Prostatitida: typy

Již od starověku urologové rozpoznávali klinické rozdíly mezi akutním a chronickým zánětem prostaty. Rozlišovali mezi aktivní, latentní a bakteriální prostatitidou. Poté, co byla objevena role mikroorganismů v etiologii tohoto onemocnění, byla prostatitida klasifikována jako primární (způsobená gonokokovou infekcí) a sekundární - jako důsledek jiných infekcí. Ve 30. letech 20. století byla identifikována třetí skupina prostatitid - tzv. perzistující, tj. neustoupí po léčebném cyklu. V polovině 20. století byla popsána „tichá“ prostatitida, která je asymptomatická, a to i přes známky zánětu v moči a sekretu prostaty.

V roce 1978 navrhli Drach GW a kol. klasifikaci založenou na testu 4 sklenic Mearese a Stameyho. Tato klasifikace zahrnovala známé formy akutní a chronické bakteriální prostatitidy, abakteriální prostatitidy a prostatodynie.

• Bakteriální prostatitida byla spojena s infekcí močových cest, významným počtem zánětlivých buněk v prostatických sekretech a izolací bakteriálního patogenu během kultivace prostatických sekretů.
• Akutní bakteriální prostatitida se vyznačovala náhlým nástupem, zvýšením tělesné teploty a výraznými příznaky poškození urogenitálního traktu.
• Chronická bakteriální prostatitida se projevovala opakujícími se příznaky způsobenými perzistencí bakteriálního agens v prostatickém sekretu, a to i přes antibakteriální terapii.
• Abakteriální prostatitida byla charakterizována vysokým počtem zánětlivých buněk v prostatickém sekretu, ale nebyla zdokumentována žádná anamnéza infekce urogenitálního traktu a bakterie nebyly detekovány ani při kultivaci prostatického sekretu.
• Prostatodynie nebyla charakterizována změnami v sekreci prostaty ve srovnání s normou, nebyla zjištěna žádná infekce v urogenitálním traktu a bakteriologická analýza byla negativní.

Urologická komunita, která zoufale potřebovala systematizaci prostatitidy a principů její terapie, přijala tuto klasifikaci jako vodítko k akci. Po 20 letech se však ukázala nedokonalost této klasifikace a algoritmu diagnostiky a léčby, který je na ní založen, zejména s ohledem na prostatodynii, jejíž příznaky byly často způsobeny onemocněními jiných orgánů.

Diagnóza a klasifikace prostatitidy na počátku 20. století byla založena na mikroskopických a kultivačních nálezech ve vzorcích pohlavních žláz (prostatický sekret, ejakulát), jakož i v části moči získané po masáži prostaty a/nebo v biopsiích prostaty.

Nejistota v klasifikaci chronické prostatitidy posloužila jako základ pro vytvoření nové klasifikace. Ta byla předložena urologické komunitě na konsenzuálním setkání o prostatitidě amerického Národního institutu zdraví a Národního institutu pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIH a NIDDK) v Marylandu v prosinci 1995. Na tomto setkání byla klasifikace vyvinuta pro výzkumné účely a již v roce 1998 Mezinárodní síť pro spolupráci v oblasti prostatitidy (IPCN) zhodnotila tříleté zkušenosti s používáním této klasifikace a potvrdila její účinnost v praxi. Kategorie I a II odpovídají akutní a chronické bakteriální prostatitidě podle tradiční klasifikace. Inovací je kategorie III - syndrom chronické pánevní bolesti, zánětlivý a bez zánětu, stejně jako asymptomatická prostatitida (kategorie IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikace prostatitidy NIH

• Akutní bakteriální prostatitida - Akutní infekční zánět prostaty
• II Bakteriální chronická prostatitida - Opakující se infekce močových cest, chronická infekce prostaty
• III - Chronická abakteriální prostatitida (CAP), syndrom chronické pánevní bolesti - Nepohodlí nebo bolest v pánevní oblasti, různé příznaky poruch močení, sexuální dysfunkce, stavy s nezjištěnou infekcí
  • IIIA Syndrom chronické pánevní bolesti se známkami zánětu - Zvýšený počet leukocytů v ejakulátu, prostatickém sekretu, třetí porci moči
  • IIIB Syndrom chronické pánevní bolesti bez známek zánětu - Nízký počet leukocytů v ejakulátu, prostatickém sekretu, třetí porci moči
• IV Asymptomatická prostatitida - Známky zánětu v biopsii prostaty, ejakulátu, sekretu prostaty, třetí porci moči - bez klinických projevů

Je zřejmé, že tato klasifikace má řadu nedostatků. Proto je sotva vhodné kombinovat akutní a chronickou prostatitidu. Akutní prostatitida je poměrně rozmanité onemocnění, které si zaslouží samostatnou klasifikaci, rozlišující serózní, hnisavý, fokální, difúzní a další typy zánětu s možnými komplikacemi.

Kategorie III vyvolává největší kontroverze. Zaprvé, v původní klasifikaci je kategorie III označena jako syndrom chronické pánevní bolesti. Vyčlenění syndromu do samostatné linie klinické klasifikace je matoucí kvůli jeho zjevné nelogičnosti, proto se v Rusku chronická prostatitida kategorie III obvykle nazývá abakteriální prostatitida. Definice „abakteriální prostatitidy“ však také není zcela přesná, protože zánět prostaty může být způsoben nejen bakteriální mikroflórou, ale také Mycobacterium tuberculosis, viry, prvoky atd. Pravděpodobně nejúspěšnějším termínem je „neinfekční“.

Vyvstává další otázka - do jaké míry je CAP skutečně abakteriální, zejména kategorie III A. Kategorie III A implikuje klinické a laboratorní příznaky chronické prostatitidy, tj. sekret prostaty obsahuje zvýšený počet leukocytů, ačkoli nedochází k růstu mikroflóry. Skutečnost aseptického zánětu je v tomto případě velmi pochybná, s největší pravděpodobností se jedná o nedostatečnou kvalifikaci bakteriologů nebo neúplné vybavení bakteriologické laboratoře. Pacienti s onemocněním IIIA navíc v životě absolvovali více než jednu kúru antibakteriální terapie, což mohlo vést k transformaci mikroorganismů do L-form a jejich perzistenci v parenchymu žlázy. L-formy nerostou na běžných standardních médiích. Nebo je například zánět způsoben aerobní mikroflórou, kterou většina bakteriologických laboratoří nedokáže detekovat.

Prostata se skládá ze dvou laloků, z nichž každý se skládá z 18-20 samostatných žláz, které ústí do jednoho vývodu nezávislými vývody. Zpravidla dochází k primárnímu zavedení infekčního agens do jednoho z acini nebo malé skupiny žláz.

Chronická prostatitida se rozvíjí s uvolněním velkého množství leukocytů a mikroorganismů. Poté, v důsledku léčby nebo mobilizací vlastních obranných sil těla, se izoluje ložisko chronického zánětu: vývody se ucpávají hnisavým nekrotickým detritem a v testech se pozoruje imaginární zlepšení. Takové zlepšení laboratorních parametrů (až do normalizace) může být také usnadněno výrazným zánětlivým edémem vývodů; takový stav by měl být klasifikován jako kategorie IIIA nebo dokonce IIIB, ačkoli ve skutečnosti v tomto případě chronická prostatitida byla a zůstává infekční (bakteriální). Tuto skutečnost potvrzuje zvýšený počet leukocytů v sekretu prostaty po následujících úkonech:

• kurz masáže prostaty;
• krátký kurz lokální transperineální laserové terapie (LT) s nízkou intenzitou (obě tyto manipulace pomáhají čistit vylučovací kanálky žlázy);
• předepisování alfa-blokátorů (optimální je použití tamsulosinu pro diagnostické účely, protože neovlivňuje krevní tlak - proto jej lze užívat v plné dávce od prvního dne).

Předpokládá se, že ve struktuře chronické prostatitidy připadá až 80–90 % na abakteriální chronickou prostatitidu. Existuje názor, že k rozpoznání prostatitidy jako bakteriální je nutné ve specifickém materiálu prostaty (sekret, porce moči po masáži, ejakulát) během opakovaných exacerbací (relapsů) detekovat převážně stejný patogenní bakteriální patogen – odlišný od mikroflóry močové trubice, zatímco pouze 5–10 % případů chronické prostatitidy odpovídá uvedenému kritériu. Stejná skupina vědců však doporučuje všem pacientům s chronickou prostatitidou předepisovat antibakteriální terapii po dlouhou dobu a často dosahuje pozitivního výsledku léčby. Jak jinak, kromě přítomnosti latentní nediagnostikované infekce, lze takový jev vysvětlit?

Nepřímé potvrzení vysoké frekvence chronické prostatitidy poskytují výsledky rozsáhlé studie SEZAN - Sexual Health Analysis.

Podle získaných údajů se 60 % mužů účastní nezávazných sexuálních vztahů, ale pouze 17 % z nich vždy používá kondom. Je naivní se domnívat, že v naší době absence přísné morálky a cenzury narazí pouze na zdravé partnerky; jistě bude značná část mužů infikována (v lepším případě oportunní mikroflórou, kterou lze potlačit lokální imunitou), což za nepříznivých podmínek způsobí rozvoj uretrogenní prostatitidy.

Mezi jistě uznávané příčiny bakteriálního zánětu prostaty patří: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Grampozitivní bakterie

Enterokoky, a zejména intracelulární infekce (chlamydie, ureaplasma, mykoplazma a Mycobacterium tuberculosis), se mnoha výzkumníkům zdají být pochybnými kauzativními faktory, které způsobují chronickou prostatitidu.

Existuje názor, že v naší zemi existuje ostře vyjádřená hyperdiagnostika urogenitálních chlamydií, mykoplazmózy a gardnerelózy. Následující argumenty to potvrzují:

• je obtížné identifikovat uvedené patogeny;
• neexistují žádné zcela spolehlivé testy;
• Existují chybné závěry o chlamydiové povaze prostatitidy založené na detekci odpovídajících mikroorganismů v epitelu močové trubice

Nicméně, intracelulární sexuálně přenosné infekce by neměly být zcela ignorovány. Podle nedávných studií bylo prokázáno, že chlamydie narušují přirozenou apoptózu buněk, což může vést k rozvoji nádorů. Bylo zjištěno, že přibližně 14 % mužů má v současné době nebo v anamnéze potvrzenou diagnózu chronické prostatitidy, ale pouze v 5 % případů je detekován bakteriální patogen (zejména E. coli a enterokoky). Navzdory drtivé prevalenci abakteriální formy onemocnění se autor domnívá, že krátká úvodní kúra antimikrobiální terapie je opodstatněná.

I další výzkumníci vyjadřují pochybnosti o skutečně neinfekční povaze chronické prostatitidy kategorie III A a její frekvenci. MI Kogan a kol. (2004) se tak právem domnívají, že závažnost zánětlivého procesu závisí nejen na typu a stupni mikrobiální kontaminace, ale také na přítomnosti jejich odpadních produktů.

Přítomnost lipidů v tkáních, které nejsou pro lidské tělo typické, vede k jejich zabudování do biologických membrán, změnám fyzikálních a chemických vlastností buněk, narušení jejich propustnosti a v konečném důsledku k jejich destrukci.

V jedné studii bylo během rutinní lékařské prohlídky vyšetřeno 776 osob bez obtíží nebo urologické anamnézy. Všichni měli normální výsledky testů moči a krve a při rektálním vyšetření nebyla zjištěna žádná patologie. Nicméně 44,1 % mužů mělo v sekretu leukocytózu. U 107 z nich byl zjištěn růst nespecifických mikroorganismů: hemolytický stafylokok u 48 (44,8 %), epidermální stafylokok u 28 (26,2 %), streptokok u 11 (10,3 %) a E. coli u 5 (14 %); pouze u 5 (4,7 %) nebyl zaznamenán žádný růst mikroflóry.

Jiná studie zkoumala sekret 497 pacientů s chronickou prostatitidou. Mikroflóra byla detekována u 60,2 % z nich, přičemž 66,9 % mělo jeden patogen a zbytek dva až sedm. V mikrobiální krajině převládaly chlamydie (28,5 %) a stafylokoky (20,5 %). Trichomonas byly detekovány v 7,5 % případů, ureaplasma v 6,5 %; hemolytický streptokok, E. coli, gardnerella, herpes, Candida fungi, gonokok, proteus, enterokoky, enterobaktery a pseudomonas aeruginosa byly zaznamenány s frekvencí 1,5–4,5 %.

Nízký výsev mikroflóry může být způsoben chybami ve standardním výzkumném schématu. To jasně dokazuje práce VM Kuksina (2003), který zdvojnásobil frekvenci pozitivního výsevu poté, co zkrátil dobu mezi odběrem materiálu a výsevem na 5 minut.

Analýza domácí literatury a dat získaných ve studiích tedy naznačuje, že četnost chronické abakteriální prostatitidy je značně nadhodnocena; neschopnost detekovat mikroflóru v experimentálních vzorcích pohlavních žláz neznamená její absenci.

Navrhuje se následující klasifikace prostatitidy:

• akutní prostatitida:
  • serózní nebo hnisavý;
  • ohniskové nebo difúzní;
• komplikovaný průběh nebo bez komplikací - chronická infekční prostatitida:
  • bakteriální chronická prostatitida;
  • virová chronická prostatitida;
  • specifická chronická prostatitida s konkrétností infekčního agens (způsobená Mycobacterium tuberculosis nebo pohlavně přenosnými patogeny);
  • typická chronická prostatitida (způsobená anaerobní infekcí);
  • smíšené infekční (způsobené několika patogeny);
  • latentní infekční, u které nebylo možné stanovit přítomnost mikrobiálního faktoru pomocí několika metod (bakteriologická kultura, mikroskopie Gramem barveného nátěru, DNA diagnostika), ale pozitivní účinek byl získán na pozadí antibakteriální terapie;
• neinfekční chronická prostatitida:
• autoimunitní chronická prostatitida;
• ischemická chronická prostatitida, způsobená poruchami mikrocirkulace z různých důvodů (hypotermie, komprese adenomatózní uzlinou nebo jinými okolními tkáněmi, křečové žíly pánve atd.), následky proběhlého traumatu hráze, včetně traumatu po jízdě na koni, cyklistice a některých sportech;
• chemická chronická prostatitida, vyvinutá v důsledku určitých poruch homeostázy, doprovázená prudkou změnou chemických vlastností moči a jejím refluxem do vylučovacích kanálků prostaty;
• dystroficko-degenerativní chronická prostatitida, prostatóza - převážně výsledek CIP. U této formy nejsou patrné žádné známky zánětu a infekce a hlavním klinickým příznakem je chronická pánevní bolest v důsledku oběhového selhání, lokálních neurologických poruch, dystrofických změn v tkáni prostaty. U této formy prostatitidy převládají fibrosklerotické změny;
• Chronická prostatitida, stejně jako jakékoli jiné chronické onemocnění, může být ve fázi exacerbace, útlumu, remise a je možný i kontinuálně se opakující průběh chronické prostatitidy.
• Je možná primární chronická prostatitida (která je častější) a chronizace nedostatečně léčené akutní prostatitidy (která je vzácná).

Chronický pánevní syndrom by měl být z klasifikace prostatitidy vyloučen, protože tento komplex symptomů odráží patologický stav mnoha orgánů a systémů, z nichž pouze malá část je skutečně spojena se zánětem prostaty.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]