Příčiny a patogeneze polycystického onemocnění ledvin

Prvním pokusem o vysvětlení příčin polycystické choroby ledvin bylo vytvoření teorie zánětlivé retence, kterou v roce 1865 předložil R. Virchow. Byly navrženy i další teorie (syfilitická, neoplazmatická), které mají v současnosti pouze historický význam.

Většina autorů se domnívá, že polycystické onemocnění ledvin má teratogenní příčiny, které vznikají v důsledku narušení embryonálního vývoje ledvin ve fázi fúze vylučovacího a sekrečního aparátu, kdy u řady nefronů nedochází ke kontaktu rostoucího zárodku močovodu s metanefrogenní tkání. Renální tubuly, které nejsou spojeny s vylučovacím systémem, podléhají cystické degeneraci. Postupující proces vede ke zvýšené kompresi parenchymu a odumírání významné části nefronů.

Podle nového výzkumu je příčinou polycystické choroby ledvin porucha dělení ampule. Ampula indukuje tvorbu nefronu. Po rozdělení se jedna polovina ampule spojí s nefrenem, druhá indukuje nový nefron, se kterým se následně spojí. Obě ampule se znovu dělí a tvoří nový nefron.

Velikost cyst závisí na sekrečním tlaku a tkáňové rezistenci nedostatečně vyvinutých vylučovacích tortuózních tubulů. To může vysvětlit přítomnost cyst různých velikostí - od bodových, malých až po velké. V tomto ohledu je relevantní otázka: odumírají všechny nefrony v cysticky degenerovaných oblastech, nebo některé z nich nadále fungují? Při kontrole funkce nefronů polycystických ledvin někteří vědci prokázali zavedením inulinu a kreatininu, že změněné nefrony, zejména u malých cyst, fungují, protože v obsahu cyst byla nalezena provizorní moč vzniklá filtrací přes glomerulotubulární systém ledvin. Z toho vyplývá závěr, který je v praxi důležitý: během operace ignipunkce by neměly být zničeny cysty, jejichž průměr nepřesahuje 1,0-1,5 cm.

Cysty se nacházejí po celém povrchu ledviny mezi normální ledvinovou tkání. To potvrzují i data histologického vyšetření, kdy se v preparátech kromě změněných glomerulů a nefronů nacházejí i normální glomeruly a tubuly. R. Scarpell a kol. v roce 1975 předložili hypotézu, podle níž je vývoj cyst v ledvinách spojen s imunologickou nekompatibilitou metanefrogenního blastomu a ureterálního zárodku. Svůj předpoklad potvrzují skutečností, že koncentrace C3 komplementu systému komplementu v krevním séru pacientů s polycystickým onemocněním ledvin klesá.

Polycystické onemocnění ledvin je vždy bilaterální vývojová anomálie a počet a velikost cyst se v obou ledvinách často liší. Často se u pacientů současně s polycystickým onemocněním ledvin vyskytuje i polycystické onemocnění jater a slinivky břišní, což se vysvětluje úzkými funkčními a morfologickými korelacemi těchto orgánů.

Hlavním faktorem určujícím výskyt a progresi selhání ledvin u pacientů s anomáliemi struktury ledvin je pyelonefritida, která probíhá latentně po dlouhou dobu a klinicky se projevuje až po určité době. To je z velké části způsobeno poruchou průchodu moči a rysy abnormálního lymfatického a krevního oběhu v ledvinách. Vývoj a progrese selhání ledvin závisí nejen na stupni a závažnosti pyelonefritidy, ale také na počtu deaktivovaných neuronů. Výskyt a rozvoj pyelonefritidy je také usnadněn žilní stázou způsobenou kompresí ledvinové žíly a jejích větví velkými cystami. Žilní stáza v ledvině vede k anoxii a zvýšené propustnosti cévní stěny, což následně s sebou nese edém ledvinového stromatu, což vytváří nejpříznivější podmínky pro rozvoj infekce v intersticiální tkáni tohoto orgánu.

Výskyt a rozvoj bilaterální chronické pyelonefritidy u polycystických ledvin vede k drastickým funkčním změnám nejen v ledvinách, ale i v játrech. Dochází k narušení metabolismu bílkovin, protrombinových, antitoxických, sacharidových, tukových, deaminačních, enzymatických a steroidních hormonů. Zlepšení ukazatelů funkční aktivity jater během konzervativní předoperační léčby je příznivým prognostickým znakem.

Existoval názor, že vývoj polycystické choroby ledvin probíhá stejným způsobem u novorozenců i dospělých. N. A. Lopatkin a A. V. Lyulko (1987) však poskytli údaje, které ukazují, že polycystická choroba ledvin u dětí a dospělých se liší jak patogeneticky, tak klinicky.

Klasifikace polycystické choroby ledvin

Mnoho autorů s ohledem na morfologické znaky a klinický průběh polycystických onemocnění ledvin rozlišuje polycystické onemocnění u novorozenců, dětí, dospívajících a dospělých. Hloubková klinická, genetická a morfologická analýza ukázala, že navzdory významným rozdílům mezi polycystickým onemocněním ledvin u novorozenců, dětí a dospívajících je tento patologický stav v podstatě stejný. Polycystické onemocnění u dětí je charakterizováno autozomálně recesivním typem dědičnosti onemocnění, ale mutace se vyskytuje v různých genech.

U novorozenců jsou polycystické ledviny rovnoměrně zvětšené, jejich embryonální lalůčky jsou zachovány. Na řezu ledviny jsou cysty stejné velikosti a tvaru, lokálně rozptýlené mezi normálním parenchymem, kůra a dřeň nejsou jasně ohraničeny. U starších dětí a dospívajících se morfologický obraz polycystické choroby ledvin liší tím, že více než 25 % tubulů je již zapojeno do patologického procesu. Ledviny jsou výrazně zvětšené, povrch je hlíznatý. Cysty jsou viditelné skrz vláknitou kapsli. Na řezu, mezi matným ledvinovým parenchymem, je rozptýleno mnoho cyst, které již nemají stejnou velikost jako u novorozenců, ale mají různé velikosti, i když jsou menší než u dospělých. Lumen tubulů je rozšířený, místy stlačený, nefrony jsou nedostatečně vyvinuté.

U dospělých je množství nezměněného parenchymu výrazně sníženo. Tekutina v cystách je průhledná, při zánětu hnisavá a při krvácení hnědá. Obsah cyst se od plazmy liší složením hlavních elektrolytů a skládá se z močoviny, kyseliny močové a cholesterolu. Při řezu ledvin je jejich povrch posetý cystami různých průměrů. Zpravidla se velké cysty střídají s malými, roztroušenými po celém ledvinovém parenchymu a připomínajícími nepravidelně tvarované voštiny.

V závislosti na délce trvání procesu a stupni sekundárních komplikací získává parenchym šedavý odstín a jeho funkční kapacita postupně klesá.

Mikroskopické vyšetření nekomplikovaných cyst ukazuje, že jejich vnitřní povrch je vystlán kubickým epitelem. Stěny cyst se skládají z tenké vrstvy husté pojivové tkáně, prostoupené malými nepulpovatelnými nervovými svazky, které se šíří v nedostatečně vyvinutých hladkých svalech. Počet nervových struktur se významně snižuje, pokud se přidá infekce. Odumírání nervových elementů v polycystické ledvině je způsobeno anoxií v důsledku ischemie ledvinové tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]