Reumatoidní artritida: léčba

Léčba revmatoidní artritidy drží revmatolog, jak funkčního stavu pacientů, kteří jsou pod lékařským dohledem, je to lepší, a využití moderních metod farmakoterapii revmatoidní artritida vyžaduje speciální znalosti. Je třeba informovat pacienty o povaze onemocnění, vedlejších účincích užívaných léků. Pokud se objeví příznaky, měl by pacient okamžitě přestat užívat lék a konzultovat s lékařem.

Při volbě léčby je třeba vzít v úvahu rizikové faktory nepříznivé prognózy a trvání období mezi nástupem příznaků a nástupem podávání BPVP.

K faktorům nepříznivé prognózy, které vyžadují aktivnější léčbu, patří následující:

• Seroposigivnost v RF a anti-TsTSL protilátkách v debutu onemocnění.
• Vysoká zánětlivá aktivita.
• Zapojení do patologického procesu mnoha kloubů.
• Vývoj extraartikulárních projevů.
• Zvýšená ESR a CRP.
• Detekce některých alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detekce eroze v kloubech v debutu onemocnění.
• Mladý nebo starý věk nástupu onemocnění.
• Špatné sociálně-ekonomické podmínky života.

Je-li doba trvání onemocnění delší než 6 měsíců, léčba by měla být aktivnější. Při identifikaci rizikové faktory pro špatnou prognózou mletí je považován za výběr methotrexát (počáteční dávka 7,5 mg / týden) se rychle (během asi 3 měsíce), zvyšující se dávkou 25 až 20 mg / týden.

Účinnost léčbě revmatoidní artritidy byly hodnoceny pomocí standardizovaných kódů, jako jsou kritéria pro zlepšení American College of Rheumatology, dynamika DAS28 index (každé 3 měsíce. Doporučení Evropské antirevmatické League) schopnost funkćní pacienta (HAQ) (každých 6 měsíců), progrese destrukce kloubu podle Radiografie s použitím metod Sharp nebo Larsen (každý rok).

V současné době je léčba revmatoidní artritidy považována za účinnou, což umožňuje dosáhnout klinického zlepšení ne méně než úroveň ACR70 nebo remise.

Aby bylo možné posoudit zlepšení podle kritérií Americké akademie reumatologů, je třeba zvážit následující skutečnosti.

Počet bolestivých kloubů (závažnost synovitidy je určena počítáním počtu bolestivých a počtu bolestivých a opuchnutých kloubů).

• Počet zduřených kloubů (závažnost synovitidy je určena počítáním počtu bolestivých a počtu bolestivých a opuštěných kloubů).
• Obecná činnost (podle lékaře).
• Obecná aktivita (podle pacienta) (pacient posoudí aktivitu na vizuální analogové stupnici s extrémními body: "úplná absence aktivity" a "maximální možnou aktivitu"),
• Bolest v kloubech.
• Index invalidity (HAQ).
• Změna v ESR, úroveň CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 naznačují zlepšení o 20, 50 a 70% alespoň u pěti ze sedmi ukazatelů (zdokonalení prvních dvou se považuje za povinné).

Charakteristika remise při revmatoidní artritidě

Podle kritérií Americké akademie reumatologie (klinické remisie: zachování pěti z následujících šesti příznaků po dobu alespoň 2 měsíců).

• Ráno ztuhnutí méně než 15 min.
• Neexistuje žádná indispozice.
• V kloubech není žádná bolest.
• Během pohybu není kloub bolet.
• Neexistuje otoky kloubů.
• ESR méně než 50 mm / h u žen a <20 mm / h u mužů.

Podle kritérií evropské antirevmatické ligy.

• Hodnota indexu DAS28 je nižší než 2,6.

Podle kritérií FDA.

• Klinická remise na kritéria American College of Rheumatology a nedostatku progrese destrukce kloubu pomocí radiologických pozemek (Larsen index nebo Sharpe) po dobu 6 měsíců, aniž by obdržel DMARD (remise).
• Klinická remise podle kritérií American College of Rheumatology a nedostatku progrese destrukce kloubu pro radiologické značení (na indexu Larsen nebo Sharp) po dobu 6 měsíců v průběhu léčby DMARDs (kompletní klinické remise).
• Zvyšte hladinu ACR70 po dobu nejméně 6 po sobě jdoucích měsíců (klinický účinek).
• zánětlivé aktivity obvykle koreluje s vývojem destrukci kloubu, ale u některých pacientů proti zacházení se standardními DMARD erozivní průběh procesu pozorováno v kloubech a nízkou zánětlivé aktivity, a to i v období klinické remise.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikace pro hospitalizaci

Pacienti jsou hospitalizováni v reumatologickém oddělení v následujících případech.

• Vyjasnění diagnózy a odhad prognózy.
• Pro výběr BPVP na počátku a během průběhu onemocnění.
• S exacerbací RA.
• S vývojem závažných systémových projevů RA.
• Pokud se vyskytne interkurentní onemocnění, septická artritida nebo jiné závažné komplikace onemocnění nebo farmakoterapie.

Jaké jsou cíle léčby revmatoidní artritidy?

• Potlačení symptomů artritidy a extraartikulárních projevů.
• Prevence zničení, dysfunkce a deformace kloubů.
• Zachování (zlepšení) kvality života pacientů.
• Dosažení remise této nemoci.
• Snížení rizika komorbidního onemocnění.
• Zvýšení délky života (na úroveň obyvatelstva).

Léčba nemalobuněčné revmatoidní artritidy

Základem léčení revmatoidní artritidy je multidisciplinární přístup, založený na použití nefarmakologických a farmakologických metod, přitahuje odborníky z jiných lékařských oborů (ortopedických, fyzioterapeutů, kardiology, neurology, psychology a další.).

Při absenci vážných deformací kloubů pacienti pokračují v práci, ale jsou kontraindikováni ve významných fyzických aktivitách. Pacienti by se měli vyvarovat faktorů, které by mohly vyvolat exacerbaci onemocnění (interkurentní infekce, stres atd.). Doporučuje se přestat kouřit a omezit příjem alkoholu.

Udržení ideální tělesné hmotnosti pomáhá snižovat zátěž kloubů a snižuje riziko úmrtí a rozvoj osteoporózy. K tomu je třeba dodržovat vyváženou stravu včetně potravin bohatých na polynenasycené mastné kyseliny (rybí tuk, olivový olej), ovoce a zeleninu. Použití těchto přípravků potenciálně snižuje intenzitu zánětu.

Důležitými programy jsou školení pacientů (změna stereotypu motorické aktivity). LFK, speciální cvičení (1-2 krát týdně), zaměřené na posilování svalové síly, fyzioterapeutických metod (s mírnou aktivitou RA). Ortopedické metody jsou zaměřeny na prevenci a korekci typických kloubních deformací a nestability cervikální páteře.

Léčba renální artritidy v sanatoriu se doporučuje pouze u pacientů s minimální aktivitou RA nebo v remisi.

Po celou dobu onemocnění je nutná aktivní prevence a léčba souběžných onemocnění, zejména kardiovaskulární patologie.

Zvláště je třeba zdůraznit, že léčba revmatoidní artritidy bez léků má mírný a krátkodobý účinek. Účinek na průběh onemocnění nebyl prokázán. Tato opatření zvyšují účinnost symptomatické terapie a pomáhají při nápravě trvalých kloubních deformit.

Léčba revmatoidní artritidy

Poslední desetiletí byla poznamenána významným pokrokem při dešifrování patogenetických mechanismů vývoje RA. Není náhodou, že tato nemoc je považována za druh chronického zánětlivého onemocnění člověka. Studie RA získává všeobecnou zdravotní význam, protože vytváří předpoklady pro zlepšení farmakoterapie mnoha dalších lidských onemocnění (ateroskleróza, diabetes mellitus 2. Typu, osteoporózu), jejichž vývoj je také spojená s chronickým zánětem.

Zásadním směrem v léčbě revmatoidní artritidy bylo vytvoření konceptu oken příležitosti. Okno příležitosti je časové období v debutu nemoci, kdy léčba BPD má maximální protizánětlivý a antidestruktivní účinek a zlepšuje prognózu.

Bylo zjištěno, že pacienti, kteří začali užívat DMAP dříve, nezaznamenali zvýšení rizika předčasné úmrtí na rozdíl od pacientů s RA, kteří nedostávali BGIV. Prognóza u pacientů s těžkou RA léčená DMARD na počátku onemocnění je stejná jako u pacientů s příznivější variantou průběhu onemocnění. Je třeba poznamenat, že léčba DMAP a zejména inhibitory TNF-a významně snižuje úmrtnost na kardiovaskulární příčiny. Stejně jako inhibovat vývoj osteoporózy, což vede k zlomeninám kostí kostry.

Následující skupiny léčiv se používají k léčbě revmatoidní artritidy.

• NNPV:
  • neselektivní;
  • selektivní.
• Glukokortikoidy.
• BFPP.
• Syntetické přípravky.
• Biologické přípravky.

Základem léčby je léková terapie BDVP. Léčba revmatoidní artritidy by měla být zahájena co nejdříve, nejlépe během prvních 3 měsíců od nástupu onemocnění. Léčba by měla být co nejaktivnější a nejpružnější, a to v závislosti na dynamice klinických příznaků a laboratorních příznaků zánětu. Při výběru BPO je třeba vzít v úvahu rizikové faktory.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky mají přímý protizánětlivý účinek.

Účelem předepisování NSAID v RA je zmírnění symptomů onemocnění (bolesti, ztuhlost, otoky kloubů). NSAID neovlivňují činnost zánětu, nemají vliv na průběh onemocnění a na progresi destrukce kloubů. Nicméně NSAID se považují za hlavní prostředek pro symptomatickou léčbu RA a přípravku první linie při podávání ve spojení s BPVP.

Léčba revmatoidní artritidy NSAID nutně musí být kombinovány s jmenováním DMARD, jak často je vývoj remise na pozadí NSAID samotné jsou výrazně nižší než v průběhu léčby jakýmkoliv DMARD.

Glaccorticoid

Použití HA v nízkých dávkách (prednisolon <10 mg / den) může účinně kontrolovat klinické projevy RA spojené se zánětem kloubů. Včasná léčba revmatoidní artritidy kortikosteroidů (v kombinaci s DMARD) má výraznější klinický účinek (podle kritérií American College of Rheumatology) a mísy vede ke vzniku stabilní remisi než monoterapie BGІVP. HA může potenciálně zvýšit účinek DPOI na zpomalení progrese destrukce kloubů v rané RA. V takovém případě se účinek HA zachová po dokončení jejich příjmu.

Při revmatoidní artritidě by se glukokortikosteroidy neměly používat jako monoterapie. Musí být používány v kombinaci s DMAP. Při absenci specifických indikací by dávka glukokortikosteroidu neměla překročit 10 mg / den (pokud jde o prednisolon).

Při jmenování HA v RA je třeba mít na paměti, že jejich podávání vede k rozvoji velkého počtu vedlejších účinků. Nežádoucí účinky jsou častěji pozorovány při nedostatečném užívání léků (dlouhodobé užívání vysokých dávek). Je třeba mít na paměti, že některé strany ovlivňují (například těžké léze gastrointestinálního traktu, pěny a jiné orgány) vyskytují méně často než při léčbě NSAID a NSAID. Navíc byly vyvinuty účinné preventivní opatření k prevenci některých nežádoucích účinků (např. Osteoporózy glukokortikoidů).

Indikace pro stanovení nízkých dávek HA.

• Potlačení zánětu kloubů před nástupem účinku BPVP ("bridge" - terapie).
• Potlačení zánětu kloubů s exacerbací onemocnění nebo vznikem komplikací při léčbě BPD.
• Neúčinnost NSAID a DMARD.
• Kontraindikace k jmenování nesteroidních protizánětlivých přípravků (např. U starších osob s "ulcerózní" anamnézou a / nebo poruchami funkcí).
• Dosažení remise v některých variantách RA (např. Se seronegativním RA u starších lidí, připomínající revmatickou polyalgii).

Střední a vysoké dávky HA perorálně (15 mg na den a obvykleji 30 až 40 mg N za den, pokud jde o prednisolonu) se používá k léčbě vážných systemických projevů RA (exsudativní serozitida, hemolytická anémie, kožní vaskulitida, horečka, atd.), Jakož i zvláštní formy onemocnění (Feltyův syndrom, Stillovy syndrom u dospělých). Doba trvání léčby je určena časem potřebným k potlačení symptomů. Rychlost je typicky 4-6týdny, a pak postupně snížit dávku nebo na léčení nízkými dávkami HA.

Rutinní užívání HA v RA se nedoporučuje. Předepište léky nebo skupinu, která by měla revmatologa.

Pulzní terapie HA se používá u pacientů s těžkými systémovými projevy RA. Tato metoda vám umožňuje dosáhnout rychlého (do 24 hodin), ale krátkodobého potlačení zánětu kloubů.

Vzhledem k tomu, že pozitivní účinek pulzní terapie HA na progresi destrukce a prognózy kloubu není prokázán, jejich použití (bez zvláštních indikací) se nedoporučuje.

Lokální (intraartikulární) podávání HA v kombinaci s efektivně při DMARD potlačuje ne zánětům kloubů na začátku nebo exacerbaci chorobného procesu, ale nemá žádný účinek na progresi destrukce kloubu. Při provádění místní terapie je třeba dodržovat obecná doporučení.

Biologická terapie

Pacienti s perzistentní a (nebo) s erozní artritidu léčby revmatoidní artritidou DMARD by měla být zahájena co nejdříve (nejpozději do 3 měsíců po nástupu příznaků), a to iv případě, že nejsou formálně splňují diagnostická kritéria pro RA (nediferencovaných artritida). Předčasné výkyvy v léčbě BPO zlepšují stav pacienta a zpomalují průběh destrukce kloubů. Později jmenování DMARD (3-6 měsíců od začátku onemocnění), snižuje účinnost ionotherapy. Čím delší je doba onemocnění, tím nižší je účinnost DMARD. Když nediferencované artritidy jmenování methotrexát snižuje riziko transformace onemocnění u RA, spolehlivé, a to zejména u pacientů, jejichž krevní pro detekci anti-CCP protilátek.

Na pozadí léčby je třeba pečlivě vyhodnotit dynamiku aktivity onemocnění (index DAS) nejméně jednou za 3 měsíce. Správný výběr BPOA, v závislosti na aktivitě onemocnění, významně zlepšuje účinnost léčby v rané RA.

Přijímací DMARD by měla pokračovat i při současném snížení aktivity nemoci a dosažení remise, protože odstranění léčiva často vede k exacerbaci a progrese destruktivní změny v kloubech. Po dosažení remise je možné snížit dávku DPOI, pokud nedojde k exacerbaci.

Hlavní léky (první linie léky) pro léčbu revmatoidní artritidy je považován methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychlorochin. Jiné DMARDs (azathioprin, cyklosporin, penicilamin, tsikpofosfamid, chlorambucil) je zřídka používané, a to především kvůli nepříznivému effekton a nedostatek spolehlivých údajů o jejich vlivu na progrese poškození kloubů. Možné indikace pro jejich jmenování je považován za neefektivní nebo jiné DMARD kontraindikace na místo určení.

Účinnost a toxicitu DMARD mohou být ovlivněny jinými léky. Tyto interakce je třeba brát v úvahu během léčby.

Ženy ve fertilním věku, které užívají BPAI, by měly používat antikoncepci a pečlivě plánovat těhotenství, protože tyto léky by měly být užívány s mimořádnou opatrností během těhotenství a laktace

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinovaná léčba revmatoidní artritidy BPVP

Aplikujte tři základní léčebné režimy.

• Monoterapie s následným jmenováním jednoho nebo více DMAP (po dobu 8-12 týdnů) při zachování aktivity procesu (step-up).
• Kombinovaná léčba s následným přenosem do monoterapie (po 3 až 12 měsících) s potlačením aktivity tohoto postupu (krok-dolů).
• Kombinovaná léčba po celou dobu onemocnění.
• Hlavním lékem v kombinační terapii je metotrexát.

[17], [18]

Biologické přípravky

Navzdory tomu, že standardní DMARD léčba nejúčinnějších a přijatelných dávkách od velmi časného období nemoci může zlepšit přímé (mírné příznaky) a vzdálených (snižuje riziko postižení) prognózy pro mnoho pacientů, léčba výsledků RA jsou obecně neuspokojivé. Léčba revmatoidní artritidy se standardním BPVP má určité omezení a nevýhody. Mezi ně patří obtížnost prognózování DMARD účinnost a toxicita, vzácnosti remise onemocnění (a to i v rané přiřazení léčby), vývoj exacerbace po vysazení léků. Ošetření DMARDs destrukce kloubu mohou postupovat, a to navzdory poklesu zánětlivé aktivity onemocnění a dokonce i vývoj remise. Tyto léky často způsobují nežádoucí účinky, které omezují použití těchto léků v dávkách nezbytných k dosažení trvalého klinického účinku.

To je vážný podnět pro zlepšení přístupu k farmakoterapii v RA. Nové metody by měly být založeny na znalostech o základních mechanismech vývoje revmatického zánětu a moderních lékařských technologiích. Nejvýznamnějším úspěchem revmatologie posledním desetiletí najít přijetí ve skupině klinické praxi drog Valného termín biologickými činiteli ( «Biologické»), nebo přesněji, biologické modifikátory imunitní odpovědi. Na rozdíl od tradičních DMARD a SC, které se vyznačují tím, nespecifické protizánětlivé a (nebo) immuposupressivnye účinků biologických činidel mají selektivnější účinek na humorálních a buněčných složek zánětlivé kaskády.

V současnosti jsou úspěšně použity 3 registrované drogy patřící do třídy biologických látek. Tento TNF-alfa inhibitory (infliximab, adalimumab) a inhibitor aktivace B-buněk (rituximab). Ty se vyznačují všechny prospěšné vlastnosti vlastní DMARD (potlačení zánětlivé aktivity, inhibice destrukce kloubu je možné indukci remise), ale účinek je obvykle dochází mnohem rychleji (do 4 týdnů, někdy bezprostředně po infúzi) a významně výraznější u včetně v souvislosti s inhibicí destrukce kloubů.

Hlavní indikace pro přiřazení inhibitorů TNF-alfa (infliksimabn a adalimumab) za neúčinnou (Ochrana zánětlivou aktivitu), nebo s nesnášenlivostí methotrexátu (a leflunomid) v nejúčinnější a tolerovaná dávka. Existují důkazy o tom, nicméně vyžaduje další potvrzení o účinnosti kombinované léčby infliximabem a leflunomidu u pacientů s nedostatečnou účinnost ionotherapy leflunomidu. Je třeba zdůraznit, že i přes skutečnost, může, že kombinovaná terapie s methotrexátem a inhibitory TNF-a vysokého výkonu (ve srovnání se standardními DMARD), více než 30% pacientů tato léčba nefunguje, a pouze 50% případů došlo k úplné nebo částečné remise , Kromě toho, po ukončení léčby u pacientů s RA je obvykle pozorováno zhoršení. Všechny tyto dohromady, spolu se skutečností, že aplikace inhibitorů TNF-alfa může podporovat závažné vedlejší účinky (adice tuberkulózy, oportunní infekce a jiné nemoci), tvořily základ pro použití rituximabu pro léčbu RA.

Léčba revmatoidní artritidy závisí do jisté míry na délce trvání a stadiu onemocnění, i když cíle a obecné principy léčby se významně neliší.

V časných stádiích onemocnění (prvních 3-6 měsíců od objevení příznaků artritidy) nevykazují eroze a bolesti kloubů (většina pacientů), a vysoká pravděpodobnost klinické remise. Pacienti často neodhalují dostatečný počet kritérií RA a nemoc je klasifikována jako nediferencovaná artritida. Je třeba zdůraznit, že u pacientů s nediferencovanou artritidou je pozorována vysoká frekvence (13-55%) vývoje spontánních remise (vymizení příznaků bez léčby). V tomto případě je vývoj spontánní remisie spojen s nedostatkem anti-CCP protilátek. Současně jsou spontánní remisí pozorovány jen zřídka u pacientů se spolehlivou ranou RA (v 10% případů), zatímco u této skupiny pacientů také nevykazují anti-CCP protilátky. Jak již bylo uvedeno, jmenování methotrexátu pacientům s anti-CCP-pozitivní nediferencovanou artritidou významně snižuje riziko jeho přeměny na spolehlivou RA. Existují informace, že u pacientů (časná RA, kdy jsou identifikovány markery nepříznivé prognózy, by léčba měla být zahájena jmenováním kombinované léčby methotrexátem a inflixmannem.

Rozsáhlé stadium se obvykle pozoruje s výskytem onemocnění trvajícím více než 12 měsíců. Typicky je ve většině případů typický klinický obraz RA, postupný vývoj erozního procesu v kloubech a progrese funkčních poruch.

Velká většina pacientů potřebuje kontinuální léčbu revmatoidní artritidy s účinnými dávkami BPVP i při nízkých aktivitách. Často se stává, že je nezbytné změnit BPD, předepsat kombinovanou léčbu revmatoidní artritidy, včetně použití biologických agens. Abyste předešli exacerbacím, můžete znovu jmenovat NSAID, HA pro systémové a lokální použití.

Pozdní projevy jsou obvykle pozorovány s trváním více než 5 let (někdy méně). Pro pozdní stádium RA je charakterizován značnou destrukcí pokuty (rentgenová stádium III-IV) a velkých kloubů s těžkým postižením jejich funkcí v E, rozvoji komplikací (syndrom tunelu, aseptická nekróza kosti, sekundární amyloidóza). Současně může zánětlivá aktivita ustoupit. V souvislosti s přetrvávající deformace kloubů, bolest mechanické povahy role ortopedické a protetické techniky v léčbě RA v této fázi. Pacienti musí být pravidelně kontrolovány pro identifikaci aktivních komplikace onemocnění (zvláště, sekundární amyloidóza).

Rezistentní k léčbě je vhodné vzít v úvahu, léčený pacient alespoň dvě standardní DMARDs až do maximální doporučené dávky (MTX 15-20 mg / týden. Sulfasalazin 2R / d, leflunomidem při 20 mg / den) byly neúčinné (nedostatek zlepšení 20 a 50% podle kritérií Americké vysoké školy reumatologie). Neúčinnost mohou být primární a sekundární (vyskytující se po dobu uspokojivé odpovědi na léčbu, nebo při opakovaném podání léčiva). K překonání odporu ve nízké dávky HA kombinované léčby standardními DMARD a biologických látek, a v případě poruchy nebo kontraindikace pro identifikaci jejich zamýšlené použití DMARD druhou řadu.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Léčba Feltyho syndromu

K vyhodnocení účinnosti léčby vyvinula Feltyova syndroma speciální kritéria.

Kritéria pro dobrou efektivitu léčby.

• Zvýšení počtu granulocytů až do 2000 / mm3 a více.
• Snížení výskytu infekčních komplikací alespoň o 50%.
• Snížení výskytu kožních vředů o minimálně 50%.

Hlavní drogy Délka léčení Felty syndromu je považován parenterální zlaté soli, s neúčinnosti metotrexátu (leflunomid a cyklosporin). Taktiky jejich aplikace tikot stejná jako pro jiné formy RA. Monoterapie HA (30 mg / den) vede pouze dočasnou úpravu granulocytopenie, který opakuje po snížení dávky, a zvýšené riziko infekčních komplikací. Pacienti s agranulocytóza předepsané pulzní terapie s GC obvyklým způsobem. Údaje o rychlou normalizaci hladin granulocytů v průběhu terapie granulocytů-makrofágů nebo faktor stimulující kolonie granulocytů. Nicméně, jejich vedlejší účinky doprovázející podávání (leukocytoklastická vaskulitida, anémie, trombocytopenie, bolesti kostí) a zhoršení RA. Aby se snížilo riziko nežádoucích účinků doporučujeme zahájením léčby s nízkými dávkami kolonie granulocytů a makrofágů stimulující faktor (3 mg / kg za den) v kombinaci s krátkým průběhu HA (prednisolonu v dávce 0,3-0,5 mg / kg). V těžké neutropenie (méně než 0,2 x 109 / l) léčba granulocytů a makrofágů faktoru stimulujícího kolonie se provádí po dlouhou dobu v minimální účinné dávky potřebné k udržení počtu neutrofilů> 1000 / mm3.

I když splenektomie vede k rychlé korekci hematologických abnormalit (během několika hodin), v současné době se doporučuje provést pouze u pacientů, kteří jsou rezistentní na standardní terapii. To je způsobeno skutečností, že čtvrtina pacientů pozoruje recidivu granulocytopenií a 26-60% pacientů má recidivu infekčních komplikací.

Transfuze krve se nedoporučuje, s výjimkou případů velmi těžké anémie spojené s kardiovaskulárním rizikem. Účinnost přípravku epoetin beta (erytropoetin) nebyla prokázána. Doporučuje se používat pouze před operačními operacemi (je-li to nutné).

Léčba amyloidózy

Existují údaje o klinické účinnosti cyklofosfamidu, chlorambucilu, HA a zvláště infliximabu.

Léčba infekčních komplikací

RA se vyznačuje zvýšeným rizikem vzniku infekčních komplikací s lokalizací v kostech, kloubech, respiračním systému a měkkých tkáních. Kromě toho mnoho léků užívaných k léčbě onemocnění (NSAID, DMB a zejména HA) může zvýšit riziko vzniku infekčních komplikací. To určuje potřebu pečlivého sledování a aktivní aktivní léčby infekčních komplikací.

Rizikové faktory pro vznik infekcí v RA jsou:

• stáří;
• extraartikulární projevy;
• leukopenie;
• komorbidních onemocnění, včetně chronických onemocnění plic a diabetes mellitus;
• Léčba GC.

Pacienti s RA jsou velmi náchylní k rozvoji septické artritidy. Zvláštnosti septické artritidy u RA zahrnují poškození několika kloubů a typický průběh u pacientů užívajících glukokortikosteroidy.

Léčba kardiovaskulárních komplikací u pacientů s RA (včetně nediferencované artritidy) vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění (akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda), takže by měly být testovány na posouzení rizika výskytu tohoto onemocnění.

Léčba osteoporózy

Osteoporóza je častá komplikace RA. Osteoporóza může být spojena jak se zánětlivou aktivitou samotného onemocnění, tak s narušením fyzické aktivity a léčbou především GC. Prevence osteoporózy by měla být prováděna u následujících kategorií pacientů:

• příjem HA;
• s netraumatickými zlomeninami kostí kostry v anamnéze;
• nad 65 let věku.

U pacientů, kteří mají rizikové faktory pro rozvoj osteoporózy a pacientů s HA, je vyžadována definice IPC ročně.

Hlavními léky pro prevenci a léčbu osteoporózy, včetně glukokortikoidů, zvážit bisfosfonáty. Při intoleranci na bisfosfonáty lze použít stroncium ranelag. Kalcitonin (200 ME / d) ukazuje, když je exprimován bolest spojená s vertebrální komprese zlomeniny Všichni pacienti dostávají kombinaci přípravků vápníku (1,5 mg / den) a cholekalciferol (vitamin D) (800 IU / den).

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy je považována za hlavní metodu korekce funkčních poruch v pozdním stádiu onemocnění. Aplikace v rané fázi léčby RA ve velké většině případů je nepraktická vzhledem k širokým možnostem farmakoterapie. V pokročilém stádiu onemocnění se při stanovení indikací stanoví individuální potřeba chirurgické léčby.

Indikace pro provoz

• Komprese nervů v důsledku synovitidy nebo tenosynovitidy.
• Ohrožující nebo úplné přetržení šlachy.
• Atlanto-axiální subluxace doprovázená výskytem neurologických příznaků.
• Deformace, které ztěžují provádění jednoduchých každodenních činností.
• Těžká ankylóza nebo dislokace dolní čelisti.
• Vznik bursitidy, který narušuje pracovní schopnost pacienta, stejně jako revmatické uzliny, které mají tendenci k vředu.

Relativní údaje pro operaci.

• Odolnost proti synovitidě, tenosynovitidě nebo burzititidě.
• Vyjádřila bolest v kloubech.
• Významné omezení pohybu v kloubu.
• Těžká deformace kloubů.

Endoprotetika - hlavní metoda léčby deformací kyčelních a kolenních kloubů, jakož i prstových kloubů ruky. Aplikujte také synovektomii (nedávno prováděnou hlavně v malých kloubech) a tenosynovektomii. Artroskopická synovektomie se stává běžnějším, dlouhodobé výsledky však ještě nebyly studovány. Ovládat resekci kosti, kloubu (používá se hlavně u stolu kloubů) artrodézu může být metodou volby pro těžké deformita kotníku a zápěstí prvního metatarzofalangeálního kloubu.

Co má pacient vědět o léčbě revmatoidní artritidy?

Rheumatoidní artritida je autoimunitní onemocnění. Jeho délka je charakterizována vývojem erozivní artritidy a systémového poškození vnitřních orgánů. Symptomy jsou obvykle trvalé a progresivně postupují při absenci léčby.

Léčebná terapie je považována za hlavní metodu léčby RA. To je jediný způsob, jak zpomalit vývoj zánětlivého procesu a udržet mobilitu v kloubech. Jiné metody léčby: fyzioterapie, dieta, cvičební terapie mají pomocnou hodnotu a nejsou schopny mít významný vliv na průběh onemocnění.

Jádrem léčby RA je použití DMAP. Obsahují velké množství léků, které se liší v chemické struktuře a farmakologických vlastnostech, jako je methotrexát, leflunomid, sulfasalazin atd. Jsou spojeny schopností potlačovat zánět a (nebo) patologickou aktivaci imunitního systému ve větší či menší míře a prostřednictvím různých mechanismů. Novou metodou léčby RA je použití takzvaných biologických látek. Biologické látky (nemusejí být zaměňovány s biologicky aktivními aditivy) jsou molekuly bílkovin, které selektivně ovlivňují jednotlivé látky nebo skupiny buněk zapojených do procesu chronického zánětu. Biologické přípravky obsahují infliximab, rituximab, adalimumab.

Léčba revmatoidní artritidy obvykle začíná jmenováním methotrexátu nebo leflunomidu. Biologická činidla (infliximab, adalimumab a rituximab) se obvykle přidávají k těmto lékům s nedostatečnou účinností ionoterapie. Rychlý protizánětlivý účinek může poskytnout HA. NSAID jsou důležitou součástí léčby RA, protože mohou snížit bolesti a ztuhlost kloubů. Nejčastěji používané diklofenak, nimesulid, meloxikam, ketoprofen, celecoxib.

Léčba léčbou revmatoidní artritidou může poskytnout velmi dobré výsledky, ale vyžaduje pečlivé sledování. Kontrolu by měl provádět kvalifikovaný revmatolog a pacient sám. Pacient by měl navštívit lékaře nejméně jednou za 3 měsíce na začátku léčby. Kromě vyšetření jsou předepsány krevní testy a každoročně se provádí rentgenové vyšetření kloubů k posouzení průběhu onemocnění. Mělo by se pamatovat na omezení léčby methotrexátem a léčbou leflunomidem

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Dočasná invalidita se může vyskytnout u RA s mírnou a vysokou aktivitou a přetrvává po dobu vývoje klinického účinku léčby léky. Pacienti ztrácejí svou schopnost pracovat a jít do zdravotního postižení z důvodu porušení funkce kloubů během prvních 5 let onemocnění v 50% případů. Pokud je doba trvání onemocnění delší než 15 let, 80% pacientů je uznáno jako zdravotně postižené ve skupinách I a II.

Včasná léčba revmatoidní artritidy, včetně použití biologických činidel, může výrazně zkrátit dobu dočasné invalidity a počet zdravotně postižených pacientů.

[25], [26], [27],

Předpověď počasí

A koncem století XX. V průměru asi u poloviny pacientů ztratili schopnost pracovat během prvních 10 let 15. Ročník tohoto onemocnění asi u 80% pacientů stanou I a II se zdravotním skupinám. U pacientů s RA byl pozorován pokles průměrné délky života ve srovnání s celkovou populací po dobu 5-10 let. Mezi nejčastější příčiny úmrtí byly kardiovaskulární onemocnění (mrtvice, akutní infarkt myokardu), jejichž výskyt je spojován s intenzivním rozvojem aterosklerózy a mají sklon k trombóze v důsledku chronického imunitního zánětu. Často pozorované letální následky v důsledku sekundární amyloidózy. Souběžné infekce (pneumonie, vyčerpání měkkých tkání atd.).

Moderní aktivní léčbu, a to zejména n časná stadia revmatoidní artritidy, může výrazně zlepšit výsledky zachování zdravotního postižení, aby bylo dosaženo klinické remise u 40-50% pacientů, aby průměrná délka života na úrovni populace.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]