Diagnostika osteochondrózy krční páteře

Příznaky cervikální osteochondrózy jsou akutní bolestivý nástup a zesílení bolesti při aktivních pohybech krku a při vyvolání fenoménu meziobratlového otvoru (Sterlingův fenomén) - vynucené pasivní naklonění hlavy pacienta směrem k postiženému kořeni vede ke zhoršení bolesti. Tento jev je založen na zmenšení průměru meziobratlového otvoru s dodatečnou kompresí kořene. Bolest může být doprovázena rozvojem reflexních svalových kontraktur, což způsobuje znehybnění páteře a vznik nucené polohy hlavy.

Během kontroly věnujte pozornost:

• o závažnosti cervikální lordózy;
• výška ramen pacienta;
• možnost asymetrie supraklavikulárních oblastí;
• možnost asymetrie v oblasti krku (například v důsledku vrozené patologie nebo ostrého svalového křeče);
• stav svalů ramenního pletence a horních končetin (například jednostranná svalová atrofie může naznačovat kompresi krčního míšního kořene);
• poloha brady; brada by měla být normálně umístěna podél středové čáry;
• pohyb krku (flexe-extenze, naklánění doprava-doleva a rotace).

Palpace se provádí v počáteční poloze pacienta:

• ležící na zádech;
• ležet na břiše;
• sedí na židli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Palpace zadní strany krku

• Palpace lebeční báze.
• Palpace mamilárních výběžků.
• Palpace trnových výběžků.
• Palpace kloubních výběžků:

1. malé klouby obratlů se palpují přibližně 1-3 mm stranou mezi trnovými výběžky na každé straně;
2. při palpaci těchto kloubů je nutné maximální uvolnění svalů krku a ramenního pletence pacienta;
3. Pokud je sval v křeči, je třeba prohmatat klouby kolem bříška postiženého svalu.

_{POZOR: Jako přechodný obratel mezi hrudní a krční oblastí je} tělo obratle C7 obvykle při flexi nebo extenzi hlavy nehybné.

Palpace trapézového svalu:

• Vyšetření by mělo začít shora (kraniálně) palpací podél každého trnového výběžku;
• Bilaterální palpace odhalí bolest, změny svalového tonu, otok nebo asymetrii.

Palpace meziobratlových vazů při jejich poškození způsobuje bolest a reflexní křeč krčních svalů.

Palpace laterální části krku

Palpace příčných výběžků obratlových těl:

• palpace příčných výběžků těla C1;
• Pohybem po laterální ploše krku od mastoidního výběžku kaudálním směrem palpujte příčný výběžek axiálního krčního obratle _C2.

POZOR! I mírný bilaterální tlak na příčný výběžek C2 _způsobuje bolest.

• palpace zbývajících příčných výběžků je možná s úplným uvolněním svalů krku a ramenního pletence;
• Přední tuberkul příčného výběžku C6 _vyčnívá nejzřetelněji, takže jej lze palpovat na úrovni prstencové chrupavky.

POZOR! Nedoporučuje se palpovat tento útvar z obou stran současně, protože karotické tepny jsou v tomto místě blízko povrchu. Bilaterální komprese karotid může omezit arteriální průtok krve.

Palpace přední části krku

Lékař palpuje tuto oblast krku, zatímco stojí před pacientem. Pacient je v počáteční poloze vsedě na židli:

• na úrovni jugulárního zářezu hrudní kosti se palpuje její manubrium;
• laterálně od manubria se palpují sternoklavikulární klouby;
• klíční kosti jsou palpovány až do úrovně ramen;
• palpace akromioklavikulárního kloubu.

Pacientova výchozí poloha je vleže na zádech:

• palpace sternocleidomastoidního svalu (hlava pacienta by měla být otočena na opačnou stranu);
• V supraklavikulární jamce (hlouběji než podkožní sval) lze palpovat škálové svaly.

Ztráta citlivosti je obvykle doprovázena poruchami pohybu, které pacient ne vždy detekuje. Tabulka 5.1 ukazuje poruchy pohybu a reflexní změny na různých úrovních krční páteře.

Speciální výzkumné metody

Zkouška komprese.

Cílem je identifikovat zúžení vertebrálních otvorů; komprese kloubních ploch - výskyt bolesti.

• Výchozí poloha pacienta: sedí na židli a lékař vyvíjí rukama měřený tlak na pacientovu hlavu.

Test protažení krční páteře. Cíl: zvětšení páteřního otvoru - úleva od bolesti.

• Pacientova výchozí poloha je vleže nebo sedí; lékař jednou rukou podepře zadní část hlavy, druhou položí pod bradu a poté bez trhnutí plynule provede tah směrem nahoru, přesně podél svislé osy.

Test stenózy spinálního foramenu:

• Pacient je v počáteční poloze vsedě; lékař s určitým úsilím nakloní pacientovu hlavu doprava nebo doleva. Tento pohyb způsobí ještě větší zúžení míšního otvoru, což vede ke kompresi nervového kořene a vzniku bolesti.

Tlaková zkouška v oblasti ramen:

• Výchozí poloha pacienta - sedí na židli; lékař jednou rukou tlačí na rameno pacienta a zároveň druhou rukou naklání hlavu pacienta opačným směrem.

Zvýšená bolest nebo změny citlivosti naznačují kompresi nervového kořene.

Test insuficience vertebrální tepny:

• výchozí poloha pacienta - ležící na zádech;
• Lékař jednou rukou tlačí na rameno pacienta (kaudálním směrem!) a druhou rukou plynule otáčí hlavu pacienta opačným směrem.

Pozitivní příznak odhaluje kompresi nervů nebo nedostatečnost vertebrální tepny, což se projevuje nystagmem nebo závratěmi.

Adsonův test je specifický pro syndrom přední scalene:

• poloha pacienta - vsedě nebo ležet na zádech.

Pacient je požádán, aby pomalu otočil hlavu na postiženou stranu. Současně lékař mírně zvedne pacientovu hlavu směrem nahoru (přísně podél svislé osy!). Oslabení nebo vymizení pulzu na radiální tepně je důsledkem komprese skalénních svalů. Valsalvův test:

• Výchozí poloha pacienta - vsedě, vleže na zádech.

Pacient je požádán, aby se zhluboka nadechl, poté zadržel dech a namáhal se.

Při pozitivním testu se zvyšuje intrathekální tlak, což se projevuje bolestí v úrovni komprese nervového kořene.

Lhermitteův příznak:

• Výchozí poloha pacienta: sedí na okraji stolu, nohy dole.

S pomocí lékaře pacient provede pasivní předklon hlavy (flexi) a současně pokrčí nohy v kyčelních kloubech.

Pozitivní test - tyto pohyby způsobují ostrou bolest šířící se podél páteře, způsobenou podrážděním tvrdé pleny.

Testování rozsahu pohybu krku

Vyšetření rozsahu pohybu se provádí v počáteční poloze pacienta vsedě na židli (za účelem fixace ostatních částí páteře).

Rozlišují se následující základní pohyby v krční páteři:

• ohýbání;
• rozšíření;
• naklání se doprava a doleva;
• otáčení.

Přibližně polovina flexe a extenze se odehrává mezi týlní kostí a obratli C1 a C2. Zbytek pohybu se odehrává v podkladových obratlích, s větším rozsahem pohybu v obratlích _C5 - _C7.

Boční náklony jsou rovnoměrně rozloženy mezi všechny obratle.

Rotace probíhá v kombinaci s laterálním pohybem. Téměř polovina rotačních pohybů se odehrává mezi atlasem a axiálním obratlem, zbytek je rovnoměrně rozložen mezi podkladovými obratli.

Nejprve by měl lékař provést vyšetření, protože během pasivních pohybů jsou svaly zcela uvolněné, což umožňuje posoudit stav svalově-vazivového aparátu. Poté se provede studie aktivních pohybů a pohybů s dávkovaným odporem (obvykle rukou lékaře).

Pohyby s odporem, který klade ruka terapeuta, jsou izometrickým testem pro specifické svalové skupiny (MMT).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Metodika pro studium rozsahu pohybu v krční páteři

Vyšetření by mělo začít pasivní rotací krční páteře.

Vlastnosti biomechaniky krční páteře:

• rotace hlavy začíná segmentem C _1-2;
• teprve po otočení kloubů C1-2 o 30° jsou zahrnuty podkladové segmenty;
• _{Rotace C2} začíná pouze tehdy, když je hlava otočena alespoň o 30°.

POZOR! Pokud palpace trnového výběžku C2 _odhalí, že se začíná rotovat dříve, naznačuje to rigiditu nebo funkční blokádu PDS.

Normálně pacient dokáže otočit hlavu o 90° (například se dotknout ramene bradou).

Vyšetření occipito-atlanto-axiálního komplexu: lékař pasivně flektuje krční páteř pacienta (maximální flexe); v tomto případě _{jsou segmenty C2} C7 „uzamčeny“ a rotace je možná pouze v segmentu C1-2. Normálně by rotace hlavy měla být alespoň 45° doprava a doleva.

Studie rotace dolní krční páteře: lékař uchopí hlavu pacienta rukama a natáhne krk (maximální extenze); v tomto případě jsou horní krční segmenty „uzavřeny“ a pasivní rotace hlavy do stran se provádí díky dolní části páteře. Normálně je rozsah pohybu v každém směru alespoň 60°.

Vyšetření pohyblivosti podkladových krčních kloubů páteře: lékař položí prsty jedné ruky na trnové výběžky vyšetřovaných obratlů a druhou rukou provede pasivní rotaci hlavy.

Studie bočního náklonu:

• výchozí poloha pacienta - ležící na zádech, hlava visící z pohovky;
• jednou rukou lékař podpírá hlavu pacienta a naklání ji na stranu; distální falanga ukazováčku druhé ruky je v těsném kontaktu s interspinózním prostorem, prostřední - s meziobratlovým kloubem a přilehlými příčnými výběžky;
• Tato metoda zkoumá všechny segmenty postupně, počínaje od C0_ do _{C6_7} na _{oboustranách}.

1. Flexe:

• maximální možný úhel náklonu je v rozmezí 70–85°;
• aktivní pohyb musí být prováděn bez náhlého úsilí a napětí;
• Během pasivního pohybu by se brada pacienta měla dotýkat hrudníku.

Bolest se objevuje:

• při aktivní flexi krku může být svalového nebo šlachového původu; v důsledku poškození meziobratlové ploténky;
• při pasivním pohybu krku to může být způsobeno natažením vazivových elementů.

2. Prodloužení - maximální prodloužení je možné v rozmezí 60-70°.

Bolest se objevuje:

• s aktivním pohybem odráží patologické procesy ve svalech krku a ramenního pletence;
• v případě poškození fazetových kloubů.

3. Nakloňte hlavu doprava a doleva – maximální náklon v každém směru je možný v rozmezí 30–45°.

Bolest se objevuje:

• v případě poškození svalů krku a ramenního pletence;
• při poškození malých kloubů krční páteře; v důsledku nestability krčního kloubu;
• v případě poškození meziobratlových plotének.

4. Rotace je maximální možný pohyb, prováděný v rozsahu 75°.

Bolest se vyskytuje ve svalech krku a ramenního pletence jak při jejich stahování, tak i při protahování.

5. Flexe krku:

• pokud se rotace provádí s rovným krkem, pak se do pohybu zapojuje celá krční a horní hrudní páteř (až do úrovně Th _{4 );}
• při mírném naklonění hlavy a rotačním pohybu jsou zapojeny převážně _{segmenty C3} C4;
• při maximálním předklonu se rotační pohyby provádějí díky segmentům C, -C2 ₍ tabulka 5.7).

6. Protažení krku:

• cervikálně-okcipitální kloub je vyloučen z rotačního pohybu;
• Segmenty _C3 - _C4 se účastní pohybu.

POZOR! Nad krčními obratli a obratli Th1 vychází 8 krčních nervů. První tři nebo čtyři z nich tvoří krční plexus, zbývajících pět a první hrudní nerv tvoří brachiální plexus.

Stanovení rozsahu pohybu v krční páteři (v cm)

Flekční a extenční pohyb v sagitální rovině. V poloze subjektu - stojící s pohledem směřujícím přímo vpřed, se určuje vzdálenost od týlního hrbolku k trnovému výběžku 7. krčního obratle. Při maximální přední flexi krku se tato vzdálenost v průměru zvětšuje o 5 cm a při pohybu v opačném směru se zmenšuje o 6 cm.

Laterální náklony jsou pohyby ve frontální rovině. Jejich objem se určuje měřením vzdálenosti od mastoidního výběžku spánkové kosti nebo od ušního lalůčku k humerálnímu výběžku lopatky.

V poloze - volně stojící, stejně jako po provedení záklonů ve frontální rovině (bez rotační složky). Rozdíl v centimetrech je měřítkem pohyblivosti této části páteře.

Rotační pohyby v transverzální rovině. Stanovují se měřením vzdálenosti od humerálního výběžku lopatky k nejnižšímu bodu brady v počáteční poloze (viz výše) a poté po provedení pohybu. Při rotačních pohybech krční páteře se tato vzdálenost zvětšuje v průměru o přibližně 6 cm.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Studium svalové soustavy

• Zadní skupina svalů hlavy zahrnuje hluboké a krátké svaly krční páteře.

Funkce: při jednostranné kontrakci - naklání hlavu dozadu a do strany, při oboustranné - dozadu.

Test: když pacient narovná hlavu, lékařovy ruce kladou tomuto pohybu měřený odpor.

• Sternocleidomastoidní sval. Funkce: při bilaterální kontrakci svalu je hlava zakloněna, při bilaterální kontrakci nakloní hlavu na stejnou stranu, zatímco obličej pacienta se otočí opačným směrem.

Test: pacient je požádán, aby naklonil hlavu na stranu a zároveň otočil obličej opačným směrem, než je směr naklonění hlavy; lékař tomuto pohybu klade měřený odpor a palpuje zkrácený sval.

• Trapézový sval. Funkce: kontrakce horních svazků zvedá lopatku, dolní ji snižují, celý sval přibližuje lopatku k páteři.

Test k určení síly horní části svalu: ruce lékaře poskytují měřený odpor, když se pacient pokouší zvednout ramena.

Test k určení síly střední části svalu: ruce vyšetřujícího kladou odpor, když se pacient pokouší posunout rameno dozadu.

Test k určení síly dolní části svalu: pacient je požádán, aby pohnul zvednutou paží dozadu.

• Velký prsní sval. Funkce: addukuje a rotuje rameno dovnitř (pronace).
• Malý prsní sval. Funkce: pohybuje lopatkou dopředu a dolů, a když je lopatka fixovaná, zvedá žebra, je pomocným dýchacím svalem.

Testy k prozkoumání síly prsních svalů:

• k vyšetření klíční části velkého prsního svalu je pacient požádán, aby spustil a zvedl paži nad vodorovnou rovinu, zatímco lékař se pohybu brání;
• Pro vyšetření sternokostální části velkého prsního svalu je pacient požádán, aby abdukoval paži pod úhlem 90°, lékař se tomuto pohybu brání;
• Pro určení síly malého prsního svalu pacient abdukuje paže mírně ohnuté v loktech a v této poloze je fixuje. Úkolem lékaře je zvýšit abdukci paží do stran.

• Deltový sval. Funkce: přední část svalu zvedá zvednutou paži dopředu, střední část abdukuje rameno do horizontální roviny, zadní část abdukuje rameno dozadu. Při stahu celého svalu je paže abdukována přibližně do 70°.

Test pro stanovení svalové síly: pacient zvedne nataženou paži do vodorovné polohy (od 15° do 90°), ruce lékaře kladou tomuto pohybu měřený odpor.

• Kosočtverečný sval. Funkce: přibližuje lopatku k páteři a mírně ji zvedá.

Test k určení svalové síly: pacient si položí ruce v pase a přitáhne lopatky k sobě, přičemž loket stáhne dozadu; lékař tomuto pohybu klade odpor.

• Přední pilovitý sval. Funkce: sval se stahuje (za účasti trapézového a kosodélníkového svalu), aby přiblížil lopatku k hrudnímu koši. Spodní část svalu pomáhá zvedat paži nad horizontální rovinu a otáčí lopatku kolem sagitální osy.

Test pro stanovení svalové síly: pacient zvedne paži nad horizontální úroveň. Normálně se lopatka otáčí kolem sagitální osy, odklání se od páteře, spodní úhel se otáčí dopředu a do stran a přiléhá k hrudníku.

• Supraspinatus sval. Funkce: podporuje abdukci ramene až do 15°, je synergistou deltového svalu. Tahá pouzdro ramenního kloubu a chrání ho před sevřením.

Test k určení svalové síly: pacient abdukuje rameno pod úhlem 15°, vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval v oblasti supraspinatus fossa.

• Infraspinatus sval. Funkce: otáčí rameno směrem ven (supinace) a stahuje pouzdro ramenního kloubu.

Test k určení svalové síly zahrnuje otočení paže pacienta směrem ven, ohnuté v lokti, a kladení tohoto pohybu odpor lékaři.

• Široký zádový sval. Funkce: addukuje rameno k tělu a rotuje paži dovnitř (pronace).

Test pro stanovení svalové síly: pacient spustí rameno zvednuté do vodorovné polohy, lékař se tomuto pohybu brání.

• Biceps brachii. Funkce: ohýbá rameno v ramenním kloubu a paži v loketním kloubu a supinuje předloktí.

Test k určení svalové síly: pacient ohne paži v lokti a supinuje dříve pronační předloktí. Lékař se tomuto pohybu brání.

• Triceps brachii. Funkce: společně s loketním svalem napíná paži v loketním kloubu.

Test pro stanovení svalové síly: pacient narovná dříve ohnuté předloktí, lékař se tomuto pohybu brání.

• Brachioradiální sval. Funkce: pronace předloktí ze supinační do střední polohy, ohýbá paži v loketním kloubu.

Test k určení svalové síly: pacient ohne paži v loketním kloubu a současně pronaci předloktí ze supinované polohy do polohy uprostřed mezi supinací a pronací. Vyšetřující se tomuto pohybu brání.

• Pronator teres. Funkce: pronace předloktí a podpora jeho flexe.
• Pronator quadratus. Funkce: pronace předloktí a ruky.

Test k určení síly svalů pronator teres a quadratus: pacient pronaciuje dříve natažené předloktí ze supinované polohy. Lékař se tomuto pohybu brání.

• Flexor carpi radialis. Funkce: ohýbá zápěstí a abdukuje ruku laterálně.

Test k určení svalové síly: pacient ohne a abdukuje zápěstí, lékař se tomuto pohybu brání a palpuje napjatou šlachu v oblasti zápěstního kloubu.

• Ohýbač zápěstí ulnaris. Funkce: Ohýbá zápěstí a addukuje ruku.

Test k určení svalové síly: pacient ohýbá a addukuje zápěstí, lékař se tomuto pohybu brání.

• Povrchový ohýbač prstů. Funkce: ohýbá střední falangy II-V prstů a s nimi i samotné prsty; podílí se na ohýbání zápěstí.

Test pro stanovení svalové síly: pacient ohýbá střední falangy II-V prstů a zároveň fixuje hlavní, lékař tomuto pohybu odolává.

• Extensor carpi radialis longus a brevis. Funkce: napíná a abdukuje zápěstí.

Test k určení svalové síly: pacient natáhne a abdukuje zápěstí, lékař se tomuto pohybu brání.

• Extensor carpi ulnaris. Funkce: addukuje a napíná zápěstí.

Test k určení svalové síly: pacient natáhne a addukuje zápěstí, lékař se tomuto pohybu brání.

• Extensor digitorum. Funkce: natahuje hlavní falangy II-V prstů a také ruku.

Test pro stanovení svalové síly: pacient natahuje hlavní falangy II-V prstů s ohnutými prostředními a distálními prsty, lékař tomuto pohybu klade odpor.

• Supinátor. Funkce: otáčí předloktí a supinuje ho.

Test pro stanovení svalové síly: pacient supinuje dříve natažené předloktí z pronační polohy, lékař se tomuto pohybu brání.

POZOR! Při testování svalů by měl lékař palpovat zkrácený sval, když je při pohybu segmentu končetiny vyvíjen odpor.

Mezikostní svaly, ohýbače prstů, extenze palce.

Funkce:

• spojení prstů a jejich roztažení od sebe;
• zatínání prstů v pěst;
• prodloužení palce;
• otáčením štětce dovnitř.

Všechny pohyby se provádějí s měřeným odporem, který poskytuje ruka lékaře.