Bolest hlavy - Co se děje?

Patogeneze bolesti hlavy

Možnosti farmakoterapie bolesti hlavy zůstávají omezené nedostatečným pochopením její patogeneze. Je obtížné testovat hypotézy, protože bolesti hlavy jsou přechodné a pacienti během záchvatů často pociťují silné nepohodlí a zvracení, což ztěžuje účast na výzkumu. Vytvoření experimentálního modelu bolesti hlavy u zvířat se také potýká s řadou obtíží kvůli omezeným znalostem základních mechanismů bolesti hlavy a proto, že bolesti hlavy jsou často pouze součástí komplexu symptomů, jehož některé složky se mohou rozvinout 24 hodin před samotným nástupem bolesti hlavy. Příčiny bolestí hlavy jsou extrémně variabilní. U některých pacientů lze pomocí neurozobrazování nebo jiných doplňkových vyšetřovacích metod identifikovat strukturální nebo zánětlivé změny, které jsou zdrojem bolesti. U pacientů trpících sekundárními bolestmi hlavy léčba základního onemocnění často bolest hlavy eliminuje. Drtivá většina pacientů však trpí primárními formami bolesti hlavy, jako je migréna nebo tenzní bolest hlavy, u kterých fyzikální a doplňkové vyšetřovací metody neodhalují žádné abnormality. Z různých primárních forem bolesti hlavy byla patogeneze migrény studována nejaktivněji. Tradiční teorie patogeneze migrény lze rozdělit do dvou kategorií.

Vazogenní teorie

Koncem 30. let 20. století Dr. Harold Wolff a jeho kolegové zjistili, že:

1. Během migrenózního záchvatu se u mnoha pacientů extrakraniální cévy natahují a pulzují, což může hrát důležitou roli v patogenezi bolestí hlavy;
2. Stimulace intrakraniálních cév u bdělého pacienta způsobuje ipsilaterální bolest hlavy;
3. Vazokonstriktory, jako jsou námelové alkaloidy, bolest hlavy zastavují, zatímco vazodilatační látky (jako jsou nitráty) záchvat vyvolávají.

Na základě těchto pozorování Wolff navrhl, že za výskyt migrénové aury může být zodpovědné zúžení intrakraniálních cév a že bolest hlavy je důsledkem rebound dilatace a protažení lebečních cév a aktivace perivaskulárních nociceptivních zakončení.

Neurogenní teorie

Podle alternativní - neurogenní - teorie je generátorem migrény mozek a individuální citlivost odráží práh vlastní tomuto orgánu. Zastánci této teorie tvrdí, že cévní změny, ke kterým dochází během migrenózního záchvatu, jsou důsledkem, nikoli příčinou migrény. Upozorňují na skutečnost, že migrenózní záchvaty jsou často doprovázeny řadou neurologických symptomů, které jsou buď fokální (aura), nebo vegetativní (prodrom) a nelze je vysvětlit vazokonstrikcí v povodí žádné cévy.

Je možné, že žádná z těchto hypotéz sama o sobě nedokáže vysvětlit původ migrény ani jiných forem primární bolesti hlavy. Bolest hlavy, včetně migrény, je pravděpodobně důsledkem působení mnoha faktorů (včetně genetických a získaných), z nichž některé souvisí s funkcí mozku, jiné s cévami nebo cirkulujícími biologicky aktivními látkami. Vědci například uvedli, že familiární hemiplegická migréna je způsobena bodovou mutací v genu kódujícím alfa2-podjednotku kalciového kanálu PQ.

Morfologický substrát bolesti hlavy

Moderní představy o původu bolesti hlavy se formovaly v posledních 60 letech. Meningy, meningeální a mozkové cévy jsou hlavními intrakraniálními strukturami, které způsobují bolest hlavy. Na konci 30. a 40. let 20. století studie na bdělých pacientech podstupujících kraniotomii ukázaly, že elektrická a mechanická stimulace cév meningů způsobuje intenzivní pronikavou jednostrannou bolest hlavy. Podobná stimulace mozkového parenchymu nezpůsobovala bolest. Malé pseudounipolární větve trojklanného (V. hlavového) nervu a horní krční segmenty, které inervují meningy a meningeální cévy, jsou hlavním zdrojem somatosenzorické aferentace, která vytváří pocit bolesti v hlavě. Když jsou tato nemyelinizovaná C vlákna aktivována, nociceptivní informace z perivaskulárních zakončení procházejí trigeminálním gangliem a synapsemi na neurony druhého řádu v povrchové ploténce kaudálního trigeminálního jádra v prodloužené míše. Tyto převážně aferentní neurony obsahují substanci P, peptid související s genem kalcitoninu (CGRP), neurokinin A a další neurotransmitery v centrální a periferní (tj. pochvě) části svých axonů.

Kaudální trigeminální jádro také přijímá vstupy z rostrálních trigeminálních jader, periakveduktálního šedého nervu, jádra magnus raphe a sestupných kortikálních inhibičních systémů a je klíčovým článkem v regulaci bolesti hlavy. O roli centrálních trigeminálních projekcí v přenosu nociceptivních informací je známo jen málo. Předpokládá se však, že neurony druhého řádu v kaudálním trigeminálním jádru přenášejí nociceptivní informace do dalších mozkových kmenových a subkortikálních struktur, včetně rostrálních částí trogeminálního komplexu, retikulární formace mozkového kmene, parabrachiálních jader a mozečku. Z rostrálních jader se nociceptivní informace přenášejí do limbických oblastí, které zprostředkovávají emoční a autonomní reakce na bolest. Projekce jsou také vysílány z kaudálního trigeminálního jádra do ventrobazálního, zadního a mediálního thalamu. Z ventrobazálního thalamu neurony vysílají axonální projekce do somatosenzorické kůry, jejíž funkcí je určovat místo a povahu bolesti. Mediální thalamus se promítá do frontální kůry, která zajišťuje afektivní reakci na bolest. Podle dostupných údajů se však mediální thalamus může podílet na přenosu afektivních i diskriminačních složek vnímání bolesti. Modulace nociceptivní aferentace může probíhat na jedné nebo více úrovních - od trojklanného nervu až po mozkovou kůru, a každá z těchto úrovní je potenciálním cílem pro působení léků.