Příprava na endoskopii pro krvácení do zažívacího traktu

Příprava na fibroendoskopii v případě gastrointestinálního krvácení se provádí během resuscitace. Anestezie by měla být provedena v závislosti na stavu pacienta. Nejčastěji se používá lokální anestezie, ale používá se i celková anestezie (endotracheální a intravenózní). U pacientů se sklonem k nekontrolovatelnému zvracení je vhodné provést vyšetření v endotracheální anestezii - aby se zabránilo regurgitaci. U pacientů s patologickým strachem z vyšetření a epileptiků, duševně nemocných pacientů se vyšetření provádí v intravenózní anestezii.

Vyšetření by mělo být provedeno na funkčním stole. Pacient během vyšetření leží na levém boku. Otázka výplachu žaludku před endoskopií je diskutabilní. Výplach žaludku není vždy nutný: za prvé, malou kurvaturu a antrální část lze vyšetřit i s dostatečným množstvím krve; za druhé, přibližně 10 % pacientů s krvácejícím dvanáctníkovým vředem nemá v žaludku krev, protože při absenci epizod čerstvého krvácení krev prochází ze žaludku do střeva poměrně rychle; za třetí, výplach žaludku není vždy účinný, protože velké krevní sraženiny se obtížně drtí, neprocházejí sondou a ucpávají ji. Během výplachu se navíc může v žaludku hromadit voda, což ztěžuje jeho vyšetření, a sonda pro výplach může poranit sliznici, což ztěžuje nalezení hlavního zdroje krvácení. Potřeba výplachu žaludku by měla být stanovena během endoskopie a nastává:

1. pokud není možné provést revizi žaludku kvůli velkému množství tekuté krve a jejích sraženin;
2. pokud vyšetření nebylo jednoznačné kvůli přítomnosti velkého počtu malých sraženin a šarlatové krve na stěnách orgánu;
3. když je zjištěn jeden povrchový zdroj krvácení (akutní vřed nebo eroze) a velké množství krve v orgánu neumožňuje detailní vyšetření stěn žaludku a dvanáctníku a vyloučení přítomnosti dalších zdrojů krvácení;
4. při sebemenších pochybnostech o kvalitě úvodního vyšetření.

Pokud je zdroj krvácení lokalizován v jícnu, krev proudí do žaludku a jen málo brání vyšetření jícnu. Pokud je polovina objemu žaludku naplněna krví nebo tekutinou, je obtížné provést kvalitní vyšetření celé sliznice. V těchto případech je nutné žaludek vyprázdnit.

Pokud tekutá krev a velké krevní sraženiny zabírají méně než polovinu objemu narovnaného žaludku, lze provést podrobné vyšetření změnou polohy pacienta. Při zvednutí nožního konce stolu nepřekáží obsah nahromaděný v oblasti fundusu a velkého zakřivení při kontrole ostatních částí žaludku a při zvednutí hlavového konce stolu se proximální části žaludku uvolní pro vyšetření. Malé krevní sraženiny na povrchu sliznice se snadno smyjí proudem vody z katétru.

Krevní sraženiny ztěžují vyšetření dvanáctníku kvůli jeho malé velikosti. Pokud se krevní sraženina dostala do dvanáctníku ze žaludku, lze ji snadno smýt ze sliznice proudem vody nebo ji odsunout bioptickými kleštěmi. Pokud je alespoň okraj vředového defektu pokryt sraženinou, je diagnóza jasná a není třeba sraženinu odstraňovat.

Žaludek je lepší vyplachovat ledovou vodou (+4-6 stupňů). V zimě přidejte do vody z kohoutku 1/3 drceného ledu, v létě - 2/3 nebo 3/4 drceného ledu. Voda bude hotová za 10 minut. To má hypotermický účinek na krvácející cévy. Je vhodné přidat látky, které zvyšují hemostázu.

Jednorázově by se mělo podat 250-300 ml. Podává se pomalu pomocí Janettovy stříkačky. Evakuace by měla být prováděna samospádem 1-1,5 minuty po zadržení vody v lumen žaludku. Aktivní evakuace bez zadržování vody v lumen žaludku podporuje zvýšené krvácení a nedostatečný hypotermický účinek. Používá se pouze silná gastrická sonda, kterou lze vypouštět malé sraženiny. Doba výplachu žaludku by měla být v souladu se změnou barevné aktivity výplachové vody. Pokud se do 10-15 minut neobjeví tendence k zesvětlení, výplach se zastaví - je nutná radikálnější pomoc. Pokud se objeví tendence k zesvětlení, výplach pokračuje až 30-40 minut. Množství vody je až 10 litrů. Jakýkoli výplach s probíhajícím krvácením by měl být kombinován s celkovou hemostatickou terapií.

Je nutné vzít v úvahu, že během krvácení se endoskopický obraz sliznice orgánů mění. To je způsobeno jednak přítomností tenké vrstvy krve a fibrinu na stěnách, které absorbují značné množství světelných paprsků, a jednak bledostí sliznice v důsledku rozvinuté posthemoragické anémie. Při absenci anémie na vrcholu krvácení jí tenká vrstva krve, která pokrývá sliznici žaludku a dvanáctníku, dodává růžovou barvu a maskuje defekty. Při středně těžké a těžké anémii se sliznice naopak stává bledou, matnou, bez života, zánětlivá hyperémie kolem zdroje krvácení se snižuje a zcela mizí. Snížení a vymizení kontrastu mezi „nemocnou“ a „zdravou“ tkání způsobuje jednotné zbarvení sliznice, což komplikuje hledání zdroje krvácení a zkresluje endoskopický obraz. To může vést k diagnostickým chybám: buď zdroj krvácení nelze detekovat (častěji u povrchových vředů - erozí, akutních vředů), nebo je nesprávně interpretován (u benigních a maligních vředů).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Křečové žíly jícnu

Ve většině případů pacienti s jícnovými varixy z nich nikdy nekrvácejí. Pokud však krvácí, je obvykle závažnější než krvácení z jiných zdrojů v horní části gastrointestinálního traktu.

Endoskopicky je diagnóza nepochybná, pokud jsou během vyšetření zjištěny krvácející křečové žíly jícnu. Předpokládanou diagnózu krvácení z těchto žil lze stanovit v případech, kdy jsou v jícnu zjištěny křečové žíly a nejsou nalezeny žádné další možné zdroje krvácení ani v žaludku, ani v dvanáctníku. Stopy čerstvých ruptur (pigmentové skvrny na povrchu křečových žil) jsou dalším důkazem nedávného krvácení z křečových žil jícnu.

Při probíhajícím krvácení se při endoskopickém vyšetření v jícnu nachází velké množství tekuté krve. Aby se zabránilo traumatu sliznice, vyšetření se provádí s minimálním vháněním vzduchu a bioptickým kanálem se zavádí katétr nebo se k proplachování používá injekční stříkačka. Ezofagoskopie ukazuje tryskový nebo kapkový tok krve z povrchu varikózního kmene, což vyšetření komplikuje. Defekt sliznice obvykle není viditelný. Varikózní kmen může mít podobu jednoho podélného kmene probíhajícího od středu hrudní oblasti do kardie, nebo podobu 2, 3 nebo 4 kmenů. Jednotlivé varikózní uzliny zpravidla nevedou k silnému krvácení. Po zastavení krvácení se žíly mohou zhroutit a být špatně diferencované (krvavý výtok).

Pokud nejsou na sliznici jícnu žádné defekty a vyšetření žaludku a dvanáctníku neodhalí žádnou patologii a existuje podezření na křečové žíly jícnu, lze provést test na plnění žil jícnu: do žaludku se zavede endoskop, jeho konec se ohne ke kardii a drží se 1,5–2,0 minuty, poté se konec narovná, endoskop se vyvede do dolní části hrudního jícnu a do žil jícnu a pozoruje se plnění žil jícnu (pouze pokud nejsou na sliznici jícnu žádné defekty). Množství krvácení lze posoudit uložením fibrinu na vrcholy žilních kmenů; v zóně defektu směrem k periferii se mohou vyskytovat intramukózní hematomy.

Krvácení z jícnových varixů se nejlépe zastavuje endoskopickou skleroterapií nebo endoskopickou ligací krvácejících varixů. Pro skleroterapii se používá 5% roztok varikocidu, 1% nebo 3% roztok trombovaru nebo 1% roztok tetradecylsulfátu sodného. Žíla se pod vizuální kontrolou napíchne pod zdrojem krvácení a vstříkne se do ní 2–3 ml sklerotizující látky. Poté se žíla napíchne nad místem krvácení a vstříkne se do ní stejné množství látky.

Poté se distálním koncem endoskopu po určitou dobu přitlačí úsek žíly mezi body vpichu, čímž se zabrání šíření léku podél cévních anastomóz do horní duté žíly. Během endoskopického vyšetření by neměly být trombovány více než dvě nebo tři křečové žíly, protože úplné zastavení odtoku žilami jícnu přispívá k významnému zvýšení žilního tlaku v srdeční oblasti žaludku, což může vést k silnému krvácení z křečových žil v této oblasti. Opakovaná skleroterapie zbývajících křečových žil jícnu se provádí po 2-3 dnech a léčebný cyklus zahrnuje 3-4 sezení. Účinnost léčby se sleduje po 10-12 dnech pomocí rentgenového a endoskopického vyšetření.

Při provádění skleroterapie vznikají přibližně u 20 % případů různé komplikace, jako je ulcerace, rozvoj striktur, motorické poruchy jícnu a mediastinitida.

Endoskopická ligace krvácejících jícnových varixů je také poměrně účinná a výskyt komplikací je výrazně nižší. Obě manipulace, pokud se opakují 5krát nebo vícekrát během 1-2 týdnů, vedou k obliteraci křečových žil a snižují pravděpodobnost opakovaného krvácení.

K zastavení krvácení se používá také balonková tamponáda krvácejících jícnových varixů. K tomuto účelu se používají ezofagogastrické sondy Sengstaken-Blakemore nebo Minnesota-Linton. Správně zavedené sondy umožňují ve většině případů zastavit krvácení. Po uvolnění manžet se však často opakuje. Vzhledem k vysoké frekvenci možných komplikací by tyto sondy měli používat pouze lékaři, kteří mají s jejich instalací dostatečné zkušenosti.

Mallory-Weissův syndrom

Mallory-Weissův syndrom se nejčastěji vyskytuje u lidí zneužívajících alkohol s zvraceními pohyby v důsledku nekoordinovaných kontrakcí žaludečních stěn. Krvácení se vyvíjí z trhlin ve sliznici umístěných hluboko v drážkách mezi podélnými záhyby. Vždy se nacházejí podél zadní stěny jícnu a kardioezofageálního spojení, protože jsou způsobeny vztahem sliznice se submukózní vrstvou. Ruptury sliznice vypadají jako podélné tržné rány dlouhé až 2-3 a dokonce 4-5 cm a široké až 1-5 mm, načervenalé barvy, lineárního tvaru. Nejčastěji jsou ruptury jednotlivé, ale mohou být i vícečetné. Dno ruptur je vyplněno krevními sraženinami, zpod kterých vytéká čerstvá krev. Sliznice na okrajích ran je nasycena krví.

Cílená laváž odstraňuje krev a odhaluje slizniční defekt. Ruptury mohou postihnout sliznici, submukózní a svalové vrstvy, někdy jsou pozorovány úplné ruptury stěny. Vrstvení okrajů ruptury lze snadno zjistit mírným neustálým zaváděním vzduchu do žaludku, i když použití této techniky s sebou nese riziko zvýšení nebo obnovení krvácení.

Okraje rány se rozbíhají a její stěny jsou obnažené. V hloubce rány je možné vidět jednotlivá svalová vlákna s poškozenými i zachovanými strukturami, která jsou mezi stěnami vhozena v podobě úzkých proužků.

Krvácení je zřídka intenzivní. Během endoskopického vyšetření je obvykle možné ho spolehlivě zastavit pomocí skleroterapie, elektro- nebo fotokoagulace. Pokud od krvácení uplynula dostatečně dlouhá doba (4-7 dní), pak se během endoskopie najdou podélné žlutobílé pruhy - poranění sliznice pokryté fibrinem. Vypadají jako rýhy s nízkými okraji. Po nasávání vzduchu se jejich povrch nezvětšuje. Hluboké ruptury žaludeční stěny se hojí během 10-14 dnů, často s tvorbou podélné nažloutlé jizvy, a povrchové - během 7-10 dnů bez zanechání stop.

Ruptury sliznice se mohou vyskytnout nejen u Mallory-Weissova syndromu, ale i traumatického původu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krvácení z nádoru

Krvácení z nádoru může být masivní, ale zřídka je prodloužené, protože v nádoru nejsou žádné hlavní cévy. Vzhled nádorů není obtížný, ale někdy mohou být podél velkého zakřivení zcela pokryty krevními sraženinami a nejsou viditelné. Sliznice je nad benigními nádory pohyblivá. Není vždy vhodné odebírat biopsii, ale pokud ji odebíráte, pak z těch oblastí, kde není kaz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvácení z vředu

Účinnost endoskopické diagnostiky akutních vředů je vyšší, čím méně času uplynulo od začátku krvácení a čím méně je posthemoragická anémie výrazná. Pokles diagnostické hodnoty endoskopie v průběhu času je vysvětlen rychlým hojením povrchových vředů, vymizením zánětlivé hyperémie kolem defektu a absencí známek krvácení v době vyšetření. Akutní eroze se mohou epitelizovat během 2-5 dnů. Diagnostika chronických vředů jako příčin gastroduodenálního krvácení ve většině případů není obtížná vzhledem k jejich typickým endoskopickým příznakům. Zvláštní pozornost je třeba věnovat detekci trombózovaných cév na dně defektů, což nám umožňuje určit riziko opakovaného krvácení. Zvláštností endoskopického obrazu chronických vředů s krvácením z nich je, že hloubka vředů a výška okrajů se zmenšují, jizvy jsou špatně viditelné. Tyto změny jsou příčinou diagnostických chyb: chronické vředy jsou hodnoceny jako akutní. Krvácející vřed může být pokryt řídkou krvavou sraženinou nebo hemolyzovanou krví, což ztěžuje jeho rozpoznání. Pokud je viditelný alespoň okraj vředu, diagnóza je nepochybná. Při krvácení z vředu dvanáctníkového bulbu krev proudí z bulbu přes pylorus do žaludku, což se nestává při krvácení z žaludečního vředu. Při silném krvácení není vřed viditelný.

Pro určení léčebné taktiky krvácejících chronických vředů, endoskopických žaludečních vředů, se projevy krvácení dělí na typy podle Forresta:

• IA - proudové arteriální krvácení z vředu,
• IB - prosakování krve z vředového defektu,
• IC - krev pochází zpod pevně fixované sraženiny,
• IIA - vřed s trombózovanou cévou na dně,
• IIB - přítomnost fixované krevní sraženiny,
• IIC - malé trombózované cévy ve vředu,
• III - žádné známky krvácení (defekt pod fibrinem).

V případě endoskopického obrazu Forrest IA je indikován urgentní chirurgický zákrok. V případě IB jsou možné pokusy o endoskopickou kontrolu krvácení (elektrokoagulace, injekce), pokud jsou však pokusy neúspěšné, měl by endoskopista včas ustoupit chirurgovi k chirurgické kontrole krvácení.

Je třeba poznamenat, že tento přístup je poněkud zjednodušený, protože možný rozvoj recidivujícího krvácení a volba vhodné léčebné taktiky může být posouzena podle vzhledu samotného chronického vředu během endoskopického vyšetření. V přítomnosti vředu s čistou bělavou bází je pravděpodobnost recidivujícího krvácení menší než 5 % a pokud má kráter vředu ploché pigmentované okraje, je to přibližně 10 %. V přítomnosti fixované krevní sraženiny, kterou nelze smýt ze dna vředu, je riziko recidivujícího krvácení 20 % a pokud je detekována velká krevní sraženina nad jasně viditelnou cévou, pravděpodobnost recidivujícího krvácení se zvyšuje na 40 %.

Pokud je během endoskopie zjištěno probíhající arteriální krvácení a celkový stav pacienta zůstává stabilní, pak v případech, kdy není provedena endoskopická hemostáza, je pravděpodobnost pokračování nebo recidivy krvácení 80 %. V tomto případě se riziko následných recidiv krvácení za přítomnosti každého z výše uvedených endoskopických příznaků zvyšuje přibližně 2krát. Popsané endoskopické charakteristiky chronického vředu jsou tedy velmi vhodnými morfologickými znaky pro posouzení pravděpodobnosti recidivy krvácení.

Pacienti s peptickým vředem, kteří mají chronický žaludeční nebo dvanáctníkový vřed s čirou bělavou bází nebo s plochými pigmentovanými okraji kráteru, nevyžadují žádnou speciální léčbu. Mnoho studií prokázalo vysokou účinnost endoskopických léčebných metod u pacientů s cévou viditelnou ve dně vředu nebo s probíhajícím krvácením. Nejběžnějšími endoskopickými léčebnými metodami jsou injekce adrenalinu ředěného 1:10 000 do okrajů vředu s následnou elektrotermokoagulací mono- nebo bipolární elektrodou. V tomto případě je třeba koagulovat tkáň (dno a okraj vředu) nacházející se v blízkosti cévy. V tomto případě se zóna tepelné nekrózy šíří do cévy, což způsobuje tvorbu trombu v ní a zastavuje krvácení. Přímo koagulovat cévu není možné, protože vzniklý strup se „přivaří“ k elektrotermosondě a spolu s ní se od cévy odtrhne, což vede ke krvácení. Po takové léčbě dochází k opakovanému krvácení přibližně u 20 % pacientů. Elektrotermokoagulaci lze také použít při detekci trombózované cévy k prodloužení trombu a snížení rizika opakovaného krvácení. V tomto případě je také nutné koagulovat tkáň kolem cévy.

V případě opakovaného krvácení u pacientů s vysokým rizikem chirurgické léčby lze provést druhý pokus o endoskopickou hemostázu. Zbývajícím pacientům je indikována chirurgická léčba.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvácení z erozí

Pokud se eroze nacházejí nad velkými cévami, může být masivní. Eroze vypadají jako povrchové slizniční defekty kulatého nebo oválného tvaru. Infiltrace sliznice jako u vředů se nepozoruje.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoragická gastritida

Nejčastěji se rozvíjí v proximálních částech žaludku. Sliznice je pokryta krví, která se snadno smyje vodou, ale okamžitě se objevují „kapky rosy“ krve, které sliznici zcela pokrývají. Na sliznici nejsou žádné defekty. Po předchozím krvácení jsou patrná bodová intramukózní krvácení, která někdy, slévajíc se do polí, tvoří intramukózní hematomy, ale na jejich pozadí jsou viditelné bodové hemoragické inkluze.

Krvácení při mezenterické trombóze

Na rozdíl od vředu se při mezenterické trombóze v žaludku nevyskytují krevní sraženiny, ačkoliv krev protéká. Vypadá jako „masové výlevky“ a snadno se odsává. Obvykle se nevyskytují žádné defekty sliznice dvanáctníku. Endoskop by měl být zaveden do sestupné části dvanáctníku, krev by měla být odsáta a pozorována, odkud pochází: pokud z distálních částí - krvácení v důsledku mezenterické trombózy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslerova choroba

Během období zastaveného krvácení jsou viditelné intramukózní hematomy nejbizarnějšího tvaru nebo hemoragické paprsky sahající od periferie k hlavní zóně. Velikosti od 2-3 do 5-6 mm. Intramukózní hematomy jsou lokalizovány nejen na žaludeční sliznici, ale také na sliznici dvanáctníku, jícnu a ústní dutiny.

Krvácení z jater

Ve formě hemobilie, vzácně doprovázené refluxem krve do žaludku, obvykle do dvanáctníku. Klinické projevy ve formě melény. Při absenci viditelných příčin krvácení, zejména u pacientů s traumatem, je vhodné pečlivě vyšetřit sliznici dvanáctníku a pokusit se vyvolat uvolnění krve z ní (požádat pacienta, aby aktivně kašlal - zvyšuje se nitrobřišní tlak). Vyšetření endoskopem s laterální optikou. Při hemobilii se na úrovni dvanáctníku pozorují krevní a hemoragické sraženiny.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]