Vedení předčasného porodu

Na základě literatury je vhodné při zvládání předčasného porodu dodržovat následující zásady.

1. Ihned po přijetí ženy na porodní oddělení, bez ohledu na stádium porodu, se jí za účelem prevence a léčby fetální asfyxie podává intravenózně 200 mg sigetinu ve 300 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy rychlostí 8–12 kapek/min po dobu 2–3 hodin.

Je nutné zdůraznit důležitost zavádění opatření zaměřených na prevenci syndromu respirační tísně a intrakraniálního krvácení u předčasně narozených dětí, které jsou nejčastějšími příčinami úmrtí u dětí této skupiny. Podle výzkumných údajů se hyalinní membrány nacházejí u 22,4 % zemřelých novorozenců (ve většině případů u předčasně narozených dětí - 92 %). „Nezralost“ plic u plodů je jednou z hlavních indikací pro prevenci syndromu respirační tísně u předčasně narozených dětí.

Stupeň zrání plicní tkáně plodu lze určit změnami koncentrace lecitinu a sfingomyelinu v plodové vodě.

2. Zrání surfaktantu lze urychlit kortikosteroidy, které zvyšují produkci surfaktantu, urychlují diferenciaci alveolárních buněk, zlepšují alveolární vaskularizaci a v konečném důsledku pomáhají udržovat normální plicní ventilaci. Bylo zjištěno, že u žen s předčasným těhotenstvím se po léčbě glukokortikoidy významně zvyšuje poměr lecitin/sfingomyelin ve srovnání s těhotnými ženami v kontrolní skupině, které indikovanou léčbu nedostávaly. To umožňuje několikanásobné snížení výskytu časné neonatální úmrtnosti u předčasně narozených dětí na syndrom respirační tísně ve srovnání se skupinou novorozenců u neléčených žen. Měly by být předepisovány pouze v případech hrozícího porodu před 32. týdnem těhotenství.

Indikace pro preventivní opatření zaměřená na urychlení zrání plic plodu a prevenci syndromu respirační tísně a hyalinních membrán by měly být v první řadě zváženy: nástup předčasného porodu; předčasné protržení membrán u předčasného těhotenství; potřeba předčasného ukončení těhotenství podle indikací matky a plodu, zejména u těhotných žen trpících diabetes mellitus, pozdní toxikózou nebo Rhesus inkompatibilitou s obtížnou porodnickou anamnézou.

Způsob preventivní léčby dexamethasonem, při kterém je nutné zohlednit nejen gestační věk, ale i hmotnost plodu. 24–48 hodin před očekávaným koncem předčasného porodu se ženě předepíše dexamethason 3 tablety (1 tableta obsahuje 0,5 mg látky) 4krát denně (každých 6 hodin). Léčba se provádí 2 dny po sobě. Pro zajištění účinnosti aplikované léčby je žádoucí provést terapii zaměřenou na prodloužení těhotenství alespoň o 2–3 dny. K tomuto účelu lze použít anticholinergika (metacin, tropacin), síran hořečnatý, beta-adrenergní agonisty (partusisten, orciprenalin sulfát), sedativa a analgetika. Pokud se očekává předčasný porod za 3–5 dní, předepisuje se dexamethason 2 tablety 4krát denně (po jídle) po dobu 3 dnů po sobě. Léčba dexamethasonem je kontraindikována u těžkých forem nefropatie, exacerbace žaludečního a dvanáctníkového vředu.

V případě nepravidelných kontrakcí a absence strukturálních změn děložního čípku se intravenózně pomalu podává 0,02 g (4 ml 0,5% roztoku) seduxenu ve 20 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí 0,005 g léčiva po dobu 1 minuty. Současně se intramuskulárně podává 0,05 g (2 ml 2,5% roztoku) diprazinu nebo difenhydraminu (3 ml 1% roztoku).

3. Při pravidelných kontrakcích a otevření hrdla děložního čípku na 4 cm by se měli používat beta-adrenergní agonisté (partusisten). Při léčbě předčasného porodu se farmakoterapie předepisuje podle následujícího schématu: kombinace 0,025 g (1 ml 2,5% roztoku) prolazilu, 0,05 g (2 ml 2,5% roztoku) diprazinu a 1 ml 2% roztoku promedolu intramuskulárně v jedné stříkačce. Tato kombinace se používá při absenci závažné psychomotorické agitovanosti. U rodících žen s těžkou psychomotorickou agitovaností se používá následující kombinace látek: 0,025 g aminazinu (1 ml 2,5% roztoku), 0,05 g diprazinu (2 ml 2,5% roztoku) nebo 0,03 g (3 ml 1% roztoku) difenhydraminu, 0,02 g promedolu (1 ml 2% roztoku) intramuskulárně v jedné stříkačce. Současně se antispazmodika předepisují diferencovaně s přihlédnutím k povaze porodu. V případě nekoordinovaných děložních kontrakcí a prodlouženého porodu se zvýšeným bazálním (hlavním) děložním tonem se používá roztok baralginu v dávce 5 ml standardního roztoku intramuskulárně nebo intravenózně ve 20 ml 40% roztoku glukózy.

V případě primární slabosti porodní aktivity na pozadí normo- nebo hypotonie dělohy je vhodné použít roztok halidoru v dávce 0,05 g intravenózně pomalu ve 20 ml 40% roztoku glukózy. V případě rychlého porodu se předepisuje kombinace centrálních a periferních N-anticholinergik: spasmolytin v dávce 0,1 g perorálně v kombinaci s 1,5% roztokem gangleronu (2-4 ml) intramuskulárně nebo intravenózně.

Léčba partusistenem by měla být obvykle zahájena dlouhodobou intravenózní infuzí. Dávkování léku by mělo být individuální s přihlédnutím k účinku a snášenlivosti léku. Optimální dávka by měla být od 1 do 3 mcg/min partusistenu. V některých případech je však nutné dávku zvýšit z 0,5 na 4 mcg/min.

Metodika: k přípravě infuzního roztoku zřeďte 1 ampulku partusistenu (10 ml standardního roztoku obsahuje 0,5 mg) ve 250 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5 % roztoku glukózy. Je třeba vzít v úvahu, že 20 kapek odpovídá 1 ml (2 mcg partusistenu) a 10 kapek odpovídá 1 mcg partusistenu. Po ukončení infuzní terapie partusistenem ihned podávejte perorálně 1 tabletu stejného léčiva s obsahem 0,005 g každé 3-4 hodiny (6-8 tablet denně). Během užívání partusistenu pravidelně sledujte tepovou frekvenci a krevní tlak, stejně jako charakter srdeční činnosti plodu.

Kontraindikace pro použití přípravku Partusisten jsou tyreotoxikóza, diabetes mellitus, glaukom, intrauterinní infekce, kardiovaskulární onemocnění, zejména ta, která jsou doprovázena tachykardií a poruchami srdečního rytmu.

Účinnost léčby začínajícího předčasného ukončení těhotenství nebo koordinovaného porodu během předčasného porodu lze zvýšit infuzí domácího anticholinergního léku metacin.

Metoda: 1-2 ml 0,1% roztoku metacinu (dávka metacinu závisí na závažnosti patologie) se zředí ve 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného a podává se intravenózně kapačkou frekvencí 10 až 20 kapek/min po dobu několika hodin. V případě potřeby lze terapii metacinem kombinovat s jinými léky - antispasmodiky, anestetiky. Glaukom je kontraindikací pro použití metacinu.

4. Ve druhé době porodní se tlaky regulují v závislosti na jejich frekvenci a síle. V případě prudkého tlačení se doporučují hluboké dýchací pohyby a v případě potřeby éter-kyslíková anestezie.

Aby se zabránilo cévním mozkovým příhodám u plodu, prvorodičkám se doporučuje podstoupit disekci hráze. Během porodu je třeba se vyvarovat silného tlaku na hlavu plodu.

Doporučuje se také provést pudendálně-paravaginální anestezii, která pomáhá eliminovat nekoordinovanou porodní aktivitu a zmírnit odpor svalů pánevního dna.

Při zvládání předčasných porodů je nutné vzít v úvahu etiologické faktory potratu, abnormality porodu a v každém konkrétním případě uplatnit opatření k prevenci předčasného odtoku plodové vody.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat intranatální ochraně plodu léky, pečlivému vedení první a druhé doby porodní s využitím moderních léků proti bolesti, spasmolytik a beta-adrenergních agonistů, což sníží perinatální úmrtnost a morbiditu u předčasně narozených dětí.

Při zvládání předčasných porodů je nutné vzít v úvahu akceleraci nitroděložního plodu u předčasného těhotenství, kterou je třeba chápat jako zrychlený vývoj nitroděložního plodu, nezpůsobený projevy žádného onemocnění, jako je například diabetes mellitus matky. V posledních letech je prokázaným faktem nárůst výšky a hmotnosti donošených novorozenců a možnost zrychleného vývoje plodu u předčasného těhotenství. Téměř 40 % dětí s dobou těhotenství do 36 týdnů tak porodilo novorozence, jejichž hmotnost přesáhla 2500 g, výška (délka) - 47 cm. Mezi důvody zrychlení nitroděložního plodu patří významné místo zlepšení pracovních podmínek a životního stylu v důsledku socioekonomických změn v řadě zemí.

Velký význam pro zlepšení léčby předčasných porodů na základě moderních vědeckých a praktických poznatků má organizace specializovaných oddělení (porodnic) nebo perinatálních center, což je důležitou fází v organizaci ochrany zdraví matky a dítěte. Pro předčasně narozené děti by měla být vytvořena oddělení intenzivní péče, podmínky pro prevenci a léčbu hypoxie a posthypoxických stavů novorozenců způsobených patologií těhotenství a porodu u jejich matek a prevence infekčních a septických onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]