Příčiny a patogeneze polycystických vaječníků

Příčina a patogeneze syndromu polycystických vaječníků není známa. Brzy pohled na hlavní roli v patogenezi roztroušené sklerózy Tunice, brání ovulaci, odmítnuta, protože se ukazuje, že jeho exprese je androgen-dependentní symptom.

Jedním z hlavních patogenetické odkazy syndromu polycystických ovarií, je do značné míry klinického obrazu nemoci, hyperandrogenismus je ovariální původu, spojený s porušením gonadotropní funkce. Dřívější studie hladiny androgenů, konkrétněji jejich metabolitů ve formě částky a frakčních 17-ketosteroidů (17-KS), vykazovaly značné rozdíly v syndromem polycystických ovarií, od normální hodnoty na mírně zvýšené. Přímé stanovení androgenů v krvi (testosteron - T, androstendion - A) radioimunologickou metodou odhalilo jejich konstantní a spolehlivé zvýšení.

V šedesátých letech řada výzkumníků provedla in vitro studie steroidogenese v ovariální tkáni. Při inkubaci vaječníků z polycystických vaječníků označených A, V. V. Mahesh a R. V. W. Greenblatt objevil přebytkovou akumulaci dehydropeandrosteronu (DHEA). Když byla přidána k inkubaci A, rychle se přeměnila na estrogeny a po přidání chorionického gonadotropinu se zvýšila hladina DHEA.

GF Erickson ukazují, že jak vpolikistoznyh vaječníků a v normálním vaječníku nadbytečné množství testosteronu (T) a androgeny (A), se vyskytuje v malých zrání folikulů nedosáhly o průměru 6 mm, protože v těchto folikulů, granulosa buňky ještě nedosáhly zralosti a neprokázala aktivitu aromatázy. Podle bikletochnoy teorie Falk, syntéza estrogenu se provádí ve dvou stupních ve dvou skupinách buněk: v theca interna folliculi syntézy je hlavně na testosteron a A, a jejich aromatizaci na estrogeny (E1 a E2) se vyskytuje v granulosa. Podle GF Erickson et al., Ve velkých folikulů zdravé ženy a ženy s polycystických vaječníků granulosa buněčné aktivity aromatázy jsou stejné a aromatizovaných T a A A1 a A2 ve stejných množstvích. Aromatická aktivita granulózních buněk je pod kontrolou hypofýzy FSH. Kromě toho, K. Savard, B. F. Rice ukazují, že jak u zdravých a polycystických vaječníků, testosteron je unikátní stromatu, a když je v důsledku hyperstimulace hyperplazie luteinizačního hormonu, je pochopitelné, přebytek testosteronu v krvi. Dalším zdrojem androgens v ženském těle může být periferní metabolismus.

Většina vědců má zvýšenou hladinu luteinizačního hormonu v syndromu polycystických vaječníků, nedostatek ovulačního vrcholu, normální nebo sníženou hladinu FSH. Při tomto poměru LH / FSH je vždy porušován ve směru převahy luteinizačního hormonu. Porušení gonadotropní regulace není omezeno pouze na úrovni hypotalamus-hypofyzárního systému. AD Dobračeva odhalila porušení intravaiariální interakce luteinizačního hormonu s receptorem, tj. Prvním stupně gonadotropní regulace. Byla zjištěna korelace hladiny vaječníku T se znaky vazby značeného luteinizačního hormonu v intersticiálním tkáni vaječníků. Nicméně zvýšená hladina LH nemusí být spojena s primárními hypotalamickými poruchami, ale je způsobena primární hyperandrogenizací.

Tak, zvýšení hladiny luteinizačního hormonu není přímo hyperandrogenismus, a přebytek E2 vyplývající z periferní metabolismu (zejména v tukové tkáně) androgenů na estrogeny (A-A1). Estrone (E1) senzitizuje hypofýzu na LH-RG, což vede ke zvýšené sekreci luteinizačního hormonu.

Jeho ovulační vrchol chybí. Senzitizace hypofýzy na LH-RG je potvrzena rozpadem luliberinu o 100 μg iv, který odhaluje hyperegickou odpověď luteinizačního hormonu, ale ne FSH. Vysoká hladina luteinizačního hormonu způsobuje hyperplazii ovariálního stroma, což vede ke zvýšené syntéze ovariálních androgenů. Kromě toho je theca intern folliculi za podmínek anovulace a nedostatečné zralosti granulózních buněk také zdrojem androgenů.

Spuštění tohoto mechanismu může být provedeno v prepubertálních období, adrenarche, kdy dojde ke zvýšení nadledvinkových androgenů, nezávisí sekrece ACTH, protože tato doba není pozorován v paralelním zvýšení sekrece kortisolu. Zvýšené hladiny androgenů mohou vést ke zvýšení estraglundulární produkce estrogenu, což zase způsobí růst LH / FSH. Androgenní základ tohoto syndromu se pak pohybuje od adrenálu k ovariálnímu.

Úloha adrenálních žláz v patogenezi syndromu polycystických vaječníků není omezena na adrenarche. Četné pokusy jasně rozlišit mezi nadledvin a vaječníkových androgenů přispívat metodou pokusů o potlačení a stimulace selektivní katetrizace vaječníků a adrenální žíla účinek nebyl uveden. Přibližně 20% pacientů s syndromem polycystických vaječníků má zvýšenou úroveň vylučování 17-CS, ale je třeba zdůraznit, že tento ukazatel odráží spíše obsah DHEA a A než testosteron.

DHEA a jeho sulfát jsou hlavní adrenální androgeny. Jejich potlačení dexamethasonu u pacientů s syndromem polycystických vaječníků svědčí o nadledvové genezi hyperandrogenismu. Úrovně T (testosteronu), A a 17-OH-progesteronu jsou mírně potlačeny dexamethasonem, což naznačuje jejich ovariální původ. Tyto studie naznačují, ale nedokládají přesně to, že hyperandrogenismus u pacientů s polycystickým ovariálním syndromem je smíšený - nadledviny a vaječníky. U některých pacientů s syndromem polycystických vaječníků se identifikuje hyperplazie adrenálů. M. L. Leventhal naznačuje, že významný sekrece androgenů polycystických vaječníků může vést k částečnému ucpání enzymového systému ret-hydroxylázy u pacientů se syndromem polycystických ovarií. Tyto závěry jsou založeny na větší zvýšení dehydroepiandrosteronu (DHEA), pregnenolon-17, progesteron a 17-OH-progesteron u pacientů s tímto syndromem v reakci na dlouhodobé ACTH stimulaci. Mnoho autorů dospělo k závěru, že v syndromu polycystických vaječníků existuje kombinovaný hyperandrogenismus - ovariální a nadledvinová.

Další důležitou patogenetickou vazbou v virilizaci u žen je změna vazby androgenů na globulin vázající testosteron-estradiol (TESG). Přenos hormonů z jejich zdroje do cíle se provádí v připojené formě. TESG je syntetizován v játrech, jeho relativní molekulová hmotnost je asi 100 000. Nejvyšší vazebná kapacita TESG je zjištěna pro DNT (třikrát vyšší než pro T a 9krát vyšší než pro E2). A a DHEA nejsou propojeny TESG. Koncentrace globulinu vázajícího testosteron-estradiol v plazmě dospělých žen je 2krát vyšší než u mužů. Tento rozdíl je způsoben skutečností, že jeho produkce je stimulována estrogeny a potlačena androgeny. Proto ženy s hyperandrogenií mají nižší koncentraci TESG než zdravé ženy. Stupeň biologické aktivity androgenů je určen úrovní volných steroidů (spojených s steroidy TESG jsou biologicky neaktivní).

Je třeba si uvědomit, že přebytek glukokortikoidů, nadbytek STH, nedostatek hormonů štítné žlázy vedou ke snížení koncentrace tohoto globulinu.

Ty hormony štítné žlázy jsou jediné, s výjimkou E2, které stimulují produkci TESG.

V posledních letech bylo zjištěno, že u pacientů se syndromem polycystických vaječníků v 20-60% případů je hyperprolaktinemie, což naznačuje, že dopaminergní abnormality v činnosti hypotalamus-hypofýza-ovariální systém. Existuje názor, že vysoká hladina prolaktinu může zvýšit nadledvinovou hyperandrogenizaci. E. M. Quigley odhalila významné snížení zvýšených hladin LH po podání dopaminu (DA), m. E. U pacientů se syndromem polycystických vaječníků zjištěna přecitlivělost luteinizačního hormonu inhibiční účinek na ANO. Zjištění naznačují, že zvýšení hladin LH může být spojeno s nižším endogenním dopaminergním účinkem na sekreci luteinizačního hormonu u pacientů s syndromem polycystických vaječníků. Nedávné studie ukázaly, že nadprodukce hladin beta-endorfin, může hrát roli v patogenezi syndromu polycystických ovarií, a to zejména v přítomnosti triády: amenorea - obezity - hyperandrogenism.

Jak zdůraznil SS S. Yen, došlo k hlášení, že syndrom se může projevit jako onemocnění zděděná dominantním typem a spojeným s chromozomem X. U řady pacientů bylo zaznamenáno zmizení dlouhého ramene chromozomu X, mozaika. Nicméně většina pacientů s syndromem polycystických vaječníků má normální karyotyp 46 / XX.

Zvláštní zájem je podskupina pacientů s syndromem polycystických vaječníků u rodin s ovariální hypertenzí (tekomatóza), která je často klinicky obtížně odlišit od syndromu polycystických vaječníků. Rodinné formy této choroby svědčí ve prospěch genetických poruch. Nicméně v patogenezi tekomatózy v posledních letech byla role inzulínu odhalena. RL Barbieri ukázal, že mezi hyperandrogenií a hyperinzulinemií existuje těsný vztah. Intenzivně se inzulín podílí na právech vaječníků na steroidogenezi. V inkubátorech ovariálního stroma zdravých žen působil LG plus insulin jako agonisté stimulující produkci A a T.

Patanatomie. U většiny žen se syndromem Stein-Leventhal zůstávají vaječníky normální ovojí formou. A pouze u malého počtu pacientů získávají formu "podobnou klobásu", která není pro ně charakteristická. Velikostí předčí vaječníky zdravých žen příslušného věku: pro ženy do 30 let se objem vaječníků zvýšil 1,5-3 krát, a u pacientů starších tomto věku - 4-10 krát. Největší vaječníky u žen s stromální tekomatózou vaječníků. Zvýšení je bilaterální, symetrické, zřídka jednostranné nebo asymetrické. U malého počtu pacientů velikost vaječníků nepřekračuje normu. Jejich povrch je hladký, perleťový, často s výrazným vaskulárním vzorem. Tyto vaječníky se vyznačují svou neobvyklou hustotou. V různým počtem zjištěných sekčních cystických folikulů o průměru 0,2 až 1 cm. Tekomatoze stromatu ovariálních folikulů cystické malé, početné a jsou uspořádány ve formě náhrdelník kapsle. Jejich dutina je vyplněna průhledným, někdy hemoragickým obsahem. Kortikální vrstva je zvětšena. Nejhlubší vrstvy své nažloutlé barvy. V ostatních případech syndromu polycystických vaječníků je ovariální tkáň bílý mramor.

Histologicky je charakteristické zesílení a sklerotizace břišního povlaku a povrchové části kortikální vrstvy. Tloušťka kapsle může dosáhnout 500-600 nm, což je 10-15krát větší než normální. V kortikální vrstvě se ve většině případů zachovává počet primordiálních folikulů, které jsou charakteristické pro věk. Tam jsou také folikuly v různých fázích zrání. Cystická atrezie nejčastěji podstupují antralové folikuly. Část zrání folikulů jako cystické změny a předat fázi vláknitou neprůchodností, ale méně často než u zdravých žen. Většina folikulů cévní atrezie přetrvává. Tato vaječníků pacientů s Stein-Leventhal syndromu se liší především z vaječníků zdravých žen, a z polycystických ovarií jiné etiologie Persistence cystických folikulů příčin, spolu s kortikální hypertrofie a ztluštění tunica, zvýšení hmotnosti a velikosti vaječníků. Cystické folikuly se liší velikostí a morfologickými vlastnostmi jejich vnitřního pláště (theca externa). Více než polovina pacientů, včetně těch, které se stromální tekomatozom, cystická modifikovaná část je dostatečně diferencovaný folikuly theca interna, tvořený fibroblastům podobných buněk, buněk připomínající vnějšího obalu (theca externa) folikul. Na rozdíl od nich jsou však poněkud rozšířené, s výraznějšími hranicemi. Tyto buňky jsou uspořádány svou dlouhou osou kolmo ke dutině folikulu, na rozdíl od vnější plášť buněk. Mezi nimi existuje několik hypertrofovaných epitelioidních buněk tekalnye.

Jiný druh vnitřní membrány je neporušený, stejně jako u dospělých folikulů, tvořených 3-6, někdy 6-8 řádků kulatých polygonálních tekomálních buněk. Cystické folikuly s tímto typem vnitřní membrány se nejčastěji vyskytují u pacientů s hyperandrogenizmem a nadledvinovým původem, ačkoli v určitém množství se vyskytují u všech pacientů.

V procesu cystické atrezie se vnitřní proud často podrobuje atrofii, zatímco je buď nahrazen hyalinizovaným pojivem, nebo buňkami obklopujícími ovariální stromu. Takové folikuly v jednom nebo v jiném množství se vyskytují u všech pacientů. Výrazná hyperplazie vnitřní membrány cystických folikulů, která určuje její hypertrofii, se vyskytuje pouze u pacientů s stromální tkáňovou tekonatózou. Takovýto vnitřní proud je tvořen 6-8-12 řadami velkých epitelioidních buněk s lehkou pěnovou cytoplazmou a velkými jádry. Podobné buňky jsou uspořádány ve sloupcích připomínajících sloupce svazku kůry nadledvin. Ve vaječnících s stromální tekomatózou přetrvává hypertrofický vnitřní proud i ve fibrózní folikulární atrézi.

Předčasná atrezie dozrávajících folikulů je příčinou nedostatku připravenosti k ovulaci, což vede k tomu, že žlutá a bílá těla jsou extrémně vzácná. Pokud se však vyskytne spontánní ovulace, vytvoří se žluté tělo, jehož vzestup se objeví pomaleji než u zdravých žen. Často, žluté těla, které prošly neúplnou involucí, přetrvávají po dlouhou dobu, stejně jako bílé těla. Použití klomifen, gonadotropinů, steroidy a další léky k léčbě Stein-Leventhala syndrom a ke stimulaci ovulace často doprovázeno více ovulaci a tvorbu cyst lutea. Proto se v posledních letech v resekované ovariální tkáni pacientů s Stein-Leventalovým syndromem (polycystické vaječníky) vyskytují velmi běžné žluté těla a / nebo cysty žlutých těl. V tomto případě zesílený a sklerotizovaný břišní srst nebrání ovulaci.

Intersticiální tkáň ovariální kůry s syndromem Stein-Leventhal (polycystické vaječníky) je mnohem masivní než u vaječníků zdravých žen. Proliferační změny, které způsobují jeho nadměrný vývoj, se samozřejmě vyskytují v raných stádiích onemocnění. Pouze ve vaječnících s stromální tekomatózou se neustále zvyšuje proliferace buněk intersticiální tkáně, v důsledku čehož dochází k nodulární nebo difúzní kortikální stromální hyperplazii. Právě toto způsobuje významné zvýšení velikosti vaječníků u pacientů s stromální tekonatózou. Ukazují také transformaci buněk intersticiální tkáně do epitelioidních buněk podobných buňkám a akumulaci lipidů v jejich cytoplazmě, včetně volného a vázaného cholesterolu. Takové polygonální buňky s cytoplazmou vakuovaným v různých stupních jsou rozptýleny jednotlivě nebo v hnízdech mezi vřetenovitými buňkami intersticiální tkáně, které tvoří ohniská různých typů tekomatózy. Množství cytoplazmatických lipidů určuje nažloutlé zbarvení částí tekomatózy.

Intersticiální tkáň je také vystavena atrofickým a sklerotickým změnám, které jsou hlavně ohniskové.

V procesu cystické atresie se folikulární epitelium degeneruje a rozvlákne, v důsledku čehož většina těchto folikulů neobsahuje vrstvu granulózy. Výjimkou jsou cystické folikuly s nedostatečně diferencovanou vnitřní vrstvou: vždy uchovávají až 2-3 řádky folikulárních buněk.

Podle histochemických studií M. E. Bronstein a kol. (1967, 1968), u pacientů se syndromem vaječníků Stein-Leventhal odhalil stejnými enzymy, které zajišťují biosyntézu steroidů, jako ve vaječnících zdravých žen - jmenovitě, 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenasy, NAD a NADH-tetrazolium reduktázy, glukóza 6-fosfát dehydrogenáza, alkoldegidrogenaza a další. Aktivita je srovnatelná s aktivitou odpovídajících enzymů v vaječnících zdravých žen.

Tedy, když je pozorován syndrom Stein-Leventhalův (polycystických vaječníků) nadprodukce androgenů ovariální původ je především v důsledku přítomnosti ovariálních androgenů nadbytečného množství buněk, z důvodu jejich vytrvalosti a s cystickou fibrotickou folikulární atrézie. Významný příspěvek k nadprodukci androgenů tkáně vaječníků tvorby tekalnye stromální buněčné ložisek tekomatoza že znázorněné a imunohistochemie. Sklerotické změny pozorované u pacientů s ovariálním syndromem, Stein-Leventhalův (tunica albuginea sklerózy, intersticiální tkáně, cévní stěny) jsou sekundární. Oni, stejně jako různorodé projevy nemoci, jsou způsobeny hyperandrogenismem a jsou jeho projevem.