Migréna - diagnostika

Stejně jako u jiných primárních cefalgií je diagnóza „ migrény “ založena výhradně na stížnostech a anamnéze a ve většině případů není nutné používat další výzkumné metody. Důkladné dotazování je základem pro správnou diagnózu migrény. Při stanovení diagnózy je třeba se spoléhat na diagnostická kritéria ICHD-2 (níže jsou uvedena diagnostická kritéria pro dvě nejčastější formy: migrénu bez aury a migrénu s aurou).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostická kritéria pro migrénu

Povaha bolesti: silná bolest hlavy; intenzita bolesti se zvyšuje v průběhu minut až hodin; pulzující (vibrační) charakter bolesti; jednostranná lokalizace (hemikranie) častěji než oboustranná; možný posun lokalizace bolesti (migrace); zesílení bolesti při fyzické aktivitě; trvání bolesti hlavy od 4 do 72 hodin; periodicita záchvatů.

Související příznaky a projevy: intolerance hluku (fonofobie); intolerance světla (fotofobie); nevolnost, zvracení; bledá, často pastovitá kůže v obličeji; arteriální hypotenze; zácpa; příznaky aury vyskytující se u 20 % pacientů: fotopsie (blikající světla, třpytivé klikaté čáry, blesky); ztráta zorného pole (hemianopsie, skotoma); necitlivost, parestézie (obličeje, ruky nebo jiných částí těla); dysartrie; nestabilita při chůzi; dysforie.

Následující faktory vyvolávají migrénový záchvat: emocionální zážitky, stres (obvykle ve fázi propouštění), nadměrný spánek nebo nedostatek spánku, hluk, jasné světlo, blikající televizní obrazovky, nepříjemné pachy, silné dráždidla vestibulárního aparátu (houpání, jízda vlakem, autem, plavby po moři, létání letadlem atd.), období ovulace a menstruace, fyzická aktivita, změny počasí, alkohol, dlouhé přestávky mezi jídly, zácpa, některé potraviny (čokoláda, kakao, mléko, sýr, ořechy, vejce, rajčata, citrusové plody, tučná jídla, celer atd.), některé léky (perorální antikoncepce) atd.

Ze všech typů migrény je nejčastější (ve dvou třetinách případů) migréna bez aury (jednoduchá migréna), která začíná bez jakýchkoli varovných příznaků, okamžitě bolestí hlavy. Migrénový záchvat se často skládá ze dvou fází.

První je fáze prodromálních jevů ve formě poklesu nálady (deprese, strach, méně často - euforie), podrážděnosti a úzkosti, slzavosti, lhostejnosti ke všemu kolem, sníženého výkonu, ospalosti, zívání, změn chuti k jídlu, nevolnosti, žízně, tkáňové pastozity, lokálního edému. Tato fáze trvá několik hodin.

Druhá fáze - bolest hlavy se objevuje kdykoli během dne (často během spánku nebo po probuzení), bolest se stupňuje po dobu 2-5 hodin. Záchvat bolesti hlavy je doprovázen snížením prahu dráždivosti smyslových orgánů (sluch, zrak). Mírné klepání, řeč normální hlasitosti a známé elektrické světlo se stávají zcela nesnesitelnými. Dotyk na tělo se také může stát nesnesitelným.

Během záchvatu se pacienti snaží ustoupit, pevně si obvázat hlavu, pít teplý čaj, kávu, zatemnit místnost, jít spát, zakrýt si uši polštářem a zabalit se do deky. Někdy je zjištěna oteklá temporální tepna, jejíž pulzace je viditelná okem. Při silném stlačení této tepny se pulzující bolest snižuje. Spojivkové cévy na straně bolesti jsou rozšířené, oči slzí, zornice a oční štěrbiny jsou zúžené (Bernardův-Hornerův příznak), dochází k otoku tkání kolem očnice a spánku, obličej je bledý.

Během jednoho záchvatu se bolest hlavy může rozšířit do celé poloviny hlavy a zahrnout týlní oblast a krk. Pulzující bolest se mění v bolest s pocitem „rozštěpení“ hlavy, stlačení. Záchvat trvá několik hodin (8–12 hodin). Někteří pacienti pociťují ke konci záchvatu nadměrné močení (polyurie).

Četnost migrenózních záchvatů bez aury se liší, jejich periodicita je individuální. Obvykle se nevyvíjejí na pozadí stresu, fyzického napětí, ale na pozadí následné relaxace (víkendová migréna). Záchvaty migrény se během těhotenství zmírňují nebo mizí a obnovují se po ukončení laktace a obnovení menstruace.

[ 6 ], [ 7 ]

Jaké jsou různé typy migrény?

Diagnostická kritéria pro migrénu bez aury a migrénu s aurou (ICHD-2, 2004)

1.1 Migréna bez aury.

• A. Nejméně pět záchvatů splňujících kritéria pro bipolární dysfunkci.
• B. Trvání záchvatů 4–72 hodin (bez léčby nebo s neúčinnou léčbou).
• C. Bolest hlavy má alespoň dva z následujících znaků:
  • jednostranná lokalizace;
  • pulzující charakter;
  • intenzita bolesti od střední po silnou;
  • bolest hlavy se zhoršuje běžnou fyzickou aktivitou nebo vyžaduje její zastavení (například chůze, chůze do schodů).
• D. Bolest hlavy je doprovázena alespoň jedním z následujících příznaků:
  • nevolnost a/nebo zvracení;
  • fotofobie nebo fonofobie.
• E. Není spojeno s jinými příčinami (poruchami).

1.2.1. Typická aura s migrénovou bolestí hlavy.

• A. Alespoň dva útoky splňující kritéria pro BD.
• B. Aura zahrnuje alespoň jeden z následujících příznaků a nezahrnuje motorickou slabost:
  • plně reverzibilní zrakové příznaky, včetně pozitivních (blikající skvrny nebo pruhy) a/nebo negativních (zhoršení zraku);
  • zcela reverzibilní senzorické příznaky, včetně pozitivních (pocit brnění) a/nebo negativních (necitlivost);
  • zcela reverzibilní poruchy řeči.
• C. Alespoň dva z následujících:
  • homonymní poruchy zraku a/nebo jednostranné senzorické příznaky;
  • alespoň jeden příznak aury se vyvíjí postupně během 5 minut nebo déle a/nebo se různé příznaky aury vyskytují postupně během 5 minut nebo déle;
  • každý příznak trvá nejméně 5 minut, ale ne déle než 60 minut.
• D. Bolest hlavy, která splňuje kritéria BD pro 1.1 (migréna bez aury), začíná během aury nebo do 60 minut od jejího nástupu.
• E. Není spojeno s jinými příčinami (poruchami).

Podle mezinárodní klasifikace vyvinuté Mezinárodní společností pro bolesti hlavy se rozlišují následující klinické formy migrény:

• I - migréna bez aury (dříve používané synonymum - jednoduchá migréna) a
• II - migréna s aurou (synonyma: klasická, asociovaná migréna).

Základem pro rozlišení jmenovaných forem je přítomnost nebo absence aury, tj. komplexu ložiskových neurologických symptomů předcházejících atace bolesti nebo vyskytujících se na vrcholu bolestivých pocitů. V závislosti na typu aury se ve skupině migrény s aurou rozlišují následující formy:

• migréna s typickou aurou (dříve - klasická, oční forma migrény);
• s prodlouženou aurou;
• familiární hemiplegická migréna;
• bazilární;
• migrénová aura bez bolesti hlavy;
• migréna s akutním nástupem aury;
• oftalmoplegický;
• retinální migréna;
• periodické syndromy v dětství, které mohou být předchůdci migrény nebo s ní být kombinovány;
• benigní paroxysmální vertigo u dětí;
• střídavá hemiplegie u dětí;
• komplikace migrény:
  • migrénový stav;
  • migréna; mrtvice;
• migréna, která nesplňuje výše uvedená kritéria.

Klasifikace také poskytuje hlavní diagnostická kritéria pro migrénu.

Migréna bez aury

• A. Nejméně 5 migrenózních záchvatů v anamnéze, splňujících následující kritéria BD.
• B. Trvání migrenózních záchvatů od 4 do 72 hodin (bez léčby nebo s neúspěšnou léčbou).
• B. Bolest hlavy má alespoň dva z následujících znaků:
  • jednostranná lokalizace bolesti hlavy;
  • pulzující povaha bolesti hlavy;
  • mírná nebo významná intenzita bolesti, která snižuje aktivitu pacienta;
  • zhoršení bolestí hlavy při monotónní fyzické práci a chůzi.
• G. Přítomnost alespoň jednoho z následujících doprovodných příznaků: nevolnost, zvracení, fotofobie a/nebo fonofobie. Je důležité mít na paměti, že anamnestické údaje a údaje objektivního vyšetření vylučují jiné formy bolesti hlavy. Je velmi důležité mít v anamnestických údajích náznaky změny strany bolesti hlavy, protože dlouhodobá přítomnost pouze jednostranné bolesti hlavy vyžaduje hledání jiné příčiny bolesti hlavy.

Migréna s aurou

• alespoň 2 útoky, které splňují kritéria BC;
• Migrénové záchvaty mají následující charakteristiky:
  • úplná reverzibilita jednoho nebo více symptomů aury;
  • žádný z příznaků aury netrvá déle než 60 minut;
  • doba trvání „světlého“ intervalu mezi aurou a nástupem bolesti hlavy je kratší než 60 minut.

V závislosti na charakteristikách aury a klinických projevech migrenózního záchvatu s aurou je možné určit převládající zapojení určitého bazénu do patologického procesu. Příznaky aury naznačují porušení mikrocirkulace v intracerebrální oblasti mozkových tepen.

Nejčastější aurou jsou poruchy zraku s defekty zorného pole ve formě blikajícího skotomu: jiskřivé koule, tečky, klikaté čáry, bleskovité záblesky začínající na přesně definovaném místě. Intenzita fotopsií se zvyšuje v průběhu několika sekund nebo minut. Poté jsou fotopsie nahrazeny skotomem nebo se defekt zorného pole rozšiřuje do hemianopsie - pravostranné, levostranné, horní nebo dolní, někdy kvadrantové. Při opakovaných migrénových záchvatech jsou poruchy zraku obvykle stereotypní. Provokujícími faktory jsou jasné světlo, jeho blikání, přechod ze tmy do dobře osvětlené místnosti, jinými slovy hlasitý zvuk, silný zápach.

Někteří pacienti před záchvatem bolesti hlavy zažívají vizuální iluze: všechny okolní předměty a lidé se zdají protáhlé („Alicein syndrom“ – podobný jev je popsán v knize L. Carrolla „Apis in Wonderland“) nebo zmenšené, někdy se změnou jasu jejich barvy, stejně jako s obtížemi ve vnímání vlastního těla (agnózie, apraxie), pocitem „již viděného“ nebo „nikdy neviděného“, poruchami vnímání času, nočními můrami, transem atd.

„Alicein syndrom“ se nejčastěji vyskytuje u migrény v dětství. Příčinou zrakových aur je porucha cirkulace v zadní mozkové tepně v týlním laloku a ischemie v přilehlých oblastech jeho krevního zásobení (parietální a temporální laloky). Zraková aura trvá 15–30 minut, po které se objeví pulzující bolest v oblasti frontotemporálního žaludku, jejíž intenzita se zvyšuje z půl hodiny na hodinu a půl a je doprovázena nevolností, zvracením a bledou kůží. Průměrná doba trvání záchvatu takové „klasické“ migrény je asi 6 hodin. Časté jsou série opakovaných záchvatů. Taková migréna se zesiluje v prvním a druhém trimestru těhotenství. Méně často se aura projevuje centrálním nebo paracentrálním skotomem a přechodnou slepotou na jednom nebo obou očích. To je způsobeno křečí v systému centrální retinální tepny (retinální migréna). Občas se před migrénovým záchvatem pozorují přechodné okulomotorické poruchy na jedné straně (ptóza, rozšíření zornic, diplopie), které jsou spojeny s poruchou mikrocirkulace v kmeni okulomotorického nervu nebo s kompresí tohoto nervu ve stěně kavernózního sinu při cévní malformaci. U takových pacientů je nutné cílené angiografické vyšetření.

Relativně vzácně se aura projevuje přechodnou parézou paže nebo hemiparézou v kombinaci s hypestézií obličeje, paže nebo celé poloviny těla. Taková hemiplegická migréna je spojena s poruchou mikrocirkulace v povodí střední mozkové tepny (její kortikální nebo hluboké větve). Pokud se porucha mikrocirkulace vyvine v kortikálních větvích této povodí v dominantní hemisféře (v levé u praváků), pak se aura projevuje částečnou nebo úplnou motorickou nebo senzorickou afázií (afázická migréna). S discirkulací v bazilární tepně jsou možné výrazné poruchy řeči ve formě dysartrie. To může být kombinováno s přechodnými závratěmi, nystagmem, nestabilitou při chůzi (vestibulární migréna) nebo s výraznými poruchami mozečku (mozečková migréna).

Také u dívek ve věku 12-15 let se vzácně rozvíjí složitější aura: začíná poruchou zraku (jasné světlo v očích je během několika minut nahrazeno bilaterální slepotou), poté se objevují závratě, ataxie, dysartrie, tinnitus, krátkodobá parestézie kolem úst, v pažích a nohou. O několik minut později se objevuje záchvat ostré pulzující bolesti hlavy, zejména v týlní oblasti, zvracení a možná je i ztráta vědomí (synkopa). V klinickém obrazu takové bazilární migrény se mohou vyskytovat i další příznaky dysfunkce mozkového kmene: diplopie, dysartrie, střídavá hemiparéza atd.

Fokální neurologické příznaky přetrvávají od několika minut do 30 minut a ne déle než hodinu. Při jednostranných příznacích ztráty mozkových funkcí se intenzivní bolest hlavy obvykle vyskytuje v opačné polovině lebky.

V některých případech se aura projevuje výraznými vegetativními poruchami hypotalamu, jako jsou sympatoadrenální, vagoinsulární a smíšené paroxysmy, a také emocionálně-afektivními poruchami s pocitem strachu ze smrti, úzkosti a obav („panické ataky“). Tyto varianty aury jsou spojeny s poruchami mikrocirkulace v hypotalamu a limbicko-hypotalamickém komplexu.

Všechny typy migrény se vyskytují s různou frekvencí – 1–2krát týdně, měsíčně nebo ročně. Vzácně se vyskytuje migrénový status – série těžkých, po sobě jdoucích záchvatů bez zřetelného jasného intervalu.

Při vyšetřování neurologického stavu pacientů s migrénou se často odhalují mírné známky asymetrie ve funkcích mozkových hemisfér (u dvou třetin - na pozadí známek latentní leváctví): asymetrie v inervaci obličejových svalů (projevuje se při úsměvu), odchylka čípku, jazyka, anizoreflexie hlubokých a povrchových reflexů, převážně vagotonický typ vegetativního stavu (arteriální hypotenze, bledost a pastozita kůže, akrocyanóza, sklon k zácpě atd.). Většina pacientů s migrénou má mentální rysy s akcentací osobnosti ve formě ambice, podrážděnosti, pedantství, agresivity s neustálým vnitřním napětím, zvýšené citlivosti a zranitelnosti vůči stresu, podrážděnosti, podezřívavosti, citlivosti, svědomitosti, malichernosti, sklonu k obsedantním strachům, netolerance chyb druhých, známky deprese. Charakteristické jsou nemotivované dysforie.

Během dalších vyšetření se na kraniogramech často nacházejí známky hypertenzně-hydrocefalických změn ve formě zvýšeného cévního vzoru a prstovitých otisků. Kimmerleova anomálie je detekována u jedné třetiny. EEG vykazuje desynchronní a dysrytmické projevy. Počítačové a magnetické rezonanční tomogramy často odhalují asymetrii ve struktuře komorového systému.

Pro rychlou diagnostiku migrény byl vyvinut speciální expresní dotazník.

• Měl(a) jste v posledních 3 měsících bolesti hlavy doprovázené následujícími příznaky?
  • nevolnost nebo zvracení? ANO______; NE______;
  • nesnášenlivost světla a zvuků? ANO______; NE______;
  • Omezuje bolest hlavy vaši schopnost pracovat, studovat nebo vykonávat denní činnosti po dobu alespoň 1 dne? ANO________; NE______.

93 % pacientů, kteří odpověděli „ANO“ alespoň na dvě otázky, trpí migrénami.

Ve většině případů se při objektivním vyšetření nezjistí žádné organické neurologické příznaky (zaznamenány u maximálně 3 % pacientů). Zároveň je téměř u všech pacientů s migrénou diagnostikováno napětí a bolest v jednom nebo více perikraniálních svalech (tzv. myofasciální syndrom). V oblasti obličeje se jedná o spánkové a žvýkací svaly, v týlní oblasti o svaly spojené s lebkou, svaly zadní strany krku a ramen (syndrom „ramínka na kabáty“). Napětí a bolestivé svalové zhutnění se stávají neustálým zdrojem nepohodlí a bolesti v zadní části hlavy a krku a mohou vytvářet předpoklady pro rozvoj souběžné tenzní bolesti hlavy. Často lze při objektivním vyšetření pacienta s migrénou zaznamenat známky autonomní dysfunkce: palmární hyperhidróza, změna barvy prstů (Raynaudův syndrom), známky zvýšené neuromuskulární dráždivosti (Chvostekův příznak). Jak již bylo zmíněno, další vyšetření na migrénu nejsou informativní a jsou indikována pouze v případě atypického průběhu a podezření na symptomatickou povahu migrény.

Charakteristika objektivního stavu pacientů během ataky a v interiktálním stavu

Objektivní data během cefalgické krize při studiu neurologického stavu, jak již bylo uvedeno, závisí na formě migrény. Současně jsou zajímavá i některá další vyšetření během cefalgického záchvatu: počítačová tomografie (CT), reoencefalografie (REG), termografie, stav mozkového průtoku krve atd. Podle termogramu jsou detekována ložiska hypotermie na obličeji, která se shodují s projekcí bolesti (více než 70 % případů); REG během záchvatu prakticky odráží všechny jeho fáze: vazokonstrikci - vazodilataci, atonii cévních stěn (tepen a žil), více či méně výrazné potíže s arteriálním a žilním průtokem krve. Změny jsou obvykle bilaterální, ale závažnější na straně bolesti, i když stupeň projevu těchto změn se ne vždy shoduje se stupněm bolesti.

Podle CT dat se při častých těžkých atakách mohou objevit oblasti s nízkou hustotou, což naznačuje přítomnost edému mozkové tkáně, přechodné ischemie. Ve vzácných případech M-echo indikuje expanzi ventrikulárního systému a zpravidla se nestanovují posuny M-echa. Výsledky ultrazvukového vyšetření průtoku krve během ataky jsou protichůdné, zejména při studiu v různých povodích. Během ataky bolesti na postižené straně se ve 33 % případů zvýšila rychlost průtoku krve ve společné karotidě, vnitřní a vnější karotidě a snížila se v oční tepně, zatímco u 6 % pacientů byly pozorovány opačné změny. Řada autorů zaznamenává zvýšení rychlosti průtoku krve mozkem zejména v povodí extrakraniálních větví vnější karotidy během bolesti.

V somatickém statusu byla nejčastěji zjištěnou patologií (11-14 %) gastrointestinální trakt: gastritida, peptický vřed, kolitida, cholecystitida. Posledně jmenované sloužilo jako důvod k identifikaci syndromu „tří dvojčat“: cholecystitida, bolest hlavy, arteriální hypotenze.

U naprosté většiny pacientů byl v interiktálním období zjištěn syndrom vegetativně-vaskulární dystonie různé intenzity: jasně červený perzistentní dermografismus (výraznější na straně bolesti), hyperhidróza, vaskulární „náhrdelník“, tachykardie, kolísání arteriálního tlaku, často směrem k jeho poklesu, nebo perzistentní arteriální hypotenze; sklon k alergickým reakcím, vestibulopatii, zvýšená neuromuskulární dráždivost, projevující se Chvostekovými, Trousseau-Bahnsdorfovými příznaky, parestézie.

U některých pacientů se projevovaly mikrofokální neurologické příznaky ve formě rozdílů v šlachových reflexech, hemihypalgezie a v 10–14 % případů byly pozorovány neuroendokrinní projevy hypotalamické geneze (cerebrální obezita v kombinaci s menstruačními nepravidelnostmi, hirsutismus). Při studiu duševní sféry byly zjištěny výrazné emoční poruchy a také některé osobnostní rysy: zvýšená úzkost, sklon k subdepresivním a dokonce depresivním tendencím, vysoká úroveň aspirací, ambice, určitá agresivita, demonstrativní behaviorální rysy, touha zaměřit se na uznání druhých od dětství a v některých případech hypochondrické projevy.

Drtivá většina pacientů měla v anamnéze dětskou psychogenii (neúplná rodina, konfliktní vztahy mezi rodiči) a psychotraumatické situace předcházející nástupu nebo exacerbaci onemocnění. Další výzkum v 11–22 % případů odhalil středně výrazné hypertenzně-hydrocefalické změny v kraniogramu (zvýšený cévní vzor, turecké sedlo atd.). Složení mozkomíšního moku je obvykle v normálních mezích.

Na EEG nebyly zjištěny žádné změny (ačkoli se někdy vyskytují „ploché“ EEG nebo dysrytmické projevy); echoencefalografie je obvykle v normálních mezích. V interiktálním období REG ukazuje snížení nebo zvýšení cévního tonu, zejména v karotických tepnách, zvýšení nebo snížení jejich pulzní krevní náplně a dysfunkci (obvykle obtíže) žilního odtoku; tyto změny jsou výraznější na straně bolesti hlavy, i když mohou zcela chybět. V interiktálním období nebyly zjištěny žádné zřetelné změny v průtoku krve mozkem, ačkoli údaje na toto téma jsou protichůdné (některé popisují snížení, jiné zvýšení), což je zřejmě způsobeno fází studie - brzy nebo v pozdním období po atace. Většina autorů se domnívá, že angiospasmus způsobuje snížení regionálního průtoku krve mozkem po poměrně dlouhou dobu (den nebo déle).

Kromě výše zmíněných rutinních studií se u pacientů s migrénou studuje stav aferentních systémů, o nichž je známo, že vnímají a přenášejí pocity bolesti. Za tímto účelem se studují evokované potenciály (EP) různých modalit: zrakové (VEP), sluchové potenciály mozkového kmene (ABSP), somatosenzorické (SSEP), EP trojklanného nervového systému (vzhledem k důležité roli trigeminovaskulárního systému v patogenezi migrény). Analýzou provokujících faktorů lze předpokládat, že v případech prioritní role emočního stresu jsou to právě změny v mozku, které způsobují migrénový záchvat. Údaj o roli faktoru chladu (zima, zmrzlina) dává důvod se domnívat, že primární roli trojklanného systému v iniciaci migrénového záchvatu má. Jsou známy tyramin-dependentní formy migrény - kde zřejmě hrají zvláštní roli biochemické faktory. Menstruační formy migrény naznačují roli endokrinních faktorů. Všechny tyto a další faktory se přirozeně realizují na pozadí genetické predispozice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika migrény

Existuje řada zdravotních stavů, které mohou napodobovat migrénové záchvaty.

I. V případech silných migrén s nesnesitelnými bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, závratěmi, nočními záchvaty je nejprve nutné vyloučit organickou patologii mozku:

1. nádory,
2. abscesy;
3. akutní zánětlivá onemocnění, zejména ta doprovázená mozkovým edémem atd.

Ve všech těchto případech je pozornost upozorňována na odlišnou povahu bolesti hlavy a jejího průběhu, zpravidla na absenci výše uvedených faktorů charakteristických pro migrénu a na pozitivní výsledky odpovídajících dalších studií.

II. Největší význam mají bolesti hlavy na podkladě cévní patologie mozku. V první řadě se jedná o aneurysmata mozkových cév, jejichž ruptura (tj. výskyt subarachnoidálního krvácení) je téměř vždy doprovázena akutní bolestí hlavy. To je obzvláště důležité mít na paměti v případě migrény s aurou. Nejvýznamnější je v tomto ohledu oftalmoplegická forma migrény, která je často způsobena aneurysmatem cév mozkové báze. Vývoj klinického obrazu v budoucnu: těžký celkový stav, meningeální příznaky, neurologické příznaky, složení mozkomíšního moku a údaje z dalších paraklinických studií pomáhají při správné diagnóze.

III. Je důležité provádět diferenciální diagnostiku také s následujícími onemocněními:

1. Temporální arteritida (Hortonova choroba). Společné znaky migrény: lokální bolest v oblasti spánků, někdy vyzařující do celé poloviny hlavy, často bolestivá, ale stálé povahy, ale může se zhoršovat při záchvatech (zejména při napětí, kašli, pohybech čelistí). Na rozdíl od migrény palpace odhaluje zhutnění a zvýšenou pulzaci temporální tepny, její bolestivost, rozšíření zornice na straně bolesti; snížené vidění; častější u staršího věku než migréna. Pozoruje se subfebrilní teplota, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza, objevují se známky poškození jiných tepen, zejména tepen oka. Je považována za lokální onemocnění pojivové tkáně, lokální kolagenózu; specifickými histologickými znaky je obrovskobuněčná arteritida.
2. Tolosa-Huntův syndrom (nebo bolestivá oftalmoplegie), připomínající migrénu povahou a lokalizací bolesti. Akutní bolest pálivého, trhavého charakteru, lokalizovaná ve frontoorbitální oblasti a uvnitř očnice, trvá několik dní nebo týdnů s periodickou intenzifikací, doprovázená poškozením okulomotorického nervu (což je důležité zvážit při srovnání s oftalmoplegickou formou migrény). Proces zahrnuje také nervy procházející horní orbitální štěrbinou: abducens, trochleární, orbitální větev trojklanného nervu. Jsou detekovány pupilární poruchy způsobené denervační přecitlivělostí kapilárního svalu, což je potvrzeno adrenalin-kokainovým testem. Žádná další patologie nebyla dalšími studiemi odhalena. Dosud nebyla příčina jasně stanovena: existuje názor, že k tomuto syndromu dochází v důsledku komprese oblasti sifonu aneuryzmatem na bázi mozku. Většina autorů se však domnívá, že příčinou je karotická intrakavernózní periarteritida v oblasti kavernózního sinu - horní orbitální štěrbiny nebo jejich kombinace. Subfebrilní teplota, mírná leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), stejně jako účinnost steroidní terapie, naznačují regionální periarteritidu.

IV. Další skupinou jsou onemocnění způsobená poškozením orgánů umístěných v oblasti hlavy a obličeje.

1. Bolesti hlavy spojené s oční patologií, zejména glaukomem: ostrá, akutní bolest v oční bulvě, periorbitálně, někdy v oblasti spánků, fotofobie, fotopsie (tj. stejná povaha a lokalizace bolesti). Chybí však další příznaky migrénové bolesti a co je nejdůležitější, je zvýšen nitrooční tlak.
2. Významné jsou také následující formy:
   1. bilaterální pulzující bolest hlavy může doprovázet vazomotorickou rinitidu, ale bez typických záchvatů: existuje jasná souvislost s výskytem rinitidy, ucpaného nosu, způsobeného určitými alergickými faktory;
   2. při sinusitidě (frontální sinusitida, maxilární sinusitida) je bolest obvykle lokální, i když se může šířit do „celé hlavy“, nemá záchvatovitý průběh, vyskytuje se denně, zesiluje ze dne na den, zesiluje se, zejména během dne, a trvá asi hodinu, nemá pulzující charakter. Jsou odhaleny typické rinologické a radiologické příznaky;
   3. při otitidě může být také hemikranie, ale tupé nebo střelné povahy, doprovázená příznaky charakteristickými pro tuto patologii;
   4. Costenův syndrom může způsobovat ostrou, intenzivní bolest v temporomandibulárním kloubu, někdy postihující celou polovinu obličeje; bolest není pulzující ani paroxysmální a je vyvolána žvýkáním nebo mluvením. V oblasti kloubu je zřetelná bolest při palpaci, jejíž příčinou je onemocnění kloubu, malokluze nebo špatná protéza.

Řada autorů rozlišuje syndrom cévní bolesti obličeje, neboli, jak se častěji nazývá, karotidynie. Je způsobena poškozením periarteriálních plexů zevní karotidy, karotického uzlu, a může se projevovat ve dvou formách:

1. Akutní nástup v mladém nebo středním věku; pulzující pálivá bolest se objevuje v tváři, submandibulární nebo temporomandibulární oblasti, při palpaci karotidy, zejména v blízkosti její bifurkace, je zaznamenána citlivost, která může zesílit bolest v obličeji. Bolest trvá 2–3 týdny a zpravidla se nevrací (to je velmi důležitý znak, který ji odlišuje od obličejové formy migrény).
2. Je popsána i jiná forma karotidynie, častěji u starších žen: záchvaty pulzující, pálivé bolesti v dolní polovině obličeje, dolní čelisti, trvající od několika hodin do 2-3 dnů, opakující se s určitou periodicitou - 1-2krát týdně, měsíc, šest měsíců. V tomto případě je zevní karotická tepna ostře napjatá, bolestivá na pohmat, pozoruje se její zvýšená pulzace. Věk, povaha bolesti, absence dědičnosti, přítomnost objektivních cévních změn při zevním vyšetření a pohmatu nám umožňují odlišit tuto formu od pravé migrény. Existuje názor, že povaha tohoto utrpení je infekčně-alergická, ačkoli se nevyskytuje horečka ani změny krve a není zaznamenán žádný významný účinek hormonální terapie (zmírňuje se analgetiky). Geneze tohoto syndromu není zcela jasná. Je možné, že základem karotidynie může být jakákoli škodlivost - chronické podráždění, lokální zánětlivé procesy, intoxikace. Nesmíme zapomenout na skupinu kraniofaciálních neuralgií, kam patří především neuralgie trojklanného nervu, ale i řada dalších, méně častých neuralgií: neuralgie okcipitálního nervu (neuralgie velkého okcipitálního nervu, neuralgie suboccipitálního nervu, neuralgie Arnoldova nervu), malého okcipitálního nervu, glossofaryngeálního nervu (Weisenburg-Sicardův syndrom) atd. Je nutné si uvědomit, že na rozdíl od migrén se všechny tyto bolesti vyznačují závažností, „bleskovou rychlostí“, přítomností spouštěcích bodů neboli „spouštěcích“ zón, určitými provokujícími faktory a absencí typických příznaků migrenózních bolestí (zmíněných výše).

Je také nutné odlišit migrénu bez aury od tenzní bolesti hlavy, která je jednou z nejčastějších forem bolesti hlavy (podle světových statistik tvoří více než 60 %), zejména od její epizodické formy, trvající od několika hodin do 7 dnů (zatímco u chronické formy jsou bolesti hlavy každodenní), od 15 a více dnů, v roce až 180 dnů. Při provádění diferenciální diagnózy se berou v úvahu následující diagnostická kritéria pro tenzní bolest hlavy:

1. lokalizace bolesti - bilaterální, difúzní s převahou v okcipitálně-parietálních nebo parietálně-frontálních oblastech;
2. povaha bolesti: monotónní, svíravá, jako „přilba“, „helma“, „obruč“, téměř nikdy pulzující;
3. intenzita - střední, prudce intenzivní, obvykle se nezvyšuje s fyzickou námahou;
4. doprovodné příznaky: vzácně nevolnost, ale častěji ztráta chuti k jídlu až anorexií, vzácně foto- nebo fonofobie;
5. kombinace tenzní bolesti hlavy s jinými algickými syndromy (kardialgie, abdominalgie, dorzalgie atd.) a psychovegetativním syndromem, s převahou emočních poruch depresivní nebo úzkostně-depresivní povahy; bolest v perikraniálních svalech a svalech límcové oblasti, krku a ramen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]