Sacharidové dystrofie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Sacharidové dystrofie mohou být parenchymatózní a mezenchymální. Sacharidy nacházející se v buňkách a tkáních se identifikují pomocí histochemických výzkumných metod. Dělí se na polysacharidy a glukoproteiny.

Mukopolysacharidy mohou být neutrální, pevně vázané na proteiny (chitin) a kyselé (glykosaminoglykany), mezi které patří kyselina hyaluronová, chondroitin, kyselina sírová a heparin. Glukoprotidové se od mukopolysacharidů liší tím, že obsah hexosaminu v nich nepřesahuje 4 %. Patří mezi ně mucin a mukoidy. Mucin se nachází v hlenu produkovaném sliznicemi, mukoidy jsou součástí mnoha tkání (srdeční chlopně, arteriální stěny, kůže, chrupavka). Polysacharidy se v tkáních detekují PAS reakcí, při které se v místech lokalizace polysacharidů objevuje karmínové zbarvení. Pro identifikaci glykogenu se kontrolní řezy ošetří diastázou nebo amylázou, po čemž červená barva spojená s přítomností glykogenu zmizí. Glykosaminoglykany a glukoproteiny se v tkáních stanovují barvením toluidinovou modří jako červenofialové zbarvení v oblastech, kde se glykosaminoglykany nacházejí.

Sacharidová dystrofie způsobená poruchou metabolismu glykogenu se v kůži pozoruje u hereditární sacharidové dystrofie - glykogenóz a u poruchy metabolismu glukoproteinů se projevuje jako slizniční dystrofie.

Mukózní dystrofie - sacharidová dystrofie způsobená poruchou metabolismu glukoproteinů v buňkách, vede k hromadění mucinů a mukoidů v nich. V tomto případě se nejen zvyšuje tvorba hlenu, ale také se mění fyzikálně-chemické vlastnosti hlenu. Mnoho buněk odumírá a deskvamuje se, což vede k tvorbě cyst. Příkladem tohoto typu dystrofie v kůži může být folikulární mucinóza a mukózní mezenchymální dystrofie kůže.

Mukózní dystrofie se může vyvinout jak v epidermis, tak v dermis. Dermální mucin normálně tvoří hlavní látku pojivové tkáně dermis a skládá se z glykosaminoglykanů, zejména kyseliny hyaluronové. Tento typ mucinu je PAS-negativní, barví se alciánovou modří při pH od 2,5 do 0,4 metachromaticky, labilní vůči hyaluronidáze. Epitelový mucin, nazývaný sialomucin, obsahuje neutrální mukopolysacharidy, často glykosaminoglykany. Nachází se v granulích tmavých buněk ekrinních žláz vylučujících mukoid, trochu v granulích apokrinních žláz, v buňkách cyst ústní sliznice, v nádorových buňkách u Pagetovy choroby s perianální lokalizací lézí a adenokarcinomu trávicího traktu. Epitelový mucin je PAS-pozitivní, rezistentní vůči hyaluronidáze a diastáze, lze jej barvit alciánovou modří při pH od 2,5 do 0,4, poskytne slabou metachromázii toluidinové modři.

Kožní mucinóza je mezenchymální sacharidová dystrofie charakterizovaná uvolňováním chromotropních látek (glykosaminoglykanů) z proteinových vazeb a jejich hromaděním v mezibuněčné hmotě. V tomto případě jsou kolagenní vlákna pojivové tkáně nahrazena hlenovitou hmotou (mucinóza) a její buňky se větví a získávají hvězdicovitou podobu.

Kožní mucinóza může být lokalizovaná nebo difúzní, často spojená s dysfunkcí štítné žlázy (hypo- a hypertyreóza), ačkoli tyto změny lze pozorovat i při normální funkci. V tomto případě se v tkáních nachází mucin, který se hematoxylinem a eosinem barví domodra, a při barvení toluidinovou modří a kresylovou violetí má výrazné metachromatické vlastnosti. Na obecném modrém pozadí vypadá mucin červenofialově. Mucikarmín ho barví do červena.

Při hypotyreóze, jejíž příčinou je primární atrofie a zánětlivé změny štítné žlázy, je kůže bledá, suchá, voskovitá. Spolu s tím se vyvíjí generalizovaný nebo tuberózní myxedém kůže. U generalizované formy se vyvíjí kontinuální otok kůže, nejčastěji na obličeji, krku, rukou, holení a chodidlech. Kůže je málo pohyblivá, špatně se skládá do záhybů, vlasy jsou matné a křehké, obočí může chybět a křehké jsou i nohy.

U tuberózního myxedému jsou kožní léze, ačkoli rozšířené, méně difúzní a projevují se jako nodulární zhutnění, omezená ložiska připomínající plaky se shagreenovým povrchem, která jsou výsledkem těsného uspořádání elementů. Obecné příznaky hypotyreózy jsou méně výrazné než u difúzního myxedému.

Patomorfologie. Epidermis je většinou nezměněna, s výjimkou kůže loktů a kolenních kloubů, kde lze pozorovat akantózu. Dermis je výrazně ztluštělá, s otokem kolagenních vláken a jejich rozšířením modravými masami mucinu, které jsou umístěny ve formě jemné síťky převážně kolem cév a v pojivových pouzdrech vlasových folikulů. Obsah glykosaminoglykanů se ve srovnání s normou zvyšuje 6–16krát. Elektronová mikroskopie odhaluje změny fibroblastických elementů, ve kterých se nacházejí kolagenní vlákna.

Při hypertyreóze neboli tyreotoxikóze se kromě charakteristické triády - struma, tachykardie, exoftalmus - pozoruje myastenie spojená s akumulací glykosaminoglykanů ve svalovém stromatu, někdy osteoartropatie se subperiostální osifikující periostitidou distálních konců falang, které vypadají jako paličky. Na kůži obličeje a trupu se může objevit erytém, dermografismus s urtikariální reakcí. Často se vyskytuje hyperhidróza, hyperpigmentace, trofické poruchy (vypadávání vlasů, dystrofie nehtů). Může se objevit i onemocnění mazových žláz. Může se objevit typický pretibiální myxedém, klinicky charakterizovaný vývojem plochých polštářovitých těsnění různých velikostí, barvy normální kůže nebo žlutavě šedé s výrazným vzorem vlasových folikulů. Někdy se při dlouhém průběhu může vyvinout elefantiáza. Při rozvoji této formy mucinózy hrají kromě dysfunkce štítné žlázy pravděpodobně roli i další faktory, zejména diencefalické poruchy, hypersekrece hormonu stimulujícího štítnou žlázu a autoimunitní reakce.

Patomorfologie. Masivní hyperkeratóza s vyhlazováním epidermálních výrůstků. V dermis - velké akumulace mucinu, zejména ve středních částech, v důsledku čehož je ztluštěna, kolagenní vlákna jsou uvolněna. Počet fibroblastů je zvýšen, některé z nich jsou transformovány do mukózních buněk hvězdicových obrysů, obklopených muninem. GW Korting (1967) tyto buňky nazval mukoblasty. V nich elektronová mikroskopie odhaluje velké množství organel. Kromě těchto buněk se nachází velké množství tkáňových bazofilů. Kapiláry horní třetiny dermis jsou rozšířené, jejich stěny jsou ztluštěné, místy se vyskytují drobné lymfocytární infiltráty.

Kožní mucinóza se může vyskytnout i při normální funkci štítné žlázy. Vyskytují se následující formy: Arndt-Gottronův skleromyxedém, lichenový myxedém (papulární myxedém), Buschkeho skleredémie dospělých, folikulární mucinóza a retikulární erytematózní mucinózní syndrom (REM syndrom).

Myxedémový lišejník (papulární myxedém) se projevuje vyrážkou malých lesklých polokulovitých uzlíků, hustě umístěných převážně na kůži trupu, obličeje a horních končetin. U Arndt-Gottronova skleromyxedému je vyrážka podobná, ale je zde výraznější tendence ke splynutí s tvorbou rozsáhlých ložisek, často ostře edematózních, zejména na obličeji a rukou. V oblasti velkých kloubů se tvoří tuleně s tvorbou drsných kožních záhybů, na obličeji se může objevit nodularita a difúzní infiltrace. Při dlouhém průběhu onemocnění je v důsledku kožní sklerózy narušena mimika, pohyby horních končetin jsou obtížné. Existuje názor, že Arndt-Gottronův skleromyxedém je variantou myxedémového lišejníku.

Patomorfologie. U myxedematózního lišejníku se v kůži, zejména v horních částech dermis, nacházejí rozsáhlá mucinová pole, která při barvení hematoxylinem a eosinem vypadají jako bazofilní masy. Kolagenní vlákna v těchto oblastech jsou uvolněná, ztenčená, světle zbarvená, buněčné elementy jsou řídké, převažují hvězdicovité buňky. Cévy jsou rozšířené, jejich stěny jsou edematózní, neobsahují mucin, někdy se kolem nich může vyskytovat malé množství lymfocytů a fibroblastů.

U Arndt-Gottronového skleromyxedému dochází k difúznímu ztluštění dermis bez intenzivní proliferace fibroblastů. Mucin je obvykle detekován v její horní třetině. Elektronová mikroskopie odhalila zvýšení počtu elementů pojivové tkáně a tkáňových bazofilů. Dochází k úzkému kontaktu mnoha buněk s kolagenními fibrilami. L. Johnson a kol. (1973) identifikovali dva typy fibroblastů: protáhlé a hvězdicovité. První syntetizují glykosaminoglykany, druhé kolagenní vlákna.

Skleredém dospělých Buschke patří do skupiny onemocnění pojivové tkáně nejasné geneze. Mnozí poukazují na rozvoj skleredému po akutních infekčních onemocněních, zejména těch, které jsou způsobeny streptokoky. Někdy je skleredém kombinován s diabetes mellitus, obzvláště rezistentním na terapii, a lze jej pozorovat u dětí. Projevuje se otokem krku a obličeje, který se symetricky šíří dolů do ramen, trupu a paží. Ruce a spodní část těla obvykle nejsou postiženy. Ve většině případů onemocnění ustoupí během několika měsíců, ale u některých pacientů proces nabývá vleklého, víceletého průběhu; ve vzácných případech jsou možné systémové změny srdečního svalu a dalších orgánů.

Patomorfologie. Dermis je 3krát silnější než obvykle. Edém je pozorován v celé její tloušťce, zejména v hlubokých částech, v důsledku čehož se kolagenní svazky štěpí a elastická vlákna fragmentují. Edém může být tak silný, že vede ke vzniku trhlin různých velikostí (fenestrace). Koncové části potních žláz jsou lokalizovány v dolních nebo středních částech dermis, a nikoli na hranici s podkožní tkání, jak je normálně. Podkožní tkáň je někdy smíšena s hustou pojivovou tkání. V některých oblastech dermis je detekován zvýšený počet fibroblastů, mezi nimiž je mnoho tkáňových bazofilů. V raných stádiích onemocnění histochemické reakce často odhalují kyselinu hyaluronovou mezi svazky kolagenních vláken, zejména v oblastech fenestrace, což lze detekovat barvením koloidním železem, toluidinovou modří nebo alciánovou modří. V případech vleklého onemocnění nemusí být kyselina hyaluronová v kolagenních svazcích detekována. Kolem cév se nacházejí ložiskové infiltráty. Elektronová mikroskopie odhaluje zvýšení počtu buněk pojivové tkáně s velkým počtem organel, stejně jako zvětšení hlavní substance dermis, zejména v blízkosti elastických vláken. Kolagenní vlákna místy tvoří husté svazky nebo jsou uvolněná, což připomíná raná stadia sklerodermie. Onemocnění se odlišuje od sklerodermie, u které jsou kolagenní vlákna v podkoží obvykle homogenizovaná a hyalinizovaná, slabě barvená eosinem Massonovou metodou. U Buschkeho sklerodému u dospělých jsou kolagenní svazky bez zvláštních změn a jsou barveny hematoxylinem a eosinem jako obvykle. V některých případech je velmi obtížné stanovit hranici mezi těmito dvěma onemocněními.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]