Primární hemochromatóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Primární hemochromatóza je vrozená porucha charakterizovaná těžkým hromaděním železa, které způsobuje poškození tkání. Klinicky se onemocnění projeví až po vzniku poškození orgánů, často nevratného. Mezi příznaky patří slabost, hepatomegalie, bronzová pigmentace kůže, ztráta libida, artralgie, projevy cirhózy, diabetes, kardiomyopatie. Diagnóza je založena na měření hladiny železa v séru a genetickém testování. Léčba spočívá v sérii flebotomií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Onemocnění je autozomálně recesivní, četnost homozygotní formy v severní Evropě je 1:200 a heterozygotní formy 1:8. V Asii a Africe je onemocnění vzácné. Pacienti s klinickou hemochromatózou jsou homozygoti v 83 % případů.

Onemocnění se obvykle projeví až ve středním věku. U 80–90 % lidí jsou v době, kdy se objeví příznaky, celkové zásoby železa vyšší než 10 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny primární hemochromatóza

Téměř všechny primární hemochromatózy jsou způsobeny mutací v genu HFE. Primární hemochromatózy, které nejsou spojeny s HFE, jsou vzácné a zahrnují ferroportinovou chorobu, juvenilní hemochromatózu a velmi vzácnou neonatální hemochromatózu, hypotransferrinémii a aceruloplazminémii. Klinické důsledky přetížení železem jsou podobné u všech typů onemocnění.

Více než 80 % hemochromatóz souvisejících s HFE je způsobeno homozygotní mutací C282Y nebo kombinovanou heterozygotní mutací C282Y/H63D. Mechanismem přetížení železem je zvýšená absorpce železa z gastrointestinálního traktu. Hepcidin, nedávno identifikovaný peptid syntetizovaný játry, řídí mechanismus absorpce železa. Hepcidin s normálním genem HFE zabraňuje nadměrné absorpci a akumulaci železa u zdravých jedinců.

Celkový obsah železa v těle u této patologie může dosáhnout 50 g ve srovnání s normální hladinou asi 2,5 g u žen a 3,5 g u mužů. Ukládání železa v orgánech katalyzuje tvorbu volných reaktivních hydroxylových radikálů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy primární hemochromatóza

Vzhledem k tomu, že se železo hromadí v mnoha orgánech a tkáních, mohou být příznaky multiorgánové nebo systémové. U žen se slabost a systémové příznaky rozvíjejí brzy; u mužů jsou častými počátečními projevy hemochromatózy cirhóza nebo diabetes. Hypogonadismus je typický u obou pohlaví a může způsobovat různé projevy. Nejčastější komplikací je onemocnění jater, které obvykle progreduje do cirhózy a ve 20–30 % případů se transformuje do hepatocelulární karcinomu. Srdeční selhání se vyvíjí u 10–15 % neléčených pacientů, závažná pigmentace kůže u 90 %, diabetes a jeho potenciální komplikace (nefropatie, retinopatie, neuropatie) u 65 % a artropatie u 25–50 %.

Juvenilní hemochromatóza

Vzácné autozomálně recesivní onemocnění způsobené mutací v genu HJV, která narušuje transkripci proteinu hemojuvelinu. Vyskytuje se primárně u dospívajících. Hladiny feritinu jsou vyšší než 1000 a saturace transferinu je vyšší než 90 %. Mezi příznaky a projevy patří progresivní hepatomegalie a hypogonadotropní hypogonadismus.

Diagnostika primární hemochromatóza

Hemochromatóza je podezření na typické příznaky, zejména při nevysvětlitelné dysfunkci jater a u pacientů s rodinnou anamnézou. Vzhledem k tomu, že se příznaky objevují až po poškození tkáně, je žádoucí diagnóza před jejich vznikem (což je často obtížné). Při podezření na hemochromatózu se stanoví hladina železa v séru, saturace transferinu v séru, feritin v séru a provedou se genové studie.

Hladina železa v séru je zvýšená (>300 mg/dl). Saturace transferinu v séru je obvykle >50 % a často >90 %. Hladina feritinu v séru je zvýšená. Definitivní diagnostický test je genetické testování. Je nutné vyloučit další mechanismy přetížení železem, jako je vrozená hemolýza (např. srpkovitá anémie, talasemie). Stav železa v játrech lze měřit pomocí vysoce intenzivní magnetické rezonance. Protože rozvoj cirhózy zhoršuje prognózu, doporučuje se u pacientů s nevysvětlitelně vysokým sérovým feritinem (např. >1000) biopsie jater, s přihlédnutím k věku, ve kterém se feritin může zvýšit, a ke zvýšeným hladinám jaterních enzymů, které mohou feritin snižovat. Stav železa v játrech může potvrdit ukládání železa v tkáních. Měli by být vyšetřeni příbuzní prvního stupně pacientů s primární hemochromatózou. Ve více než 95 % případů jsou stanoveny C282Y a H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba primární hemochromatóza

Flebotomie je ve většině případů jednoduchá metoda odstraňování přebytečného železa, která prodlužuje přežití, ale nezabraňuje rozvoji hepatocelulárního karcinomu. Po stanovení diagnózy se týdně odstraňuje přibližně 500 ml krve (asi 250 mg železa), dokud se hladiny železa v séru nenormalizují a saturace transferinu neklesne pod 50 %. Týdenní flebotomie může být nutná po dobu několika let. Jakmile se hladiny železa normalizují, provádějí se další flebotomie, aby se saturace transferinu udržela pod 30 %. Je indikována léčba diabetu, srdeční dysfunkce, erektilní dysfunkce a dalších sekundárních projevů.