Priapismus

Priapismus je prodloužená patologická erekce, která není spojena se sexuálním vzrušením a trvá déle než 4 hodiny a po pohlavním styku neustupuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Prevalence priapismu je u pacientů v urologických ambulancích 0,11–0,40 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy priapismus

Příznaky priapismu se liší a závisí na patogenetickém typu.

Ischemický priapismus

Ischemická (venookluzivní, nízkoprůtoková) varianta představuje 95 % případů priapismu. Obvykle se jedná o tuhou bolestivou erekci, která vzniká v důsledku stagnace krve a sníženého parciálního tlaku kyslíku v kavernózních tělíscích penisu (pO2 60 mm Hg. pH

Ultrastrukturální změny v kavernózní tkáni penisu se vyvíjejí po 12 hodinách a po 24 hodinách se poškození stává nevratným. Pokud priapismus trvá déle než 24 hodin, erektilní dysfunkce se vyvíjí v 89 % případů.

Ischemický priapismus může být způsoben různými onemocněními krve ( leukémie, srpkovitá anémie, erytrocytóza), nádorovými procesy centrálního nervového systému, intoxikací drogami a alkoholem. Priapismus se vyvíjí u 30 % pacientů s rakovinou prostaty, 30 % pacientů s rakovinou močového měchýře a 11 % pacientů s rakovinou ledvin. Někdy se priapismus vyskytuje při malárii a vzteklině, častěji v akutním období. Priapismus může být také vyvolán užíváním různých léků (psychotropní léky, androgeny, antidepresiva, alfa-blokátory, antihypertenziva, antikoagulancia), včetně těch, které se podávají intrakavernózně (farmakologický priapismus).

Neischemický priapismus

Neischemický (arteriální, s vysokým průtokem) priapismus se obvykle vyvíjí v důsledku poškození kavernózních tepen penisu nebo v důsledku traumatu hráze či penisu, které vede ke vzniku arteriolakunární píštěle. Tento typ priapismu není doprovázen acidózou a nevyžaduje neodkladnou lékařskou péči. Prognóza z hlediska zachování erektilní funkce je příznivá. Mezi příznaky neischemického priapismu patří přetrvávající částečná rigidita penisu, která se obvykle rozvíjí několik hodin po poranění. Na pozadí sexuální nebo genitální stimulace se vyvíjí plná rigidní erekce. Není přítomna žádná bolest. V některých případech je možné spontánní vymizení priapismu několik dní nebo měsíců po jeho vzniku.

V řadě případů nelze stanovit etiologický faktor ve vývoji ischemického i neischemického priapismu, a tehdy hovoříme o idiopatické formě priapismu.

Opakující se priapismus

Recidivující (opakující se, noční intermitentní) priapismus je typem ischemického priapismu. U tohoto typu priapismu se střídají bolestivé dlouhé erekce s krátkými obdobími detumescence. Tento typ priapismu je málo studován, vyskytuje se u onemocnění centrálního nervového systému a periferního nervového systému, krevních onemocnění a může být i psychogenní.

Diagnostika priapismus

Diagnóza priapismu není obtížná a je založena na anamnestických údajích, vyšetřovacích datech a palpaci penisu.

V případě intermitentního priapismu je nutná komplexní diagnostika s vyšetřením centrálního nervového systému a periferního nervového systému.

Laboratorní diagnostika

• Klinický krevní test.
• Stanovení složení plynů v krvi v kavernózních tělech penisu.
• Dopplerografie cév penisu, která v případě neischemického priapismu umožňuje detekci přítomnosti arteriální píštěle.

Diferenciální diagnostika priapismu se provádí na základě anamnézy, klinických údajů (vyšetření zevních genitálií), instrumentálních a laboratorních vyšetření.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba priapismus

Léčba priapismu (neischemické formy) může být expektorační nebo může zahrnovat selektivní arteriografii s embolizací arteriální píštěle. Následně závisí volba léčby na stavu erektilní funkce.

Léčba priapismu (ischemické formy) spočívá v komplexních nouzových opatřeních, která zahrnují především aspiračně-irigační terapii s intrakavernózním podáváním alfa-adrenergních agonistů (epinefrin, fenylefrin, norepinefrin), které zvyšují pravděpodobnost zastavení priapismu ve 43–81 % případů. Doporučuje se kombinované užívání antikoagulancií a sedativ. Priapismus, který se vyvinul na pozadí krevních onemocnění, je často zastaven aktivní léčbou základního onemocnění. Během celého období konzervativní léčby priapismu je nutné sledovat krevní tlak, srdeční frekvenci, v některých případech je indikováno kontinuální EKG. Pokusy o zastavení priapismu aspiračně-irigační terapií by měly trvat alespoň 1 hodinu.

Samozřejmě je nutné vzít v úvahu délku trvání priapismu – účinnost konzervativních opatření je minimální po 48 a více hodinách od začátku onemocnění.

Chirurgická léčba priapismu

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, je indikována chirurgická léčba priapismu, jejímž principem je vytvoření dostatečné žilní drenáže z kavernózních těl penisu. Nejčastěji se drenáž provádí přes intaktní houbovitá tělíska se zachovaným žilním odtokem.

• Perkutánní shunt (distální shunt). Podstatou metody je vytvoření píštěle mezi kavernózními těly a houbovitým tělesem. Chirurgický zákrok se provádí v místním znecitlivění. K vpichu v apikální zóně kavernózních těl se používá bioptická jehla (Winterova metoda) nebo skalpel (Ebbehojeva metoda).
• Otevřený bypass (distální bypass) - technika Al-Ghorab. V podstatě se jedná o modifikaci Winterovy operace. V celkové anestezii se rovnoběžně s koronární drážkou na dorzální ploše hlavice penisu zpřístupní apikální části kavernózních těl. Ostrým způsobem se vytvoří otvory o průměru 5 mm. Kavernózní tělíska se promyjí roztokem heparinu sodného.
• Proximální shunt - Quacklesova technika. Tento typ shuntu se provádí, když je distální spongiokavernózní píštěl neúčinný. V celkové anestezii s předchozí instalací uretrálního katétru se tunica albuginea kavernózních těl izoluje středovým řezem (příčným skrotálním nebo perineálním). V tunica albuginea kavernózních těl se bilaterálně vytvoří eliptická okénka. Podobné okénko se vytvoří i v houbovitém těle močové trubice. Kavernózní tělíska se promyjí roztokem heparinu sodného a vytvoří se spongiokavernózní píštěl.
• Safenokavernózní anastomóza - Grayhackova technika. Používá se poměrně zřídka, pokud je proximální shunt neúčinný.

Další léčba priapismu

V pooperačním období by pacientům s priapismem měla být předepsána protizánětlivá a antikoagulační terapie s aktivním sledováním parametrů srážlivosti krve během dne. V pozdním pooperačním období je vhodné provádět komplexní rehabilitační opatření zaměřená na zlepšení perfuze kavernózních těl, aby se zabránilo rozvoji erektilní dysfunkce (impotence).

Léčba priapismu (intermitentní formy) je složitý úkol, protože priapismus a jeho etiologické a patogenetické aspekty nebyly dostatečně prozkoumány. Existují údaje o úspěšném použití terapeutických dávek digoxinu a gonadotropních hormonů. V některých případech není komplexní léčba priapismu, včetně psychofarmakologické a fyzioterapeutické léčby a psychoterapie, bez úspěchu.