Příčiny a patogeneze legionelózy

Příčina legionelózy

Legionelózu způsobují bakterie Legionella z čelediLegionellaceae, objevené v roce 1977 D. McDaidem a S. Shepardem. Legionelly jsou gramnegativní, pohyblivé kokobacilární bakterie s bičíky a fimbriemi. Netvoří spory. Mají intracelulární vakuoly a četné ribozomy. Charakteristická je přítomnost vnitřní a vnější membrány. Nukleoid je difúzně distribuován v cytoplazmě. Genomová DNA má molekulovou hmotnost 2,5x109 ^Da. Legionelly jsou fakultativní intracelulární paraziti se složitým enzymatickým systémem, jehož aktivita závisí na kultivačním médiu a podmínkách prostředí. Antigenní struktura je složitá, hlavní antigeny jsou typově a skupinově specifické. Podle antigenů se legionelly dělí do nejméně osmi séroskupin. Existuje antigenní vztah mezi I. pneumophilla a Chlamydia psittaci. Faktory patogenity jsou tepelně stabilní, protein-polysacharidový endotoxin s hemolytickou aktivitou a cytolyzin s cytotoxickým a proteolytickým účinkem.

Legionely jsou odolné vůči fyzikálním a chemickým faktorům, citlivé na ultrafialové záření, antibiotika (makrolidy, rifampicin, fluorochinolony, chloramfenikol). Penicilin a cefalosporiny na patogen nepůsobí.

Patogeneze legionelózy

Vstupním bodem pro patogen je sliznice dýchacích cest, včetně plicní tkáně. Velikost aerosolových částic, aerodynamické vlastnosti proudění vzduchu a charakteristiky vnějšího dýchání pacienta určují různou pravděpodobnost infekce. Existují údaje o možnosti vstupu patogenu do krve, tkáňové tekutiny s následným rozvojem infekce během lékařských manipulací, chirurgických zákroků u osob s imunodeficiencí.

Nejzávažnější průběh legionelózy ve formě akutní alveolitidy je pozorován v případech, kdy je infekční dávka vysoká a průměr aerosolových částic nepřesahuje 2-2,5 μm (to jim umožňuje dosáhnout alveol). Legionely se po překonání bariéry řasinkového epitelu dostanou do bronchiole a alveolárních kanálků a mohou přímo proniknout do buněk alveolárního epitelu. Ve většině případů je však pozorována mobilizace ochranné buněčné šachty kolem proniknuté legionely. V tomto případě jsou mikroorganismy detekovány v alveolárních makrofágech, monocytech a polymorfonukleárních neutrofilech. Pomocí elektronové mikroskopie lze legionely detekovat intra- i extracelulárně.

Plicní léze při legionelóze jsou doprovázeny postižením krevních cév. To způsobuje poruchy mikrocirkulace až po rozvoj syndromu respirační tísně. U legionelózy, která se vyskytuje jako syndrom podobný akutní respirační infekci, akutní tracheitidy nebo bronchitidy, většina mikroorganismů neprochází bariérou ciliárního systému nebo se dlouhodobě zadržuje ve sliznici průdušnice a průdušek. To aktivuje obranné mechanismy, včetně makrofágů. Jednotlivé mikroorganismy, které se dostanou do terminálních bronchiole a alveolárních vývodů, podléhají aktivní fagocytóze, přičemž nedochází k výrazné infiltraci charakteristické pro zánětlivý proces. Patologie plic začíná bronchitidou a bronchiolitidou s rychlou tvorbou lobulárních ložisek zánětu, která se často slévají. To vede k lobárním, často bilaterálním plicním lézím ve formě pleuropneumonie, makroskopicky podobným šedé a červené hepatizaci plic při pneumokokové pneumonii. Plicní léze v závažných případech onemocnění často končí obliterací. K šíření patogenu dochází lymfogenně přes septální lymfatické cévy. Prostřednictvím regionálních lymfatických uzlin se mikroorganismy dostávají do krve, což vede k bakteriemii.

Legionely mohou být hematogenně přeneseny do orgánů a zapojit je do patologického procesu. Endotoxin způsobuje systémové léze. V závažných případech se rozvíjí infekčně-toxický šok s akutním multiorgánovým, především respiračním selháním, selháním ledvin a jater a akutní jaterní encefalopatií. Poškození CNS je způsobeno vstupem toxinů do krve s rychlou smrtí mikroorganismu v lézi. Renální tubulární buňky jsou citlivé na toxické účinky legionel a často nekrotizují. Toxický účinek na hepatocyty zvyšuje aktivitu aminotransferáz a koncentraci bilirubinu v krvi. Pod vlivem toxinu, v důsledku poškození kostní dřeně, jsou inhibovány hematopoetické procesy.

Patogeneze legionelózy tedy zahrnuje fáze bronchogenního, lymfogenního a hematogenního vývoje infekčního procesu. Extrapulmonální léze se vyskytují hematogenně. V tomto případě je možný rozvoj generalizovaných septických forem, zejména septické endokarditidy.

Epidemiologie legionelózy

Legioneloza je rozšířená. Toto onemocnění je registrováno jak ve formě ohnisek, tak i sporadických případů na všech kontinentech světa. Podle některých údajů tvoří legionely v etiologické struktuře pneumonie 10 % a mezi atypickými pneumoniemi asi 25 %. Přenašečství patogenů u ptáků, hlodavců a členovců nebylo prokázáno. Legionely jsou přirozenými obyvateli nádrží, schopnými existovat v různých podmínkách prostředí. Mohou být izolovány ze vzduchu a přírodních vod, kde bakterie rostou ve spojení s modrozelenými řasami (pravděpodobně jsou schopny žít uvnitř mořských řas a volně žijících améb). V nechlorované pitné vodě přetrvávají déle než 1 rok. Zavlažovací systémy, postřikovače, sprchové hlavice, klimatizace, inhalátory, výkopové práce představují určité epidemické riziko.

V současné době je jedinou potvrzenou cestou přenosu infekce vzduch. Faktory přenosu infekce jsou voda a půda v endemických oblastech.voda v recirkulačních klimatizačních systémech a také ve vodovodních systémech.

Legionelóza se vyznačuje jasně vyjádřenou sezónností (léto-podzim). Častější registrace infekce v letních měsících může vysvětlovat intenzivnější využívání klimatizačních systémů, které často slouží jako rezervoár patogenu.

Muži onemocní dvakrát častěji než ženy. Onemocnění je častější u lidí středního a staršího věku.

Infekce bez zápalu plic typu ARI je častěji diagnostikována u mladších lidí. Rizikovými faktory predisponujícími k rozvoji onemocnění jsou stavy imunodeficience, kouření, zneužívání alkoholu a bydlení v blízkosti míst výkopů.

V posledních letech se zvláštní pozornost přikládá problému tzv. legionelózy spojené s cestováním. Byl vytvořen jednotný mezinárodní systém epidemiologické kontroly nad případy legionelózy spojené s turistickými a služebními cestami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]