Vedení těhotenství a taktika opakovaného porodu u pacientky s protézou srdeční chlopně

V posledních dvou desetiletích se projevuje tendence k nárůstu počtu těhotných žen s umělými srdečními chlopněmi. Porodníci, terapeuti a kardiologové mají problémy s péčí o tyto pacientky, což je dáno fyziologickými charakteristikami těhotenství (sklon k hyperkoagulaci), možností děložního krvácení během porodu a obtížemi s korekcí antikoagulační terapie na pozadí císařského řezu. Pacientky s umělými srdečními chlopněmi mají riziko vzniku tromboembolických komplikací, bakteriální endokarditidy a dysfunkce protézy v důsledku tvorby píštělí kolem protézy v důsledku selhání stehů nebo trombózy umělé chlopně. Podle světových statistik je mateřská úmrtnost u žen s umělými srdečními chlopněmi 2,9 %.

Po dlouhou dobu neexistovaly jednotné standardy ani klinické pokyny pro léčbu těhotných žen s umělými srdečními chlopněmi. V roce 2003 vydaly Americká kardiologická akademie a Americká kardiologická asociace pokyny pro léčbu pacientek se získanými srdečními vadami, revidované v letech 2006 a 2008, které obsahují samostatnou kapitolu o léčbě těhotných žen a doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění u těhotných žen. V roce 2010 naše země vydala národní pokyny „Diagnostika a léčba kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství“, které vypracoval výbor expertů Všeruské vědecké kardiologické společnosti. Tyto pokyny podrobně rozebírají možné protokoly pro léčbu těhotných žen s umělými srdečními chlopněmi v závislosti na typu instalované chlopně, její poloze a dalších rizikových faktorech, jako jsou předchozí tromboembolie nebo poruchy srdečního rytmu, výhody a možné komplikace používání konkrétního léčebného protokolu.

Literatura zabývající se problematikou léčby těhotenství s umělými srdečními chlopněmi zdůrazňuje potřebu plánování těhotenství, podrobného vysvětlení alternativ léčby ženě i jejímu partnerovi a poskytování informací o přínosech a rizicích jednotlivých protokolů antikoagulační léčby pro matku i plod.

Riziko těhotenství s umělými srdečními chlopněmi závisí na typu protézy a její poloze, stejně jako na přítomnosti souběžné patologie. Těhotenství s protézou aortální chlopně tedy představuje nižší trombogenní riziko než s protézou mitrální, plicní nebo trikuspidální chlopně nebo s multichlopňovými protézami. Počáteční trombogenita protézy závisí na jejím typu. Protézy jako Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals mají nízkou trombogenitu, zatímco protézy Starr-Edwards jsou vysoce trombogenní. Riziko komplikací během těhotenství se také zvyšuje s anamnézou předchozí tromboembolie, fibrilace síní, mitrální stenózy, hyperkoagulace. Mnoho otázek zůstává dodnes kontroverzních. Neexistuje shoda na nejvhodnějším typu chlopně, pokud je třeba ji instalovat ženám plánujícím těhotenství. Bioprotézy mají nízké trombogenní riziko, ale rychle degenerují. Mechanické chlopně jsou odolné, ale vyžadují celoživotní antikoagulační terapii a mají zvýšené riziko trombotických i hemoragických komplikací. Volba chlopně by měla být v každém jednotlivém případě posuzována individuálně.

V současné době se k antikoagulační terapii umělých srdečních chlopní používá warfarin a další antagonisté vitaminu K, hepariny (nefrakcionované a nízkomolekulární hepariny). Použití warfarinu poskytuje spolehlivou antikoagulaci, ale často vede ke komplikacím pro plod (jako jsou embryopatie, spontánní potraty v raných stádiích těhotenství a předčasný porod). Celkové riziko kumarinových embryopatií je u pacientek užívajících warfarin v 5.–12. týdnu těhotenství přibližně 5–10 %. Je indikován možný vztah mezi četností embryopatií a dávkou léku. Dávka warfarinu vyšší než 5 mg denně tedy vede k rozvoji embryopatií téměř v 50 % případů. Monitorování krevního srážecího systému při užívání warfarinu se provádí sledováním INR (cílová hladina 2,0–3,5 v závislosti na poloze chlopňové protézy).

Heparin nepředstavuje riziko pro plod, ale není tak účinný z hlediska antikoagulace. Výskyt tromboembolických komplikací při užívání heparinu v průběhu celého těhotenství je 33 % (oproti 3,9 % u warfarinu). Existují však závažné komplikace užívání heparinu na mateřské straně - krvácení, osteoporóza, heparinem indukovaná trombocytopenie, tromboembolické komplikace, což omezuje jeho použití v porodnické praxi. Léčba těhotné ženy na nefrakcionovaném heparinu je problematická, protože je obtížné neustále monitorovat APTT a udržovat jeho konstantní hladinu. Použití nízkomolekulárních heparinů v takových případech zůstává kontroverzní otázkou - jejich použití během těhotenství s umělými srdečními chlopněmi dosud nebylo dostatečně prozkoumáno.

Existuje několik protokolů pro zvládání těhotenství s umělou srdeční chlopní: alternativou k zvládání těhotenství warfarinem je vysazení warfarinu před početím a jeho nahrazení nefrakcionovaným nebo nízkomolekulárním heparinem před 13. týdnem, aby se snížilo riziko embryopatií. Poté se warfarin znovu předepisuje až do 34. týdne těhotenství, s následným převedením pacientky na nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin až do porodu. Je také možné nahradit warfarin nefrakcionovaným heparinem v období od 5. do 12. týdne, s následným obnovením léčby warfarinem až do 35. týdne. Od 36. týdne až do porodu se warfarin opět nahrazuje heparinem. Existuje protokol pro zvládání terapeutickou dávkou nízkomolekulárního heparinu po celou dobu těhotenství pod kontrolou anti Xa (doporučuje se dosáhnout maximální hodnoty anti Xa doporučené výrobcem 4 hodiny po subkutánní injekci). Konečně je možné zvládat celé těhotenství na nefrakcionovaném heparinu, přičemž hladina APTT se udržuje na úrovni 1,5–2krát vyšší, než jsou jeho normální hodnoty (obvykle 24–34 sekund). Heparin se vysazuje 8 hodin před císařským řezem a po porodu se znovu zahajuje za 24 hodin spolu s warfarinem, dokud hladina INR nedosáhne 2,0. Poté se heparin vysazuje.

V případě porodnické situace vyžadující urgentní porod během užívání warfarinu by měla být použita čerstvá zmrazená plazma ke snížení krevní ztráty, protože účinek podání vitaminu K je dosažen pouze do 24 hodin. Rozhodnutí o metodě antikoagulační léčby během těhotenství by mělo zahrnovat posouzení rizik tromboembolie, včetně typu a polohy chlopně, anamnézy tromboembolických poruch a volbu terapie by měly ovlivnit i preference pacientky.

V literatuře se objevují popisy porodů u pacientek s protézami srdečních chlopní. Od roku 1981 bylo ve Státním autonomním zdravotnickém zařízení Republiky Tatarstán porodeno 13 pacientek s protézami srdečních chlopní. V nám dostupné literatuře jsme se však s popisy opakovaných porodů u pacientky s protézou srdeční chlopně nesetkali. Vzhledem k relevantnosti a nedostatečné prozkoumanosti této problematiky prezentujeme vlastní klinické pozorování.

V říjnu 2007 byla těhotná žena A., 24 let, přijata na oddělení patologie těhotenství Republikánské klinické nemocnice Ministerstva zdravotnictví Republiky Tatarstán s diagnózou: těhotenství 37-38 týdnů, stav po náhradě aortální chlopně v důsledku těžké aortální insuficience bikuspidální aortální chlopní v roce 1996, v anamnéze poruchy srdečního rytmu (ventrikulární tachykardie), dilatace ascendentní aorty, CHF0, FC1.

Z anamnézy: v roce 1996 podstoupila operaci aortální chlopňové insuficience s bikuspidální aortální chlopní (náhrada aortální chlopně protézou Carbomedics). V pooperačním období užívala fenylin 1,5 tablety denně při udržení hladiny PTI 63-65 %. Během těhotenství (2007) užívala fenylin do 14.-15. týdne, poté přešla na warfarin 2,5 mg (úprava dávky pod kontrolou INR na úrovni 2,25-2,5, PTI - 40-50 %).

Průběh těhotenství: první a třetí trimestr normální. Ve druhém trimestru ultrazvuk odhalil poruchu fetoplacentárního průtoku krve IA. Léčba byla provedena ke zlepšení fetoplacentárního průtoku krve v podmínkách denního stacionáře. EchoCS: AV protéza funguje normálně. Velikosti srdečních dutin jsou v normálním rozmezí. Dilatace ascendentní aorty. Středně těžká mitrální a trikuspidální regurgitace. Plicní chlopeň je bez známek insuficience.

Vzhledem k extragenitální patologii bylo rozhodnuto o ukončení těhotenství plánovaným císařským řezem.

Byl předepsán warfarin 2,5 mg jednou denně s úpravou dávky k udržení cílových hladin INR v rozmezí 2,0-3,0 a PTI v rozmezí 50-70 % (normální hodnota 80-100 %). Devět dní před porodem byl warfarin vysazen a byl předepsán heparin v dávce 5000 IU subkutánně 3krát denně pod kontrolou APTT (cílová hladina 45 sekund). Ve 38.-39. týdnu těhotenství pacientka podstoupila plánovaný císařský řez, narodila se holčička o hmotnosti 2890 g s 8-9 body na Apgarově škále. Délka operace byla 51 minut. Ztráta krve byla 700 ml. Operace proběhla bez komplikací. Antibakteriální terapie byla zahájena intraoperačně (po podvázání pupeční šňůry) a pokračovala v pooperačním období. Deset hodin po operaci byl obnoven heparin v dávce 5000 U subkutánně 3krát denně pod kontrolou APTT k dosažení cílové hladiny APTT. Třetí den po porodu byl warfarin obnoven v dávce 2,5 mg jednou denně. Současně byla dávka heparinu snížena na 2 500 U 3krát denně. Pátý den po porodu byl heparin vysazen. Dávka warfarinu byla upravována během dvou dnů s denním sledováním INR a PTI. Poporodní období proběhlo bez komplikací. 12. den po operaci se při užívání warfarinu v dávce 5 mg denně koagulogram stabilizoval.

Pacientka byla propuštěna 13. den po porodu v uspokojivém stavu pod dohledem kardiologa. Bylo doporučeno monitorování PTI a INR 3krát v prvním týdnu, 2krát ve druhém týdnu, 1krát ve třetím týdnu a 1krát za 2 týdny v následujících týdnech. V pozdním poporodním období nebyly u matky ani u dítěte pozorovány žádné komplikace. Dívce jsou v současné době 4 roky, roste a vyvíjí se normálně. Ve vývoji nezaostává za svými vrstevníky.

V únoru 2011 došlo při užívání vysoké dávky warfarinu (5 mg denně) k druhému neplánovanému těhotenství, které skončilo úplným spontánním potratem v 11. týdnu. V srpnu téhož roku, ve věku 29 let, došlo k třetímu těhotenství, rovněž neplánovanému, ve kterém se pacientka rozhodla pokračovat.

V květnu 2012 byla přijata na oddělení patologie těhotenství Republikánské klinické nemocnice Ministerstva zdravotnictví Republiky Tatarstán s diagnózou: 36. týden těhotenství, jizva na děloze; stav po náhradě aortální chlopně v roce 1996 v důsledku těžké insuficience aortální chlopně s bikuspidální aortální chlopní, středně těžká dilatace ascendentní aorty. CHF 0. FC 1. Chromozomální anomálie plodu (dle ultrazvukových dat). Asymetrická forma intrauterinní růstové retardace plodu. Zatížená rodinná anamnéza.

Průběh tohoto těhotenství: těhotenství proběhlo neplánovaně s dávkou warfarinu 5 mg denně. Po zjištění těhotenství byla dávka warfarinu snížena na 3,125 mg (cílová hodnota INR 2,5-3,5), aby se snížil teratogenní účinek léku na plod. Ve druhém trimestru ultrazvukové vyšetření odhalilo poruchu fetoplacentárního průtoku krve stadia IA, byla provedena léčba ke zlepšení fetoplacentárního průtoku krve. Ve 33. týdnu těhotenství ultrazvukové vyšetření odhalilo markery chromozomální abnormality - ventrikulomegalii, zkrácení tubulárních kostí (asymetrický IUGR). Rodinná anamnéza je zatížená - druhý manžel pacientky má hypochondroplazii, autozomálně dominantní typ dědičnosti s rizikem pro potomstvo 50 %. Těhotná žena odmítla nabízenou kordocentézu.

V předvečer porodu bylo provedeno ultrazvukové vyšetření plodu, které odhalilo: velikost hlavičky plodu 37-38 týdnů, břicha 35-36 týdnů, tubulárních kostí 31-32 týdnů, laterálních komor - 7 mm. Hmotnost plodu 2620 g. Jednoduchá ovinutí pupeční šňůrou kolem krku plodu. Myometrium v jizvové projekci 3,4-3,8 mm.

Během echokardiografie nebyla zjištěna žádná dysfunkce protézy aortální chlopně. Byla zaznamenána mírná dilatace ascendentní aorty.

Léčba: dávka warfarinu byla snížena na 2,5 mg denně. Devět dní před porodem byla těhotná žena převedena na heparin 5000 IU 3krát denně, poté byla dávka heparinu zvýšena na 5000 IU 4krát denně pod kontrolou APTT po každé injekci. Heparin byl vysazen 8 hodin před porodem.

Ve 38. týdnu těhotenství byl proveden plánovaný císařský řez, narodila se živá holčička o hmotnosti 2450 g, výšce 47 cm, s hodnocením 8-9 bodů na Apgarově stupnici. Operace trvala 40 minut. Ztráta krve byla 500 ml. Nebyly žádné komplikace. K prevenci bakteriální endokarditidy byla intraoperačně i v pooperačním období předepsána antibakteriální terapie. Dítě bylo vyšetřeno neonatologem a diagnóza zněla: intrauterinní hypotrofie 1. stupně. Nebyla zjištěna žádná další patologie.

Podávání heparinu bylo obnoveno 12 hodin po porodu v dávce 5000 U 3krát denně. Den po císařském řezu byl heparin vysazen a byl předepsán fraxiparin 0,6 mg 2krát denně subkutánně (pod kontrolou D-dimeru), ve stejný den byl obnoven warfarin v dávce 2,5 mg, následovala úprava dávky na 5 mg a poté na 6,5 mg (pro dosažení cílového INR). 5. den po operaci INR 2,3; PTI 50 %. Poporodní období probíhá bez komplikací.

Pacientka byla propuštěna 9. den po operaci s dítětem v uspokojivém stavu pod dohledem kardiologa k úpravě dávky antikoagulační terapie za kontroly parametrů krevní srážlivosti.

Dle literatury se u žen s umělou srdeční chlopní nedoporučuje začínat a prodlužovat těhotenství. Zajímavostí klinického pozorování je, že pacientka s protézou srdeční chlopně porodila znovu s příznivým výsledkem při adekvátně zvolené antikoagulační terapii.

Kandidátka lékařských věd, asistentka katedry porodnictví a gynekologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Vedení těhotenství a taktika opakovaného porodu u pacientky s protézou srdeční chlopně // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]