Rakovina hrtanu - Příznaky

Povaha klinických projevů závisí na invazivních vlastnostech nádoru a jeho stádiu (šíření). Nádory v oblasti vestibulu vyvolávají pocit cizího tělesa a při dosažení určité velikosti (poškození epiglottis, aryepiglotických rýh a pyriformních sinusů) způsobují poruchy polykání a stupňující se bolestivý syndrom. Nádory subglotického prostoru způsobují především respirační selhání; při šíření směrem nahoru do hlasivek a arytenoidních chrupavek dochází k chrapotu hlasu a zhoršení respirační funkce.

[ 1 ]

Rakovina hrtanu a poruchy hlasu

Nádory v oblasti hlasivek brzy způsobují příznaky hlasové dysfunkce - fonosetnii, chrapot hlasu, které po dlouhou dobu zůstávají jedinými příznaky rakoviny hrtanu. Charakteristickým rysem nově vznikajícího chrapotu hlasu je jeho stálý charakter bez remisí, ale postupem času se hlas stává tupým, až po úplnou afonii. Současně se zhoršují jevy dýchacích potíží v důsledku šíření procesu do svalů a kloubů, které zajišťují pohyb hlasivek.

Respirační poruchy u rakoviny hrtanu se obvykle vyskytují v pozdější fázi vývoje nádoru a rozvíjejí se postupně, což způsobuje efektivní adaptaci organismu na rostoucí hypoxickou hypoxii po dlouhou dobu. S rostoucím zúžením dýchacího lumenu hrtanu se však objevuje dušnost, nejprve při fyzické námaze a poté v klidu. V této fázi existuje riziko akutní asfyxie v důsledku různých rušivých faktorů (nachlazení, otok sliznice, sekundární infekce, následky radioterapie). V případě rakoviny hlasivek dochází k respiračnímu selhání mnoho měsíců nebo dokonce 1 rok po nástupu onemocnění. Dříve se tyto poruchy vyskytují u rakoviny subglotického prostoru a mnohem později - pouze u pokročilých forem, u rakoviny vestibulu hrtanu. Hlučné dýchání při nádechu je charakteristické pro nádory subglotického prostoru.

Kašel u rakoviny hrtanu

Kašel je stálým příznakem rakoviny hrtanu a je reflexní, někdy doprovázený záchvaty laryngeálního křeče. Sputum je řídké, někdy s proužky krve.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolest při rakovině hrtanu

Syndrom bolesti je typický pro nádory postihující horní část hrtanu, objevuje se u rozsáhlých procesů s rozpadajícími se a ulcerujícími nádory. Bolest vyzařuje do ucha a stává se obzvláště bolestivou při polykání, což vede k tomu, že pacient odmítá jíst. U pokročilých forem rakoviny s poškozením uzavírací funkce hrtanu se potrava vhazuje do hrtanu a průdušnice, což vyvolává záchvaty nesnesitelného nekontrolovatelného kašle.

Celkový stav pacienta trpí pouze v případě rozšířeného karcinomu hrtanu: anémie, rychlý úbytek hmotnosti, vysoká únava, výrazná celková slabost. Obličej je bledý se nažloutlým odstínem s výrazem beznaděje; na rozdíl od tuberkulózní intoxikace, která se vyznačuje euforií, u rakoviny hrtanu pacienti upadají do stavu těžké deprese.

Endoskopický snímek

Endoskopický obraz rakoviny hrtanu se vyznačuje značnou rozmanitostí jak ve formě, tak v lokalizaci. Epiteliom hlasivek je v debutovém stádiu výhradně jednostranný útvar, omezený pouze samotným záhybem, projevující se při extenzivním růstu jako malý proliferativní tuberkul v přední třetině hlasivek nebo v oblasti přední komisury. Velmi vzácně je primární rakovina lokalizována v zadní části hlasivek, v místě, kde se obvykle tvoří kontaktní granulomy (apofýza hlasivkového výběžku arytenoidní chrupavky), nebo v oblasti zadní komisury. V jiných případech může mít nádor vzhled načervenalého útvaru s hrbolatým povrchem, který se táhne podél hlasivek a přesahuje středovou čáru. Ve vzácných případech má nádor polypoidní vzhled, bělavě šedou barvu a nachází se nejčastěji blíže k přední komisurě.

Nádory s infiltrativním růstem mají vzhled monochorditu a projevují se ztluštěním hlasivek, které získává načervenalou barvu, je měkké a snadno se ničí a krvácí při sondování knoflíkovou sondou s jemně hrbolatým povrchem. Často tento útvar ulceruje a pokryje se bělavě špinavým povlakem.

Mobilita hlasivek u proliferativních forem rakoviny je dlouhodobě zachována s uspokojivou, i když poněkud pozměněnou hlasovou funkcí, zatímco u infiltrativní formy se hlasivky rychle znehybní a hlas ztrácí svou individualitu, chraplavě se „rozštěpí“ a následně zcela ztrácí svou tonalitu. U těchto forem rakoviny hlasivek nabývá opačný záhyb často vzhledu charakteristického pro banální laryngitidu, což komplikuje diagnostiku a může ji poslat špatným směrem. V takových případech je třeba věnovat pozornost asymetrii objemů hlasivek a i když je nevýznamná, měl by být pacient odeslán k ORL onkologovi.

V pozdějším období nádor postihuje celou hlasivkovou štěrbinu, hlasový výběžek, šíří se do laryngeální komory a níže, do subglotického prostoru. Zároveň prudce zužuje dýchací štěrbinu, hluboce ulceruje a krvácí.

Rakovinný nádor s primární manifestací v komoře hrtanu pozdě zasahuje za její hranice do lumen hrtanu buď ve formě prolapsu sliznice pokrývající hlasivku, nebo ve formě načervenalého polypu infiltrujícího hlasivku a stěny komory.

Nádor subglotického prostoru se šíří zespodu na spodní povrch hlasivek, pokrývá ji a znehybňuje, poté rychle ulceruje a šíří se do aryepiglotického záhybu a pyriformního sinu. Sekundární edém, který se vyskytuje u této formy rakoviny hrtanu, skrývá velikost nádoru a místo jeho primárního výskytu. Ve většině případů, kdy je nádor lokalizován v této oblasti, jsou pozorovány poměrně rozvinuté formy rakoviny, a to jak proliferativní, tak infiltrativní růst, způsobující značnou destrukci a pronikající do preepiglotického prostoru. V této fázi trpí celkový stav pacienta výrazně (anémie, kachexie, celková ztráta síly), vyskytují se také metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Nejprve jsou postiženy horní jugulární lymfatické uzliny, které se zpočátku zvětšují, zůstávají pohyblivé a bezbolestné. Později, po splynutí, lymfatické uzliny tvoří husté konglomeráty, srostlé s membránou sternokleidomastoidního svalu a hrtanem. Tyto konglomeráty, prorůstající do zakončení senzorických nervů, zejména horního hrtanového nervu, se při palpaci stávají velmi bolestivými a vznikají i spontánní bolesti vyzařující do odpovídajícího ucha. Stejným způsobem jsou postiženy i další lymfatické uzliny na krku, dochází k jejich rozpadu s tvorbou píštělí.

Vývoj rakoviny hrtanu v neléčených případech vede k úmrtí během 1-3 let, ale je zaznamenán i delší průběh tohoto onemocnění. Smrt obvykle nastává v důsledku udušení, silného erozivního krvácení z velkých cév krku, bronchopulmonálních komplikací, metastáz do jiných orgánů a kachexie.

Nejčastěji je rakovinný nádor lokalizován ve vestibulární části hrtanu. U rakoviny této části hrtanu je endofytický růst nádoru pozorován častěji než v případech poškození hlasivek, což se projevuje jeho malignějším vývojem. U rakoviny vestibulární části hrtanu je tedy endofytická forma růstu nádoru detekována u 36,6 ± 2,5 % pacientů, smíšená u 39,8 ± 2,5 %, probíhající méně agresivně, a exofytický růst u 23,6 %. V případech poškození hlasivek jsou tyto formy růstu nádoru detekovány u 13,5 ± 3,5 %, 8,4 ± 2,8 % a 78,1 ± 2,9 % pacientů.

Za typickou morfologickou formu maligního nádoru hrtanu je považován dlaždicobuněčný keratinizující karcinom.

Sarkom je vzácné onemocnění hrtanu, které podle literatury představuje 0,9–3,2 % všech maligních nádorů tohoto orgánu. Nejčastěji se tyto nádory vyskytují u mužů ve věku 30 až 50 let. Laryngeální sarkomy mají hladký povrch, vzácně ulcerují, vyznačují se pomalým růstem a vzácnými metastázami. Sarkomy jsou méně homogenní skupinou než rakovina. V literatuře je popsán kulatobuněčný sarkom, karcinosarkom, lymfosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom a myosarkom.

Regionální metastázy u rakovinných nádorů hrtanu jsou detekovány u 10,3 ± 11,5 % pacientů. Pokud je nádor lokalizován ve vestibulární oblasti - u 44,0 ± 14,0 % pacientů, v oblasti hlasivek - u 6,3 %, v subvokální oblasti - u 9,4 %.

Vývoj rakovinného nádoru vestibulární oblasti je zjištěn u 60-65 % pacientů. Rakovina této lokalizace probíhá obzvláště agresivně, rakovinný nádor se rychle šíří do okolních tkání a orgánů: preepiglotický prostor je postižen u 37-42 % pacientů, pyriformní sinus u 29-33 % a vallekuly u 18-23 %.

Výskyt rakoviny hlasivek je 30-35 %. Chrapot, který se vyskytuje u nádoru hlasivek, a to i malé velikosti, nutí pacienta brzy po objevení se tohoto příznaku vyhledat lékaře. V pozdějším období je chrapot doprovázen dýchacími obtížemi, způsobenými stenózou lumen hrtanu exofytickou částí nádoru a výskytem nehybnosti jedné z jeho polovin. Nádor postihuje především přední nebo střední části hlasivek. Klinický průběh rakoviny této části je nejpříznivější.

Rakovina subglotické části hrtanu je diagnostikována u 3–5 % pacientů. Nádory této lokalizace obvykle rostou endofyticky, zužují lumen hrtanu a způsobují potíže s dýcháním při nádechu. Tyto nádory se šíří směrem k hlasivkové šňůře a infiltrují ji, což vede k rozvoji chrapotu. Dalším směrem růstu nádoru jsou horní prstence průdušnice. U 23,4 % lze detekovat rozšíření nádoru do několika částí hrtanu, což se projevuje odpovídajícími příznaky.

Frekvence regionálních metastáz rakoviny hrtanu do značné míry závisí na lokalizaci nádoru. Při poškození vestibulárního úseku je tedy nejvyšší (35-45 %). Metastázy se obzvláště často nacházejí v oblasti soutoku společné obličejové a vnitřní jugulární žíly. Později metastázy postihují lymfatické uzliny středního a dolního řetězce hluboké jugulární žíly, laterálního trojúhelníku krku.

Rakovina hlasivek metastazuje zřídka (0,4–5,0 %). Metastázy jsou obvykle lokalizovány v lymfatických uzlinách hlubokého jugulárního řetězce.

Frekvence regionálních metastáz u subglotického karcinomu hrtanu je 15-20 %. Metastázy postihují prelaryngeální a pretracheální lymfatické uzliny, stejně jako uzliny hlubokého jugulárního řetězce a mediastinálního horního mediastina. Vzdálené metastázy jsou pozorovány relativně vzácně (1,3-8,4 %), obvykle jsou lokalizovány v plicích, páteři a dalších orgánech.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]