Refluxní choroba jícnu (GERD): konzervativní léčba

Úspěch léčby je nejen v náležitě provedené léčbě léků, ale také při změně životního stylu a stravovacích návyků pacienta.

Doporučení pro pacienta určitého životního stylu:

• změny polohy těla během spánku;
• změny ve výživě;
• zdržet se kouření;
• zdržet se zneužívání alkoholu;
• v případě potřeby ztráta hmotnosti;
• odmítnutí léků, které vyvolávají nástup GERD;
• vyloučení zatížení zvýšení nitrobřišního tlaku, nosí korzety, obvazy a úzké pásy, vzpírání více než 8-10 kg na obou rukou, práce, spolu se sklonem těla vpřed, tělesné cvičení spojené s přetížení břišních svalů.

Pro obnovení svalového tonusu membrány se doporučuje speciální cvičení, které nesouvisí s torzem kmene.

Vyloučení přísně horizontální polohy během spánku může snížit počet refluxních epizod a jejich trvání, jelikož očištění jícnu se zvyšuje kvůli působení gravitace. Pacientovi je doporučeno, aby zvedl hlavu na lůžku15 centimetrů.

Doporučují se následující změny stravy:

• je nutné vyloučit přejídání, "snacking" v noci;
• po jídle ležet;
• po jídle vyvarujte se sklápění dopředu a horizontálně;
• potraviny s vysokým obsahem tuku (plnotučného mléka, smetany, tučných ryb, husy, kachny, vepřové, hovězí, jehněčí mastné, koláče), nápoje obsahující kofein (káva, silný čaj nebo cola), čokoládové výrobky obsahující mentol a pepř (všichni sníží tón dolního jícnového svěrače);
• citrusy a rajčata, smažené, cibule a česnek, protože mají přímý dráždivý účinek na citlivou sliznici jícnu;
• omezená spotřeba másla, margarínu;
• doporučuje se 3-4 jídla denně, strava s vysokým obsahem bílkovin, jelikož bílkoviny z bílkovin zvyšují tón spodního pažeráka;
• poslední jídlo - nejméně 3 hodiny před spaním, po jídle 30 minut chůze.
• spát se zdviženým hlavovým koncem lůžka; eliminovat stres, zvýšení nitrobřišního tlaku: nenosí těsné oblečení a úzké pásy, korzety, nezvedejte závaží více než 8-10 kg na obou rukách, vyhnout se fyzické námaze spojené s přetížení břišní; odmítnutí kouřit; udržování normální tělesné hmotnosti;

S profylaktickým cílem je nutné po dobu 2-3 týdnů jmenovat koktejly navržené G.V. Dibizhevoy: krém nebo fermentované mléko 0,5 litru + šlehaná vaječná bílá + 75 ml. 3% tanin. Aplikujte 8-10krát denně několik sáčků přes slámu před a po jídle.

Vyhnout se léky snižující dolního jícnového svěrače (anticholinergika, tricyklická antidepresiva, sedativa, anxiolytika, blokátory vápníkových kanálů, beta-agonisty, léky, které obsahují L-dopamin, drogy, prostaglandin, progesteron, theofylin).

Léčba by měla být ve většině případů prováděna na ambulantním základě. Léčba by měla zahrnovat obecné intervence a specifickou farmakoterapii.

Indikace pro hospitalizaci

Antirefluxní léčba v případě složitého průběhu onemocnění, stejně jako v případě neúčinnosti odpovídající léčby. Provedení endoskopického nebo chirurgického zákroku (fundoplikace) v případě neúčinnosti farmakoterapie, za přítomnosti komplikací esofagitidy: striktury Barrettova jícnu, krvácení.

Lékařská terapie

Zahrnuje jmenování prokinetiky, antisecretory a antacid.

Stručný popis léčiv používaných při léčbě gastroezofageálního refluxního onemocnění:

1. Antacidové přípravky

Mechanismus působení: se neutralizuje kyselinou chlorovodíkovou, pepsin inaktivaci, adsorbují žlučovou kyselinu a lizolitsetin stimulují sekreci bikarbonátu, mají cytoprotektivní účinek, zlepšit čištění jícnu a žaludku alkalizaci, čímž se zvyšuje tonus spodního jícnového svěrače.

K léčbě refluxní choroby jícnu, je lepší použít kapalné formy antacida léků. Lepší využití běžně nerozpustné (nesystémové), antacida, jako jsou ty, které obsahují nevstřebatelného hliníku a hořčíku antacida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), stejně jako antacida, které obsahují látky, které odstraní Si mptomy nadýmání (PROTAB, Daydzhin, Gestid).

Z nesčetných antacida jedním z nejúčinnějších je Maalox. Je charakterizována různých formách, je neutralizační kapacita Nejvyšší kyseliny, stejně jako přítomnost cytoprotektivní působení vazbou žlučové kyseliny, cytotoxiny, lysolecitin a aktivace syntézy prostaglandinů a glykoproteiny, stimulace sekrece bikarbonátů a ochranných mukopolysacharidových hlenu téměř úplná absence nežádoucích účinků a příjemné chuti.

Přednost by měla být věnována antacidovým přípravkům třetí generace, jako je Topalcan, Gaviscon. Patří mezi ně: koloidní oxid hlinitý, uhličitan hořečnatý, hydratovaný křemičitou anhydrit a kyselina alginová. Po rozpuštění Topalkan tvoří pěnivý antacid, že nejen adsorbuje kyseliny chlorovodíkové, ale hromadí vrstva na potraviny a tekutina vstupuje do případu a gastroesofageální reflux v jícnu, má terapeutický účinek, brání sliznice jícnu před agresivním žaludečního obsahu. Topalcan určuje 2 tablety 3krát denně 40 minut po jídle a v noci.

2. Prokinetika

Farmakologický účinek těchto léčiv je zvýšit antropiloricheskoy motilitu, což vede ke zrychlení evakuaci žaludečního obsahu a zvýšení dolního jícnového svěrače, snížení množství gastroesofageální refluxuje a doba kontaktu s žaludeční sliznice jícnu, čištění jícnu zlepšení a odstranění opožděné vyprazdňování žaludku.

Jedním z prvních léků této skupiny je blokátor centrálních dopaminových receptorů Metoklopramid (Cerukal, Reglan). To zvyšuje uvolňování acetylcholinu v gastrointestinálním traktu (stimuluje motilitu žaludku, tenkého střeva nebo jícnu), blokuje centrální dopaminové receptory (účinky na emetickém centra a střed regulace gastrointestinální motility). Metoklopramid zvyšuje tonus spodního jícnového svěrače, urychluje vyprazdňování žaludku, má pozitivní vliv na jícnu clearance, a snižuje gastroezofageální reflux.

Nevýhodou metoclopramidu je nežádoucí centrální účinky (bolesti hlavy, nespavost, slabost, impotence, gynekomastie, zvýšené extrapyramidové poruchy). Proto ji nelze používat delší dobu.

Úspěšnější lék z této skupiny je Motilium (domperidon), který je antagonistou periferních dopaminových receptorů. Účinnost přípravku Motilium jako prokinetického přípravku nepřekračuje účinnost přípravku Metoklopramid, avšak lék neproniká hematoencefalickou bariérou a prakticky nemá žádné vedlejší účinky. Přípravek Motilium je předepsán 1 tabletu (10 mg) třikrát denně 15-20 minut před jídlem. Jako monoterapie může být použita u pacientů se stupněm I-II GERD. Je důležité poznamenat, že při Motilium nelze kombinovat v čase se užívají antacidy jako nezbytné pro jejich absorpční kyselém prostředí, a anticholinergních léčiv, které popírají účinek Motilium®. Nejúčinnější léčbou GERD je Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Jedná se o gastrointestinální prokinetiku, která nemá antidopaminergní vlastnosti. Jádrem mechanismu účinku je nepřímý cholinergní účinek na neuromuskulární aparát gastrointestinálního traktu. Předpřipravený tón zvyšuje tón NPS, zvyšuje amplitudu jícnu a zrychluje evakuaci obsahu žaludku. Současně lék neovlivňuje sekreci žaludku, proto je lepší kombinovat přípravek Prepulcide s refluxní ezofagitidou s antisecretory.

Studoval potenciální počet dalších prokinetika: Sandostatin, leuprolid, botox a léčiva působící prostřednictvím receptorů serotoninu 5-HT ₃ a 5-HT ₄.

3. Antisekreční drogy

Cílem antisekreční terapie GERD je snížit škodlivý účinek kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu. Při léčbě GERD se používají blokátory histaminových H2-receptorů a inhibitorů protonové pumpy.

4. H ₂ -receptorové blokátory histaminu

V současné době k dispozici Třída 5 H ₂ -blokátory: cimetidin (generace I), Ranitidin (II generace), famotidin (III generace), nizatidinu (aksid) (IV generace) a roxatidin (generace V).

Nejrozšířenější léky ze skupin Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) a Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Tyto léky účinně snižují sekreci kyseliny chlorovodíkové v bazálním, nočním, potravinářem indukovaném a vyvolávaném drogami v žaludku, inhibují sekreci pepsinů. Je-li volba možná, měl by být upřednostňován Famotidine, který vzhledem ke své větší selektivitě a nižší dávce působí déle a nemá vedlejší účinky Ranitidinu. Famotidin je účinnější než 40krát tsimitidin a 8krát ranitidin. V jedné dávce 40 mg redukuje noční sekreci o 94%, bazální o 95%. Navíc famotidin stimuluje ochranné vlastnosti sliznice tím, že zvyšuje průtok krve, tvorbu bikarbonátů, syntézu prostaglandinů, posiluje epiteliální opravu. Doba trvání účinku 20 mg famotidinu je 12 hodin, 40 mg je 18 hodin. Doporučená dávka pro léčbu GERD je 40-80 mg denně.

5. Blokovače protonových čerpadel

Blokátory protonové pumpy jsou v současné době považovány za nejsilnější antisekreční léky. Přípravky této skupiny prakticky postrádají vedlejší účinky, protože v aktivní formě existují pouze v parietální buňce. Účinek těchto léků je inhibice aktivity Na ⁺ / K ⁺ -ATPázy v parietálních buňkách žaludku a konečná etapa blokády sekrece kyseliny chlorovodíkové, čímž je prakticky 100% inhibice produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku. V současné době jsou známy čtyři chemické druhy této skupiny léčiv: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Progenitor inhibitorů protonové pumpy je omeprazol, poprvé registrován jako lék Losek společností "Astra" (Švédsko). Jediná dávka omeprazolu 40 mg zcela blokuje tvorbu HCI po dobu 24 hodin. Pantoprazol a lansoprazol se užívají v dávkách 30 a 40 mg. Lék ze skupiny Rabiprazole Pariet v naší zemi dosud nebyl registrován, probíhají klinické studie.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum a kol.) V dávce 40 mg dosahuje hojení eroze jícnu v 85-90% pacientů, včetně pacientů, kteří nereagují na léčbu s histaminem blokátory H ₂ receptorů. Zvláště Omeprazol je indikován u pacientů se stadií GERD II-IV. V kontrolních studiích omeprazolu bylo uvedeno dříve stihanie příznaky GERD a léčit častější než tradiční nebo zdvojenými dávkami H ₂ blokátory, což je spojeno s větší potlačení výroby kyseliny.

V poslední době se na trhu léků objevila nová forma léku "Losek" vyráběná společností "Astra", "Losek-maps". Jeho výhoda spočívá v tom, že neobsahuje alergenní plnidla (laktózu a želatinu), menší než kapsle, pokryté speciální vrstvou pro usnadnění polykání. Tento přípravek lze rozpustit ve vodě a v případě potřeby použít u pacientů s nasofaryngeální sondou.

V současné době se rozvíjí nová třída antisekrečních léků, která neinhibují činnost protonové pumpy, ale pouze narušují pohyb Na ⁺ / K ⁺ -ATPázy. Zástupce této nové skupiny drog je ME - 3407.

6. Cytoprotektory.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) je syntetický analog PG E2. Má široký ochranný účinek proti sliznici gastrointestinálního traktu:

• snižuje kyselost žaludeční šťávy (potlačuje uvolňování kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, snižuje reverzní difúzi iontů vodíku žaludeční sliznicí;
• zvyšuje uvolňování hlenu a bikarbonátu;
• zvyšuje ochranné vlastnosti hlenu;
• zlepšit průtok krve jícnu.

Misoprostol je předepsán 0,2 mg 4krát denně, obvykle s gastroezofageálním refluxem.

Venter (sukralfát) je amonná sůl sulfatované sacharózy (disacharid). Urychluje hojení sliznice esophagogastroduodenal defektů erozivní-ulcerózní tvorbou chemického komplexu - ochrannou bariéru na povrchu eroze a vředy a inhibuje působení pepsinu a žlučovou kyselinu. Má vytrvalý majetek. Přiřadte 1 g 4x denně mezi jídly. Podávání sucralfátu a antacidových přípravků by mělo být časově rozděleno.

Při refluxní choroba, způsobená vhozen do jícnu dvanáctníkového obsahu (alkálie, Gall reflux provedení) je typicky pozorováno v žlučové kameny, dobrý účinek se dosáhne, když přijímá netoxické žlučové kyseliny ursodeoxycholové (Ursofalk) přes noc, 250 mg, která je v tomto případě může být v kombinaci s koordinaks. Také to oprávněné užití cholestyraminu (aniontově výměnná pryskyřice amonný absorbovatelný polymer váže žlučové kyseliny s nimi tvoří stabilní komplex, který může být na výstupu z výkalů). Přijal 12-16 g / den.

Dynamické pozorování odhalených sekrečních, morfologických a mikrocirkulačních poruch v GERD potvrzuje současně navrhované různé režimy korekce gastroezofageálního refluxního onemocnění.

Nejběžnější jsou (AA Sheptulin):

• systém "postupné" terapie, který zahrnuje vymezení různých forem onemocnění různých léků a kombinací různých forem. Takže v první fázi je hlavní místo léčby věnováno změnám v životním stylu a v případě nutnosti užívání antacid. Při zachování klinické příznaky druhého stupně jsou přiřazeny prokinetik léčbu nebo H ₂ blokátory receptorů histaminu. V případě, že léčba není účinná, pak ve 3. Fázi inhibitorů protonové pumpy se používají nebo kombinace H ₂ -blokátory a prokinetickými (ve zvláště těžkých případech - kombinace inhibitorů protonové pumpy a prokinetickou);
• Režim „postupně klesá“ terapie předpokládá, ze zadání počátku inhibitorů protonové pumpy, s následným přechodem po klinický účinek na příjem H ₂ blokátory nebo prokinetik. Použití takového schématu je oprávněné u pacientů s těžkým onemocněním a výraznými erozivně-vředovými změnami v sliznici jícnu.

Varianty farmakoterapie s přihlédnutím k vývoji GERD (P. Ya Grigoriev):

1. Při refluxní ezofagitidy, aniž by 10 dnů předepsané uvnitř Motilium® Cisaprid nebo 10 mg třikrát denně v kombinaci s antacidy na 15 ml po 1 hodině po jídle, třikrát denně a 4. čas před spaním.
2. Při refluxní ezofagitidy i-tého stupně závažnosti - jmenován vnitřní H ₂ -blokátory: 6 týdnů - ranitidin 150 mg 2 x denně nebo famotidin 20 mg 2 x denně (pro každou přijímací léčivo ráno a večer v intervalu 12 hodin). Po 6 týdnech, je-li remise, léčba drogami je zastavena.
3. Při refluxní ezofagitidy II-tý závažnost - 6 týdnů předepsané ranitidinu 300 mg 2 krát denně nebo famotidin 40 mg 2 x denně nebo 20 mg omeprazolu v odpoledních hodinách (14-15 hodin). Po 6 týdnech léčba se zastaví, pokud existuje remise.
4. Při refluxní ezofagitidy III-tý závažnost - 4 týdny předepsané uvnitř Omeprazol 20 mg 2 krát denně, ráno a večer, s volitelnými intervalu 12 hodin, a dále v nepřítomnosti příznaků pokračovat v přijímání omeprazolu 20 mg za den, nebo jiný inhibitor protonové pumpy 30 mg 2 krát denně až 8 týdnů, pak se přenese do blokátory H příjem ₂ -receptorů histaminu nosnou poloviční dávku v průběhu roku.
5. Při refluxní ezofagitidy IV-tý závažnost - 8 týdnů předepsané uvnitř Omeprazol 20 mg 2 krát denně, ráno a večer, s volitelnými intervalech 12 hodin nebo jiného inhibitoru protonové pumpy a 30 mg 2-krát denně, a v případě výskytu remise předat trvalé přijetí H ₂ -blokátory histaminu. Doplňkové terapie žáruvzdorné formy GERD zahrnují sukralfát (Venter, Sukratgel) a 1 g 4-krát denně 30 minut před jídlem po dobu 1 měsíce.

G. Tytgat doporučil dodržování následujících pravidel při léčbě gastroezofageálního refluxního onemocnění:

• slabě vyjádřené onemocnění (refluxní ezofagitidy, 0-1 °) vyžaduje speciální způsob života a, pokud je to nutné, antacida, nebo H blokátory ₂ receptorů;
• na střední závažnosti (refluxní ezofagitidy II Stupeň) spolu s konstantní dodržování zvláštního režimu stravy a života vyžaduje dlouhodobé užívání H blokátorů ₂ receptorů v kombinaci s inhibitory prokinetickými nebo protonové pumpy;
• vážné onemocnění (refluxní ezofagitidy III Stupeň) předepsané kombinované H blokátory ₂ receptorů a inhibitory protonové pumpy nebo blokátory vysoké dávky H ₂ -receptorů a prokinetickým;
• absence účinku konzervativní léčby nebo komplikované formy refluxní ezofagitidy jsou indikace pro chirurgickou léčbu.

Vzhledem k tomu, že jednou z hlavních příčin častých spontánních dolního jícnového svěrače je zvýšit míru neuroticismu u pacientů s GERD, zdá se příslušné zkoušky k posouzení osobnostní profil a nápravu porušování lidských práv. Posoudit osobnostní profil u pacientů s zjištěna při pH měřicí patologický gastroezofageální refluxní onemocnění provádíme psychologická vyšetření pomocí počítačové úpravy dotazník Eysenck, Shmisheka se MMPI, Spielberger, barevné testovací Luscher který odhaluje závislost na povaze a závažnosti gastroezofageálního refluxu na individuálních charakteristik osoby a v důsledku toho s ohledem na tuto skutečnost, vyvinout účinný léčebný režim. Díky tomu je možné dosáhnout nejen zkrácení doby léčby, ale také výrazně zlepšit kvalitu života pacientů. Spolu se standardní terapií podle identifikovaného typu úzkosti nebo depresivních pacientů přiřazené identity Eglonil 50 mg 3 x denně nebo Grandaxinum 50 mg 2 x denně, teralen 25 mg 2 x denně, což zlepšuje prognózu onemocnění.

Léčba gastroezofageálního refluxního onemocnění u těhotných žen

Bylo zjištěno, že hlavní symptom GERD - pálení žáhy - se vyskytuje u 30-50% těhotných žen. Většina (52%) těhotných žen zažívá pálení žáhy v prvním trimestru. Patogeneze GERD je spojena s hypotenzí NPS v bazálních podmínkách, zvýšeným intraabdominálním tlakem a zpožděnou evakuací funkce žaludku. Diagnóza nemoci je založena na klinických údajích. Provádění endoskopického vyšetření (je-li to nutné) je považováno za bezpečné. Při léčbě zvláštního významu je změna životního stylu. V dalším stupni se přidávají "neabsorbovatelné" antacidové přípravky (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate atd.). Vzhledem k tomu, že Sucralfate (Venter) může způsobit zácpu, je použití přípravku Maalox více odůvodněné. Tato léčba lomu mohou být použity, jsou H ₂ -blokátory, jako je ranitidin nebo famotidin.

Použití přípravku Nizatidine během těhotenství není ukázáno, protože v experimentu vykazovala lék teratogenní vlastnosti. Vzhledem k experimentálním datům je použití omeprazolu, metoklopramidu a cisapridu také nežádoucí, i když existují izolované zprávy o jejich úspěšném užívání během těhotenství.

Antiretrovirová léčba gastroezofageálního refluxního onemocnění

V současnosti existuje několik možností pro léčbu GERD (permanentní terapie) proti relapsu:

• H ₂ -blokátory v plné denní dvojnásobné dávce (Ranitidin 150 mg dvakrát denně, Famotidine 20 mg dvakrát denně, Nizatidin 150 mg dvakrát denně).
• Léčba inhibitory protonové pumpy: Omeprazol (Losek) 20 mg ráno na prázdný žaludek.
• Prokinetika vstupu: Cisaprid (Coordix) nebo Motilium v poloviční dávce ve srovnání s dávkou používanou v období exacerbace.
• Dlouhodobá léčba neabsorbovatelnými antacidami (Maalox, Fosfalugel atd.).

Nejúčinnějším antiretrovirovým léčivem je omeprazol 20 mg ráno na prázdném žaludku (88% pacientů zůstává v remisi po dobu 6 měsíců léčby). Při porovnávání ranitidinu a placeba je tento indikátor 13 a 11%, což zpochybňuje vhodnost prodlouženého užívání Ranitidinu k léčbě GERD proti relapse.

Retrospektivní analýza dlouhodobé užívání nízkých dávek permanentní suspenze Maalox, 10 ml 4 x denně (108 mekv kyseliny neutralizační schopnost) v 196 pacientů s GERD fázi II vykazovaly dostatečně vysokou účinek anti-módu. Po 6 měsících trvalé léčby přetrvávala remise u 82% pacientů. Žádný z pacientů neměl žádné vedlejší účinky, které způsobily prodloužení léčby. Údaje o přítomnosti nedostatku fosforu v těle se nedosahují.

Američtí odborníci odhadli, že pětiletá plná antirefluxní terapie stojí pacientům více než 6 000 dolarů. Současně, při zastavení podávání i nejúčinnějších léků a jejich kombinací, neexistuje dlouhodobá remise. Podle zahraničních autorů dochází k recidivě příznaků GERD u 50% pacientů po 6 měsících po ukončení terapie antirefluxem au 87-90% po 12 měsících. Lékaři se domnívají, že adekvátní chirurgická léčba GERD je účinná a ekonomicky životaschopná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],