Příčiny zvýšené hladiny draslíku (hyperkalémie)

Příčiny hyperkalemie (zvýšené hladiny draslíku v krvi):

• snížené vylučování draslíku ledvinami při akutním a chronickém selhání ledvin, stejně jako při ucpání ledvinových cév;
• akutní dehydratace;
• rozsáhlá zranění, popáleniny nebo velké operace, zejména na pozadí předchozích závažných onemocnění;
• těžká metabolická acidóza a šok;
• chronická adrenální insuficience (hypoaldosteronismus);
• rychlá infuze koncentrovaného roztoku draslíku obsahujícího více než 50 mmol/l draslíku (přibližně 0,4% roztok chloridu draselného);
• oligurie nebo anurie jakéhokoli původu;
• diabetické kóma před zahájením inzulínové terapie;
• předepisování draslík šetřících diuretik, jako je triamteren, spironolakton.

Výše uvedené příčiny hyperkalemie jsou založeny na třech hlavních mechanismech: zvýšená spotřeba draslíku, přenos draslíku z intracelulárního do extracelulárního prostoru a snížení jeho ztrát.

Zvýšený příjem draslíku obvykle pouze přispívá k rozvoji hyperkalemie. Nejčastěji se jedná o iatrogenní příčinu (u pacientů, kteří dostávají intravenózní infuze roztoků s vysokým obsahem draslíku a/nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin). Do této skupiny příčin patří také diety s vysokým obsahem draslíku, nekontrolované užívání draselné soli penicilinu ve velkých dávkách.

Patogenetický mechanismus spojený se zvýšeným přenosem draslíku z intracelulárního do extracelulárního prostoru se vyskytuje při acidóze, syndromu prodloužené komprese, tkáňové hypoxii, deficitu inzulinu a předávkování srdečními glykosidy.

Pseudohyperkalemie může být způsobena hemolýzou při odběru krve k analýze (přiložení škrtidla na dobu delší než 2 minuty). Pokud se krev odebírá do skleněné zkumavky, lze tyto změny zjistit u 20 % vzorků krve. Při leukocytóze (více než 50×109 ^/ l) a trombocytóze (1000× ¹⁰⁹ /l) je pseudohyperkalemie možná také v důsledku uvolňování draslíku během srážení krve ve zkumavce.

Ztráty draslíku jsou sníženy při selhání ledvin, hypoaldosteronismu, diuretikách blokujících distální tubulární sekreci draslíku a primárních defektech renální tubulární sekrece draslíku. Heparin, a to i v nízkých dávkách, částečně blokuje syntézu aldosteronu a může způsobit hyperkalemii (pravděpodobně v důsledku zhoršené tubulární citlivosti na aldosteron).

Obzvláště vysoké hladiny draslíku jsou pozorovány u akutního selhání ledvin, zejména u nefronefrózy způsobené otravou a syndromem rozdrcení, který je způsoben prudkým poklesem (až téměř úplným zastavením) renálního vylučování draslíku, acidózou, zvýšeným katabolismem bílkovin, hemolýzou a u syndromu rozdrcení i poškozením svalové tkáně. V tomto případě může obsah draslíku v krvi dosáhnout 7–9,7 mmol/l. Dynamika nárůstu draslíku v krvi pacientů s akutním selháním ledvin má v klinické praxi velký význam. V nekomplikovaných případech akutního selhání ledvin se koncentrace draslíku v krevní plazmě zvyšuje o 0,3–0,5 mmol/(l/den), po úrazu nebo složité operaci o 1–2 mmol/(l/den), možný je však i velmi rychlý nárůst. Proto je sledování dynamiky kalemie u pacientů s akutním selháním ledvin velmi důležité; mělo by se provádět alespoň jednou denně, v komplikovaných případech i častěji.

Hyperkalemie se klinicky projevuje parestézií a srdečními arytmiemi. Mezi ohrožující příznaky intoxikace draslíkem patří kolaps, bradykardie a zamlžení vědomí. Změny na EKG se objevují, když je koncentrace draslíku nad 7 mmol/l, a když jeho koncentrace stoupne na 10 mmol/l, dochází k intraventrikulární blokádě s fibrilací komor a při koncentraci 13 mmol/l se srdce zastaví v diastole. S rostoucím obsahem draslíku v krevním séru se postupně mění charakter EKG. Nejprve se objevují vysoké, špičaté vlny T. Poté se rozvíjí deprese segmentu ST, atrioventrikulární blokáda prvního stupně a rozšíření komplexu QRS. Nakonec se v důsledku dalšího rozšíření komplexu QRS a jeho splynutí s vlnou T vytvoří bifázická křivka, která indikuje blížící se ventrikulární asystolii. Rychlost těchto změn je nepředvídatelná a někdy od počátečních změn na EKG k nebezpečným poruchám vedení vzruchů nebo arytmiím uplyne jen několik minut.