Příprava endoskopie pro gastrointestinální krvácení

Přípravu fibroendoskopie s gastrointestinálním krvácením se provádí v době resuscitace. Anestezie by měla být provedena v závislosti na stavu pacienta. Místní anestezie se používá častěji, ale také se používá anestézie (endotracheální a intravenózní). U pacientů s tendencí k nevhodnému zvracení se doporučuje provést studii pod regurgitací, která zabraňuje endotracheální anestezii. U pacientů s patologickým strachem před zahájením studie a epileptiky byli psi- kiatrickí pacienti podrobeni IV / anestezii.

Výzkum by měl být proveden na funkční tabulce. Pacient je na levé straně studie. Negativní je otázka výplachu žaludku před endoskopií. Výživa žaludku není vždy nutná: nejprve je možné se podívat na malé křivé a antrální oddělení s dostatečným množstvím krve; Za druhé, přibližně 10% pacientů s krvácacím duodenálním vředem v žaludku nebylo nalezeno, t. V nepřítomnosti epizod čerstvého krvácení, krev ze žaludku proniká do střeva poměrně rychle; za třetí, výplach žaludku není vždy účinný, protože velké krevní sraženiny se obtížně rozpadají, neprocházejí sondou a nezabírají. Navíc při opláchnutí může žaludek nahromadit vodu, což s sebou nese obtížnou kontrolu a mycí sonda může poškodit sliznici, takže je obtížné najít hlavní zdroj krvácení. Potřeba výplachu žaludku by měla být stanovena během endoskopie a je zde:

1. pokud není možné provádět revizi žaludku v důsledku velkého množství tekuté krve a jejích sraženin;
2. v případě, že vyšetření bylo neúspěšné kvůli přítomnosti velkého počtu malých sraženin a šarlatové krve na stěnách orgánu;
3. když zjistí jedno povrchově krvácení nístěj (akutní vředové nebo eroze) a velké množství krve v těle, která neumožňuje, aby podrobně prozkoumat žaludeční stěny a dvanácterníku a vyloučit přítomnost jiných zdrojů krvácení;
4. nejmenší pochybnost jako první zkouška.

Při lokalizaci zdroje krvácení do jícnu dochází k odtoku krve do žaludku a zabraňuje vyšetření jícnu. Pokud v žaludku zředěném vzduchem polovina jeho objemu zabírá krev nebo kapalinu, pak je obtížné provést kvalitativní vyšetření celé sliznice. V těchto případech je nutné vyprázdnit žaludek.

Pokud tekutá krev a velké krevní sraženiny zabírají méně než polovinu objemu rozšířeného žaludku, může být podrobně vyšetřena změnou postavení pacienta. Při zvedání nožní konec tabulky nahromaděné ve spodní oblasti a velké zakřivení neinterferuje s obsahem auditních jiných částí žaludku, a jsou uvolněny pro inspekci proximální části žaludku při zvedání přední konec tabulky. Malé krevní sraženiny na povrchu sliznice lze snadno vyplavit proudem vody z katétru.

Krevní sraženiny ztěžují vyšetření dvanáctníku kvůli jeho malé velikosti. Pokud se krevní sraženina přesune do střeva ze žaludku, může se snadno vypláchnout sliznicí vodním paprskem nebo se přesunout pomocí bioptických kleští. Pokud zjistíte alespoň okraj vady vředu, pokrytý sraženinou, diagnóza je jasná a není nutné sraženinu pohybovat.

Výplach žaludku se nejlépe provádí ledovou vodou (+ 4-6 stupňů). V zimě je voda z vodovodu doplněna o 1/3 drceného ledu, v létě - 2/3 nebo 3/4 drceného ledu. Voda bude připravena za 10 minut. To poskytuje hypotermický účinek na krvácející cévy. Doporučuje se přidat látky, které zvyšují hemostázu.

Jakmile se má podat injekce 250-300 ml. Vstupte pomalu pomocí injekční stříkačky. Evakuace by se měla provádět nutně gravitací během 1-1,5 minut po zadržení vody v žaludku. Aktivní evakuace bez zadržování vody v žaludku podporuje zvýšené krvácení a nedostatečné hypotermické účinky. Používá se pouze silná žaludeční trubice, díky níž mohou unikat malé krevní sraženiny. Doba výplachu žaludku musí být v souladu se změnou aktivity barvení mycí vody. Pokud během 10-15 minut nedochází k osvětlení - zastavování mytí - je zapotřebí radikální pomoci. S tendencí k objasnění, praní pokračuje 30-40 minut. Množství vody je až 10 litrů. Každé oplachování s pokračujícím krvácením by mělo být kombinováno s celkovou hemostatickou léčbou.

Je třeba mít na paměti, že endoskopický obraz sliznice orgánů se mění s krvácením . To je způsobeno, na jedné straně, přítomnost tenké vrstvy krve a fibrinu na stěnách absorbovat značné množství světelných paprsků, na druhé straně - sliznice bledost, která vznikla v důsledku posthemorrhagic anémie. Při absenci anémie ve výšce krvácení má tenká vrstva krve, která pokrývá sliznici žaludku a dvanáctníku, růžovou barvu a masky defektů. Ve středně těžkou až těžkou anémii sliznice, na rozdíl od, stává bledé, rohož, bez života, snížení a zmizí zánětlivé zarudnutí kolem zdroje krvácení. Snížení a zmizení kontrastu mezi „nemocné“ a „zdravou“ tkáně způsobují monotónní barvu sliznic, takže je obtížné najít zdroj krvácení a endoskopické deformuje obraz. To může vést k diagnostickým chybám buď nedokáže rozpoznat zdroj krvácení (často s povrchovými vředy - erozí, akutní vředy) nebo jeho vyložil (v benigních a maligních ulcerace).

[1], [2], [3], [4], [5]

Křečové žíly jícnu

Ve většině případů pacienti s křečovými žilkami jícnu nevykrývají. Pokud se však krvácení z nich vyskytne, bývá obvykle závažnější než krvácení z jakéhokoli jiného zdroje horního gastrointestinálního traktu.

Endoskopicky je diagnóza nezpochybnitelná, pokud studie odhalí krvácení křečových žil jícnu. Předpokládaná diagnóza krvácení z těchto žil může být provedena v případech, kdy jsou v jícnu odhaleny křečové žíly a nejsou žádné další zdroje krvácení v žaludku nebo dvanáctníku. Stopy z čerstvých trhlin (pigmentové skvrny na povrchu varikózních rozšířených žil) jsou dalším důkazem nedávného krvácení z křečových žil jícnu.

Při pokračujícím krvácení během endoskopie se v jícnu zjistí hodně tekuté krve. Aby se zabránilo zranění sliznice, provádí se kontrola s minimální vzdušnou insuflací a pro propláchnutí se používá katétr vedený bioptickým kanálem nebo pomocí splachování stříkačky. U ezofagoskopie je vidět proudění nebo klesání krve z povrchu křečové kosti, což ztěžuje studium. Porucha v sliznici obvykle není viditelná. Křečový kloub může být ve formě jediného podélného kmene, který se táhne od středu hrudníku k kardiímu nebo ve formě 2, 3 nebo 4 kmenů. Oddělené varikózní uzliny k hlubokému krvácení zpravidla nevedou. Po ukončení krvácení mohou žíly ustoupit a být špatně diferencované (výtok krve).

Kdy sliznice jícnu nejsou žádné vady, a při pohledu ze žaludku a dvanáctníku vředovou chorobou byly identifikovány a existuje podezření na křečové žíly jícnu, může být vzorek provádí zaplnit žíly jícnu: žaludku prošel endoskopie, složil konec na kardie a opožděné 1.5 -2,0 min a pak se narovnal konec se odešlou k endoskopu dno hrudní jícnu a jícnových varixů, sledování plnění jícnu (v případě, že jsou na sliznici jícnu žádné vady). Velikost krvácení může být měřena fibrin překrytím na vrcholcích žilních kmenů, k obvodu oblasti poškození může být intramucosal hematom.

Krvácení z křečových žil jícnu je nejlépe zastaveno endoskopickou sklerotizující terapií nebo endoskopickým obvazem krvácených křečových žil. Pro sklerotizující terapii se používá 5% varikocidního roztoku, 1% nebo 3% roztoku thrombovaru nebo 1% roztoku tetradecylsulfátu sodného. Žíly pod kontrolou vidění jsou propíchnuty pod zdrojem krvácení a do nich jsou injikovány 2-3 ml sklerotizujícího léčiva. Potom je žíla propíchnuta nad místo krvácení a vstříkne se do něj stejným množstvím léčiva.

Potom žíly punkce část mezi body stisknutí na chvíli distální konec endoskopu, čímž se zabrání šíření léku na cévních anastomóz v horní duté žíly. Při endoskopickém vyšetření by thrombose ne více než dva nebo tři varixů jako úplné zastavení odlivu jícnu žil přispívá k výraznému zvýšení žilního tlaku v kardie žaludku, což může vést k silné krvácení z varixů v okolí. Re-kalení ze zbývajících jícnových varixů se provádí po 2-3 dnech a průběh léčby zahrnuje 3-4 sezení. Kontrola účinnosti léčby se provádí 10-12 dní později pomocí radiologických a endoskopických studií.

Při provádění sklerotizující terapie v přibližně 20% případů existují různé komplikace, jako je ulcerace, vývoj striktury, motorické poruchy jícnu a mediastinitida.

Endoskopická ligace krvácejících křečových žil jícnu je také docela efektivní a výskyt komplikací během jeho provádění je mnohem menší. Obě manipulace, pokud se opakují pětkrát nebo více během 1-2 týdnů, vedou k obliterání křečových žil a snižují pravděpodobnost opakování krvácení.

K zastavení krvácení se používá také balonová tamponáda krvácejících křečových žil jícnu. Pro tento účel, jícnu, žaludku sondy Sengsteykena-Blakemore (Sengstaken-Blakemore) nebo žaludek MN-Linton (Minnesota-Linton). Správně instalované sondy ve většině případů umožňují zastavit krvácení. Nicméně, když jsou manžety otevřené, často se opakuje. Vzhledem k vysoké frekvenci možných komplikací by tyto sondy měly používat pouze lékaři, kteří mají dostatečné zkušenosti s jejich instalací.

Mallory-Weissův syndrom

Mallory-Weissův syndrom se nejčastěji objevuje u lidí, kteří zneužívají alkohol při zvracení v důsledku nekoordinovaného snížení břišní stěny. Krvácení se vyvíjí z trhlin ve sliznici, které se nacházejí hluboko v brázdě mezi podélnými záhyby. Ty jsou vždy umístěny na zadní stěně jícnu a kardioesofageální křižovatce. Jsou způsobeny vztahem mezi sliznicí a submukózou. Srázy sliznice mají podobu podélných zraněných ran, až do 2-3 a dokonce 4-5 cm dlouhých a až 1-5 mm široké, načervenalé barvy, lineárního tvaru. Většina přestávek je jednoduchá, ale mohou být více. Dno trhlin je vyplněno krevními sraženinami, ze kterých proudí čerstvá krev. Sliznice na okrajích rány je impregnována krví.

Zamýšlené mytí vede k odstranění krve ak expozici slizniční defekty. Mezery mohou zachytit slizniční membránu, submukózní a svalové vrstvy a někdy jsou pozorovány úplné rupce stěn. Lůžkoviny hrany rozbít snadno identifikovat s mírným neustálé zavádění vzduchu do žaludku, ačkoli použití této techniky s sebou nese hrozbu obnovení zisku nebo krvácení.

Okraje rány se rozkládají a stěny jsou odkryté. V hloubce rány je možné vidět jednotlivé svalové vlákna s rozbitými a zachovanými strukturami, které jsou hozeny ve formě úzkých proužků mezi stěnami.

Krvácení je zřídka intenzivní. V procesu endoskopie je zpravidla možné spolehlivě zastavit pomocí skleroterapie, elektro- nebo fotokoagulace. Pokud po krvácení proběhne poměrně hodně času (4-7 dnů), pak se během endoskopie objeví podélné pásy nažloutlé bílé barvy - slizniční rány pokryté fibrinem. Mají tvar drážky s nízkými okraji. Při vstřikování vzduchu se jejich povrch nezvyšuje. Hluboké roztržení žaludeční stěny se uzdravuje během 10-14 dnů, často s tvorbou podélně nažloutlé bachorové a povrchní - po dobu 7-10 dnů, přičemž se nezanechávají žádné stopy.

Sraženiny sliznice se mohou objevit nejen v Mallory-Weissově syndromu, ale také v traumatickém původu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Krvácení z nádoru

Krvácení z nádoru může být masivní, ale zřídka se prodlužuje, protože v nádoru nejsou žádné hlavní cévy. Vzhled nádorů není obtížný, ale někdy mohou být zcela pokryty krevními sraženinami a nejsou viditelné kvůli jejich velkému zakřivení. Nad benigní nádory je sliznice mobilní. Není vždy vhodné provádět biopsii, ale pokud je třeba provést, pak z těch oblastí, kde nedochází k rozpadu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Krvácení z vředu

Účinnost endoskopické diagnostiky akutní ulcerace je vyšší, čím kratší doba uplynula od začátku krvácení a méně výrazné posthemoragické anémie. Snížení diagnostické hodnoty endoskopie v průběhu času se vysvětluje rychlým hojením povrchové ulcerace, zmizením zánětlivé hyperémie kolem defektu a absencí příznaků krvácení v době vyšetření. Akutní eroze může být epitelizována během 2-5 dnů. Diagnostika chronických vředů jako příčiny gastroedodenálního krvácení je ve většině případů jednoduchá vzhledem k jejich typickým endoskopickým vlastnostem. Zvláštní pozornost by měla být věnována detekci trombózních cév na dně defektů, což umožňuje určit nebezpečí recidivy krvácení. Zvláštnost endoskopického obrazu chronických vředů s krvácením z nich spočívá v tom, že hloubka vředů a výška okrajů se zmenšují, jizvy jsou špatně viditelné. Tyto změny jsou příčinou diagnostických chyb: chronické vředy jsou považovány za akutní. Krvácející vředy mohou být pokryty volnou krvavou sraženinou nebo hemolyzovanou krví, což ztěžuje rozpoznání. Když vidíte alespoň okraj vředu - diagnóza je nepochybná. Při krvácení z vředu žárovky dvanáctníku je zaznamenáno tok krve z žárovky přes vrátnici do žaludku, což není případ krvácení ze žaludečního vředu. Při hlubokém krvácení nejsou vředy viditelné.

Určit taktiku léčby pro krváciv endoskopický vřed žaludku s vředem. Příznaky krvácení jsou rozděleny podle typů podle Forrest:

• IA - jaterní krvácení z vředu,
• IB - odsávání krve z vředové vady,
• IC - krev pochází z pevně fixované sraženiny,
• IIA - vřed s trombózní nádobou na dně,
• IIB - přítomnost pevné krevní sraženiny,
• IIC - ve vředu malé trombované plazmy,
• III - chybějící známky krvácení (defekt pod fibrinem).

Endoskopický obraz typu Forrest IA ukazuje nouzovou operaci. Když IB může pokusit endoskopické hemostázy (elektrokoagulace, obkalyvanie), ale neúspěšných pokusech endoskopista musí jen vytvořit prostor pro chirurga operativní zastavení krvácení.

Je třeba poznamenat, že tento přístup je poněkud zjednodušující, protože možný vývoj recidivy krvácení a volba vhodných léčebných taktik může být posouzena druhem chronického vředu při endoskopickém vyšetření. V přítomnosti vředů s čistou bělavý báze pravděpodobnost recidivě krvácení - méně než 5%, a v případě, ulcerózní kráter má ploché hrany pigmentované - asi 10%. Pokud je pevná sraženina, která nemůže být propláchne od základny vředu, je riziko recidivě krvácení je 20%, a je-li detekován velký krevní sraženiny přes dobře viditelné recidivě krvácení nádoba zvyšuje pravděpodobnost 40%.

Pokud se v průběhu endoskopie ukázalo probíhající tepenného krvácení, a celkový stav pacienta je stabilní, v případech, kdy je endoskopická hemostáza neprovádí, pravděpodobnost pokračování nebo opakovaného výskytu krvácení je 80%. Současně se riziko vzniku následných relapsů krvácení v přítomnosti každého z výše uvedených endoskopických příznaků zvyšuje přibližně dvakrát. Takže popsané endoskopické charakteristiky chronického vředu jsou velmi vhodné morfologické rysy pro posouzení pravděpodobnosti výskytu recidivy krvácení.

Pacienti s peptickým vředem, kteří trpí chronickým vředem žaludku nebo dvanáctníku s čistou bělavou bází nebo s plochými pigmentovanými okraji kráteru, nepotřebují žádná zvláštní léčebná opatření. Mnoho studií ukázalo vysokou účinnost endoskopických léčení u pacientů s cévou viditelnou na dně vředu nebo probíhajícím krvácením. Nejčastěji endoskopické léčebné metody používají injekce adrenalinových vředů na okrajích s ředěním 1:10 000 a následnou elektrotermokokulací s mono- nebo bipolární elektrodou. V tomto případě by koagulát měl být tkáň (dno a okraj vředu), umístěné vedle nádoby. V tomto případě se oblast tepelné nekrózy rozšiřuje na nádobu, způsobuje v ní krevní sraženinu a zastavuje krvácení. Koagulovat přímo plavidlo nemůže být. Vytvořená struska "je svařena" k elektrotermoprobe a spolu s ním se oddělí od nádoby, což vede k krvácení. Po takové léčbě dochází k relapsu krvácení u přibližně 20% pacientů. Je také možné použít elektrotermokokulaci, pokud je detekována trombózní nádoba, aby se prodloužila délka trombu a snížilo se riziko recidivy krvácení. V tomto případě je také nutné koagulovat tkáň poblíž nádoby.

Při relapsu krvácení u pacientů s vysokým rizikem chirurgického zákroku může být proveden druhý pokus endoskopické hemostázy. U zbývajících pacientů je prokázána chirurgická léčba.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Krvácení z eroze

To může být masivní, pokud je eroze umístěna nad velkými plavidly. Eroze vypadají jako povrchní defekty sliznice kulaté nebo oválné. Infiltrace sliznice jako u vředů není pozorována.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragická gastritida

Často se rozvíjí v proximálních částech žaludku. Sliznice je pokryta krví, která se snadno vypláchne vodou, ale ihned se vyskytují "kapičky kapiček" krve, které zcela pokrývají sliznici. Poruchy na sliznici nejsou zaznamenány. Po předchozím krvácení se objevují bodovité intramucosální krvácení, které se někdy spojují do polí, tvoří intraluktivní hematomy, ale na pozadí jsou viditelné tečkované hemoragické inkluze.

Krvácení v mezenterické trombóze

Na rozdíl od vředů s mezenterickou trombózou se v žaludku nevyskytují krevní sraženiny, i když dochází k přívodu krve. Má vzhled "masek" a je volně odsáván. Poruchy duodenální sliznice obvykle nedochází. Endoskopu je nutné mít v sestupné části duodena, odsátí krve, a uvidíme, kam to jde: Je-li z distální - krvácení v důsledku mezenterické trombózy.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Oslerova choroba

V období zastaveného krvácení jsou viditelné intralezivní modřiny nejvíce bizarní formy nebo hemoragické paprsky od okraje do hlavní zóny. Rozměry od 2-3 do 5-6 mm. Intralukleasové hematomy jsou lokalizovány nejen na sliznici žaludku, ale také na sliznici duodena, jícnu a ústní dutinu.

Krvácení z jater

Ve formě hemobiologie je zřídka doprovázena kapkou krve do žaludku, obvykle v dvanáctníku. Klinické projevy ve formě meleny. Není-li zřejmé, příčinou krvácení, a to zejména u pacientů s traumatem, je vhodné pečlivě prohlédnout sliznice BDS a pokusit se vyvolat vypuzení krve z něj (požádejte pacienta, aby aktivně kašli - zvýšený břišní tlak). Kontrola pomocí endoskopu s boční optikou. Při hemobiologii se na úrovni OBD objevují krev a hemoragické sraženiny.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]