Tenzní bolest hlavy - příznaky

Faktory chronické bolesti hlavy

Důležitou roli při formování chronického bolestivého vzorce (tj. při transformaci epizodických cefalgií na chronické) u tenzních bolestí hlavy i migrén hrají tzv. faktory chronicity.

Mezi psychickými faktory, které predisponují k chronické bolesti, se na prvním místě řadí deprese. Častým mechanismem vzniku chronického stresu a deprese může být akumulace traumatických životních událostí, kdy pacient čelí problémům, které jsou pro něj neřešitelné.

Ukázalo se také, že důležitou roli v transformaci epizodické cefalgie v chronickou a její perzistenci hrají specifické osobnostní charakteristiky a pacientova volba nedokonalých behaviorálních strategií pro zvládání bolesti.

Druhým nejdůležitějším faktorem chronicity je zneužívání drog, tj. nadměrné užívání symptomatických léků proti bolesti. V Evropě více než 70 % pacientů s chronickými každodenními bolestmi hlavy zneužívá analgetika, deriváty ergotaminu a kombinované léky, které obsahují analgetika, sedativa, složky obsahující kofein a kodein. Bylo prokázáno, že u pacientů, kteří konzumují velké množství analgetik, se chronický typ bolesti rozvíjí dvakrát rychleji a že zneužívání drog výrazně komplikuje léčbu pacientů s chronickými každodenními bolestmi hlavy. Proto je nejdůležitější podmínkou, která zaručuje účinnost preventivní terapie, vysazení léku, který zneužívání způsobil.

K chronickému průběhu cefalgických syndromů přispívá i již zmíněný svalový faktor. Emoční stres a duševní poruchy (deprese a úzkost), které jsou pro pacienty s chronickými formami bolesti hlavy povinné, zase udržují svalové napětí, což vede k přetrvávání bolesti.

[ 1 ]

Příznaky a diagnostická kritéria tenzní bolesti hlavy

Pacienti s tenzními bolestmi hlavy je obvykle popisují jako difúzní, mírné až středně silné, často bilaterální, nepulzující a svírající připomínající „obruč“ nebo „helmu“. Bolest se nezvyšuje při běžné fyzické aktivitě a zřídka je doprovázena nevolností, i když je možná fotofobie nebo fonofobie. Bolest se obvykle objevuje brzy po probuzení, je přítomna po celý den, někdy se zesiluje, někdy ustupuje.

Jak již bylo uvedeno, hlavní rozdíl mezi epizodickou tenzní bolestí hlavy a chronickou bolestí hlavy spočívá v počtu dnů s bolestí hlavy během měsíce. Ostatní klinické projevy obou forem jsou podobné.

Diagnostická kritéria pro tenzní bolest hlavy (ICHD-2, 2004)

• Bolest hlavy trvající od 30 minut do 7 dnů.
• Alespoň dva z následujících:
  • bilaterální lokalizace;
  • lisovací/mačkací/nepulzující charakter;
  • lehká až střední intenzita;
  • bolest se nezvyšuje při běžné fyzické aktivitě (chůze, chůze do schodů).
• Obě následující možnosti:
  • nedochází k nevolnosti ani zvracení (může se objevit anorexie);
  • pouze jeden z příznaků: fotofobie nebo fonofobie.
• Bolest hlavy není spojena s jinými poruchami.

[ 2 ], [ 3 ]

Další diagnostické znaky tenzní bolesti hlavy

• Bolest ve tvaru „obruče“ nebo „helmy“.
• Mírná až střední intenzita (až 6 bodů na vizuální analogové stupnici bolesti).
• Úleva od bolesti pomocí pozitivních emocí a ve stavu psychické relaxace.
• Zvýšená bolest v důsledku emocionálních zážitků.

Spolu s cefalgií si většina pacientů s tenzními bolestmi hlavy stěžuje na přechodnou nebo stálou bolest nebo pocit napětí a nepohodlí v zadní části hlavy, na zadní straně krku a v ramenou (syndrom „ramínka na kabáty“). Důležitým prvkem vyšetření pacienta s tenzními bolestmi hlavy je proto vyšetření perikraniálních svalů, zejména proto, že u těchto pacientů se obvykle neprojevují jiné neurologické projevy.

Bylo prokázáno, že ze tří diagnostických technik: konvenční palpace, EMG s povrchovými elektrodami a algometrie, je pouze palpační metoda nejcitlivější pro detekci dysfunkce perikraniálních svalů u pacientů s tenzní bolestí hlavy a migrénou. Proto je v ICHD-2 pro diferenciální diagnostiku podtypů tenzní bolesti hlavy se svalovým napětím a bez něj navržena pouze palpační metoda. Stížnosti na bolest a napětí ve svalech krku a zadní části hlavy (klinický odraz dysfunkce perikraniálních svalů) se zvyšují se zvyšující se intenzitou a frekvencí epizod bolesti hlavy, stejně jako se zvyšující se silou bolesti během samotné epizody. Bylo prokázáno, že patogeneze syndromu chronické svalově-tonické bolesti je založena na mechanismu začarovaného kruhu, kdy výsledné svalové napětí způsobuje nadměrné excitace spinálních neuronů, posturální poruchy a ještě větší zvýšení bolesti. Zvláštní role je věnována trigeminocervikálnímu systému.

Dysfunkce perikraniálních svalů se snadno detekuje palpací s malými rotačními pohyby II. a III. prstu, stejně jako tlakem v oblasti čelního, spánkového, žvýkacího, sternokleidomastoideálního a trapézového svalu. Pro získání celkového skóre bolesti u každého pacienta je nutné sečíst lokální skóre bolesti získané palpací každého jednotlivého svalu a vypočítané pomocí verbální stupnice od 0 do 3 bodů. Při volbě léčebné strategie je nutné zohlednit přítomnost dysfunkce perikraniálních svalů. Kromě toho je nutné při rozhovoru s pacientem vysvětlit mu mechanismus svalového napětí a jeho význam pro průběh onemocnění. Pokud je během palpace zvýšená citlivost (bolest) perikraniálních svalů, měla by být stanovena diagnóza „epizodická tenzní bolest hlavy (chronická tenzní bolest hlavy) s napětím perikraniálních svalů“.

Kromě toho si pacienti s tenzními bolestmi hlavy téměř vždy stěžují na zvýšenou úzkost, nízkou náladu, melancholii, apatii nebo naopak agresivitu a podrážděnost, špatnou kvalitu nočního spánku. To je projevem úzkostných a depresivních poruch, jejichž stupeň u pacientů s tenzními bolestmi hlavy se pohybuje od mírné až po těžkou. Významná deprese se nejčastěji vyskytuje u pacientů s chronickými tenzními bolestmi hlavy, udržuje svalové napětí a syndrom bolesti, což vede k závažné maladaptaci těchto pacientů.

U většiny pacientů s tenzními bolestmi hlavy se další vyšetření nepovažují za nutná. Instrumentální metody a konzultace se specialistou jsou indikovány pouze v případě podezření na symptomatickou (sekundární) povahu cefalgie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kombinace migrény a tenzní bolesti hlavy

Někteří pacienti zažívají kombinaci epizodické migrény a epizodické tenzní bolesti hlavy. Obvykle se jedná o pacienty s typickou anamnézou migrény, u kterých se nakonec rozvinou záchvaty epizodické tenzní bolesti hlavy. Vzhledem k zjevným rozdílům mezi těmito dvěma formami bolesti hlavy pacienti obvykle rozlišují záchvaty migrény od záchvatů epizodické tenzní bolesti hlavy.

Situace je složitější, pokud je potřeba rozlišovat chronickou tenzní bolest hlavy a chronickou migrénu, kdy migrenózní záchvaty ztrácejí svou typičnost. Pokud nelze dotazováním zjistit, kolik epizod cefalgie odpovídá kritériím chronické migrény a kolik jich odpovídá kritériím chronické tenzní bolesti hlavy, měl by být pacient požádán, aby si po určitou dobu (1-2 měsíce) vedl diagnostický deník cefalgie a zaznamenával do něj klinické projevy, provokující a zmírňující faktory každé epizody bolesti. V tomto případě je nutné se kromě diagnostických kritérií spoléhat na anamnestické informace: předchozí anamnézu epizodických tenzních bolestí hlavy u chronické tenzní cefalgie a typických epizodických migrenózních záchvatů u chronické migrény.

Kombinace chronické tenzní bolesti hlavy a bolesti hlavy způsobené nadměrným užíváním léků

Pokud pacient s chronickou tenzní bolestí hlavy zneužívá léky, což odpovídá diagnostickým kritériím pro cefalgii s nadměrným užíváním léků (bolest hlavy z nadužívání léků), měly by být stanoveny dvě diagnózy: „možná chronická tenzní bolest hlavy“ a „možná bolest hlavy z nadužívání léků“. Pokud dvouměsíční vysazení léku, který nadužívání způsobil, cefalgii nezmírní, je stanovena diagnóza „chronické tenzní bolesti hlavy“. Pokud však během těchto 2 měsíců dojde ke zlepšení na pozadí vysazení léků a kritéria pro chronickou tenzní bolest hlavy neodpovídají klinickému obrazu, je správnější stanovit diagnózu „bolesti hlavy z nadužívání léků“.

Ve velmi vzácných případech se tenzní bolesti hlavy vyskytují u lidí, kteří dříve neměli stížnosti na cefalalgii, tj. od samého začátku probíhají bez remisí jako chronická tenzní bolest hlavy (cefalalgie se stává chronickou během prvních 3 dnů po svém vzniku, jako by obcházela stádium epizodické tenzní bolesti hlavy). V tomto případě by diagnóza měla znít „Nová denní (zpočátku) přetrvávající bolest hlavy“. Nejdůležitějším faktorem při diagnostice nové denní přetrvávající bolesti hlavy je schopnost pacienta přesně si vybavit nástup bolesti, její zpočátku chronickou povahu.

Klinické typy tenzních bolestí hlavy

Pacienti s občasnými epizodickými tenzními bolestmi hlavy jen zřídka vyhledávají lékařskou pomoc. Odborník se zpravidla musí potýkat s častými epizodickými a chronickými tenzními bolestmi hlavy. Chronická tenzní bolest hlavy je porucha, která vzniká epizodickými tenzními bolestmi hlavy a projevuje se velmi častými nebo každodenními epizodami cefalgie trvajícími od několika minut do několika dnů. Stejně jako chronická migréna je chronická tenzní bolest hlavy formou chronické denní bolesti hlavy, která se vyznačuje nejzávažnějším průběhem a je vždy spojena s výraznou maladaptací pacientů, a proto s významnými individuálními a socioekonomickými ztrátami.

U chronické tenzní bolesti hlavy se cefalalgie vyskytuje 15 dní v měsíci nebo déle v průměrném období delším než 3 měsíce (nejméně 180 dní v roce). V závažných případech se nemusí vyskytnout žádné intervaly bez bolesti a pacienti pociťují cefalalgii neustále, den za dnem. Důležitým diagnostickým znakem chronické tenzní bolesti hlavy je předchozí anamnéza epizodické tenzní bolesti hlavy (stejně jako pro diagnózu „chronické migrény“ je nutná anamnéza typických epizodických migrenózních záchvatů).

[ 11 ]