Rakovina hrtanu - léčba

Indikace k hospitalizaci

Rakovina hrtanu nebo podezření na ni jsou indikací k hospitalizaci.

Cíle léčby rakoviny hrtanu

Zvláštností plánování léčby rakoviny hrtanu je, že je nutné nejen pacienta vyléčit, ale také obnovit hlasové, respirační a ochranné funkce hrtanu. V raných stádiích onemocnění lze úplného uzdravení dosáhnout pomocí radioterapie, operací zachovávajících orgány nebo kombinací těchto metod.

Není třeba dogmaticky přistupovat k realizaci počátečního léčebného plánu. Během radioterapie se odhalí jedna z nejvýznamnějších charakteristik nádoru - radiosenzitivita. V závislosti na jeho závažnosti se počáteční léčebný plán upravuje.

Plánování léčby by mělo probíhat na konzultacích chirurgů, radioterapeutů a chemoterapeutů. V případě potřeby jsou k účasti na konzultaci zváni endoskopisti, radiologové a patologové. Pro projednání léčebného plánu je nutné mít informace o lokalizaci nádoru v hrtanu, jeho hranicích, rozšíření do sousedních částí, preepiglotickém a periglotickém prostoru, formě růstu, vlastnostech histologické struktury a morfologické diferenciaci. Během léčby se k těmto kritériím přidávají informace o radiosenzitivitě nádoru, které hodnotí stupeň zmenšení nádoru během radioterapie. Během biopsie po předoperační radioterapii nebo mikroskopického vyšetření po operaci lze ověřit správnost posouzení tohoto kritéria při určování stupně radiační patomorfózy nádoru.

Nefarmakologická léčba rakoviny hrtanu

Rakovina středního hrtanu T1-T2 má vysokou radiosenzitivitu, takže léčba začíná radioterapií. Radioterapie v předoperačním období (dávka záření 35-40 Gy) nenarušuje hojení tkání, pokud je po ní provedena operace. V případech, kdy je stupeň zmenšení nádoru větší než 50 % jeho původního objemu a zbytek je malý, se v radioterapii pokračuje i po 2 týdnech, dokud není dosaženo terapeutické dávky (60-65 Gy). Morfologické studie ukázaly, že 3-4 týdny po předoperační dávce radioterapie se nádor začíná zotavovat díky radiorezistentním buňkám, čímž se vyrovnává předoperační účinek radioterapie. V tomto ohledu by interval mezi fázemi léčby neměl překročit 2 týdny.

Je třeba poznamenat, že chirurgický zákrok provedený po plné dávce radioterapie je spojen s rizikem vzniku pooperačních komplikací vedoucích k tvorbě píštělí, erozi hlavních cév, výraznému prodloužení pooperačního období a komplikaci jeho léčby.

Při léčbě karcinomu hlasivek T1-T2 se radioterapie provádí ze dvou protilehlých polí pod úhlem 90°: výška pole je 8 cm, šířka 6 cm. V případě regionálních metastáz lze doporučit pole směřující zezadu dopředu pod úhlem 110°.

Místo klasických technik frakcionace dávky (2 Gy 5krát týdně)

V současné době se používá účinnější metoda rozdělení dávky na 3,3 Gy (1,65 Gy z každého pole) 3krát týdně. Touto metodou je možné aplikovat do nádoru dávku 33 Gy v 10 léčebných sezeních po dobu 22 dnů, což z hlediska účinnosti odpovídá 40 Gy. Při pokračování v radioterapii podle radikálního programu se do nádoru ve 2. stádiu aplikuje dalších 25 Gy. V tomto případě se jako šetrnější používá klasické frakcionační dělení dávky po 2 Gy 5krát týdně. To pomáhá předcházet poškození chrupavky a rozvoji chondroperichondritidy.

Kromě radioterapie prováděné za normálních podmínek (na vzduchu) byla vyvinuta metoda radioterapie za podmínek hyperbarické oxygenace. Za výhody této metody během předoperačního ozáření se považuje zvýšení radiačního poškození nádoru, snížení radiačního poškození normálních tkání zahrnutých v ozařovaném objemu a snížení výskytu radiační epiteliitidy.

Použití hyperbarické oxygenace umožnilo snížit celkovou fokální dávku na 23,1 Gy (7 sezení po 3,3 Gy) během předoperačního ozáření, což odpovídá 30 Gy při klasické frakcionaci v případech, kdy je původně plánována kombinovaná léčba s resekcí hrtanu. Morfologická studie radiační patomorfózy ukázala, že III. stupeň patomorfózy u těchto pacientů byl 2krát vyšší než po dávce 33 Gy na vzduchu. Tato pozorování sloužila jako základ pro rozšíření indikací pro samostatnou radioterapii za podmínek hyperbarické oxygenace dle radikálního programu.

V případě vestibulárního karcinomu hrtanu T1-T2 by měla léčba začít radioterapií. Horní hranice radiačního pole se zvedne nad horizontální větev dolní čelisti o 1,5-2 cm. Technika frakcionace dávky a úroveň celkových ohniskových dávek během předoperační radioterapie a ozáření podle radikálního programu pro všechny části hrtanu jsou shodné. Pokud se po radioterapii v předoperační dávce (40 Gy) nádor nevýznamně zmenší (méně než 50 %), provede se horizontální resekce hrtanu.

Léčba vestibulárního laryngeálního karcinomu T3-T4 začíná chemoterapií. Po 2 cyklech chemoterapie se podává radioterapie v předoperační dávce.

Konečná léčebná taktika se stanoví po ozáření nádoru dávkou 40 Gy. Pacient podstupuje resekci hrtanu, pokud je reziduální nádor malý, a laryngektomii, pokud je nádor velký; nádory lokalizované v přední komisure, subkomisurální oblasti, laryngeální komoře a arytenoidní chrupavce jsou obvykle radiorezistentní. Detekce poškození těchto částí hrtanu je považována za přesvědčivý argument a přínos chirurgického zákroku.

V případě subglotického karcinomu hrtanu TT-T2 se léčba rovněž zahajuje radioterapií. Její výsledky se hodnotí po předoperační dávce záření 40 Gy. Pokud se nádor zmenší o méně než 50 %, provádí se chirurgický zákrok.

Oblasti regionálních metastáz jsou zahrnuty do radiačního pole během pre- nebo pooperační radioterapie rakoviny hrtanu.

Přítomnost tracheostomie není překážkou pro radioterapii: je zahrnuta v radiačním poli.

Léčba rakoviny hrtanu léky

Chemoterapie se podává pacientům s rozsáhlým karcinomem supraglotické části hrtanu (léze kořene jazyka, hrtanu, měkkých tkání krku). V případě karcinomu subglotické a hlasové části hrtanu je chemoterapie neúčinná.

Neoadjuvantní chemoterapie se skládá ze 2 identických cyklů s jednodenními přestávkami mezi nimi. Každý blok zahrnuje:

• Den 1. Cisplatina v dávce 75 mg/m2 ^na pozadí hyperhydratace a forsované diurézy.
• ve dnech 2–5 fluorouracil v dávce 750 mg/ ^m2.

Chirurgická léčba rakoviny hrtanu

Pokud je ve 2. fázi léčby po předoperační radioterapii v dávce 40 Gy (ve vzduchu) zjištěna radiorezistence rakoviny středního úseku T1-T2, provádí se orgánově zachovávající operace. V případě rakoviny hlasové části hrtanu, pokud nádor nezasahuje do přední komisúry a arytenoidní chrupavky, se provádí laterální resekce hrtanu. Pokud nádor zasahuje do přední komisúry, provádí se anterolaterální resekce. Je třeba poznamenat, že chirurgická metoda (resekce hrtanu) jako nezávislá metoda dává srovnatelné výsledky. V tomto případě je však vyloučena možnost vyléčení pacienta bez chirurgického zákroku pomocí radioterapie, která může zachovat dobrou kvalitu hlasu.

V případě rakoviny střední části hrtanu T3-T4 se v první fázi provádí chemoradiace nebo radioterapie a v konečné fázi laryngektomie. V posledních letech byly vyvinuty metody orgánově zachovávajících operací u rakoviny T3, ale provádějí se za přísných indikací. Vyléčení rakoviny T3 pomocí radioterapie je možné pouze u 5-20 % pacientů.

Byla vyvinuta technika resekce hrtanu u triglyceridů s endoprotézou.

Indikace k operaci:

• poškození na jedné straně s přechodem do přední komissury a na druhé straně o více než 1/3 při zachování arytenoidních chrupavek;
• léze tří částí hrtanu na jedné straně s infiltrací subglotické oblasti, vyžadující resekci chrupavky prstence hrtanu.

Aby se zabránilo jizvavému zúžení hrtanu, jeho lumen se vytvoří na tubulární protéze vyrobené na bázi vinylpyrrolidonu a akrylátu, impregnované antiseptikem nebo z lékařského silikonu. Tři až čtyři týdny po vytvoření kostry lumenu resekovaného hrtanu se protéza vyjme ústy.

V případě rakoviny subglotického hrtanu T3-T4 se předoperační radioterapie neprovádí, protože pacienti mají před zahájením léčby výraznou stenózu lumen hrtanu nebo existuje vysoké riziko jejího vzniku během radioterapie. Léčba začíná laryngektomií s 5-6 tracheálními kroužky. Radioterapie se provádí v pooperačním období.

Hlavní metodou léčby recidivující rakoviny hrtanu je chirurgický zákrok. V závislosti na rozsahu šíření nádoru, formě růstu a morfologické diferenciaci se plánuje objem operace (od resekce až po laryngektomii).

Preventivní operace (při absenci hmatných a ultrazvukem detekovatelných metastáz) se provádějí v případě hlubokého endofytického růstu nádoru s destrukcí chrupavky hrtanu a v případě šíření nádoru do hrtanu, štítné žlázy a průdušnice.

V přítomnosti regionálních metastáz se provádí fasciální excize lymfatických uzlin a krční tkáně. Pokud nádor prorůstá do vnitřní jugulární žíly nebo sternokleidomastoidního svalu, provádí se resekce těchto anatomických struktur (Krailova operace). Pokud jsou u pacienta s rakovinou hrtanu zjištěny jednotlivé metastázy v plicích a játrech, rozhoduje se o jejich možném odstranění.

Další správa

Po konzervativní a chirurgické léčbě potřebují pacienti pečlivé pravidelné a dlouhodobé sledování. Monitorovací režim je měsíční během prvních šesti měsíců, každé 1,5–2 měsíce během druhých šesti měsíců, každé 3–4 měsíce během druhého roku a každé 4–6 měsíců během třetího až pátého roku.

Ztráta hlasových funkcí po laryngektomii je jedním z častých důvodů, proč pacienti tuto operaci odmítají. V současné době se rozšířila logopedická metoda obnovy hlasových funkcí.

Metoda má však řadu nevýhod: obtíže s osvojením techniky polykání vzduchu do jícnu a jeho vytlačování ven během fonace, malý jícen (180-200 ml) jako rezervoár vzduchu, hypertenze nebo křeč faryngeálních konstriktorů. Při použití této metody lze dosáhnout dobré kvality hlasu u 44-60 % pacientů.

Výrazně vylepšená chirurgická metoda hlasové rehabilitace po laryngektomii je těchto nedostatků zbavena. Je založena na principech kolapsu zkratu mezi průdušnicí a jícnem, kterým proniká silný proud vzduchu z plic do jícnu a hltanu. Proud vzduchu vytlačuje vibrační aktivitu faryngeálně-jícnového segmentu, který je generátorem hlasu. Hlasová protéza, umístěná v lumen zkratu, propouští vzduch z plic do jícnu a zabraňuje průniku tekutin a potravy v opačném směru.

Akustická analýza odhalila významné výhody tracheoezofageálního hlasu (s využitím hlasových protéz) oproti jícnovému hlasu. Touto metodou bylo dosaženo dobré kvality hlasu u 93,3 % pacientů.

Po operacích rakoviny hrtanu je tedy nezbytné obnovení hlasových funkcí.