Radiologická diagnostika osteochondrózy

V posledních letech se významně zvýšila role rentgenového vyšetření u osteochondrózy páteře. Provádí se především za účelem objasnění možnosti sekundárních účinků změn v obratlovém segmentu na míchu, kořeny a cévy, a také za účelem vyloučení primárních kostních změn a lézí různých etiologií (vývojové anomálie, nádory atd.). Zároveň při analýze rentgenových dat často vznikají určité obtíže s jejich správnou interpretací, se specifickou korelací povahy a úrovně rentgenových nálezů a klinických projevů. Existují pro to hlavně dva důvody. Zaprvé, změny v kostěno-vazovém aparátu páteřní PDS, vznikající v důsledku degenerace meziobratlové ploténky, se často stanou dostupnými pro rentgenovou kontrolu později než se objeví klinické příznaky. Zadruhé, degenerativně-dystrofické změny v páteři, které jsou jasně definované na rentgenových snímcích, zdaleka ne vždy doprovázeny odpovídající klinickou patologií nebo se vyskytují s minimálními klinickými projevy. V tomto ohledu mají rozhodující význam radiologické příznaky osteochondrózy, které způsobují určité neurologické nebo cévní poruchy.

Při analýze rentgenových snímků je třeba nejprve zohlednit lokalizaci největšího projevu osteochondrózy v páteři. Například pokud jsou rentgenové známky osteochondrózy zjištěny pouze na přední nebo anterolaterální ploše obratlových těl, nelze očekávat žádný vliv na nervové formace. Naopak, pokud jsou změny přítomny v zadní a posterolaterální části páteře, mohou se objevit klinické příznaky.

V hrudní páteři se v důsledku přítomnosti fyziologické kyfózy a souvisejícího rozložení silových napětí zpravidla tvorba osteofytů vyskytuje v anterolaterálních částech páteře a nezpůsobuje syndrom bolesti.

Výrazná lordóza v krční a bederní páteři s převládajícím zatížením zadních částí meziobratlových plotének vede k častějšímu vyčnívání těchto plotének v zadním a posterolaterálním směru s následnou tvorbou zadních a posterolaterálních kýl a osteofytů, které často způsobují jednu nebo druhou klinickou symptomatologii.

Je třeba poznamenat, že rentgenové snímky krční páteře musí nutně zobrazovat oblast lebeční báze a první dva hrudní obratle. V oblasti C7-Th _má často klinický význam detekce krčních žeber a hypertrofovaných příčných výběžků těl obratlů.

Rentgenové snímky bederní páteře by měly zahrnovat křížovou kost, iliosakrální klouby a kyčelní křídla.

Průběh a směr rentgenového vyšetření pacienta závisí na klinickém obrazu. Je pouze nutné zdůraznit důležitost provádění rentgenových snímků v řadě případů ve stojící i vsedě pacienta, což umožňuje provést vyšetření za fyziologické zátěže.

Na laterálním rentgenovém snímku jsou patrné následující příznaky.

Zúžení meziobratlového prostoru mezi obratli, což naznačuje snížení výšky meziobratlové ploténky v důsledku rozpadu, resorpce nebo vytlačování jejích degenerovaných mas.

POZOR! Výrazné zúžení meziobratlového prostoru je pozdním příznakem osteochondrózy.

Klinický význam poklesu výšky meziobratlového prostoru, a to i bez přítomnosti posterolaterálních kýl nebo osteofytů, může být způsoben posunutím šikmých kloubních výběžků míšního kloubu tak, že výběžky podkladového obratle jsou vtlačeny do meziobratlových otvorů, které se zužují jak v kraniokaudálním, tak v šikmém rozměru. Možný je i mírný posun sousedních těl obratlů vůči sobě navzájem. To je často doprovázeno rozvojem degenerativně-dystrofických změn v malých kloubech - spondyloartrózy a reaktivních změn ve žlutém vazu se sekundárními dopady na míchu.

• V závažných případech osteochondrózy dochází ke skleróze subchondrální kostní tkáně, která se na rentgenových snímcích projevuje jako marginální skleróza obratlových těl. Tento radiologický příznak osteochondrózy nemá samostatný klinický význam a může být pouze indikací přítomnosti degenerativně-dystrofického procesu.
• Chrupavčité kýly těl obratlů (Schmorlovy uzliny) také nemají klinický význam. Často se vyvíjejí v hrudní a bederní páteři v průběhu stárnutí a v krční páteři se vyskytují jen zřídka.
• Klinický význam má detekce zadních nebo posterolaterálních osteofytů, které jsou často příčinou komprese míchy nebo kořenů, zejména na krční úrovni, kde relativní úzkost páteřního kanálu a meziobratlových otvorů znamená, že i malý osteofyt nebo dorzální výhřez ploténky může ovlivnit míchu nebo kořeny. Bylo jasně prokázáno, že v krční páteři je příčinou komprese častěji zadní a posterolaterální osteofyty než hernie meziobratlové ploténky. Na bederní úrovni je komprese kořenů cauda equina častěji způsobena zadní protruzí nebo prolapsem ploténky. Je známo, že páteřní kanál je zde širší než v krční páteři a pod vlivem velké zátěže má degenerovaná meziobratlová ploténka zřejmě větší potenciál pro rychlý zadní prolaps.
• Dále jsou detekovány přední osteofyty a viditelná je i reakce předního podélného vazu v podobě jeho kalcifikace.

Na frontálních rentgenových snímcích:

1. V hrudní a bederní páteři lze osteofyty detekovat také na bočních plochách těl obratlů, často vícečetné. Klinický význam první z nich je minimální a naznačuje pouze přítomnost degenerativního procesu na této úrovni. Poměr bočních osteofytů k předním částem těla obratle prudce snižuje jejich klinický význam (NS Kosinskaya);
2. krční páteře se nejčastěji zjišťuje unkovertebrální artróza, což je jeden z časných příznaků osteochondrózy, často zjištěný v počátečních stádiích, kdy pouze funkční rentgenové vyšetření potvrdí přítomnost změn na meziobratlových ploténkách. To je způsobeno zvýšenou zátěží na ně v oblasti Lushkových kloubů. Radiologicky zjištěné projevy unkovertebrální artrózy často postihují i vertebrální tepnu a vertebrální nerv.

• Určitý klinický význam má detekce dislokace obratlových těl, která může ovlivnit míchu a kořeny i bez přítomnosti posterolaterálních osteofytů nebo kýl. Je třeba si uvědomit, že k dislokaci obratlů v bederní oblasti může dojít i bez osteochondrózy s anomáliemi ve vývoji obratlů, změnami statiky atd. Osteochondróza páteře se navíc může často vyvinout sekundárně.
• Vyhlazení lordózy v krční a bederní páteři ve středním a starším věku, zejména její narovnání na úrovni jednotlivých segmentů, je časným příznakem osteochondrózy.
• Angulární kyfóza krční nebo bederní páteře ve fyziologické poloze pacienta je vždy indikací přítomnosti patologie meziobratlové ploténky.
• Artróza malých kloubů páteře (spondyloartróza) je nejčastěji detekována na stejné úrovni jako degenerativně-dystrofické změny meziobratlových plotének. Současně neexistuje shoda ve stupni poškození meziobratlových kloubů a plotének (IL Tager); někdy při výrazné osteochondróze jsou příznaky spondyloartrózy malé, často chybí
  a naopak.

Spondylartroza je charakterizována změnami ve formě nově vytvořených osteofytů, zúžením kloubní štěrbiny, zvětšením její délky, přítomností sklerózy subchondrální kostní vrstvy. Často se tvoří neoartroza s bází oblouků, Pommerovy uzliny ve formě drobných defektů v koncových ploténkách s jasnými konturami a sklerotickou reakcí kolem.

Klinický význam spondyloartrózy spočívá v tom, že téměř vždy způsobuje reaktivní změny ve žlutém vazu, zúžení páteřního kanálu s vlivem na míchu. Změny v kloubních výběžcích obratlů také způsobují zmenšení předozadní velikosti meziobratlových otvorů s vlivem na nervové kořeny; osteofyty vytvořené během spondyloartrózy je mohou také přímo postihnout. Ty mohou postihnout i vertebrální tepny.

• Meziobratlový otvor u osteochondrózy může být zúžen v důsledku konvergence těl obratlů, posterolaterálních osteofytů, osteofytů u unkovertebrální artrózy v krční páteři a spondyloartrózy. V bederní páteři je meziobratlový otvor často zúžen posterolaterální herniací disku. Zúžení meziobratlového otvoru v krční páteři přímo herniací disku je vzácný jev, protože jeho postup je bráněn vazy unkovertebrálních kloubů.

Typické znaky v rentgenovém obrazu deformující spondylózy jsou následující:

1. Systematicita léze - osteofyty se vyvíjejí na několika obratlích (lze je detekovat na rentgenových snímcích obličeje). Velké osteofyty vyvíjející se pouze na jednom obratli svědčí proti čistě degenerativnímu a staticko-degenerativnímu původu deformace a jsou častější u posttraumatické spondylózy.
2. Porucha a nerovnoměrnost léze. Při deformující spondylóze mají osteofyty na různých obratlích různé velikosti.
3. Poškození obou (kaudální i lebeční) polovin obratlů. Osteofyty se vyvíjejí směrem ke lebeční i kaudální ploténce. Tento rys je na rentgenových snímcích často detekovatelný pouze v obou (přímých i laterálních) projekcích.
4. Srůst obratlů u deformující spondylózy se rozvíjí v důsledku srůstu osteofytů. K tomuto srůstu dochází asymetricky a ne nutně na úrovni ploténky. Často dva „zobáky“ rostoucí k sobě tvoří jakýsi kloub (neartróza osteofytů), na kterém se postupně vyvíjejí sekundární osteofyty.
5. Meziobratlové ploténky (meziobratlové prostory) u „čistých“ forem deformující spondylózy bez kombinace s osteochondrózou nejsou zúžené. Naopak, projekční pohled na meziobratlové prostory se jeví dokonce poněkud rozšířené a mají zřetelně vyjádřený vzhled bikonvexních čoček. To se vysvětluje skutečností, že těla obratlů jsou zvětšena v průměru a natažena v oblasti rentgenových „úhlů“ v důsledku kostních výrůstků.
6. Těla obratlů u deformující spondylózy obvykle nejsou porotická. Absence osteoporózy je částečně vysvětlena tím, že páteř je jakoby uzavřena v „obalu“ osifikací, a také tím, že funkce páteře je zachována až do vývoje fúze osteofytů.

Mezi odchylky ve struktuře páteře by měly patřit především kvantitativní odchylky. Celkový počet obratlů u lidí se však mění jen v malých mezích a převážně v oblasti křížové kosti a kostrče. Nejvíce jsou k těmto odchylkám náchylné tzv. přechodné části: kraniocervikální, cervikotorakální, hrudno-bederní a lumbosakrální.

V tomto případě dochází k takovým změnám tvaru (hlavně oblouků a jejich výběžků), které dávají poslednímu krčnímu obratli tvar hrudního obratle (vývoj krčních žeber). Podobně může mít poslední hrudní obratel pouze rudimentární žebra, která se příliš neliší od příčných výběžků 1. bederního obratle, nebo může mít 1. bederní obratel rudiment žebra. V přechodné bederně-sakrální oblasti lze pozorovat částečnou nebo úplnou transformaci posledního obratle podle sakrálního typu nebo 1. sakrálního podle bederního typu. Pro takové varianty se používají následující termíny: dorzalizace, sakralizace a lumbalizace.

Krční žebra. Je známo, že téměř 7 % všech lidí má nějaký typ krčních žeber, obvykle na 7. krčním obratli, a častěji oboustranná než jednostranná. Bylo pozorováno, i když poměrně vzácně, že se krční žebra vyvíjejí na několika krčních obratlích.

Lumbosakrální oblast. Ze všech oblastí páteře je přechodná lumbosakrální oblast nepochybně nejproměnlivější. Zde se pozorují variace v počtu obratlů (místo normálního počtu 5 lze pozorovat 4 a 6), tvaru příčných výběžků, zejména v bederním obratli, v zadní části obratlových oblouků (nesrůsty a fúzní varianty L5 _a křížového obratle) a konečně v kloubních výběžcích bederních obratlů a 1. křížového obratle.

Zároveň je třeba zdůraznit, že analýza anomálií a variant páteře na rentgenových snímcích by měla být komplexní. Například po zjištění nesrůstu oblouku 1. křížového obratle není možné nevěnovat pozornost stavu těl bederních obratlů, plotének a výběžků oblouků, zaprvé proto, že varianty oblouků jsou často doprovázeny variantami výběžků; zadruhé proto, že spolu s variantou oblouku lze detekovat změny, jako je například osteochondróza, artróza meziobratlových kloubů atd. Zkušenosti ukazují, že detekce snadno detekovatelných, ale nevýznamných variant vede k přehlédnutí dalších obtížně detekovatelných, ale klinicky významnějších získaných změn.

U těžké, recidivující a na konvenční léčbu rezistentní ischiagie, u které rentgenové vyšetření ukazuje sakralizaci, spinu bifidu, spondylolistézu, osteofyty nebo revmatické změny, by se nemělo předpokládat, že jsou příčinou ischiagie. Intraspongiózní hernie meziobratlových plotének naznačují možnost celkového onemocnění meziobratlových plotének.

Ze všech těchto kombinovaných znaků jsou některé náhodné, zatímco jiné mohou zdůrazňovat pouze vrozené anomálie, a tím naznačovat místo nejmenšího odporu bederního segmentu páteře.

Řada autorů (Lascasas, Pison, Junghans) zaměřila veškerou svou pozornost na úhel, který svírá obratel L4, a tedy L5, s křížovou kostí.

Sakrovertebrální úhel nepřesahuje 118°. Junghansův úhel, určený střední osou obratlových těl L5-S1, je otevřený pod úhlem 143° a sakrální ploténka je otevřená pod úhlem 20°.

Kraniocervikální hranice. V oblasti přechodné kraniocervikální oblasti se pozoruje několik typů anomálií a variant, mezi nimiž: a) asimilace atlasu a b) „manifestace“ atlasu.

Při asimilaci dochází k srostnutí prvního krčního obratle s týlní kostí v oblasti obou nebo jedné laterální masy. Srůst oblouků atlasu lze pozorovat i u částečně volných laterálních mas. Spolu s asimilací se často vyskytují trhlinové útvary v zadním oblouku atlasu a velmi vzácně v předním oblouku (VA Dyachenko). Opačným stavem je „projev atlasu“, tj. výskyt neobvyklých výběžků podél okrajů týlního otvoru, připomínajících rudimentární atlas. Tato varianta nemá praktický význam.

Anomálie a varianty kloubních výběžků páteře se redukují hlavně na následující body.

• Proměnná poloha kloubní plošky vzhledem k sagitální rovině těla je to, co Putti nazval „tropistickými anomáliemi“ kloubních plošek. Například kloubní plošky bederních obratlů se normálně nacházejí v rovině blízké sagitální rovině, ale v případě „tropických anomálií“ zjistíme, že plošky na jedné nebo obou stranách se nacházejí ve frontálnější rovině. Opačný vztah je pozorován v kloubech mezi L5 a S1, kde se plošky normálně nacházejí ve frontální rovině.

„Tropismus“ označuje morfologickou variantu bederní páteře, u které je rovina meziobratlového skloubení vpravo umístěna asymetricky vzhledem k rovině meziobratlového skloubení vlevo.

Tropické jevy se nejčastěji pozorují v lumbosakrální páteři. Nedokonale konstruované meziobratlové klouby s dodatečným traumatem nebo statickým přetížením páteře mohou sloužit jako místo pro rozvoj deformující artrózy a způsobovat bolesti v bederní páteři.

• Rotace dlouhé osy fazety vzhledem k podélné ose těla.
• Anomálie ve velikosti kloubního výběžku nebo pouze kloubní fazety.
• Klínový kloub.
• Příčná štěrbina dělící výběžek na bázi a vrchol (přídavné osifikační jádro).
• Absence kloubních výběžků.
• Spondylóza.
• Hypoplastické skloubení přechodného obratle s křížovou kostí. Je třeba poznamenat, že všechny popsané izolované anomálie a varianty kloubních výběžků sx se týkají především bederní páteře.

Přechodný sakrokokcygeální okraj

Křížová kost se obvykle skládá z 5 obratlů, které obsahují čtyři páry křížových otvorů. Na dolním konci křížové kosti se nacházejí zvláštní záhyby, které s odpovídajícím sousedstvím s 1. kostrčním obratlem tvoří pátý pár otvorů; křížová kost tak zahrnuje další obratel.

První a druhý kostrční obratel jsou většinou spojeny kloubem a první kostrční obratel a poslední křížový obratel mohou být spojeny kostí. Na rentgenových snímcích je často možné určit kostní srůst mezi posledním křížovým a prvním kostrčním obratlem.

Rentgenové studie umožnily identifikovat následující morfologické formy kostrče (IL Tager): a) perfektní; b) jednostranně asimilovaná; c) bilaterálně asimilovaná.

Klinická klasifikace dislokací bederních obratlů

Typ odsazení	Stabilita páteřního segmentu	Kompresní neurologický syndrom	Léčebné taktiky
A	Stabilní posunutí	Žádné nebo mírné	Konzervativní léčba
V	Stabilní posunutí	Vyjádřený	Dekomprese páteřního kanálu
S	Nestabilní zkreslení	Žádné nebo mírné	Stabilizace
D	Nestabilní zkreslení	Vyjádřený	Dekomprese a stabilizace

Dokonalý tvar kostrče se vyznačuje především přítomností samostatného 1. kostrčního obratle s rohy a příčnými výběžky a samostatných, zmenšujících se dalších obratlů. V tomto případě mohou být poslední obratle deformovány a srostlé dohromady.

Jednostranná asimilace - kdy 1. kostrční obratel nabyl podoby křížového obratle pouze na jedné straně, pouze na jedné straně je srostlý s křížovou kostí za vzniku pátého křížového otvoru na straně srůstu. Pozorují se různé stupně srůstu: buď úplné kostní srůst s úplným kostním uzavřením křížového otvoru a s vytvořením laterálních částí kostrčního obratle, jako je spodní okraj křížové kosti, nebo laterální části kostrčního obratle sousedí s laterální částí křížové kosti, ale jsou od sebe odděleny mezerou několika milimetrů, lineární mezerou nebo dokonce stopou mezery.

V případě bilaterální asimilace 1. kostrční obratel zcela přechází do křížové kosti a tvoří pátý pár křížových otvorů. Kostrč se v tomto případě skládá z jednoho nebo dvou obratlů ve formě oválných fragmentů. V těchto případech se také pozorují různé stupně asimilace: vedle úplného srůstu kostí existují formy kostrče s dosud ne zcela srostlými bočními částmi 1. kostrčního obratle s křížovou kostí, oddělenými úzkou mezerou nebo dokonce její stopou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Posunutí obratlů

Spondylolistézu klinicky, radiologicky a experimentálně studoval G. I. Turner (1926). Je známo, že k posunutí obratle nemůže dojít bez narušení jeho fixace v meziobratlové ploténce. V podstatě by měl být každý případ posunutí považován za „uvolnění“ ploténky a spondylolistézu za „onemocnění meziobratlové ploténky“. Rozlišují se tři stupně spondylolistézy:

• 1. stupeň - dislokovaný obratel se mírně posunul dopředu, částečné odhalení povrchu 1. křížového obratle;
• 2. stupeň - výrazné odhalení horní plochy křížové kosti, 5. obratel je silně nakloněn dopředu;
• 3. stupeň - je odhalena celá horní strana křížové kosti;
• 4. stupeň - obratel je posunut do pánve.

Od prvních studií o spondylolistéze bylo učiněno mnoho pokusů o její systematizaci. Nejrozšířenější klasifikací byla klasifikace Meyerdinga (1932), který na základě spondylografie rozlišoval 4 stupně dislokace obratle. Dislokace až k j-té části obratle odpovídala stupni I, od j do S - stupni II, od S do s - stupni III a od s a dále - stupni IV. Junge a Kuhl (1956) navrhli do Meyerdingovy klasifikace přidat stupeň V - úplnou dislokaci obratle vzhledem k podkladovému. Newman, Wiltse, Macnab (1976) navrhli klasifikaci založenou na etiopatogenetickém faktoru (dysplastická spondylolytická degenerativní traumatická patologická spondylolistéza).

Klinická klasifikace spondylolistézy navržená V. V. Dotsenkem a kol. (2002) může sloužit jako doplněk ke stávajícím radiologickým a etiopatogenetickým klasifikacím.

Stabilní ofset:

• lumbago chybí nebo je nestálé;
• aktivita pacienta je mírně snížená nebo normální;
• není třeba užívat analgetika;
• pacient nevyžaduje vnější imobilizaci;
• Nejsou žádné radiografické známky nestability.

Nestabilní zkreslení:

• neustálé lumbago;
• aktivita pacienta je snížena;
• těžká drogová závislost;
• potřeba externí imobilizace;
• radiografické známky nestability.

Kompresní neurologický syndrom (středně těžký):

• intermitentní radikulární syndrom vhodný pro konzervativní léčbu;
• nejsou žádné známky „ztráty“ funkce kořene;
• aktivita pacienta je normální nebo mírně snížená.

Kompresní neurologický syndrom (výrazný):

• přetrvávající radikulopatie na úrovni posunutého obratle, která není přístupná konzervativní léčbě;
• narůstající syndrom "ztráty" funkce kořene nebo kořenů;
• aktivita pacienta je snížena.

Spondylóza je mezera v oblouku obratle mezi kloubními výběžky, a nikoli na spojení oblouku s tělem obratle, jak někteří autoři mylně interpretují (obvykle se do 8 let věku mezi těly a oblouky obratlů nachází chrupavčitá vrstva). Spondylózy mezery se nacházejí, jak ukazují pozorování V. A. Dyachenka, těsně pod kloubní ploškou horního kloubního výběžku a nejčastěji mají příčně šikmý směr - zevnitř a shora, ven a dolů. V jiných případech mezera protíná oblouk napříč, pod bází horního kloubního výběžku a jeho ploškou. Povrchy mezer mají uchovitý, trojúhelníkový tvar; jsou hladké, bez trnů, povrchy mezer jsou obvykle symetrické, bilaterální.

Spondylóza je ve většině případů detekována pouze u jednoho obratle, vzácně u dvou a v radiologické praxi je detekována u pacientů ve věku 20-30 let.

Spondylolistéza v kombinaci se spondylolýzou se vyskytuje u mužů 5–6krát častěji než u žen a obvykle je zjištěna po 30. roce věku.

V případě výrazného stupně dislokace se diagnóza spondylolistézy I. stupně stanoví na základě klinického vyšetření: trup je zkrácen v bederní oblasti, žebra jsou blízko hřebenů kyčelních kostí, nad křížovou kostí se palpuje trnový výběžek 5. bederního obratle, nad nímž se určuje hluboká prohlubeň. Současně si křížová kost udržuje svislou polohu. Nad břichem a v bederní oblasti visí příčné kožní záhyby (zejména u žen). Určuje se napětí dlouhých svalů. Při zvýšené bederní lordóze je trup mírně zakloněn dozadu. Podle V. D. Chaklina jsou nejtěžší formy spondylolistézy doprovázeny také skoliózou.

V závažných případech spondylolistézy klinické vyšetření často odhalí zkrácený pas s příčnými záhyby v bederní oblasti nad hřebeny kyčelních kostí. Toto zkrácení není způsobeno posunutím obratle, ale spíše narovnáním pánve, čímž se hřebeny kyčelních kostí přibližují k dolním žebrům.

Často se u spondylolistézy detekuje snížení pohyblivosti páteře v dolní bederní oblasti, což se vysvětluje jak ztrátou pohyblivého segmentu páteře v důsledku poškození meziobratlové ploténky, tak kontrakturou svalů bederní oblasti.

Z neurologického hlediska se stížnosti pacientů omezují na bolest v bederní oblasti, která se projevuje formou bederní radikulitidy (lumbaga) nebo lumboschiagie. Bolest se někdy objevuje náhle po přetížení nebo náhlých pohybech.

Pseudospondylolistéza je pozorována ve velké většině případů u starších obézních žen a mnohem méně často u mužů (10:1). Posunutí obratle je mírné. Zpravidla je IV. bederní obratel posunut do V. Při klinickém vyšetření je patrná ostrá hyperlordóza a napětí bederních svalů.

POZOR! Na základě pouze klinických údajů, bez rentgenového vyšetření, je diagnóza tohoto typu spondylolistézy prakticky nemožná, stejně jako je to ostatně nemožné u mírných stupňů spondylolistézy.

V současné době se rozlišuje mezi:

• fixovaná (funkční) spondylolistéza, tj. takové přední posunutí obratle, které je „fixováno“ přítomností spondylolýzní mezery v kombinaci s osteochondrózou nebo při absenci spondylolýzy prodloužením interartikulární části oblouku v kombinaci s osteochondrózou;
• fixovaná nebo nefixovaná spondylolistéza, což je osteochondróza páteře v kombinaci s lokální deformující artrózou kloubního páru odpovídajícího tomuto disku;
• funkční posunutí v důsledku přítomnosti osteochondrózy, ale bez radiologicky znatelné deformace klenby a jejích kloubů.

Zadní dislokace obratlů je známá pod různými názvy - retrospondylolistéza, retropozice. Většina odborníků považuje degenerativní onemocnění ploténky za příčinu zadní dislokace obratlů. Traumatická a zánětlivá etiologie dislokace není vyloučena.

V mechanismu zadních posunů Brocher připisuje hlavní roli významné zadní trakci ze žlutých vazů a mocného extenzoru zad, které jsou antagonisty předního podélného vazu.

Během klinického vyšetření nejsou patrné žádné objektivní známky, které by umožnily detekci zadní dislokace obratlů. Konečnou diagnózu umožňuje pouze rentgenové vyšetření. Detaily takových dislokací nejsou na snímcích v zadní projekci odhaleny; k tomu jsou nezbytně nutné laterální snímky, kde se v úrovni dislokace určí stupňovité porušení linie vedené dorzálními konturami obratlů.

Na rozdíl od „pseudospondylolistézy“ se u zadních posunů nezjišťuje artróza v kloubech oblouků. Zadní posuny obratlů jsou těžkou formou patologických posunů a dávají nejvyšší procento invalidity.

Zadní posuny se nejčastěji nacházejí v zóně II-III bederních obratlů. Funkční rentgenografie je neocenitelnou pomocí, umožňuje objektivně dokumentovat nejen přítomnost zadního posunu, ale také stupeň „uvolněnosti“ v odpovídajícím PDS páteře.

V důsledku toho, stejně jako u předních posunů, mohou k zadním posunům docházet na jakékoli úrovni bederní páteře, ale poměry statiky páteře a úrovně zadních posunů jsou opačné než u „pseudospondylolistézy“. U hyperlordózy jsou tedy dolní bederní obratle posunuty dopředu a horní bederní obratle dozadu; u hypolordózy jsou poměry obrácené. To nám umožňuje dojít k závěru, že úroveň posunu obratlů a směr posunu (dopředu nebo dozadu) zcela závisí na statice torakolumbální páteře.

Studie rentgenových snímků ukazuje, že k zadnímu posunutí obratlů dochází v přechodové zóně kyfolordózy: právě zde je bodem největšího vertikálního zatížení zadní části plotének, ve kterých dochází k degenerativním změnám (osteochondróza) v důsledku prodloužené komprese. Jelikož jsou však ploténky a obratle v přechodové zóně umístěny tak, že jejich ventrální části jsou výše než dorzální, pak k posunu obratlů na této úrovni může přirozeně docházet pouze dozadu. To platí jak pro hyperlordózu, tak pro hypolordózu.

Z hlediska mechanismu sklouznutí je třeba také poznamenat, že kloubní výběžky díky své poloze v určitém úhlu k zádům nemohou odolat zadnímu posunu obratle, který je dále umocněn neustálou tahou, kterou obratel pociťuje od žlutých vazů během extenčních pohybů.

Při posuzování přítomnosti zadní dislokace je třeba vzít v úvahu možnost tzv. falešné retropozice. V takových případech hovoříme o zvětšení předozadní velikosti obratle ve vztahu k podkladové velikosti. Takové zvětšení lze pozorovat jako pravdivé (například po konsolidaci kompresní zlomeniny, při Pagetově chorobě, hemangiomu atd.) nebo falešné - v důsledku marginálních zadních osteofytů.

POZOR! Falešné retropozice mohou způsobit výrazný neurologický syndrom, protože jsou vždy doprovázeny degenerativními změnami disku.

Klinická a radiologická pozorování nám umožňují rozlišit další dvě skupiny posunů obratlů: žebříkové a kombinované posuny.

Při skalární spondylolistéze se dva (možná i více) obratlů současně posunou jedním směrem - dopředu nebo dozadu.

Kombinované dislokace jsou charakterizovány současným posunem dvou obratlů v opačných směrech.

Diagnóza osteochondrózy se stanoví na základě přítomnosti několika výše uvedených radiografických znaků. V klinice je pro komplexní posouzení zjištěných radiografických změn vhodné použít následující kritéria.

Kritéria odrážející poruchy tlumicí funkce disku: zúžení meziobratlového prostoru, zhutnění koncových plotének obratlových těl, přítomnost předních nebo zadních výrůstků (osteofytů), zešikmení obratlových těl v oblasti přední části marginálního okraje, kalcifikace fibrozního prstence, rozvoj artrózy a neoartrózy. Pro krční páteř je velmi patognomickým znakem osteochondrózy změna uncinatních výběžků, jejich deformace, vznik unkovertebrální artrózy.

Kritéria odrážející poruchu motorické funkce obratlového segmentu, která jsou nejzřetelněji odhalena a specifikována během funkčních testů: patologická mobilita nebo nehybnost („blok“) jednoho nebo více segmentů. Známky fixace na rentgenových snímcích jsou narovnání fyziologických zakřivení nebo lokální úhlová kyfóza, lordóza, skolióza, dislokace trnových výběžků a v pokročilých případech konvergence příčných výběžků obratlových těl, lokální „blok“ (příznak „vzpěry“), stejně jako oblasti kalcifikace disku trojúhelníkového tvaru, směřující vrcholem do meziobratlového prostoru. Známky nehybnosti jsou často zaznamenány v kombinaci se známkami hypermobility v PDS (pseudospondylolistéza, subluxace podle Kovacse atd.).

Pro posouzení stádií a závažnosti osteochondrózy lze doporučit Zekerovu klasifikaci:

• 1. fáze - drobné změny lordózy v jednom nebo více segmentech;
• 2. fáze - středně závažné změny: narovnání lordózy, mírné ztluštění disku, středně výrazné přední a zadní exostózy nebo deformace necinátních výběžků v krční páteři;
• 3. fáze - výrazné změny, tj. stejné, ale s výrazným zúžením meziobratlových otvorů;
• 4. stádium - výrazně výrazná osteochondróza se zúžením meziobratlových otvorů a páteřního kanálu, masivní exostózy směřující dozadu - směrem k páteřnímu kanálu.

POZOR! Klinické příznaky nemusí být vždy způsobeny radiologicky detekovanými kostními změnami v oblasti páteře.

V klinické praxi radiologů, neurologů, ortopedických traumatologů, revmatologů a dalších specialistů pracujících s touto kategorií pacientů se často vyskytují případy nesrovnalostí mezi radiologickými příznaky poškození páteře a závažností klinických projevů.