Příčiny bolestí hlavy

Možné příčiny bolesti hlavy:

• infekční onemocnění centrálního nervového systému - meningitida, mozkový absces, arachnoiditida, encefalitida, malárie, tyfus (Brillova choroba);
• neinfekční onemocnění centrálního nervového systému - mozkové nádory, subarachnoidální krvácení, zvýšený nitrolební tlak, temporální arteritida, glaukom s uzavřeným úhlem, trigeminální neuralgie, otrava léky nebo oxidem uhelnatým, otrava jídlem;
• duševní nebo psychický stav - neurózy, astenické stavy po chřipce a jiných infekčních onemocněních;
• další onemocnění, jako je arteriální hypertenze, anémie, trombóza, zánět vedlejších nosních dutin, onemocnění středního ucha, zhmoždění, trauma atd.

Bolest hlavy může být funkční nebo organická. Organická bolest hlavy je obvykle spojena s neurologickými příznaky a projevy, jako je zvracení, horečka, paralýza, paréza, záchvaty, zmatenost, snížené vědomí, změny nálad a poruchy zraku.

Při hledání příčin bolestí hlavy je třeba vzít v úvahu i věk pacienta.

Příčiny chronických bolestí hlavy v různých věkových skupinách

Děti (3 až 16 let)	Dospělí (17 - 65 let)	Senioři (nad 65 let)
Migréna. Psychogenní bolest. Bolest z napětí. Posttraumatické. Nádory (vzácné, zejména mozkového kmene a zadní lebeční jámy)	Bolest hlavy z napětí. Migréna. Posttraumatické. Klastrová bolest hlavy. Nádory. Chronický subdurální hematom. Cervikogenní. Glaukom	Cervikogenní bolest hlavy. Kraniální arteritida. Přetrvávající tenzní bolest hlavy. Přetrvávající migréna. Vzácně klastrová bolest hlavy. Nádory. Chronický subdurální hematom. Glaukom. Pagetova choroba (deformující osteitis)

Bolest hlavy se může vyskytnout u řady intrakraniálních nebo extrakraniálních onemocnění. Jejich rychlá diagnostika a adekvátní terapie jsou často zásadní. Léčba základního onemocnění, které způsobuje sekundární bolesti hlavy, má pozitivní vliv na samotnou bolest hlavy. Obecně platí, že popis léčby sekundárních bolestí hlavy přesahuje rámec této kapitoly. V některých případech však může tlumení bolesti vyžadovat použití léků, pokud terapie základního onemocnění bolest neodstranila. V této situaci mohou být v závislosti na klinických charakteristikách bolesti podána specifická léčebná doporučení.

Níže uvádíme některé z nejčastějších typů sekundárních bolestí hlavy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Posttraumatická bolest hlavy

Chronická bolest hlavy se může objevit po uzavřeném nebo otevřeném poranění hlavy a po neurochirurgickém zákroku. Závažnost bolesti hlavy je často neúměrná závažnosti poranění. Posttraumatická bolest hlavy se svým charakterem nejčastěji podobá primární tenzní bolesti hlavy. V souboru 48 pacientů s chronickou posttraumatickou bolestí hlavy mělo 75 % bolesti hlavy klasifikované jako tenzní, 21 % mělo bolesti hlavy prakticky nerozeznatelné od migrény bez aury a 4 % mělo „neklasifikovatelné“ bolesti hlavy. Smíšené typy bolestí hlavy jsou v této situaci poměrně běžné. Bolesti hlavy vyskytující se denně jsou obvykle popisovány jako konstantní, nepulzující bolest, která může být přerušována silnými migrénovými záchvaty a/nebo častými, krátkodobými epizodami ostré, pronikavé bolesti. Podle klasifikace Mezinárodní společnosti pro bolest hlavy se bolest hlavy, která ustoupí do 8 týdnů po poranění, označuje jako akutní, zatímco bolest hlavy, která přetrvává déle, se označuje jako chronická.

Bolest hlavy po kraniotomii je velmi variabilní a může zahrnovat bolest a citlivost v místě chirurgické rány, tlakový nebo svíravý pocit podobný tenzní bolesti hlavy nebo pulzující bolest charakteristickou pro migrénu. Pooperační bolest obvykle není doprovázena nevolností, zvracením ani fotofobií; tyto příznaky podobné migréně se však někdy vyskytují.

Existuje několik přístupů k léčbě posttraumatické bolesti hlavy. Kognitivní a behaviorální metody, jako je biofeedback nebo relaxační techniky, jsou často účinné při poskytování nástrojů pro zvládání chronické bolesti pacientům. Existuje jen několik zpráv o klinických studiích léků na posttraumatickou bolest hlavy. Jedna nekontrolovaná studie zjistila, že amitriptylin vedl ke zlepšení u 90 % pacientů. Existují ojedinělé zprávy o pozitivních účincích doxepinu, nortriptylinu, imipraminu a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Kyselina valproová nebo gabapentin, samostatně nebo v kombinaci s amitriptylinem, mohou být účinné při léčbě posttraumatické bolesti hlavy. Tyto léky jsou zvláště užitečné v přítomnosti posttraumatické epilepsie. Fyzioterapie je užitečná při přetrvávajících svalových křečích a antidepresiva jsou užitečná při souběžné depresi a úzkosti.

Infekce jako příčina bolestí hlavy

Bolest hlavy se může objevit u různých systémových a intrakraniálních infekcí. Může doprovázet běžné nachlazení nebo být hrozivým příznakem závažné infekce CNS, která může vést k úmrtí, což vyžaduje analýzu bolesti hlavy v kontextu dalších symptomů. Níže je uveden stručný přehled nejdůležitějších infekčních příčin bolesti hlavy, jejichž léčba se provádí pomocí antibakteriálních látek a/nebo chirurgickým zákrokem.

Meningitida je zánět mozkových blan způsobený bakteriemi, viry nebo houbami. Klinické projevy meningitidy se mohou rozvinout po krátkodobém systémovém onemocnění nebo se mohou projevit bez předchozí epizody. Charakteristickými příznaky meningitidy jsou intenzivní bolest hlavy, horečka, bolest krku, fotofobie, ztuhlost jednotlivých svalových skupin. Kromě toho jsou možné epileptické záchvaty, kožní vyrážky a útlum vědomí. Urgentní vyšetření by mělo zahrnovat lumbální punkci (při absenci edému optického disku). Při přítomnosti ložiskových příznaků (např. jednostranná paréza, okulomotorické poruchy, změny zornic, útlum vědomí) by mělo být okamžitě provedeno CT, nejlépe s kontrastní látkou, aby se vyloučil nádor zadní lebeční jámy, absces nebo hematom, v takovém případě může být lumbální punkce nebezpečná. Pokud však existuje podezření na bakteriální meningitidu, čekání na neurozobrazovací vyšetření by nemělo oddálit zahájení antibiotické terapie ani sloužit jako důvod k delšímu odložení lumbální punkce.

Meningoencefalitida zahrnuje zánět mozkových blan i mozkové hmoty. Může být způsobena virovou infekcí, jako je herpes meningoencefalitida. Meningoencefalitida často následuje po krátkém onemocnění podobném chřipce a klinicky se může podobat meningitidě, ačkoli její nástup je obvykle méně náhlý. Záchvaty nebo změny duševního stavu mohou předcházet dalším příznakům o několik dní. Vyšetření mozkomíšního moku může odhalit zvýšené hladiny bílkovin a lymfocytární pleocytózu. Diagnózu podporují také CT a MRI nálezy postižení temporálního laloku.

Mozkový absces je způsoben bakteriální infekcí a jedná se o ložiskové nahromadění zanícené, roztavené nekrotické tkáně v mozku. Může se vyvinout v důsledku kontaktu nebo hematogenního šíření infekce a nejčastěji je způsoben streptokoky, stafylokoky a anaeroby. Bolest hlavy, zvracení, ložiskové neurologické příznaky a snížené vědomí jsou důsledkem komprese okolních struktur a mozkového edému.

Subdurální empyém je nahromadění hnisu mezi mozkovým parenchymem a tvrdou plenou mozkovou membránou, které se projevuje bolestí hlavy, zvracením, sníženým vědomím a fokálními neurologickými příznaky.

AIDS může způsobovat bolesti hlavy během akutní i chronické fáze HIV infekce, stejně jako v souvislosti s doprovodnými oportunními infekcemi, jako je toxoplazmóza nebo kryptokokóza. Bolesti hlavy mohou být také způsobeny vedlejšími účinky léků používaných k léčbě HIV infekce (například zidovudin nebo lamivudin) i oportunních infekcí (flukonazol, amfotericin B).

Akutní sinusitida může způsobit bolest v čele a obličeji. Přítomnost dalších příznaků, jako je ztmavnutí dutin na rentgenovém snímku nebo transiluminaci, horečka, hnisavý výtok z nosu, je nezbytná pro potvrzení diagnózy a zahájení antibiotické léčby. Mnoho lidí se mylně domnívá, že jakákoli bolest v oblasti čelního otvoru nutně naznačuje sinusitidu. Sinusitida hlavních nebo maxilárních dutin může napodobovat migrénu.

Respirační a systémové virové infekce mohou způsobovat mírné až středně silné bolesti hlavy. Tyto „lehké“ infekce nezpůsobují ztuhlost krku, fotofobii ani změny vědomí.

Cévní onemocnění a bolesti hlavy

Silná bolest hlavy může být projevem okluze intrakraniálních cév nebo úniku krve přes oslabenou či poškozenou cévní stěnu. Krev rozlitá do subarachnoidálního prostoru je silný chemický dráždivý prostředek, který může způsobit intenzivní bolest hlavy a ztuhlost krčních svalů. Mozková ischemie může také způsobit bolest hlavy. Následující cévní léze mohou způsobit bolest hlavy.

Subarachnoidální krvácení je nejčastěji důsledkem úniku krve z prasklého mozkového aneurysmatu a je neurochirurgickým stavem urgentního stavu. Diagnózu lze potvrdit CT nebo lumbální punkcí. Aneurysma lze identifikovat angiografií.

Níže jsou uvedeny příznaky, které naznačují subarachnoidální krvácení a vyžadují urgentní vyšetření pomocí CT a/nebo lumbální punkce.

1. Náhlý nástup bolesti, který dosáhne maximální intenzity během několika sekund.
2. Významná intenzita bolesti, kterou pacient často popisuje jako „nejhorší bolest hlavy, jakou kdy v životě zažil“.
3. Ztuhlost krčních nebo zádových svalů v důsledku jejich kontrakce.
4. Rychlé snížení úrovně vědomí v důsledku komprese trupu.
5. Mezi další méně specifické příznaky patří fotofobie a zvracení.

Rozvoji plnohodnotného subarachnoidálního krvácení mohou předcházet prekurzorové epizody s únikem malého množství krve, které mají podobnou povahu, ale menší intenzitu než hlavní epizoda. Tyto prekurzorové epizody vyžadují pečlivé vyšetření, protože v blízké budoucnosti (obvykle do 2 až 14 dnů) může dojít k masivnímu krvácení. Mohou se také rozvinout drobné ložiskové příznaky v důsledku komprese sousedních struktur zvětšujícím se aneurysmatem.

Subdurální hematom je nahromadění krve mezi tvrdou plenou mozkovou membránou a povrchem mozku, nejčastěji se projevující monotónní, přetrvávající bolestí hlavy. Subdurální hematom se může objevit i po mírném poranění hlavy, ale někdy se vyvíjí spontánně, zejména u starších lidí a pacientů užívajících antikoagulancia.

Krvácení do mozečku je stav, který vyžaduje urgentní neurochirurgický zákrok a projevuje se bolestí hlavy v okcipitálních oblastech, následovanou rychlým rozvojem známek komprese mozkového kmene, jako je snížené vědomí, zhoršená inervace zornic, okulomotorické poruchy nebo paréza.

Arteriovenózní malformace (AVM) jsou vrozené cévní anomálie, které obcházejí kapiláry a odvádějí krev z tepen do žilních struktur. AVM mohou způsobovat ipsilaterální bolest hlavy, která je v některých případech doprovázena vizuálními a senzorickými příznaky připomínajícími migrénovou auru. AVM se někdy detekují poslechem šelestu nad očnicí nebo hlavou. AVM mohou také způsobovat krvácení, které vede k intenzivnější bolesti hlavy a fokálním neurologickým příznakům.

Okluze intracerebrálních tepen s rozvojem infarktu může být někdy doprovázena bolestí hlavy. Obecně však klinickému obrazu ischemické cévní mozkové příhody dominují spíše fokální neurologické symptomy než bolest hlavy. Okluze mozkového žilního sinu může být také spojena s bolestí hlavy a fokálním neurologickým defektem. Trombóza kavernózního sinu se projevuje intenzivní bolestí oka a injekcí do bělimy, které jsou doprovázeny poškozením hlavových nervů III, V1, _V2 a VI _. Trombóza sagitálního sinu se může projevit bolestí hlavy, epileptickými záchvaty a fokálními neurologickými symptomy.

K disekci karotické tepny dochází, když krev oddělí svalové vrstvy cévní stěny po poškození intimy. Disekce karotické tepny se může objevit po zdánlivě drobném traumatu hlavy nebo krku (například při prudkém otočení hlavy taxikářem) a projevuje se intenzivní bolestí hlavy a krku, která může vyzařovat do oblasti obočí, oka, očnice nebo mastoidu. Při disekci karotické tepny se mohou vyskytnout následující neurologické příznaky:

1. ochrnutí jazyka v důsledku poškození 12. nervu (pravděpodobně v důsledku mechanické komprese ansa cervicalis v krku);
2. Hornerův syndrom s postižením sympatických vláken perivaskulárního plexu.

Léčba může zahrnovat antikoagulancia po dobu 3 měsíců, následovaná antiagregačními látkami po podobnou dobu. Pokud je taková operace technicky proveditelná, může být nutná resekce reziduálního disekujícího aneurysmatu, možného zdroje embolie.

Intrakraniální nádory jako příčina bolestí hlavy

Mnoho pacientů se domnívá, že jejich bolesti hlavy jsou projevem nediagnostikovaného mozkového nádoru. Naštěstí v naprosté většině případů nejsou bolesti hlavy spojeny s žádnými strukturálními změnami. Je však důležité umět diagnostikovat intrakraniální nádory.

Z 111 pacientů s mozkovým nádorem potvrzeným CT nebo MRI zaznamenali Forsyth a Posner (1992) chronickou bolest hlavy u 48 % případů. Bolest způsobená nádorem je obvykle monotónní a bifrontální, ale často je horší na ipsilaterální straně. Svými charakteristikami se tato bolest častěji blíží tenzní bolesti hlavy (77 %) než migréně (9 %) a je často intermitentní a středně intenzivní (průměrné skóre na 10bodové stupnici je 7 bodů). Bolest je přibližně po polovinu doby trvání doprovázena nevolností. Bolest hlavy vznikající na pozadí zvýšeného nitrolebního tlaku je obvykle rezistentní na tradiční analgetika. „Klasická“ bolest hlavy u mozkových nádorů, vyskytující se ráno, byla zaznamenána pouze u 17 % pacientů.

Mozkové nádory nemají specifický vzorec bolesti hlavy. Mezi příznaky, které naznačují intrakraniální nádor, patří otok optických plotének, nové neurologické příznaky, prodloužená epizoda bolesti hlavy, která se poprvé objeví po 45. roce věku, anamnéza rakoviny, zhoršující se kognitivní poruchy nebo snížené vědomí.

Bolest může po resekci nebo radioterapii nádoru ustoupit. Pokud je v blízké budoucnosti plánována operace, je třeba se vyhnout aspirinu a dalším nesteroidním protizánětlivým lékům, protože zvyšují riziko krvácení. Pokud operace není možná, je nutná symptomatická terapie. Mírná až středně těžká bolest hlavy se účinně léčí konvenčními analgetiky, zatímco silná bolest hlavy může vyžadovat narkotická analgetika. Perifokální edém lze zmírnit kortikosteroidy (dexamethason, 4 mg perorálně každých 6 hodin) nebo mannitolem (200 ml 20% roztoku intravenózně každých 8 hodin), které mohou sekundárně zmírnit bolest hlavy.

Autoimunitní a zánětlivá onemocnění jako příčiny bolestí hlavy

Temporální (obrovskobuněčná) arteritida je onemocnění charakterizované zánětlivými lézemi větví karotických tepen, primárně temporální tepny. Obvykle postihuje osoby starší 60 let a může vést k rychlé a nevratné ztrátě zraku v důsledku granulomatózních lézí s okluzí zadní ciliární tepny nebo centrální retinální tepny. Následující příznaky naznačují temporální arteritidu:

1. bolest v orbitální nebo frontálně-temporální oblasti, která má monotónní, konstantní charakter, někdy s pulzujícím pocitem;
2. zvýšená bolest při vystavení chladu;
3. bolest v dolní čelisti nebo jazyku, která se zhoršuje při žvýkání („intermitentní klaudikace“ dolní čelisti);
4. další celkové příznaky: úbytek hmotnosti, anémie, mononeuropatie, změny jaterních testů;
5. snížená zraková ostrost, defekty zorného pole s bledostí nebo edémem optických disků a disektivními krváceními v sítnici (u přední ischemické optické neuropatie) nebo bledost sítnice s přítomností třešňově červené skvrny (při uzávěru centrální retinální tepny).

Včasná adekvátní terapie je důležitá, protože přechodné zhoršení zraku se může rychle změnit v nevratnou slepotu. Pokud existuje podezření na temporálnu arteritidu, je nutné okamžitě zahájit léčbu kortikosteroidy, aby se zabránilo ztrátě zraku, která se v 75 % případů stává z jednostranné bilaterální. V 95 % je zaznamenáno zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Diagnózu lze potvrdit biopsií temporální tepny, kterou je vhodné provést nejpozději do 48 hodin po zahájení terapie kortikosteroidy.

Pokud se ESR zvýší, předepisuje se methylprednisolon, 500-1000 mg intravenózně každých 12 hodin po dobu 48 hodin, poté se přechází na prednisolon perorálně v dávce 80-100 mg denně po dobu 14-21 dnů, po kterém následuje postupné vysazování kortikosteroidů po dobu 12-24 měsíců. Rychlost vysazování je určena dynamikou ESR.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tolosa-Huntův syndrom

Granulomatózní proces v kavernózním sinu nebo horní orbitální fisuře, projevující se bolestivou oftalmoplegií a sníženou citlivostí v oblasti čela. Léčba spočívá v kortikosteroidní terapii.

Bolest hlavy může být projevem kolagenóz, autoimunitních angiopatií, jako je izolovaná angiitida CNS. Bolest hlavy obvykle ustoupí po léčbě vaskulitidy, která je její příčinou.

Toxicko-metabolické poruchy

Bolest hlavy vyvolaná exogenními látkami se může objevit v důsledku přímé expozice určitým látkám nebo v důsledku abstinenčních příznaků u jedinců, kteří pravidelně užívají psychoaktivní látky.

Metabolické poruchy

Bolest hlavy může být projevem různých metabolických poruch. Do této skupiny lze zařadit následující typy bolestí hlavy.

1. Bolest hlavy s hyperkapnií se objevuje při zvýšení pCO2 _> 50 mm Hg bez hypoxie.
2. Hypoglykemická bolest hlavy se objevuje, když hladina cukru v krvi klesne pod 2,2 mmol/l (
3. Bolest hlavy z dialýzy se objevuje během hemodialýzy nebo krátce po ní (k odstranění bolesti hlavy je třeba snížit rychlost dialýzy).
4. Bolest hlavy ve vysoké nadmořské výšce se obvykle objevuje do 24 hodin po rychlém výstupu do nadmořské výšky nad 3 000 m. Bolest hlavy je doprovázena alespoň jedním dalším příznakem horské nemoci, včetně Cheyne-Stokesova syndromu v noci, silné dušnosti při námaze nebo nucení na hlubší dýchání.
5. Bolest hlavy způsobená hypoxií se obvykle pozoruje při nízkém okolním tlaku nebo plicním onemocnění, když arteriální _P02 klesne pod 70 mm Hg.
6. Bolest hlavy při spánkové apnoe pravděpodobně souvisí s hypoxií a hyperkapnií.

Látky, které způsobují bolesti hlavy

Látky, které přímo způsobují bolesti hlavy

• Alkohol
• Amfotericin B
• Verapamil
• Danazol
• Diklofenak
• Dipyridamol
• Ivdometacin
• Kokain (crack)
• Monoglutaman sodný
• Dusičnany/dusitany
• Nifedipin
• Ondansetron
• Ranitidin
• Reserpin
• Tyaramin
• Oxid uhelnatý
• Fenylethylamin
• Flukonazol
• Cimetidin
• Estrogeny/perorální antikoncepce

Látky, které způsobují abstinenční bolesti hlavy

• Alkohol
• Barbituráty
• Kofein
• Opioidní analgetika
• Ergotamin

Oční onemocnění a bolesti hlavy

Bolest hlavy se může objevit u pacientů s očními onemocněními, zejména se dvěma formami glaukomu.

1. Pigmentový glaukom je forma glaukomu s otevřeným úhlem, ke kterému dochází, když se pigment z duhovky uvolňuje do tekutiny v přední komoře oka během fyzické námahy. V důsledku toho je blokován odtok tekutiny trabekulárním systémem. Tento stav se nejčastěji vyskytuje u mladých mužů s krátkozrakostí a je charakterizován bolestmi hlavy a rozmazaným viděním, které jsou vyvolány fyzickou námahou.
2. Akutní glaukom s uzavřeným úhlem - charakterizován blokádou volného toku tekutiny zornicí, což vede k přednímu posunutí duhovky a obstrukci trabekulárního systému. Projevuje se rozšířenými zornicemi bez reakce na světlo, rozmazaným viděním, intenzivní bolestí v oční bulvě, zakalením rohovky a výrazným zvýšením nitroočního tlaku. Epizody jsou vyvolány rozšířením zornic pod vlivem fyziologických nebo farmakologických faktorů.

Oba typy glaukomu vyžadují okamžité odeslání k oftalmologovi. U akutního glaukomu s uzavřeným úhlem je často indikována laserová iridotomie. Glaukom je někdy zaměňován s klastrovými bolestmi hlavy. U klastrových bolestí hlavy se však zornice spíše zužuje než rozšiřuje a často je přítomna ptóza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Arteriální hypertenze jako příčina bolesti hlavy

Prudký nárůst krevního tlaku (když diastolický tlak překročí 120 mm Hg) může být příčinou bolesti hlavy. Bolest při arteriální hypertenzi je často difúzní a obvykle je nejvýraznější ráno, v průběhu následujících hodin postupně slábne.

S těžkou arteriální hypertenzí jsou spojeny čtyři typy bolestí hlavy.

1. Akutní hypertenzní reakce na exogenní látku. Bolest hlavy se vyskytuje v dočasné souvislosti se zvýšením krevního tlaku pod vlivem specifického toxinu nebo léku a mizí do 24 hodin po normalizaci krevního tlaku.
2. Preeklampsie a eklampsie. Během těhotenství, porodu a raného poporodního období může být bolest hlavy doprovázena dalšími projevy preeklampsie, včetně zvýšeného krevního tlaku, proteinurie a otoků. Bolest hlavy obvykle ustoupí do 7 dnů po poklesu krevního tlaku nebo ukončení těhotenství.
3. Feochromocytom, nádor nadledvin, který vylučuje norepinefrin nebo adrenalin, může způsobit krátkodobé bolesti hlavy doprovázené pocením, úzkostí, palpitacemi a prudkým zvýšením krevního tlaku.
4. Maligní hypertenze s akutní hypertenzní encefalopatií způsobuje bolest hlavy, retinopatii 3. nebo 4. stupně a/nebo snížené vědomí. V tomto případě existuje dočasný vztah mezi bolestí hlavy a epizodou vysokého krevního tlaku; po poklesu krevního tlaku bolest do 2 dnů vymizí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Snížení a zvýšení intrakraniálního tlaku

Bolest hlavy s intrakraniální hypotenzí je možná při poklesu intrakraniálního tlaku (ICP) na 50-90 mm H2O, což je obvykle způsobeno snížením objemu mozkomíšního moku a často způsobuje monotónní pulzující bolest hlavy, někdy poměrně intenzivní. Pravděpodobně se to vysvětluje snížením „mozkomíšního polštáře“ a elasticity mozku, což vede k napětí meningeálních a cévních struktur, které mají receptory bolesti. Bolest s intrakraniální hypotenzí se zvyšuje ve vzpřímené poloze a snižuje v horizontální poloze. Bolest hlavy může začít postupně nebo náhle a je doprovázena závratěmi, zhoršením zraku, fotofobií, nevolností, zvracením a pocením. Ačkoli bolest hlavy s intrakraniální hypotenzí může začít spontánně, nejčastěji se vyvíjí po lumbální punkci (LP). Mezi další příčiny intrakraniální hypotenze patří intrakraniální operace, ventrikulární shunt, trauma, různé systémové poruchy, jako je těžká dehydratace, stav po dialýze, diabetické kóma, urémie, hyperventilace. Při přetrvávající bolesti hlavy by měla být vyloučena likvorová píštěl radionuklidovou cisternografií nebo CT myelografií.

Bolest hlavy po punkci je způsobena nadměrným únikem mozkomíšního moku otvorem v tvrdé pleně vytvořeným punkční jehlou. Bolest hlavy se vyskytuje v 10 % až 30 % případů po lumbální punkci, dvakrát častěji u žen než u mužů. Bolest hlavy se může objevit během několika minut až několika dnů po punkci a přetrvávat dva dny až dva týdny. Léčba může zahrnovat kortikosteroidy, perorální příjem tekutin a soli, intravenózní tekutiny, inhalaci CO2 _a methylxanthiny, jako je teofylin 300 mg třikrát denně, kofein 500 mg intravenózně nebo endolumbální autologní krev k utěsnění defektu v tvrdé pleně.

Bolest hlavy se zvýšeným nitrolebním tlakem (nitrolební hypertenze) je způsobena deformací durálních a cévních struktur citlivých na bolest nebo přímým tlakem na hlavové nervy, které vedou bolestivé impulsy, jako je trojklanný nerv. Ačkoli je lokalizace tohoto typu bolesti hlavy variabilní, nejčastěji je bolest bilaterální a lokalizovaná ve frontálně-temporální oblasti. Zvýšený intrakraniální tlak může být způsoben prostorově zabírajícími lézemi, blokádou oběhu mozkomíšního moku, krvácením, akutní hypertenzní encefalopatií, trombózou žilního sinu, hyper- nebo hypofunkcí nadledvin, výškovou nemocí, intoxikací tetracyklinem nebo vitaminem A a mnoha dalšími stavy. Ve většině případů lze určit příčinu zvýšeného nitrolebního tlaku a bolesti hlavy. Léčba základního onemocnění obvykle vede k regresi bolesti hlavy.

Idiopatická intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri) je stav charakterizovaný bolestí hlavy, papiloma edémem a přechodnými epizodami rozmazaného vidění, které se vyskytují bez jakýchkoli změn v mozkomíšním moku kromě zvýšeného nitrolebního tlaku. V jedné klinické sérii 12 pacientů však papiloma edém nebyl zjištěn. Tento stav není spojen s hydrocefalem ani jinými identifikovatelnými příčinami. Idiopatická intrakraniální hypertenze se vyskytuje 8–10krát častěji u žen než u mužů. Typickou pacientkou je žena s nadváhou v plodném věku.

Diagnóza idiopatické intrakraniální hypertenze se potvrzuje lumbální punkcí (tlak v mozkomíšním moku >250 mmHg s normálním složením mozkomíšního moku) a neurozobrazením, které vylučuje prostorově zabírající lézi nebo hydrocefalus. Vyšetření zorného pole často odhalí zvětšení slepé skvrny. Ačkoli je spontánní zotavení běžné, opatření ke snížení intrakraniálního tlaku jsou obvykle nutná kvůli riziku ztráty zraku. Často opakovaná lumbální pulmonální hypertenze (LP) je někdy účinná, ale je spojena s rizikem komplikací, včetně bolesti hlavy po punkci, herniace mozku, spinálního epidermoidního tumoru nebo infekce. Farmakoterapie je primárně zaměřena na snížení produkce mozkomíšního moku a zahrnuje acetazolamid a furosemid. Furosemid, silné kličkové diuretikum, by měl být podáván s doplňky draslíku a měl by být vzat v úvahu jeho potenciál způsobit hypotenzi. Chirurgická léčba spočívá ve fenestraci kanálků zrakového nervu a ventrikuloperitoneálním shuntu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]