Příčiny Menierovy choroby

Termín „idiopatický“ zaujímá v definici tohoto onemocnění první místo, lze tedy říci, že příčiny Menierovy choroby nejsou známy; hlavní příčina (nebo příčiny) této nozologické entity závisí na řadě faktorů, které mohou vést k rozvoji endolymfatické vodnatelnosti. [ 1 ] Mezi ně patří virové infekce, cévní poruchy, autoimunitní procesy, [ 2 ] alergické reakce, úrazy, endokrinní onemocnění atd.

Genetické a environmentální faktory hrají roli. [ 3 ]

Několik nedávných studií provedlo genetické vyhodnocení rodin s Meniérovou chorobou. Ženy jsou postiženy o něco více než muži, což představuje 56 % případů. Genetická predispozice byla zjištěna u 2,6–12 % pacientů s Meniérovou chorobou. Familiární případy se zdají být spojeny s autozomálně dominantní dědičností s neúplnou penetrací (60 %).[ 4 ]

Chromozomální studie zahrnující švédskou rodinu s více případy Ménièrovy choroby prokázaly souvislost s několika markery na chromozomu 12; další studie zúžily lokus na 12p12.3. Jediný známý gen v této oblasti kóduje gama-fosfatidylinositol-3-kinázu třídy 2 (PIK3C2G), jejíž aktivace prokazatelně podporuje regeneraci buněk makuly utrikulární oblasti u potkanů.[ 5 ] Dvě další studie prokázaly souvislost mezi Ménièrovou chorobou a jednonukleotidovými polymorfismy. Jednou z nich byla změna v proteinu tepelného šoku HSP70-1, pravděpodobně zapojeném do buněčné stresové reakce;[ 6 ] druhou byla změna v addukci (Gly460Trp), která byla spojena se změnami v metabolismu sodíku a aktivitě Na+,K+-ATPázy.[ 7 ]

Autoimunita byla také zapletena do patogeneze Menierovy choroby, a to především kvůli vysoké frekvenci autoimunitních onemocnění spojených s Menierovo chorobou. Gazquez a kol. [ 8 ] zjistili vyšší prevalenci (ve srovnání s očekávanou u běžné populace) revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a ankylozující spondylitidy u pacientů s Menierovo chorobou.

Hornibrook a kol. [ 9 ] vyslovili hypotézu o 3 možných mechanismech, kterými může autoimunitní reakce vést ke změnám v absorpční kapacitě endolymfového drenážního systému:

1. přímé poškození tkáňových buněk způsobené autoprotilátkami;
2. ukládání komplexů antigen-protilátka vedoucí k aktivaci kaskády komplementu a destrukci tkání; nebo
3. zánětlivá reakce zprostředkovaná senzibilizovanými T lymfocyty.

Patogeneze Menierovy choroby

Komplex symptomů, zahrnující záchvaty závratí a poruchy sluchu (ztráta sluchu a tinnitus), poprvé popsal Prosper Meniere v roce 1861 a byl to právě on, kdo naznačil souvislost mezi těmito příznaky a stavem lidského vnitřního ucha. Další studie potvrdily správnost těchto předpokladů, proto bylo onemocnění pojmenováno po autorovi, Prosperu Meniereovi, který jako první popsal typický komplex symptomů, což je pro lékaře velmi složitý klinický problém jak z hlediska diagnózy, tak z hlediska účinnosti léčby tohoto onemocnění.

V současné době existuje mnoho důkazů o tom, že hydrops vnitřního ucha se vyskytuje u klinických poruch typických pro Menierovu chorobu. Podle morfologických studií se jedná o protažení vestibulární membrány a změnu objemu tekutiny v endolymfatickém prostoru. Endolymfa je zcela izolována stěnami membránového labyrintu a obklopena perilymfou, která komunikuje s mozkomíšním mokem přes vestibulární akvadukt. Teoreticky může být tlak mozkomíšního moku přenášen na endolymfu přes vestibulární akvadukt, ačkoli nedochází k žádné volné interakci. Intrakraniální cévní tlak může ovlivnit tekutiny vnitřního ucha, protože cévy jsou s těmito tekutinami v přímém kontaktu. V tomto případě mají tenkostěnné venuly významnější vliv na přenos tlaku ve srovnání s tlustostěnnými, elastickými tepnami.

Ohledně zdroje produkce endolymfy panují určité neshody. Byly navrženy následující mechanismy jejího vzniku:

• prosakování tekutiny z krevní plazmy kapilárami cévního proužku:
• prosakování tekutiny z perilymfy skrz epitel membránového labyrintu;
• udržování existence endolymfy ve větší míře než její sekrece, tj. homeostáza endolymfy,

Teorie týkající se toku endolymfy zahrnují:

• mechanismus podélného toku, při kterém se endolymfa produkuje v kochley, proudí do vaku membránového labyrintu a nakonec se vstřebává v endolymfatickém vaku;
• radiální mechanismus toku, při kterém je endolymfa sekretována a absorbována do kochleárního kanálu.

Teorii longitudinálního toku endolymfy podporují především data získaná pomocí barviv nebo markerů, které byly po zavedení do kochleární endolymfy rychle detekovány v endolymfatickém vaku. Důkazy ve prospěch radiální teorie poskytují data, podle kterých poškození kochley vede k poruchám pouze v oblasti poškození, se zachováním intrakochleárního potenciálu a endolymfy v oblastech proximálně a distálně od místa poškození. Je docela pravděpodobné, že jsou přítomny oba mechanismy, ale s různým zastoupením a významem u různých lidí.

Endolymfatický hydrops může být důsledkem řady mechanismů. Na základě longitudinální gig teorie může endolymfatický hydrops vznikat v důsledku diskoordinace produkce a absorpce, kdy absorpce endolymfy neodpovídá produkci. Tato myšlenka je zjednodušená, protože taková diskoordinace by měla také vést ke změně složení endolymfy, což není pozorováno u pacientů s Meniérovou chorobou ani u zvířat s experimentálním endolymfatickým hydropsem. Dalším mechanismem pro rozvoj hydropsu je nadměrná akumulace určitých iontů nebo látek s vysokou molekulovou hmotností, což vede k osmotickému gradientu, zvýšení objemu endolymfy s odpovídajícím zvýšením tlaku a v důsledku toho k hydropsu. Diametrálně opačnou koncepcí je předpoklad nedostatečného objemu perilymfy, který by mohl vést k endolymfatickému hydropsu.

Na základě souvisejících změn ve spánkové kosti u endolymfatického hydropsu byl navržen mechanismus žilní insuficience endolymfatického průchodu a vaku, stejně jako insuficience nebo absence žíly perivestibulárního kanálku.

Předpokládané mechanismy Menierovy choroby mohou být také doprovázeny zvýšením žilního tlaku, což následně naruší odtok žilní krve z endolymfatického vaku. Studium ultrastruktury vnitřního ucha a charakteristik výměny tekutin v něm pokračuje. Zejména pozorování vědců u pacientů s Menierovy chorobou s hydropsem labyrintu ukázala, že disekce endolymfatického duktu v oblasti jeho výstupu na zadní plochu pyramidy spánkové kosti (před vstupem do endolymfatického vaku) trvale eliminuje faktory vedoucí k atakám závratí a senzorineurální ztrátě sluchu. Disekce endolymfatického duktu byla provedena u 152 pacientů. Ataci závratí u všech pacientů ustaly, u 26 % došlo ke zlepšení sluchu o 10-20 dB a ustal i hluk v uchu. Během 20 let nedošlo k žádným opakovaným návštěvám. Je důležité poznamenat, že 94 pacientů bylo znovu vyšetřeno o 20 let později - ataky Menierovy choroby se u žádného z nich znovu neobjevily. Tato data nám umožňují dojít k závěru, že endolymfatický hydrops neodstraňuje a tím normalizuje intralabyrintické funkce endolymfatický vak, ale že dochází k volnému výtoku endolymfy endolymfatickým kanálem pod tvrdou plenou mozkovou. Tato fakta naznačují, že příčinou hydropsu může být stenóza endolymfatického kanálu v oblasti distálně od jeho výstupu z pyramidální kosti nebo zhoršení absorpce endolymfy epitelem endolymfatického vaku.

Endolymfatický sinus se také podílí na regulaci endolymfy. Vzhledem k roztažitelné povaze jeho stěn, spojené s jeho polohou u vstupu do endolymfatického kanálu, může sinus fungovat jako rezervoár; [ 10 ] Další hypotéza je, že rozšířený sinus může blokovat vstup do endolymfatického kanálu stlačením chlopně Bast.

Zdá se, že chlopeň Bast funguje jako fyziologický mechanismus, který zabraňuje kolapsu horní části v případě náhlého snížení jejího objemu.[ 11 ] Studie na zvířecích modelech i na spánkových kostech však také prokázaly, že chlopeň se může otevřít v reakci na zvýšený tlak v endolymfatickém vaku a vývodu, což umožňuje zpětný tok přebytečné endolymfy.[ 12 ] Pokud se chlopeň otevírá tímto způsobem, může progrese Ménièrovy choroby a další poškození absorpčních mechanismů vaku zabránit jejímu uzavření; senzorický epitel může být náchylnější ke změnám tlaku, což vede k vestibulárním symptomům. Tyto symptomy mohou postihnout pacienty s hydrokélou i bez zjevné ztráty sluchu, což je stav, který Paparella popisuje jako vestibulární Ménièrovu chorobu. [ 13 ], [ 14 ] Značně zvětšené vaky mohou také posunout stěny utrikulární tkáně směrem k chlopni Bast, což způsobuje, že se při vyšetření spánkových kostí jeví jako zablokovaná.