Příčiny atopické dermatitidy u dětí

Příčiny atopické dermatitidy u dětí jsou rozmanité. Výskyt onemocnění je významně ovlivněn pohlavím, klimatickými a geografickými podmínkami, úrovní technogenního vývoje, stavem ekonomiky a kvalitou života populace.

Vzhledem k vysoké prevalenci a stálému nárůstu incidence u dětí zaujímá atopická dermatitida jedno z předních míst v celkové struktuře alergických onemocnění. Podle výsledků studií provedených ve 155 klinických centrech po celém světě (program ISAAC - Mezinárodní studie astmatu a alergie v dětství) se četnost atopické dermatitidy u dětí pohybuje od 10 do 46 %. Epidemiologické studie v rámci programu ISAAC (1989-1995) ukázaly, že v Rusku a zemích SNS se prevalence atopické dermatitidy u dětí pohybuje od 5,2 do 15,5 %. Další studie odhalily přímou závislost prevalence atopické dermatitidy na stupni a povaze znečištění životního prostředí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kvalita života

Atopická dermatitida, která si udržuje své klinické projevy po mnoho let, má nepříznivý vliv na fyzický a duševní vývoj dětí, mění jejich obvyklý způsob života, přispívá ke vzniku psychosomatických poruch, vede k sociální maladaptaci, obtížím s výběrem povolání a vytvářením rodiny. Zároveň jsou často narušeny vztahy v rodině nemocných dětí: zvyšují se pracovní ztráty rodičů, vznikají problémy s formováním prostředí dítěte, zvyšují se materiální náklady spojené s organizací života, dodržováním režimu a stravy atd. Utrpení a nepohodlí pacientů jsou způsobeny nejen patologickými kožními procesy a svěděním, ale také omezeními v každodenní činnosti (fyzické, sociální, profesní), což výrazně snižuje kvalitu života.

Rizikové faktory a příčiny atopické dermatitidy u dětí

Atopická dermatitida se zpravidla rozvíjí u jedinců s genetickou predispozicí k atopii pod vlivem vnějších a vnitřních faktorů prostředí. Mezi rizikovými faktory pro rozvoj atopické dermatitidy u dětí hrají hlavní roli endogenní faktory (dědičnost, atopie, kožní hyperaktivita), které v kombinaci s různými exogenními faktory vedou ke klinické manifestaci onemocnění.

Příčiny atopické dermatitidy u dětí (Kaznacheeva LF, 2002)

Nekontrolovatelné příčiny	Podmíněně kontrolované příčiny	Kontrolovatelné příčiny (faktory vzniklé v rodinných podmínkách)
Genetická predispozice k atopii. Klimatické a geografické faktory	Prenatální. Perinatální. Nepříznivé podmínky prostředí v oblasti bydliště.	Strava (charakteristiky stravování, rodinné tradice atd.). Domácnost (životní podmínky). Faktory způsobené: porušením pravidel péče o pleť; přítomností ložisek chronické infekce; nepříznivým psychologickým klimatem; porušením pravidel očkování

Endogenní příčiny atopické dermatitidy u dětí

80 % dětí trpících atopickou dermatitidou má rodinnou anamnézu alergií (neurodermatitida, potravinové alergie, senná rýma, bronchiální astma, opakující se alergické reakce). Souvislost s atopickými onemocněními je navíc nejčastěji sledována po matčině linii (60–70 %), méně často po otcově linii (18–22 %). V současné době je stanovena pouze polygenní povaha dědičnosti atopie. Pokud mají oba rodiče atopická onemocnění, je riziko vzniku atopické dermatitidy u dítěte 60–80 %, u jednoho z rodičů 45–56 %. Riziko vzniku atopické dermatitidy u dětí, jejichž rodiče jsou zdraví, dosahuje 10–20 %.

Kromě geneticky podmíněného IgE-dependentního zánětu kůže může být atopický genotyp způsoben i neimunitními genetickými determinanty, jako je zvýšená syntéza prozánětlivých látek mastocyty. Taková selektivní indukce (excitace) mastocytů je doprovázena hyperreaktivitou kůže, která se nakonec může stát hlavním implementačním faktorem onemocnění. Existuje také možnost získaného selhání imunitní odpovědi (podobně jako u atopického genotypu) nebo spontánní mutace v důsledku vystavení různým stresovým situacím (nemoci, chemické a fyzikální činitele, psychický stres atd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Exogenní příčiny atopické dermatitidy u dětí

Mezi exogenními příčinami atopické dermatitidy u dětí se rozlišují spouštěče (kauzální faktory) a faktory, které zhoršují působení spouštěčů. Spouštěči mohou být látky alergenní povahy (potraviny, domácnost, pyl atd.) a nealergenní faktory (psychoemoční stres, změny meteorologické situace atd.).

V závislosti na věku dětí působí různé etiologické příčiny atopické dermatitidy u dětí jako spouštěče nebo relevantní faktory („viníky“) atopického zánětu kůže. U malých dětí se tedy v 80–90 % případů onemocnění vyskytuje v důsledku potravinových alergií. Podle literatury může být stupeň senzibilizačního potenciálu různých produktů vysoký, střední nebo slabý, ale ve většině případů jsou potravinové alergie v raném věku vyvolány bílkovinami kravského mléka, obilovin, vajec, ryb a sóji.

Proč se kůže stává cílovým orgánem alergické reakce a atopická dermatitida je nejčasnějším klinickým markerem atopie u malých dětí? Anatomické a fyziologické vlastnosti dětí tohoto věku mohou pravděpodobně predisponovat k rozvoji alergických reakcí, a to:

• obrovský resorpční povrch střeva;
• snížená aktivita řady trávicích enzymů (lipáza, disacharidázy, amyláza, proteázy, trypsin atd.);
• unikátní struktura kůže, podkožního tuku a cév (extrémně tenká vrstva epidermis, bohatě vaskularizovaná dermis, velké množství elastických vláken, řídká vrstva podkožního tuku);
• nízká produkce diaminoxidázy (histaminázy), arylsulfatázy A a B, fosfolipázy E, které jsou obsaženy v eosinofilech a podílejí se na inaktivaci alergických mediátorů;
• vegetativní nerovnováha s nedostatečnou sympatikotonií (dominance cholinergních procesů);
• převaha produkce mineralokortikoidů nad glukokortikoidy;
• snížená produkce IgA a jeho sekreční složky - IgAS;
• věkem podmíněná dysfunkce adrenergního cyklického nukleotidového systému: snížená syntéza adenylátcyklázy a cAMP, prostaglandinů;
• unikátní strukturní struktura dvojvrstvy plazmatické membrány: zvýšený obsah kyseliny arachidonové (prekurzoru prostaglandinů), leukotrienů, tromboxanu a s tím spojené zvýšení hladiny faktoru aktivujícího krevní destičky.

Je zřejmé, že při neodůvodněně masivní antigenní zátěži a dědičné predispozici mohou tyto věkem podmíněné charakteristiky vést k rozvoji atopického onemocnění.

S růstem dětí potravinové alergie postupně ztrácejí svou dominantní roli a ve věku 3–7 let jsou spouštěči alergického zánětu alergeny z domácnosti (syntetické prací prostředky, knihovní prach), roztočů (Dermatophagoides Farinae a D. Pteronissinus), pylu (obilniny, trávy a plevele). U dětí ve věku 5–7 let se vytváří senzibilizace na epidermální alergeny (psí, králíčí, kočičí, ovčí srst atd.), jejichž dopad přes poškozenou kůži může být poměrně intenzivní.

Zvláštní skupinu příčin atopické dermatitidy u dětí tvoří bakteriální, plísňové a vakcinační alergeny, které obvykle působí ve spojení s dalšími alergeny a potencují jednotlivé články alergického zánětu.

V posledních letech mnoho autorů upozorňuje na obrovský význam enterotoxinu superantigenu Staphylococcus aureus ve vzniku a průběhu atopické dermatitidy, jejíž kolonizace je pozorována u téměř 90 % pacientů. Sekrece toxinových superantigenů stafylokoky stimuluje produkci zánětlivých mediátorů T buňkami a makrofágy, což zhoršuje nebo udržuje zánět kůže. Lokální produkce stafylokokového enterotoxinu na povrchu kůže může způsobit uvolňování histaminu z žírných buněk zprostředkované IgE, a tím spustit mechanismus atopického zánětu.

U přibližně 1/3 pacientů je příčinou atopické dermatitidy u dětí plísňové a kvasinkové houby - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, pod jejichž vlivem se obvykle vyvíjí povrchová mykózní infekce. Předpokládá se, že kromě samotné infekce může v tomto případě hrát roli v udržování atopického zánětu alergická reakce okamžitého nebo opožděného typu na složky houby.

U malých dětí je atopická dermatitida někdy způsobena virovou infekcí zvanou Herpes simplex.

Někdy může být spouštěčem klinické manifestace onemocnění očkování (zejména živými vakcínami) provedené bez zohlednění klinického a imunologického stavu a vhodné prevence.

V některých případech mohou být příčinami atopické dermatitidy u dětí léky, nejčastěji antibiotika (peniciliny, makrolidy), sulfonamidy, vitamíny, kyselina acetylsalicylová (aspirin), metamizol sodný (analgin) atd.

Mezi nealergenní příčiny atopické dermatitidy u dětí patří psychoemoční stres, náhlé změny počasí, tabákový kouř, potravinářské přídatné látky atd. Mechanismy jejich účasti na rozvoji atopické dermatitidy však nejsou zcela objasněny.

Skupina exogenních příčin atopické dermatitidy u dětí, které zhoršují působení spouštěčů, zahrnuje klimatické a geografické zóny s extrémními teplotami a zvýšeným osluněním, antropogenní znečištění životního prostředí, vystavení xenobiotikům (průmyslové znečištění, pesticidy, domácí chemikálie, léky atd.).

Faktory, jako je porušení stravy, dietního režimu a pravidel péče o pleť, jsou důležité pro udržení alergického zánětu, zejména u kojenců a malých dětí.

Mezi domácí příčiny atopické dermatitidy u dětí, které zvyšují dopad spouštěčů, lze rozlišit: špatná hygiena domácnosti (suchý vzduch, nízká vlhkost, „sběrači“ domácího prachu a roztočů atd.), syntetické prací prostředky, chov domácích zvířat v bytě (psi, kočky, králíci, ptáci, ryby), pasivní kouření.

To vše vede ke zvýšené suchosti kůže a sliznic, snížení jejich baktericidních vlastností, inhibici fagocytózy a zvýšené propustnosti pro alergeny.

Chronické infekce v rodině (mikrobiální proteiny mohou selektivně stimulovat produkci T-helperů typu 2), psychické konflikty (vytvářejí asteno-neurotické reakce, syndrom hyperreaktivity), poruchy centrálního a autonomního nervového systému, somatická onemocnění (plíce, gastrointestinální trakt, ledviny), psychosomatické a metabolické poruchy mají také přetrvávající spouštěcí účinek.

[ 11 ]

Patogeneze atopické dermatitidy u dětí

V multifaktoriální patogenezi atopické dermatitidy hrají hlavní roli poruchy imunity. Obecně se uznává, že rozvoj onemocnění je založen na geneticky podmíněném rysu imunitní odpovědi, charakterizovaném převahou aktivity T-helperů typu 2, což vede k hyperprodukci celkového IgE a specifického IgE v reakci na alergeny z prostředí.

Rozdíly v imunitní odpovědi mezi atopickým a neatopickým (normálním) typem jsou určeny funkcí subpopulací T-buněk, které obsahují odpovídající zásoby paměťových T-buněk. Populace paměťových T-buněk, když je neustále stimulována antigenem, může řídit odpověď T-buněk (CD4+) těla směrem k produkci T-helperů typu 1 (Th1) nebo typu 2 (Th2). První dráha je typická pro jedince bez atopie, druhá pro atopii. U pacientů s atopickou dermatitidou je převaha aktivity Th2 doprovázena vysokou hladinou interleukinů (IL-4 a IL-5), které indukují produkci celkového IgE, na pozadí snížené produkce γ-interferonu.

Imunitním spouštěčem atopické dermatitidy je interakce antigenů se specifickými protilátkami na povrchu žírných buněk, které jsou u dětí (zejména v raném věku) ve velkém množství koncentrovány v dermis a podkožní tukové vrstvě. Neimunitní relevantní faktory zase zvyšují alergický zánět nespecifickou iniciací syntézy a uvolňováním prozánětlivých alergických mediátorů, jako je histamin, neuropeptidy a cytokiny.

V důsledku narušení integrity biologických membrán dochází k pronikání antigenů do vnitřního prostředí těla -> prezentace antigenů makrofágy na molekule hlavního histokompatibilního komplexu třídy II (MHC) a následná exprese antigenů Langerhansovými buňkami, keratinocyty, endotelem a leukocyty -> lokální aktivace T-lymfocytů se zvýšením procesu diferenciace T-helperů (CD4+) podél Th2-like dráhy -> aktivace syntézy a sekrece prozánětlivých cytokinů (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> zvýšená produkce celkového IgE a specifického IgE s další fixací Fc fragmentů druhého menovaného na specifické receptory na mastocytech a bazofilech -> zvýšený počet dendritických a mastocytů v dermis -> narušení metabolismu prostaglandinů -> kolonizace S. aureus a jejich produkce superantigenů -> implementace alergického zánětu s převažující lokalizací v kůži.

Přestože poruchy imunity mají v patogenezi atopické dermatitidy primární význam, aktivace imunokompetentních buněk je řízena neuroimunitními interakcemi, jejichž biochemickými substráty jsou neuropeptidy (substance P, neurotensiny, peptid podobný kalcitoninogenu) produkované zakončeními nervových vláken (C-vlákna). V reakci na různé podněty (extrémní teplota, tlak, strach, přebuzení atd.) se v C-vláknech uvolňují neuropeptidy, což vede k vazodilataci, která se projevuje erytémem (axonální reflex). Účast peptidergního nervového systému na manifestaci atopické dermatitidy je dána anatomickým propojením mezi Langerhansovými buňkami, cévami a C-vlákny.

Atopická dermatitida u dětí má tedy velmi odlišné příčiny, takže klinický projev onemocnění se vyvíjí v důsledku kombinovaného účinku genetických faktorů, spouštěčů a faktorů, které jejich účinek zesilují, na tělo.