Revmatoidní artritida: léčba

Léčbu revmatoidní artritidy provádí revmatolog, protože funkční stav pacientů pod dohledem lékaře je lepší a použití moderních metod farmakoterapie revmatoidní artritidy vyžaduje speciální znalosti. Je nutné informovat pacienty o povaze onemocnění a nežádoucích účincích užívaných léků. Pokud se objeví odpovídající příznaky, měl by pacient okamžitě přestat lék užívat a poradit se s lékařem.

Při výběru léčby je nutné vzít v úvahu rizikové faktory pro špatnou prognózu a délku období mezi nástupem příznaků a zahájením léčby DMARD.

Následující faktory jsou považovány za faktory nepříznivé prognózy, které vyžadují aktivnější léčbu:

• Séropozitivita na RF a protilátky proti CCL na začátku onemocnění.
• Vysoká zánětlivá aktivita.
• Zapojení mnoha kloubů do patologického procesu.
• Vývoj extraartikulárních projevů.
• Zvýšené hladiny ESR a CRP.
• Detekce specifických alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detekce erozí v kloubech na začátku onemocnění.
• Mladý nebo vysoký věk nástupu onemocnění.
• Špatné socioekonomické životní podmínky.

Pokud onemocnění trvá déle než 6 měsíců, měla by být léčba aktivnější. Pokud jsou zjištěny rizikové faktory nepříznivé prognózy, je léčbou volby methotrexát (počáteční dávka 7,5 mg/týden) s rychlým (do cca 3 měsíců) zvýšením dávky na 20–25 mg/týden.

Účinnost léčby revmatoidní artritidy se hodnotí pomocí standardizovaných indexů, jako jsou kritéria zlepšení Americké revmatologické akademie, dynamika indexu DAS28 (každé 3 měsíce, doporučení Evropské ligy proti revmatismu), funkční schopnost pacienta (HAQ) (každých 6 měsíců), progrese destrukce kloubů podle rentgenu Sharpovou nebo Larsenovou metodou (každý rok).

V současné době je léčba revmatoidní artritidy považována za účinnou, pokud umožňuje dosáhnout klinického zlepšení alespoň na úrovni ACR70 nebo remise.

Pro posouzení zlepšení podle kritérií Americké revmatologické akademie je třeba zvážit následující.

Počet bolestivých kloubů (závažnost synovitidy se určuje spočítáním počtu bolestivých kloubů a počtu bolestivých a oteklých kloubů).

• Počet oteklých kloubů (závažnost synovitidy se určuje spočítáním počtu bolestivých kloubů a počtu bolestivých a oteklých kloubů).
• Celková aktivita (dle lékaře).
• Celková aktivita (dle pacienta) (pacient hodnotí aktivitu pomocí vizuální analogové stupnice s extrémními body: „úplná absence aktivity“ a „maximální možná aktivita“),
• Bolest kloubů.
• Dotazník pro posouzení postižení (HAQ).
• Změny hladin ESR a CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indikují 20, 50 a 70% zlepšení v alespoň pěti ze sedmi uvedených ukazatelů (zlepšení prvních dvou je považováno za povinné).

Charakteristika remise u revmatoidní artritidy

Podle kritérií Americké revmatologické akademie (klinická remise: přetrvání pěti z následujících šesti příznaků po dobu alespoň 2 měsíců).

• Ranní ztuhlost kratší než 15 minut.
• Žádné nepohodlí.
• Žádná bolest kloubů.
• Žádná bolest kloubů při pohybu.
• Žádný otok kloubů.
• ESR nižší než 50 mm/h u žen a

Podle kritérií Evropské ligy proti revmatismu.

• Hodnota indexu DAS28 je menší než 2,6.

Podle kritérií FDA.

• Klinická remise dle kritérií Americké revmatologické akademie a absence progrese destrukce kloubů dle radiologických znaků (dle Larsenova nebo Sharpova indexu) po dobu 6 měsíců bez užívání DMARD (remise).
• Klinická remise dle kritérií Americké revmatologické akademie a absence progrese destrukce kloubů dle radiologických znaků (dle Larsenova nebo Sharpova indexu) po dobu 6 měsíců během léčby DMARD (úplná klinická remise).
• Zlepšení hladin ACR70 po dobu nejméně 6 po sobě jdoucích měsíců (klinický účinek).
• Zánětlivá aktivita obvykle koreluje s rozvojem destrukce kloubů, ale u některých pacientů je na pozadí léčby standardními DMARD pozorována progrese erozivního procesu v kloubech i při nízké zánětlivé aktivitě a dokonce i během období klinické remise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace k hospitalizaci

Pacienti jsou hospitalizováni na revmatologickém oddělení v následujících případech.

• Pro objasnění diagnózy a posouzení prognózy.
• Pro výběr DMARD na začátku a v průběhu onemocnění.
• V případě exacerbace revmatoidní artritidy.
• Při rozvoji závažných systémových projevů RA.
• V případě interkurentního onemocnění, septické artritidy nebo jiných závažných komplikací onemocnění či farmakoterapie.

Jaké jsou cíle léčby revmatoidní artritidy?

• Potlačení symptomů artritidy a extraartikulárních projevů.
• Prevence destrukce, dysfunkce a deformace kloubů.
• Udržování (zlepšování) kvality života pacientů.
• Dosažení remise onemocnění.
• Snížení rizika vzniku komorbidních onemocnění.
• Prodloužení střední délky života (na úroveň populace).

Neléková léčba revmatoidní artritidy

Léčba revmatoidní artritidy je založena na multidisciplinárním přístupu založeném na využití nefarmakologických a farmakologických metod, do kterého jsou zapojeni specialisté z jiných lékařských oborů (ortopedi, fyzioterapeuti, kardiologové, neurologové, psychologové atd.).

Pokud nedojde k závažným deformacím kloubů, pacienti pokračují v práci, ale významná fyzická aktivita je kontraindikována. Pacienti by se měli vyhýbat faktorům, které mohou potenciálně vyvolat zhoršení onemocnění (interkurentní infekce, stres atd.). Doporučuje se přestat kouřit a omezit konzumaci alkoholu.

Udržování ideální tělesné hmotnosti pomáhá snižovat zátěž kloubů a snižovat riziko úmrtí a osteoporózy. K tomu je třeba dodržovat vyváženou stravu, která zahrnuje potraviny s vysokým obsahem polynenasycených mastných kyselin (rybí olej, olivový olej), ovoce a zeleninu. Konzumace těchto produktů potenciálně snižuje intenzitu zánětu.

Velký význam mají edukační programy pacientů (změna stereotypu motorické aktivity). Fyzikální terapie, speciální cvičení (1-2krát týdně) zaměřená na posílení svalové síly, fyzioterapeutické metody (při středně silné aktivitě RA). Ortopedické metody jsou zaměřeny na prevenci a korekci typických deformací kloubů a nestability krční páteře.

Sanatorní a lázeňská léčba revmatoidní artritidy se doporučuje pouze pacientům s minimální aktivitou RA nebo v remisi.

Po celou dobu onemocnění je nutná aktivní prevence a léčba doprovodných onemocnění, především kardiovaskulární patologie.

Zvláště je třeba zdůraznit, že nefarmakologická léčba revmatoidní artritidy má středně dlouhý a krátkodobý účinek. Vliv na progresi onemocnění nebyl prokázán. Popsaná opatření zvyšují účinnost symptomatické terapie a pomáhají při korekci přetrvávajících deformit kloubů.

Léčba revmatoidní artritidy léky

Poslední desetiletí se vyznačují významným pokrokem v dešifrování patogenetických mechanismů vzniku RA. Není náhodou, že toto onemocnění je považováno za jakýsi model chronických zánětlivých onemocnění u lidí. Studium RA nabývá obecného lékařského významu, protože vytváří předpoklady pro zlepšení farmakoterapie mnoha dalších lidských onemocnění (ateroskleróza, diabetes mellitus 2. typu, osteoporóza), jejichž rozvoj je také spojen s chronickým zánětem.

Zásadně novým směrem v léčbě revmatoidní artritidy se stalo vytvoření konceptu „okna příležitosti“. Okno příležitosti je časové období na začátku onemocnění, kdy má léčba DMARD maximální protizánětlivý a antidestruktivní účinek a zlepšuje prognózu.

Bylo zjištěno, že pacienti, kteří začali s užíváním DMARD brzy, nemají zvýšené riziko předčasného úmrtí, na rozdíl od pacientů s revmatoidní artritidou, kteří DMARD nedostávali. Prognóza u pacientů s těžkou revmatoidní artritidou léčených DMARD na začátku onemocnění je stejná jako u pacientů s příznivějším průběhem onemocnění. Je pozoruhodné, že léčba DMARD a zejména inhibitory TNF-a může významně snížit úmrtnost z kardiovaskulárních příčin a také zpomalit rozvoj osteoporózy, která vede ke zlomeninám kostí.

K léčbě revmatoidní artritidy se používají následující skupiny léků.

• NNPV:
  • neselektivní;
  • selektivní.
• Glukokortikosteroidy.
• BPVP.
• Syntetické drogy.
• Biologické přípravky.

Za základ léčby se považuje farmakoterapie pomocí DMARD. Léčba revmatoidní artritidy by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe během prvních 3 měsíců od začátku onemocnění. Terapie by měla být co nejaktivnější a nejflexibilnější se změnami (v případě potřeby) léčebného režimu v závislosti na dynamice klinických symptomů a laboratorních známek zánětu. Při výběru DMARD je nutné zohlednit rizikové faktory.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky mají přímý protizánětlivý účinek.

Účelem předepisování NSAID u revmatoidní artritidy (RA) je zmírnění příznaků onemocnění (bolest, ztuhlost, otok kloubů). NSAID neovlivňují aktivitu zánětu, nejsou schopny ovlivnit průběh onemocnění a progresi destrukce kloubů. Přesto jsou NSAID považovány za hlavní prostředek symptomatické léčby RA a za prostředek první volby, pokud jsou předepisovány v kombinaci s DMARD.

Léčba revmatoidní artritidy pomocí NSAID musí být kombinována s podáváním DMARD, protože četnost vzniku remise při monoterapii NSAID je významně nižší než při léčbě jakýmkoli DMARD.

Glukokortikoidy

Použití nízkých dávek kortikosteroidů (GC) (prednisolon

U revmatoidní artritidy by se glukokortikosteroidy neměly používat v monoterapii. Měly by se používat v kombinaci s DMARD. Pokud nejsou k dispozici zvláštní indikace, dávka glukokortikosteroidů by neměla překročit 10 mg/den (v přepočtu na prednisolon).

Při předepisování kortikoidních antikoncepčních přípravků (GC) pro revmatoidní artritidu je třeba mít na paměti, že jejich užívání vede k rozvoji velkého množství nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky se častěji pozorují při nedostatečném užívání léků (dlouhodobé užívání vysokých dávek). Je třeba mít na paměti, že některé nežádoucí účinky (například závažné poškození gastrointestinálního traktu, penisu a dalších orgánů) se vyskytují méně často než při léčbě NSAID a nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Kromě toho byla vyvinuta účinná preventivní opatření k prevenci některých nežádoucích účinků (například glukokortikoidní osteoporóza).

Indikace pro použití nízkých dávek GC.

• Potlačení zánětu kloubů před nástupem účinku DMARD („můstková“ terapie).
• Potlačení zánětu kloubů během exacerbace onemocnění nebo rozvoje komplikací léčby DMARD.
• Neúčinnost NSAID a DMARD.
• Kontraindikace užívání NSAID (například u starších osob s anamnézou vředů a/nebo poruchou funkce jater).
• Dosažení remise u některých typů RA (například u seronegativní RA u starších osob, připomínající polymyalgii rheumatica).

Střední a vysoké perorální dávky kortikosteroidů (GC) (15 mg denně nebo více, obvykle 30–40 mg denně v přepočtu na prednisolon) se používají k léčbě závažných systémových projevů revmatoidní artritidy (exsudativní serozitida, hemolytická anémie, kožní vaskulitida, horečka atd.), ale i speciálních forem onemocnění (Feltyho syndrom, Stilův syndrom u dospělých). Délka léčby je určena dobou potřebnou k potlačení symptomů. Průběh léčby je obvykle 4–6 týdnů, po kterých se dávka postupně snižuje a přechází se na léčbu nízkými dávkami GC.

Rutinní užívání kortikoidních glukagonů (GC) u revmatoidní artritidy se nedoporučuje. Léky této skupiny by měl předepsat revmatolog.

Pulzní terapie GC se používá u pacientů s těžkými systémovými projevy RA. Tato metoda umožňuje dosáhnout rychlého (do 24 hodin), ale krátkodobého potlačení zánětlivé aktivity kloubu.

Vzhledem k tomu, že nebyl prokázán pozitivní vliv pulzní terapie GC na progresi destrukce kloubů a prognózu, jejich použití (bez zvláštních indikací) se nedoporučuje.

Lokální (intraartikulární) podání kortikosteroidů (GC) v kombinaci s DMARD účinně potlačuje zánět kloubů na začátku onemocnění nebo během exacerbace procesu, ale neovlivňuje progresi destrukce kloubů. Při provádění lokální terapie je třeba dodržovat obecná doporučení.

Biologická terapie

U pacientů s perzistující a/nebo erozivní artritidou by měla být léčba revmatoidní artritidy pomocí DMARD zahájena co nejdříve (do 3 měsíců od začátku příznaků onemocnění), a to i v případě, že formálně nesplňují diagnostická kritéria pro RA (nediferencovanou artritidu). Včasná léčba DMARD zlepšuje stav pacienta a zpomaluje progresi destrukce kloubů. Pozdní podání DMARD (3–6 měsíců od začátku onemocnění) snižuje účinnost ionoterapie. Čím delší je doba trvání onemocnění, tím nižší je účinnost DMARD. U nediferencované artritidy snižuje podávání methotrexátu riziko transformace onemocnění do definitivní RA, zejména u pacientů, jejichž krev obsahuje protilátky proti CCP.

Během léčby je nutné pečlivě vyhodnocovat dynamiku aktivity onemocnění (DAS index) alespoň jednou za 3 měsíce. Správný výběr DMARD v závislosti na aktivitě onemocnění významně zvyšuje účinnost léčby časné RA.

V léčbě DMARD by se mělo pokračovat, i když aktivita onemocnění klesne a je dosaženo remise, protože vysazení léků často vede k exacerbaci a progresi destruktivních změn v kloubech. Po dosažení remise lze dávku DMARD snížit, pokud to nevede k exacerbaci.

Hlavními léky (léky první volby) pro léčbu revmatoidní artritidy jsou methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychlorochin. Jiné DMARD (azathioprin, cyklosporin, penicilamin, cyklofosfamid, chlorambucil) se používají zřídka, především kvůli vedlejším účinkům a nedostatku spolehlivých údajů o jejich vlivu na progresi poškození kloubů. Potenciálními indikacemi pro jejich použití jsou neúčinnost jiných DMARD nebo kontraindikace jejich použití.

Účinnost a toxicita DMARD může být ovlivněna jinými léky. Tyto interakce je třeba vzít v úvahu při podávání léčby.

Ženy ve fertilním věku užívající DMARD by měly používat antikoncepci a pečlivě plánovat těhotenství, protože tyto léky by měly být používány s obzvláštní opatrností během těhotenství a kojení.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinovaná léčba revmatoidní artritidy s DMARD

Používají se tři hlavní léčebné režimy.

• Monoterapie následovaná podáváním jednoho nebo více DMARD (po dobu 8–12 týdnů) při zachování aktivity procesu (stupňování).
• Kombinovaná terapie s následným přechodem na monoterapii (po 3-12 měsících) při potlačení aktivity procesu (step-down).
• Kombinovaná terapie po celou dobu onemocnění.
• Methotrexát je považován za hlavní lék v kombinované terapii.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologické léky

Přestože léčba standardními DMARD v nejúčinnějších a nejsnesitelnějších dávkách, počínaje od nejranějšího stádia onemocnění, může u mnoha pacientů zlepšit okamžitou (úleva od symptomů) i vzdálenou (snížené riziko invalidity) prognózu, výsledky léčby RA jsou obecně neuspokojivé. Léčba revmatoidní artritidy standardními DMARD má určitá omezení a nevýhody. Patří mezi ně obtíže s predikcí účinnosti a toxicity DMARD, vzácnost dosažení remise onemocnění (i při včasné léčbě) a rozvoj exacerbace po vysazení léku. Na pozadí léčby DMARD může docházet k postupnému zhoršování kloubů, a to i přes snížení zánětlivé aktivity onemocnění a dokonce i rozvoj remise. Tyto léky často způsobují nežádoucí účinky, které omezují možnost jejich použití v dávkách nezbytných pro dosažení stabilního klinického účinku.

To je vážný impuls pro zlepšení přístupů k farmakoterapii RA. Nové metody by měly být založeny na znalostech základních mechanismů rozvoje revmatoidního zánětu a na moderních lékařských technologiích. Za nejvýznamnější úspěch revmatologie v posledním desetiletí je považováno zavedení skupiny léčiv do klinické praxe sjednocených obecným termínem biologické látky („biologie“), respektive biologické modifikátory imunitní odpovědi. Na rozdíl od tradičních DMARD a GC, které se vyznačují nespecifickými protizánětlivými a/nebo imunosupresivními účinky, mají biologické látky selektivnější účinek na humorální a buněčné složky zánětlivé kaskády.

V současné době se úspěšně používají tři registrované léky patřící do třídy biologických látek. Jsou to inhibitory TNF-a (infliximab, adalimumab) a inhibitor aktivace B-buněk (rituximab). Mají všechny prospěšné vlastnosti, které jsou vlastní DMARD (potlačení zánětlivé aktivity, inhibice destrukce kloubů, možná indukce remise), ale účinek se zpravidla dostaví mnohem rychleji (do 4 týdnů a někdy i bezprostředně po infuzi) a je mnohem výraznější, a to i ve vztahu k inhibici destrukce kloubů.

Za hlavní indikace pro předepisování inhibitorů TNF-a (infliximabu a adalimumabu) se považuje neúčinnost (zachování zánětlivé aktivity) nebo intolerance methotrexátu (stejně jako leflunomidu) v nejúčinnější a nejtolerantnější dávce. Existují údaje o účinnosti kombinované terapie infliximabem a leflunomidem u pacientů s nedostatečnou účinností ionoterapie leflunomidem, které však vyžadují další potvrzení. Zvláště je třeba zdůraznit, že i přes skutečnost, že kombinovaná terapie methotrexátem a inhibitory TNF-a je vysoce účinná (ve srovnání se standardními DMARD), tento typ léčby nepomáhá více než 30 % pacientů a pouze v 50 % případů lze dosáhnout úplné nebo částečné remise. Kromě toho po ukončení léčby u pacientů s revmatoidní artritidou zpravidla dochází k exacerbaci. To vše dohromady, stejně jako skutečnost, že užívání inhibitorů TNF-a může přispívat k rozvoji závažných vedlejších účinků (přidání tuberkulózy, oportunních infekcí a dalších onemocnění), posloužilo jako základ pro užívání rituximabu k léčbě revmatoidní artritidy.

Léčba revmatoidní artritidy do jisté míry závisí jak na délce trvání, tak na stádiu onemocnění, ačkoli cíle a obecné principy terapie se významně neliší.

V rané fázi onemocnění (prvních 3–6 měsíců od nástupu příznaků artritidy) se u většiny pacientů neprojevují eroze v kloubech, zatímco pravděpodobnost rozvoje klinické remise je vysoká. Pacienti poměrně často nemají dostatečný počet kritérií pro RA a onemocnění je klasifikováno jako nediferencovaná artritida. Je třeba zdůraznit, že pacienti s nediferencovanou artritidou mají vysokou frekvenci (13–55 %) spontánních remisí (vymizení příznaků bez léčby). V tomto případě je rozvoj spontánní remise spojen s absencí protilátek proti CCP. Zároveň u pacientů se spolehlivou časnou RA jsou spontánní remise vzácné (v 10 % případů), zatímco u této skupiny pacientů se protilátky proti CCP také neprojevují. Jak již bylo uvedeno, podávání methotrexátu pacientům s anti-CCP-pozitivní nediferencovanou artritidou významně snižuje riziko její transformace na spolehlivou RA. Existují důkazy, že u pacientů s časnou revmatoidní artritidou, pokud jsou zjištěny markery nepříznivé prognózy, je vhodné zahájit léčbu předepsáním kombinované terapie s methotrexátem a infliximabem.

Pokročilé stádium se obvykle pozoruje, když onemocnění trvá déle než 12 měsíců. Ve většině případů se vyznačuje typickým klinickým obrazem revmatoidní artritidy, postupným rozvojem erozivního procesu v kloubech a progresí funkčních poruch.

Velká většina pacientů vyžaduje kontinuální léčbu revmatoidní artritidy účinnými dávkami DMARD i při nízké aktivitě onemocnění. Často je nutné DMARD měnit, předepisovat kombinovanou léčbu revmatoidní artritidy, včetně použití biologických látek. Pro prevenci exacerbací lze znovu předepsat NSAID, kortikosteroidy pro systémové i lokální použití.

Projevy v pozdním stádiu se obvykle pozorují, když onemocnění trvá déle než 5 let (někdy i méně). Pozdní stádium RA se vyznačuje významnou destrukcí malých (rentgenově znázorněné stadium III-IV) a velkých kloubů s těžkým poškozením jejich funkcí a rozvojem komplikací (tunelové syndromy, aseptická kostní nekróza, sekundární amyloidóza). V tomto případě může dojít k ústupu zánětlivé aktivity. Vzhledem k přetrvávající deformaci kloubů a mechanické bolesti se v této fázi zvyšuje role ortopedických pomůcek a ortopedických metod v léčbě RA. Pacienti by měli být pravidelně vyšetřováni, aby se aktivně identifikovaly komplikace onemocnění (zejména sekundární amyloidóza).

Je rozumné považovat pacienta za rezistentního na léčbu, pokud byla léčba alespoň dvěma standardními DMARD v maximálních doporučených dávkách (methotrexát 15-20 mg/týden, sulfasalazin 2 g/den, leflunomid 20 mg/den) neúčinná (chybějící 20 a 50% zlepšení dle kritérií Americké revmatologické akademie). Neúčinnost může být primární a sekundární (vznikající po období uspokojivé odpovědi na terapii nebo při opětovném podání léku). K překonání rezistence se používají nízké dávky kortikosteroidů (GC), kombinovaná terapie se standardními DMARD a biologickými agens a v případě neúčinnosti nebo zjištění kontraindikací k jejich použití se používají DMARD druhé volby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba Feltyho syndromu

Pro posouzení účinnosti léčby Feltyho syndromu byla vyvinuta speciální kritéria.

Kritéria pro dobrou účinnost léčby.

• Zvýšení počtu granulocytů na 2000/mm3 nebo více.
• Snížení výskytu infekčních komplikací nejméně o 50 %.
• Snížení výskytu kožních vředů nejméně o 50 %.

Hlavními léky pro léčbu Feltyho syndromu jsou parenterální soli zlata a pokud je methotrexát (leflunomid a cyklosporin) neúčinný. Taktika jejich použití je stejná jako u jiných forem RA. Monoterapie kortikosteroidy (GC) (více než 30 mg/den) vede pouze k dočasné korekci granulocytopenie, která se po snížení dávky léku opakuje, a ke zvýšenému riziku infekčních komplikací. Pacientům s agranulocytózou je pulzní terapie GC předepsána podle obvyklého schématu. Byly získány údaje o rychlé normalizaci hladiny granulocytů na pozadí použití faktorů stimulujících granulocyty-makrofágy nebo granulocytární kolonie. Jejich podávání je však doprovázeno vedlejšími účinky (leukocytoklastická vaskulitida, anémie, trombocytopenie, bolesti kostí) a exacerbacemi RA. Pro snížení rizika nežádoucích účinků se doporučuje zahájit léčbu nízkou dávkou faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů (3 mcg/kg denně) v kombinaci s krátkodobou kúrou GC (prednisolon v dávce 0,3-0,5 mg/kg). Při těžké neutropenii (méně než 0,2x 109/l) se léčba faktorem stimulujícím kolonie granulocytů a makrofágů provádí dlouhodobě minimální účinnou dávkou nezbytnou k udržení počtu neutrofilů >1000/mm3.

Přestože splenektomie vede k rychlé (během několika hodin) korekci hematologických poruch, v současnosti se doporučuje pouze pacientům rezistentním na standardní terapii. To je dáno skutečností, že čtvrtina pacientů trpí recidivující granulocytopenií a 26–60 % pacientů trpí recidivujícími infekčními komplikacemi.

Krevní transfuze se nedoporučuje, s výjimkou případů velmi těžké anémie spojené s kardiovaskulárním rizikem. Účinnost epoetinu beta (erytropoetinu) nebyla prokázána. Doporučuje se jeho použití pouze před operací (pokud je to nutné).

Léčba amyloidózy

Existují důkazy o určité klinické účinnosti cyklofosfamidu, chlorambucilu, GC a zejména infliximabu.

Léčba infekčních komplikací

RA se vyznačuje zvýšeným rizikem infekčních komplikací lokalizovaných v kostech, kloubech, dýchacím systému a měkkých tkáních. Kromě toho mnoho léků používaných k léčbě tohoto onemocnění (NSAID, DMARD a zejména kortikosteroidy) může zvýšit riziko infekčních komplikací. To vyžaduje pečlivé sledování a aktivní včasnou léčbu infekčních komplikací.

Za rizikové faktory pro rozvoj infekcí u revmatoidní artritidy se považují:

• stáří;
• extraartikulární projevy;
• leukopenie;
• komorbidity, včetně chronických plicních onemocnění a diabetu mellitus;
• léčba GC.

Pacienti s revmatoidní artritidou (RA) jsou vysoce náchylní k rozvoji septické artritidy. Mezi charakteristiky septické artritidy u RA patří postižení více kloubů a typický průběh u pacientů užívajících glukokortikosteroidy.

Léčba kardiovaskulárních komplikací u pacientů s RA (včetně nediferencované artritidy) má vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění (akutní IM, cévní mozková příhoda), proto by měli podstoupit vyšetření k posouzení rizika vzniku této patologie.

Léčba osteoporózy

Osteoporóza je častou komplikací revmatoidní artritidy. Osteoporóza může být spojena jak se zánětlivou aktivitou samotného onemocnění a zhoršením fyzické aktivity, tak i s léčbou, primárně karcinogenními onemocněními (GC). Prevence osteoporózy by měla být prováděna u následujících kategorií pacientů:

• příjem GC;
• s anamnézou netraumatických zlomenin kostry;
• starší 65 let.

U pacientek s rizikovými faktory osteoporózy, které užívají kortikoidní léčbu (GC), by měla být BMD stanovena každoročně.

Hlavními léky pro prevenci a léčbu osteoporózy, včetně glukokortikoidní osteoporózy, jsou bisfosfonáty. V případě intolerance bisfosfonátů lze použít stroncium-ranelagh. Kalcitonin (200 IU/den) je indikován při silné bolesti spojené s kompresními zlomeninami obratlů. Všem pacientům je předepsána kombinovaná terapie s vápníkem (1,5 mg/den) a cholekalciferolem (vitamin D) (800 IU/den).

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy je považována za hlavní metodu korekce funkčních poruch v pozdním stádiu onemocnění. Aplikace v časném stádiu RA je ve velké většině případů nevhodná vzhledem k širokým možnostem farmakoterapie. V pokročilém stádiu onemocnění se potřeba chirurgické léčby určuje individuálně při stanovení indikací.

Indikace k operaci

• Komprese nervů v důsledku synovitidy nebo tenosynovitidy.
• Hrozící nebo hotová ruptura šlachy.
• Atlantoaxiální subluxace doprovázená výskytem neurologických symptomů.
• Deformace, které ztěžují provádění jednoduchých každodenních činností.
• Těžká ankylóza nebo dislokace dolní čelisti.
• Výskyt bursitidy, která zhoršuje pracovní schopnost pacienta, a také revmatických uzlíků, které mají tendenci k ulceraci.

Relativní indikace k operaci.

• Léčivě rezistentní synovitida, tenosynovitida nebo burzitida.
• Silná bolest v kloubech.
• Významné omezení pohybu v kloubu.
• Těžká deformace kloubů.

Endoprotetika je hlavní metodou léčby deformací kyčelních a kolenních kloubů, stejně jako kloubů prstů. Používá se také synovektomie (v poslední době prováděná převážně u malých kloubů) a tenosynovektomie. Artroskopická synovektomie se stává stále rozšířenější, ale dlouhodobé výsledky dosud nebyly studovány. Provádějí se kostní resekce a artroplastika (používaná převážně na kloubech stolice). Artrodéza může být metodou volby při těžké deformaci kotníku, prvních metatarzofalangeálních a zápěstních kloubů.

Co by měl pacient vědět o léčbě revmatoidní artritidy?

Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění. Je charakterizována rozvojem erozivní artritidy a systémovým poškozením vnitřních orgánů. Příznaky obvykle přetrvávají a bez léčby se postupně zhoršují.

Léčba léky je považována za hlavní metodu léčby revmatoidní artritidy. Je to jediný způsob, jak zpomalit rozvoj zánětlivého procesu a udržet pohyblivost kloubů. Jiné léčebné metody: fyzioterapie, dieta, cvičební terapie mají druhořadý význam a nemohou mít významný vliv na průběh onemocnění.

Léčba RA je založena na použití DMARD. Patří sem velké množství léků s různou chemickou strukturou a farmakologickými vlastnostmi, jako je methotrexát, leflunomid, sulfasalazin atd. Spojuje je schopnost potlačovat zánět a/nebo patologickou aktivaci imunitního systému ve větší či menší míře a prostřednictvím různých mechanismů. Novou metodou léčby RA je použití tzv. biologických látek. Biologické látky (nezaměňovat s biologicky aktivními přísadami) jsou proteinové molekuly, které selektivně ovlivňují jednotlivé látky nebo skupiny buněk zapojených do procesu chronického zánětu. Mezi biologické léky patří infliximab, rituximab, adalimumab.

Léčba revmatoidní artritidy obvykle začíná methotrexátem nebo leflunomidem. Biologické látky (infliximab, adalimumab a rituximab) se k těmto lékům obvykle přidávají, pokud je ionoterapie neúčinná. Kortikosteroidy (GC) mohou poskytnout rychlý protizánětlivý účinek. NSAID jsou důležitou součástí léčby RA, protože mohou snižovat bolest a ztuhlost kloubů. Nejčastěji používanými jsou diklofenak, nimesulid, meloxicam, ketoprofen, celekoxib.

Léčba revmatoidní artritidy léky může přinést velmi dobré výsledky, ale vyžaduje pečlivé sledování. Sledování by měl provádět kvalifikovaný revmatolog a samotný pacient. Pacient by měl na začátku léčby navštívit lékaře alespoň jednou za 3 měsíce. Kromě vyšetření jsou předepsány krevní testy a každoročně se provádí rentgenové vyšetření kloubů k posouzení průběhu onemocnění. Je nutné pamatovat na omezení spojená s léčbou na pozadí terapie methotrexátem a leflunomidem, která nejsou...

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Dočasná invalidita se může vyskytnout u RA se střední a vysokou aktivitou a přetrvává po dobu rozvoje klinického účinku léčby léky. Pacienti ztrácejí schopnost pracovat a stávají se invalidními v důsledku dysfunkce kloubů během prvních 5 let onemocnění v 50 % případů. Při trvání onemocnění delším než 15 let je 80 % pacientů uznáno za invalidní ve skupině I a II.

Včasná aktivní léčba revmatoidní artritidy, včetně použití biologických látek, může významně zkrátit dobu dočasné invalidity a počet postižených pacientů.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Předpověď

A na konci 20. století v průměru asi polovina pacientů ztratila během prvních 10 let schopnost pracovat; do 15. roku onemocnění se přibližně 80 % pacientů stalo invalidními skupinami I a II. U pacientů s RA byl pozorován pokles očekávané délky života ve srovnání s běžnou populací o 5–10 let. Nejčastějšími příčinami úmrtí byla kardiovaskulární onemocnění (mrtvice, akutní infarkt myokardu), jejichž výskyt je spojen s intenzivním rozvojem aterosklerózy a sklonem k trombóze v důsledku chronického imunitního zánětu. Často byly pozorovány fatální následky v důsledku sekundární amyloidózy a souběžných infekcí (pneumonie, hnisání měkkých tkání atd.).

Moderní aktivní léčba, zejména v rané fázi revmatoidní artritidy, umožňuje výrazně zlepšit výsledky v udržení pracovní kapacity, dosáhnout klinické remise u 40–50 % pacientů a přiblížit délku života na úroveň populace.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]