Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - konzervativní léčba

Úspěch terapie nespočívá jen v adekvátní lékové korekci, ale také ve změně životního stylu a stravovacích návyků pacienta.

Doporučení pro určitý životní styl pro pacienta:

• změny polohy těla během spánku;
• změny ve výživě;
• abstinence od kouření;
• abstinence od zneužívání alkoholu;
• v případě potřeby úbytek hmotnosti;
• odmítnutí léků, které vyvolávají rozvoj GERD;
• vyhýbání se zátěži zvyšující nitrobřišní tlak, nošení korzetů, bandáží a pevných pásů, zvedání závaží nad 8-10 kg na obou rukou, práce zahrnující předklon trupu, fyzická cvičení, která zahrnují přetížení břišních svalů.

Pro obnovení svalového tonusu bránice se doporučují speciální cviky, které nezahrnují ohýbání trupu.

Vyhýbání se striktně horizontální poloze během spánku pomáhá snížit počet refluxních epizod a jejich trvání, protože gravitace zlepšuje čištění jícnu. Pacientovi se doporučuje zvednout čelo postele o 15 cm .

Doporučují se následující změny ve stravování:

• je nutné se vyvarovat přejídání a svačin v noci;
• lehnutí si po jídle;
• po jídle se vyvarujte předklánění a ležení;
• potraviny bohaté na tuk (plnotučné mléko, smetana, tučné ryby, husa, kachna, vepřové maso, tučné hovězí maso, jehněčí maso, koláče, pečivo), nápoje obsahující kofein (káva, silný čaj nebo kola), čokoláda, výrobky obsahující mátu peprnou a pepř (všechny snižují tón dolního jícnového svěrače);
• citrusové plody a rajčata, smažená jídla, cibule a česnek, protože mají přímý dráždivý účinek na citlivou sliznici jícnu;
• spotřeba másla a margarínu je omezená;
• Doporučuje se jíst 3-4 jídla denně, strava s vysokým obsahem bílkovin, protože bílkovinné potraviny zvyšují tonus dolního jícnového svěrače;
• poslední jídlo - nejméně 3 hodiny před spaním, po jídle 30minutové procházky.
• spěte se zvednutým čelem postele; vyhýbejte se zátěži, která zvyšuje nitrobřišní tlak: nenoste těsné oblečení a těsné pásy, korzety, nezvedejte závaží o hmotnosti větší než 8-10 kg na obou rukou, vyhýbejte se fyzické aktivitě spojené s přetížením břišních svalů; přestaňte kouřit; udržujte si normální tělesnou hmotnost;

Pro preventivní účely je nutné předepsat koktejly dle doporučení G. V. Dibiževoje po dobu 2-3 týdnů: smetana nebo fermentované mléko 0,5 litru + šlehaný bílek z jednoho vejce + 75 ml 3% taninu. Užívejte 8-10krát denně, několik doušků brčkem před a po jídle.

Vyhněte se užívání léků, které snižují tonus dolního jícnového svěrače (anticholinergika, tricyklická antidepresiva, sedativa, trankvilizéry, antagonisty vápníkových kanálů, beta-agonisty, léky obsahující L-dopamin, narkotika, prostaglandiny, progesteron, teofylin).

Léčba by ve většině případů měla probíhat ambulantně. Léčba by měla zahrnovat obecná opatření a specifickou farmakoterapii.

Indikace k hospitalizaci

Antirefluxní léčba v komplikovaných případech onemocnění, stejně jako v případě neúčinnosti adekvátní farmakoterapie. Endoskopický nebo chirurgický zákrok (fundoplikace) v případě neúčinnosti farmakoterapie, při přítomnosti komplikací ezofagitidy: striktury Barrettova jícnu, krvácení.

Léčba léky

Zahrnuje podávání prokinetik, antisekretorických látek a antacid.

Stručný popis léků používaných k léčbě gastroezofageální refluxní choroby:

1. Antacida

Mechanismus účinku: neutralizace kyseliny chlorovodíkové, inaktivace pepsinu, adsorbce žlučových kyselin a lysolicitinu, stimulace sekrece bikarbonátů, cytoprotektivní účinek, zlepšení čištění jícnu a alkalizace žaludku, což pomáhá zvýšit tonus dolního jícnového svěrače.

Pro léčbu gastroezofageální refluxní choroby je lepší používat tekuté formy antacid. Lepší je používat podmíněně nerozpustné (nesystémové) antacidní léky, jako jsou léky obsahující nevstřebatelný hliník a hořčík, antacida (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), a také antacidní léky, které obsahují látky eliminující příznaky nadýmání (Protab, Daigin, Gestid).

Z velké rozmanitosti antacid je jedním z nejúčinnějších Maalox. Vyznačuje se rozmanitostí forem, nejvyšší schopností neutralizovat kyseliny a také cytoprotektivním účinkem díky vazbě žlučových kyselin, cytotoxinů, lysolecitinu a aktivaci syntézy prostaglandinů a glykoproteinů, stimulací sekrece bikarbonátů a ochranného mukopolysacharidového hlenu, prakticky úplnou absencí vedlejších účinků a příjemnou chutí.

Přednost by měla být dána antacidům třetí generace, jako jsou Topalkan, Gaviscon. Obsahují: koloidní oxid hlinitý, hydrogenuhličitan hořečnatý, hydratovaný anhydrid kyseliny křemičité a kyselinu alginovou. Po rozpuštění Topalkan tvoří pěnivou antacidní suspenzi, která nejen adsorbuje HCl, ale také se hromadí nad vrstvou potravy a tekutiny a v případě gastroezofageálního refluxu se dostává do jícnu, čímž má terapeutický účinek a chrání sliznici jícnu před agresivním žaludečním obsahem. Topalkan se předepisuje 2 tablety 3krát denně 40 minut po jídle a večer.

2. Prokinetiky

Farmakologický účinek těchto léků spočívá v posílení antropylorické motility, což vede k urychlené evakuaci žaludečního obsahu a zvýšenému tonusu dolního jícnového svěrače, ke snížení počtu gastroezofageálních refluxů a doby kontaktu žaludečního obsahu se sliznicí jícnu, ke zlepšení čištění jícnu a k eliminaci opožděné evakuace žaludku.

Jedním z prvních léků v této skupině je centrální blokátor dopaminových receptorů metoklopramid (Cerucal, Reglan). Zvyšuje uvolňování acetylcholinu v gastrointestinálním traktu (stimuluje motilitu žaludku, tenkého střeva a jícnu), blokuje centrální dopaminové receptory (ovlivňuje centrum zvracení a centrum regulující motilitu gastrointestinálního traktu). Metoklopramid zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, urychluje vyprazdňování ze žaludku, má pozitivní vliv na jícnovou clearance a snižuje gastroezofageální reflux.

Nevýhodou metoklopramidu je jeho nežádoucí centrální účinek (bolest hlavy, nespavost, slabost, impotence, gynekomastie, zvýšené extrapyramidové poruchy). Proto jej nelze užívat dlouhodobě.

Úspěšnějším lékem z této skupiny je Motilium (Domperidon), což je antagonista periferních dopaminových receptorů. Účinnost Motilia jako prokinetiky nepřesahuje účinnost Metoklopramidu, ale lék neproniká hematoencefalickou bariérou a nemá prakticky žádné vedlejší účinky. Motilium se předepisuje 1 tableta (10 mg) 3krát denně 15-20 minut před jídlem. Jako monoterapii jej lze použít u pacientů s GERD I.-II. stupně. Je důležité poznamenat, že užívání Motilia nelze kombinovat s antacidy, protože pro jeho vstřebávání je nezbytné kyselé prostředí, a s anticholinergními léky, které neutralizují účinek Motilia. Nejúčinnějším lékem pro léčbu GERD je Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Jedná se o gastrointestinální prokinetikum bez antidopaminergních vlastností. Jeho mechanismus účinku je založen na nepřímých cholinergních účincích na neuromuskulární aparát gastrointestinálního traktu. Prepulsid zvyšuje tonus LES, zvyšuje amplitudu jícnových kontrakcí a urychluje evakuaci obsahu žaludku. Zároveň lék neovlivňuje žaludeční sekreci, proto je Prepulsid nejlépe kombinovat s antisekrečními léky při refluxní ezofagitidě.

Prokinetický potenciál řady dalších léků je studován: Sandostatin, Leuprolid, Botox, a také léky, které působí prostřednictvím serotoninových receptorů 5-HT3 _a 5- _HT4.

3. Antisekreční léky

Cílem antisekreční terapie GERD je snížit škodlivé účinky kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu. Při léčbě GERD se používají blokátory H2-histaminových receptorů a inhibitory protonové pumpy.

_4. Blokátory H2-histaminových receptorů

V současné době je k dispozici 5 tříd H2-blokátorů _: cimetidin (1. generace), ranitidin (2. generace), famotidin (3. generace), nizatidin (Axid) (4. generace) a roxatidin (5. generace).

Nejčastěji používané léky patří ze skupiny ranitidinu (Ranisan, Zantac, Ranitin) a famotidinu (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Tyto léky účinně snižují bazální, noční, potravou a léky stimulovanou sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludku a inhibují sekreci pepsinu. Pokud je to možné, je třeba upřednostnit famotidin, který díky své větší selektivitě a nižšímu dávkování působí déle a nemá vedlejší účinky vlastní ranitidinu. Famotidin je 40krát účinnější než cimetidin a 8krát účinnější než ranitidin. V jednorázové dávce 40 mg snižuje noční sekreci o 94 %, bazální o 95 %. Famotidin navíc stimuluje ochranné vlastnosti sliznice zvýšením průtoku krve, produkce bikarbonátu, syntézy prostaglandinů a zlepšením reparace epitelu. Doba účinku 20 mg famotidinu je 12 hodin, 40 mg - 18 hodin. Doporučená dávka pro léčbu GERD je 40-80 mg denně.

5. Inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy jsou v současnosti považovány za nejúčinnější antisekreční léky. Léky v této skupině prakticky postrádají vedlejší účinky, protože existují v aktivní formě pouze v parietálních buňkách. Účinek těchto léků spočívá v inhibici aktivity Na ⁺ /K ⁺ -ATPázy v parietálních buňkách žaludku a blokování konečné fáze sekrece HCl, přičemž dochází k téměř 100% inhibici produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku. V současné době jsou známy 4 chemické varianty této skupiny léků: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Předchůdcem inhibitorů protonové pumpy je Omeprazol, poprvé registrovaný jako lék Losek společností Astra (Švédsko). Jednorázová dávka 40 mg Omeprazolu zcela blokuje tvorbu HCl po dobu 24 hodin. Pantoprazol a Lansoprazol se používají v dávce 30 a 40 mg. Lék ze skupiny Rabiprazolu Pariet dosud nebyl v naší zemi registrován, klinické studie stále probíhají.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum atd.) v dávce 40 mg umožňuje hojení erozí jícnu u 85–90 % pacientů, včetně pacientů, kteří nereagují na léčbu blokátory histaminu H2-receptorů _. Omeprazol je indikován zejména u pacientů s GERD stadia II–IV. Kontrolní studie s omeprazolem prokázaly dřívější zmírnění symptomů GERD a častější vyléčení ve srovnání s konvenčními nebo dvojnásobnými dávkami H2 blokátorů, což je spojeno s větším stupněm potlačení produkce kyseliny.

Nedávno se na trhu s léčivými přípravky objevila nová vylepšená forma léku „Losec“, vyráběná společností „Astra“, „Losec-maps“. Jeho výhodou je, že neobsahuje alergeny ani plnidla (laktózu a želatinu), je menší než kapsle a je pokryt speciální skořápkou pro usnadnění polykání. Tento lék lze rozpustit ve vodě a v případě potřeby jej použít u pacientů s nosohltanovou sondou.

V současné době se vyvíjí nová třída antisekrečních léků, které neinhibují protonovou pumpu, ale pouze brání pohybu Na ⁺ /K ⁺ -ATPázy. Zástupcem této nové skupiny léků je ME-3407.

6. Cytoprotektory.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) je syntetický analog PG E2. Má široký ochranný účinek na sliznici gastrointestinálního traktu:

• snižuje kyselost žaludeční šťávy (potlačuje sekreci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, snižuje zpětnou difúzi vodíkových iontů přes žaludeční sliznici);
• zvyšuje vylučování hlenu a bikarbonátů;
• zvyšuje ochranné vlastnosti hlenu;
• zlepšit průtok krve ve sliznici jícnu.

Misoprostol se předepisuje v dávce 0,2 mg 4krát denně, obvykle u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou III. stupně.

Venter (Sukralfát) je amonná sůl sulfátované sacharózy (disacharidu). Urychluje hojení erozivních a ulcerózních defektů ezofagogastroduodenální sliznice tvorbou chemického komplexu - ochranné bariéry na povrchu erozí a vředů a zabraňuje působení pepsinu, kyseliny a žluči. Má adstringentní vlastnosti. Předepisuje se 1 g 4krát denně mezi jídly. Podávání sukralfátu a antacid by mělo být časově odděleno.

U gastroezofageálního refluxu způsobeného refluxem duodenálního obsahu do jícnu (alkalická varianta refluxu žluči), obvykle pozorovaného u cholelitiázy, se dobrého účinku dosahuje užíváním netoxické ursodeoxycholové žlučové kyseliny (Ursofalk) 250 mg na noc, která se v tomto případě kombinuje s přípravkem Koordinax. Opodstatněné je také užívání cholestyraminu (amoniová aniontoměničová pryskyřice, nevstřebatelný polymer, se váže na žlučové kyseliny a tvoří s nimi silný komplex, který se vylučuje stolicí). Užívá se v dávce 12-16 g/den.

Dynamické pozorování zjištěných sekrečních, morfologických a mikrocirkulačních poruch u GERD potvrzuje různé v současnosti navrhované režimy pro medikamentózní korekci gastroezofageální refluxní choroby.

Nejběžnější jsou (AA Šeptulin):

• „postupně se zvyšující“ terapeutické schéma, které zahrnuje předepisování léků a kombinací různých sil v různých stádiích onemocnění. V první fázi se tedy léčba zaměřuje především na změny životního stylu a v případě potřeby na užívání antacid. Pokud klinické příznaky přetrvávají, ve druhé fázi léčby se předepisují prokineta nebo blokátory H2-histaminových receptorů _. Pokud je taková terapie neúčinná, pak se ve 3. fázi používají inhibitory protonové pumpy nebo kombinace H2-blokátorů a prokineta ₍ v obzvláště závažných případech kombinace blokátorů protonové pumpy a prokineta);
• Schéma „step-down“ terapie zahrnuje počáteční podávání inhibitorů protonové pumpy, po kterém následuje přechod na H2-blokátory nebo prokinetiku po dosažení klinického účinku _. Použití takového schématu je opodstatněné u pacientů s těžkým onemocněním a výraznými erozivními a ulcerózními změnami sliznice jícnu.

Možnosti farmakoterapie s ohledem na stádium vývoje GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Při gastroezofageálním refluxu bez ezofagitidy se Motilium nebo Cisaprid předepisuje perorálně po dobu 10 dnů, 10 mg 3krát denně v kombinaci s antacidy, 15 ml 1 hodinu po jídle, 3krát denně a 4.krát před spaním.
2. V případě refluxní ezofagitidy 1. stupně závažnosti se H2-blokátory předepisují perorálně _: po dobu 6 týdnů - Ranitidin 150 mg 2krát denně nebo Famotidin 20 mg 2krát denně (každý lék se bere ráno a večer s intervalem 12 hodin). Po 6 týdnech, pokud dojde k remisi, se léčba lékem ukončí.
3. Pro refluxní ezofagitidu 2. stupně závažnosti se po dobu 6 týdnů předepisuje Ranitidin 300 mg 2krát denně nebo Famotidin 40 mg 2krát denně nebo Omeprazol 20 mg po obědě (ve 14.00-15.00). Po 6 týdnech se léčba lékem ukončí, pokud dojde k remisi.
4. U refluxní ezofagitidy III. stupně se omeprazol 20 mg předepisuje perorálně po dobu 4 týdnů, 2krát denně, ráno a večer s povinným intervalem 12 hodin, a poté, pokud se příznaky neobjeví, se pokračuje v užívání omeprazolu 20 mg denně nebo jiného inhibitoru protonové pumpy 30 mg 2krát denně po dobu až 8 týdnů, po kterých se přechází na užívání blokátorů H2-histaminových receptorů _v udržovací poloviční dávce po dobu jednoho roku.
5. V případě refluxní ezofagitidy IV. stupně se omeprazol 20 mg předepisuje perorálně po dobu 8 týdnů, 2krát denně, ráno a večer s povinným 12hodinovým intervalem, nebo jiný inhibitor protonové pumpy 30 mg 2krát denně a po dosažení remise se přechází na trvalý příjem blokátorů H2- _histaminik. Dalšími léčebnými prostředky pro refrakterní formy GERD je sukralfát (Venter, Sukratgel) 1 g 4krát denně 30 minut před jídlem po dobu 1 měsíce.

G. Tytgat doporučil dodržovat následující pravidla při léčbě gastroezofageální refluxní choroby:

• mírné onemocnění (refluxní ezofagitida stupně 0-1) vyžaduje zvláštní životní styl a v případě potřeby užívání antacid nebo blokátorů H2 _{- receptorů;}
• při středním stupni závažnosti (refluxní ezofagitida II. stupně) je spolu s neustálým dodržováním zvláštního životního stylu a diety nutné dlouhodobé užívání blokátorů H2-receptorů _{v kombinaci s prokinetiky nebo inhibitory protonové pumpy;}
• v závažných případech (refluxní ezofagitida III. stupně) se předepisuje kombinace blokátorů H2-receptorů _a inhibitorů protonové pumpy nebo vysoké dávky blokátorů H2-receptorů _{a prokinetik;}
• Nedostatek účinku konzervativní léčby nebo komplikované formy refluxní ezofagitidy jsou indikací k chirurgické léčbě.

Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních důvodů vedoucích ke zvýšené spontánní relaxaci dolního jícnového svěrače je zvýšená úroveň neuroticismu u pacientů trpících GERD, jeví se testování k posouzení osobnostního profilu a korekci zjištěných poruch jako mimořádně relevantní. Pro posouzení osobnostního profilu u pacientů s patologickými gastroezofageálními refluxy identifikovanými pomocí pH-metrie provádíme psychologické testování pomocí počítačové modifikace dotazníků Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger a Luscherova barevného testu, které nám umožňují identifikovat závislost povahy a závažnosti gastroezofageálních refluxů na individuálních osobnostních rysech a s ohledem na to vyvinout účinné léčebné režimy. Je tak možné dosáhnout nejen zkrácení doby léčby, ale také výrazně zlepšit kvalitu života pacientů. Spolu se standardní terapií se pacientům v závislosti na zjištěném úzkostném nebo depresivním typu osobnosti předepisuje Eglonil 50 mg 3krát denně nebo Grandaxin 50 mg 2krát denně, Teralen 25 mg 2krát denně, což zlepšuje prognózu onemocnění.

Léčba gastroezofageální refluxní choroby u těhotných žen

Bylo zjištěno, že hlavním příznakem GERD - pálení žáhy - se vyskytuje u 30-50 % těhotných žen. Většina (52 %) těhotných žen pociťuje pálení žáhy v prvním trimestru. Patogeneze GERD je spojena s hypotenzí LES za bazálních podmínek, zvýšeným nitrobřišním tlakem a pomalou evakuační funkcí žaludku. Diagnóza onemocnění je založena na klinických datech. Endoskopické vyšetření (pokud je nutné) je považováno za bezpečné. Zvláštní význam při léčbě mají změny životního stylu. V další fázi se přidávají „nevstřebatelné“ antacida (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate atd.). Vzhledem k tomu, že Sucralfate (Venter) může způsobit zácpu, je použití Maaloxu opodstatněnější. V případě refrakternosti na léčbu lze _použít H2-blokátory, jako je Ranitidin nebo Famotidin.

Použití nizatidinu během těhotenství není indikováno, protože v experimentu lék vykazoval teratogenní vlastnosti. Vzhledem k experimentálním údajům je použití omeprazolu, metoklopramidu a cisapridu také nežádoucí, ačkoli existují ojedinělé zprávy o jejich úspěšném použití během těhotenství.

Protirelapová léčba gastroezofageální refluxní choroby

V současné době existuje několik možností léčby GERD proti relapsu (permanentní terapie):

• H2 blokátory v plné denní dávce dvakrát denně (Ranitidin 150 mg 2krát denně, Famotidin 20 mg 2krát denně, Nizatidin 150 mg 2krát denně).
• Léčba inhibitory protonové pumpy: Omeprazol (Losec) 20 mg ráno nalačno.
• Užívání prokinetik: Cisaprid (Coordinax) nebo Motilium v poloviční dávce oproti dávce užívané během období exacerbace.
• Dlouhodobá léčba nevstřebatelnými antacidy (Maalox, Phosphalugel atd.).

Nejúčinnějším lékem proti relapsu je omeprazol 20 mg ráno nalačno (88 % pacientů si udrží remisi po dobu 6 měsíců léčby). Při srovnání ranitidinu a placeba je toto číslo 13 %, respektive 11 %, což zpochybňuje vhodnost dlouhodobého užívání ranitidinu k léčbě relapsu GERD.

Retrospektivní analýza dlouhodobého trvalého užívání malých dávek suspenze Maalox 10 ml 4krát denně (kyselino-neutralizační kapacita 108 mEq) u 196 pacientů s GERD ve stádiu II prokázala poměrně vysoký antirelapsový účinek tohoto režimu. Po 6 měsících trvalé terapie byla remise udržena u 82 % pacientů. U žádného pacienta se nevyskytly nežádoucí účinky, které by ho nutily ukončit dlouhodobou léčbu. Nebyly získány žádné údaje o přítomnosti nedostatku fosforu v těle.

Američtí specialisté vypočítali, že pětiletá plnohodnotná antirefluxní terapie stojí pacienty více než 6 000 dolarů. Zároveň při vysazení i těch nejúčinnějších léků a jejich kombinací nedochází k dlouhodobé remisi. Podle zahraničních autorů dochází k relapsu symptomů GERD u 50 % pacientů 6 měsíců po ukončení antirefluxní terapie a u 87–90 % po 12 měsících. Mezi chirurgy panuje názor, že adekvátně provedená chirurgická léčba GERD je účinná a nákladově efektivní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]