Předoperační příprava a pooperační období gynekologických pacientů

Každý chirurgický zákrok ovlivňuje životně důležité procesy v těle jako celku. Kromě fyzického traumatu je třeba vzít v úvahu i psychický dopad, bolest, vliv léků na tělo, ztrátu tekutin, elektrolytů, horka a mnoho dalších faktorů. Úspěch operace závisí na:

• správné posouzení indikací a kontraindikací pro chirurgický zákrok;
• důkladné vyšetření pacienta a předoperační příprava;
• volba metody anestezie, čas a povaha operace;
• techniky provádění operace;
• terapeutická a preventivní opatření v pooperačním období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikace pro chirurgickou léčbu

Indikace k operaci mohou být absolutní a relativní.

Absolutní indikace jsou stavy, které přímo ohrožují život ženy, doprovázené obrazem akutního břicha (krvácení během mimoděložního těhotenství, ruptura nebo perforace dělohy, kroucení stopky ovariálního cystadenomu, ruptura abscesu děložních přívěsků s únikem hnisu do břišní dutiny a rozvojem peritonitidy atd.) nebo vnějším krvácením (u maligních nádorů ženských pohlavních orgánů, submukózního děložního myomu) s posthemoragickou anémií.

Mezi příklady relativních indikací k chirurgickému zákroku patří prolaps vaginální a děložní stěny, malformace pohlavních orgánů, které nezpůsobují doprovodné komplikace atd.

Výběr způsobu provozu

Při volbě možné metody a objemu chirurgické léčby se berou v úvahu následující údaje: povaha základního onemocnění, přítomnost souběžných onemocnění, věk pacientky, životní a pracovní podmínky a špatné návyky. U mladých žen bez maligních nádorů jsou vhodné orgánově zachovávající operace. U žen v klimakterickém věku a v menopauze se provádějí radikálnější operace. Souběžná extragenitální onemocnění, stejně jako vyšší věk pacientky, jsou indikací k jednodušší, rychlejší a snadnější operaci. Chirurgický plán se může během operace změnit. To závisí na dalších údajích získaných během operace, stejně jako na výskytu komplikací (krvácení, kolaps, šok, poranění sousedních orgánů atd.).

K úlevě od bolesti během gynekologických operací se používá jak lokální (včetně epidurální), tak celková anestezie. Existuje velké množství narkotických, analgetických léků, svalových relaxancií, neuropletik, ganglioblokátorů a antihistaminik, které umožňují moderní anesteziologickou péči během široké škály operací a řízení životně důležitých funkcí těla během operace.

Předoperační příprava

Délka předoperačního období je dána povahou základního a doprovodného onemocnění. U urgentních operací je délka předoperační přípravy minimální. A u plánovaných operací, zejména u pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními, se počítá na dny, někdy i týdny.

Předoperační vyšetření

Během předoperační přípravy se zjišťuje celkový stav pacienta, upřesňuje se hlavní diagnóza a identifikují se doprovodná onemocnění. Vyšetření začíná ambulantně, což výrazně zkracuje dobu pobytu pacienta v nemocnici před operací. U pacientů se provádí množství klinických a laboratorních vyšetření bez ohledu na povahu onemocnění.

Rozsah vyšetření gynekologických pacientek před operací

Pro drobné a diagnostické operace

• Klinický krevní test.
• Klinická analýza moči.
• Krevní test na RW.
• Krevní test formulář 50.
• Krevní test na HBAg.
• Rentgen hrudníku.
• Analýza vaginálního stěru na biocenózu.
• Analýza stěru z děložního čípku na atypii.

Pro břišní operace

• Klinický krevní test (krevní destičky + doba srážení krve).
• Klinická analýza moči.
• Analýza plodin na RW.
• Krevní test formulář 50.
• Krevní test bez HBAg.
• Rentgen hrudníku.
• Osvědčení o hygieně ústní dutiny.
• Analýza vaginálního stěru na biocenózu.
• Analýza stěru z děložního čípku na atypii.
• Biochemický krevní test (celkový protein, bilirubin, glukóza, ALT, AST).
• Koagulogram (protrombin).
• EKG.
• Závěr terapeuta, že neexistují žádné kontraindikace k chirurgické léčbě.
• Data z diagnostické kyretáže (u nádorů dělohy)

Pokud jsou zjištěna souběžná onemocnění (chronická tonzilitida, bronchitida, zubní kaz, kolpitida, endocervicitida atd.), musí pacient nejprve podstoupit vhodnou léčbu.

Pro vyšetření gynekologických pacientek se kromě obvyklých používají i další výzkumné metody (podle indikací), jejichž rozsah je určen základním onemocněním.

Vzhledem k cyklickým hormonálním změnám, které probíhají v ženském těle, jsou první dny po skončení menstruace považovány za příznivé období pro operaci. Plánované operace by se neměly provádět během menstruace.

Příprava pacienta na operaci

Délka a povaha předoperační přípravy se může lišit v závislosti na celkovém stavu pacienta, základních a doprovodných onemocněních a věku.

Před operací se hodnotí funkční stav životně důležitých systémů těla a jejich rezervní schopnosti. Plánovaná operace se provádí na pozadí stabilní kompenzace a remise doprovodných onemocnění.

Hodnocení kardiovaskulárního systému spočívá v analýze kontraktility myokardu, změnách v cévním systému jako celku a v jeho jednotlivých povodích (plicní oběh, mozkové cévy, myokard). Pokud jsou zjištěny patologické změny, provádí se předoperační příprava pacienta v terapeutické nemocnici (oddělení).

Při hodnocení dýchacího systému se pozornost věnuje projevům chronických onemocnění. Prevence pooperačních komplikací zahrnuje fyzioterapeutická opatření zaměřená na normalizaci vnějšího dýchání. Podle indikací se provádí farmakoterapie zaměřená na obnovení průchodnosti a drenážní funkce dýchacích cest.

Příprava gastrointestinálního traktu vyžaduje zvláštní pozornost. Ústní dutina a nosohltan se předem dezinfikují. Strava v předoperačním období by měla být kalorická, ale ne vydatná. Střeva by měla být denně vyprázdněna. V předvečer operace se všem pacientům podává očistný klystýr. Projímadla se v současnosti pro přípravu na operaci předepisují jen zřídka, protože jejich účinek může vést k acidóze a střevní paréze. Při přípravě pacientů na střevní operaci (ruptury hráze III. stupně, střevo-vaginální píštěle) se projímadlo předepisuje 2 dny před operací a očistný klystýr se podává den před operací a v den operace.

Příprava jater. Dietní omezení v den operace a po ní vedou k významné spotřebě glykogenu, proto se doporučuje podat glukózu bezprostředně před operací a během ní. Přetrvávající porucha hlavních jaterních funkcí je kontraindikací k operaci.

Příprava pacientek na vaginální operace. Operace se provádí s normocenózou nebo středním typem vaginální biocenózy. V případě dysbiotických a/nebo zánětlivých procesů se provádí terapie zaměřená na obnovení normální mikroflóry. V případě proleženin se používají tampony s mastnými mastmi nebo emulzemi, rakytníkový olej a podávají se léčivé formy obsahující estriol. Vzhledem k tomu, že léčba proleženin trvá dlouho, doporučuje se provádět ji ambulantně.

Obecná příprava. Lékař je povinen provést psychoprofylaktickou přípravu pacientky, vysvětlit jí povahu nadcházející operace a posílit důvěru v úspěšný výsledek chirurgického zákroku. Několik dní před operací se předepisuje Bechtěrevova směs nebo trankvilizéry (trioxazin, chlordiazepoxid nebo elenium atd.). Výsledkem celkové předoperační přípravy je získání písemného informovaného souhlasu pacientky s chirurgickým zákrokem. V předvečer operace se na doporučení anesteziologa zahajuje premedikace.

Pacient má právo odmítnout operaci až do jejího samého začátku.

Kontraindikace chirurgické léčby

Při rozhodování o chirurgické léčbě je nutné vzít v úvahu kontraindikace k operaci. Patří mezi ně zejména závažná kardiovaskulární onemocnění, onemocnění dýchacího systému, jater, ledvin a dalších orgánů a systémů, které prudce narušují celkový stav organismu a jeho kompenzační a adaptační mechanismy. V některých případech neodkladné péče z vitálních indikací je však nutné operaci provést i přes existující kontraindikace. Kontraindikace plánovaných operací u gynekologických pacientek obvykle zahrnují souběžná akutní infekční onemocnění (chřipka, akutní respirační onemocnění atd.), pyodermii, proleženiny na poševní části děložního čípku, zánět poševní sliznice (před poševními operacemi).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikace v pooperačním období

Nejzávažnější pooperační komplikací je krvácení. Může se objevit při sklouznutí ligatury z cévy, z cévy, která nebyla během operace podvázána, s hnisavým natavením cévní stěny a také z malých cév s porušením koagulačního a antikoagulačního systému krve. Klinický obraz vnitřního krvácení je charakterizován bledostí kůže a sliznic, dušností, kolapsovým stavem, častým malým pulsem a poklesem krevního tlaku. Pro objasnění diagnózy vnitřního krvácení je nutné vaginální vyšetření. Pokud je v břišní dutině tekutá krev, obvykle se zjistí vyboulení zadního poševního fornixu. V případě retroperitoneálního krvácení se palpuje hematom (nejčastěji mezi vrstvami širokých vazů dělohy). Perkuse odhalí volnou tekutinu v břišní dutině nebo tupost zvuku nad hematomem. Diagnózu lze objasnit provedením ultrazvuku a magnetické rezonance břišních orgánů, které odhalí volnou tekutinu v břišní dutině. Přítomnost vnitřního krvácení je indikací k opakované laparotomii k podvázání krvácejících cév. Krvácení s tvorbou hematomu může pocházet z cév přední břišní stěny: V tomto případě je indikována ligace krvácející cévy a odstranění krevních sraženin. V případě krvácení po vaginálních operacích je diagnóza snazší, protože se jedná o vnější krvácení. K jeho zastavení se provádí ligace cév nebo vaginální tamponáda.

Šok a kolaps jsou závažné komplikace pooperačního období. Šok se vyskytuje po dlouhých a traumatických operacích doprovázených masivní ztrátou krve. V patogenezi jeho vývoje hrají hlavní roli hemodynamické poruchy a poruchy všech životně důležitých funkcí těla. Klinicky se šok projevuje duševní depresí, apatií při zachování vědomí, malým, častým pulsem, bledou kůží, studeným potem, sníženou teplotou a krevním tlakem; může se objevit oligurie nebo anurie. Současně je narušen metabolismus, dochází k acidóze, zvyšuje se počet erytrocytů a snižuje se objem krve.

Kolaps je způsoben primárním poškozením cévního systému a je doprovázen nejprve hemodynamickými poruchami a poté změnami v centrálním nervovém systému. Kolaps je charakterizován následujícími klinickými příznaky: ztráta vědomí, celková slabost, silná bledost, cyanóza, studený pot, častý a malý, někdy arytmický puls, časté mělké dýchání, snížený arteriální tlak.

Léčba šoku a kolapsu by měla být zahájena okamžitě. Pacient by měl být uložen do Trendelenburgovy polohy (úhel náklonu cca 15°). Hlavní metodou léčby je trysková transfuze krev nahrazujících tekutin ke stabilizaci hemodynamiky. Z krev nahrazujících tekutin je lepší podávat nízkomolekulární, solné roztoky a roztok hydroxyethylškrobu, protože déle zůstávají v cévním řečišti a stabilizují arteriální tlak. Současně se doporučuje podávání kortikosteroidů. Ke zlepšení srdeční činnosti se používají srdeční glykosidy. Při dekompenzované acidóze se doporučuje intravenózní podávání hydrogenuhličitanu sodného.

Anurie je závažnou komplikací pooperačního období. Jejími příčinami může být šok a kolaps, doprovázený poklesem arteriálního tlaku a reflexním křečí ledvinových cév, náhlá anémie pacienta, transfuze krve nekompatibilní s Rh faktorem nebo systémem ABO, septická infekce, poranění nebo podvaz močovodů. Léčba anurie je určena její etiologií a měla by být zahájena okamžitě.

Pooperační pneumonie se pozoruje po dlouhých operacích s retencí sputa v průduškách, aspirací žaludečního obsahu, atelektázou a kongescí v plicích, stejně jako s plicním infarktem. Pneumonie se nejčastěji vyskytuje u lidí s chronickými respiračními onemocněními, u oslabených starších a senilních pacientů. Při léčbě pooperační pneumonie hraje důležitou roli správné předepisování antibiotik (podle citlivosti mikrobiální flóry na ně). Indikováno je použití nepřímých antikoagulancií (neodicumarin, fenylin, sinkumar atd.) v individuálně zvoleném dávkování.

Střevní paréza, která se objevuje 2.–3. den pooperačního období, a střevní obstrukce, která se rozvíjí 4.–5. den, se vyznačují křečovitou bolestí břicha, nevolností, zvracením, plynatostí a zadržováním stolice. Následně se zastaví peristaltika, zrychlí se puls, stoupne teplota a zhorší se celkový stav pacienta. Při rentgenovém vyšetření břišní dutiny ve svislé poloze se detekují plynové bubliny s horizontálními hladinami tekutiny pod nimi (Kloyberovy pohárky). Při léčbě střevní parézy se doporučuje drenáž a výplach žaludku a intramuskulární podání proserinu. Pro stimulaci střevní peristaltiky se podávají hypertonické klystýry, v případě potřeby sifonové klystýry. Pokud se potvrdí diagnóza mechanické střevní obstrukce, je indikována operace.

Pooperační peritonitida se rozvíjí v důsledku infekce břišní dutiny a je charakterizována ztuhlostí a bolestí přední břišní stěny, výraznými příznaky peritoneálního podráždění, zrychleným pulsem, vysokou horečkou, nevolností, zvracením a závažným celkovým stavem pacienta. V současné době je peritonitida charakterizována sterovaným průběhem peritonitidy: stav pacienta zůstává relativně uspokojivý, příznaky peritoneálního podráždění chybí nebo jsou slabě vyjádřeny, není přítomna nevolnost ani zvracení. Může být slyšet střevní peristaltika, může se objevit samostatná stolice. V periferní krvi je zaznamenána leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Peritonitida se léčí chirurgicky - relaparotomií, odstraněním zdroje infekce a širokou drenáží břišní dutiny. Důležitou součástí léčby je antibakteriální, desenzibilizující, antikoagulační a celkově posilující terapie. Při těžké hnisavé peritonitidě se provádí peritoneální dialýza.

Trombóza a tromboflebitida v pooperačním období se nejčastěji vyskytují v žilách dolních končetin a pánve. Rozvoj těchto komplikací je usnadněn obezitou, křečovými žilami dolních končetin, předchozí tromboflebitidou, kardiovaskulární insuficiencí. Příznaky trombózy jsou bolest končetin, otok, horečka, citlivost při palpaci podél cév. Při léčbě trombózy je nutný úplný klid, zvýšená poloha končetiny, antibiotika a přímá i nepřímá antikoagulancia.

Hnisání operační rány je častější u pacientů operovaných pro maligní novotvary genitálií a hnisavé procesy děložních přívěsků. Při vzniku infekce v oblasti operační rány se objevuje bolest, infiltrace tkáně, hyperémie kůže a zvýšení teploty. V takových případech je třeba odstranit několik stehů, aby se vytvořily podmínky pro odtok výtoku, ránu ošetřit peroxidem vodíku a zavést drenáž navlhčenou 10% roztokem chloridu sodného. Obvazy a toaleta rány by se měly provádět denně.

Vzácnou komplikací je úplné roztažení okrajů rány a prolaps střevních kliček - eventrace. Při aplikaci sekundárních stehů k eventraci se do břišní dutiny zavádějí drény k odtoku obsahu a podávání antibiotik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevence infekčních komplikací

Pooperační infekce ran zhoršují výsledky chirurgické léčby, prodlužují dobu hospitalizace a náklady na lůžkovou léčbu. Jedním z účinných přístupů ke snížení výskytu pooperačního hnisání, spolu se zlepšením chirurgické techniky a dodržováním pravidel asepse a antisepse, je antibiotická profylaxe. Racionální zavedení antibiotické profylaxe v určitých situacích umožňuje snížit výskyt pooperačních infekčních komplikací z 20–40 % na 1,5–5 %. V současné době je vhodnost antibiotické profylaxe při chirurgických operacích nepochybná.

Antibiotická profylaxe, na rozdíl od antibiotické terapie, zahrnuje podávání antibakteriálního činidla v nepřítomnosti aktivního infekčního procesu a vysokého rizika vzniku infekce, aby se zabránilo jejímu rozvoji. Preventivní užívání antibiotik spočívá v jejich podávání před mikrobiální kontaminací operační rány nebo rozvojem infekce rány, a také za přítomnosti známek kontaminace a infekce, kdy je primární léčebnou metodou chirurgický zákrok a podávání antibiotika je zaměřeno na minimalizaci rizika infekce rány.

V závislosti na riziku vzniku pooperačních infekčních komplikací se všechny chirurgické zákroky obvykle dělí do 4 kategorií.

Charakteristika typů operací

Podmíněná charakteristika	Charakteristiky intervence
"Čistý"	Netraumatické plánované operace bez známek zánětu, které nepostihují orofarynx, dýchací cesty, gastrointestinální trakt ani urogenitální systém, dále ortopedické operace, mastektomie, strumektomie, herniotomie, flebectomie u pacientů bez trofických poruch, náhrady kloubů, artroplastika, operace aorty a tepen končetin, operace srdce
„Podmíněně čisté“	Čisté operace s rizikem infekčních komplikací (plánované operace orofaryngu, trávicího traktu, ženských pohlavních orgánů, urologické a plicní operace bez známek souběžné infekce), flebectomie u pacientů s trofickými poruchami, ale bez trofických vředů, opakovaný zákrok přes „čistou“ ránu do 7 dnů, vnitřní osteosyntéza u uzavřených zlomenin, urgentní a neodkladné operace. dle kritérií zahrnutých do skupiny „čisté“, tupá poranění bez ruptury dutých orgánů
"Kontaminovaný"	Chirurgické zákroky na žlučových a urogenitálních cestách při přítomnosti infekce, na gastrointestinálním traktu při vysoké kontaminaci, operace při selhání asepse nebo při přítomnosti zánětlivého procesu (ne však hnisavého zánětu). Operace traumatických poranění, penetrujících poranění, ošetřených do 4 hodin.
"Špinavý"	Chirurgické zákroky na zjevně infikovaných orgánech a tkáních, při souběžné nebo předchozí infekci, poranění nebo perforace gastrointestinálního traktu, proktogynekologické operace, penetrující rány a traumatické rány ošetřené po 4 hodinách, flebectomie u pacientů s trofickými poruchami a vředy, operace hnisavého zánětu na infikovaných tkáních

Antibiotická profylaxe je indikována u všech „podmíněně čistých“ a „kontaminovaných“ operací. V čistých operacích se profylaxe provádí v případech, kdy potenciální infekce představuje vážné ohrožení života a zdraví pacienta, a také v případě přítomnosti rizikových faktorů pro rozvoj pooperačních infekcí u pacienta, mezi které patří:

• věk nad 70 let;
• poruchy výživy (obezita nebo hypotrofie);
• cirhóza;
• selhání ledvin, srdeční selhání;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• alkoholismus nebo drogová závislost;
• maligní novotvary;
• vrozené nebo získané stavy imunodeficience;
• léčba kortikosteroidy nebo cytostatiky;
• antibiotická terapie před operací;
• krevní transfuze;
• ztráta krve;
• - doba trvání operace přesahuje 4 hodiny;
• - dlouhá hospitalizace před operací.

Léčba pacientů v pooperačním období

Jakýkoli chirurgický zákrok má na tělo pacienta výrazný stresový účinek. Složky chirurgického stresu jsou:

• emocionální a duševní stav pacienta;
• operace, která zahrnuje bolest, mechanický náraz a ztrátu krve.

Pooperační léčba pacientů do značné míry určuje úspěch chirurgické léčby, protože je známo, že bez ohledu na to, jak zručně je operace provedena, vždy existuje možnost komplikací, včetně fatálních konců. Prevence komplikací v pooperačním období by měla být prováděna u pacientů přijatých k plánované chirurgické léčbě v ambulantní fázi za účasti specialistů v souvisejících oborech. Do „rizikové skupiny“ pro komplikace patří pacienti s obezitou, anémií, křečovými žilami, s klinickými příznaky insuficience kardiovaskulárního, plicního, ledvinového a dalších systémů a orgánů, stejně jako starší ženy.

Délka časného pooperačního období u gynekologických pacientek je 7-10 dní. Délka pozdního pooperačního období, pokud je nekomplikované, je omezena na tři měsíce po chirurgickém zákroku.

Časné pooperační období je charakterizováno poklesem denní diurézy, což je způsobeno retencí sodíku v krevním séru a relativní hypokalemií a hyperkaliumurií, které přetrvávají až do 6. dne pooperačního období. Hypoproteinurie, nerovnováha bílkovinných frakcí v krvi, se také projevuje až do konce prvního týdne pooperačního období a je spojena s adrenokortikoidní fází katabolismu.

Zvýšení tělesné teploty v prvním týdnu pooperačního období je fyziologickou reakcí těla na absorpci produktů rozpadu poraněných tkání, krve a sekretů z rány. U starších a senilních žen je leukocytóza a teplotní reakce méně výrazná než u mladých pacientek.

Prevence tromboembolických komplikací v pooperačním období zahrnuje nespecifická opatření a specifickou prevenci. Nespecifická prevence zahrnuje:

• včasná aktivace;
• obvazování holenních kostí bezprostředně před operací elastickými obvazy.

Specifická profylaxe se provádí u pacientů s obezitou, křečovými žilami, chronickou tromboflebitidou a kardiovaskulární insuficiencí. Profylaxe začíná 2 hodiny před operací a zahrnuje použití heparinu a jeho nízkomolekulárních derivátů (fraxiparin, clexane atd.); v pooperačním období se tyto léky podávají po dobu 6-7 dnů.

Léčba a rehabilitace

Terapie a rehabilitace v pooperačním období jsou rozděleny do 4 fází.

V první fázi je pacient na jednotce intenzivní péče. Intenzivní monitorování je založeno na včasném odhalení symptomů naznačujících nepříznivý průběh pooperačního období nebo nedostatečnou reakci pacienta na léčbu, což pomáhá předcházet vzniku kritických stavů.

Intenzivní monitorování na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (AED) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP) se od tradičního monitorování liší kontinuitou a účelností a může být vizuální, laboratorní, monitorovací a kombinované.

Pro každého pacienta na OAR a ORIT je vytvořena hodinová observační karta se seznamem termínů. Během doby observace pacienta na oddělení se každé 1-3 hodiny zaznamenává dechová frekvence, krevní oběh, tělesná teplota, diuréza, množství výtoku katétry a drény a zohledňuje se objem zavedené a odváděné tekutiny.

Vizuální pozorování je jedním z nejjednodušších a nejdostupnějších, používaných za jakýchkoli podmínek. Zkušený lékař a zdravotní sestra jsou schopni odhalit i ty nejmenší změny ve funkcích vnějších životně důležitých systémů těla. V tomto případě je zvláštní pozornost věnována chování pacienta, barvě a teplotě kůže, frekvenci a hloubce dýchání, účasti pomocných svalů, přítomnosti kašle a povaze sputa.

Velkou pomocí při posouzení stavu pacienta je sledování funkčního stavu orgánů (tvar a stupeň břišní distenze, její účast na dýchání, stav obvazů v oblasti pooperační rány, přítomnost známek vnitřního nebo vnějšího krvácení, napětí svalů přední břišní stěny). Pozornost si zaslouží nevolnost, regurgitace, zvracení. Schopnost určit dobu obnovení motorické funkce střeva (objevení peristaltiky, odchod plynů a stolice).

Použití monitorovacích zařízení výrazně usnadňuje proces sledování pacientů a zvyšuje jeho informační obsah. Monitorovací zařízení umožňuje kontinuální sledování respiračních funkcí (respirační frekvence, dechový objem, minutový dechový objem, saturace, obsah CO2), krevního oběhu (srdeční frekvence, arteriální a centrální žilní tlak, EKG, tlak v srdečních dutinách), centrálního nervového systému (EEG), termoregulace (tělesné teploty). Využití výpočetní techniky umožňuje nejen včas rozpoznat akutní poruchy životních funkcí organismu, ale také je eliminovat.

Vizuální a monitorovací pozorování nevylučuje hodnotu laboratorní diagnostiky. Expresní laboratorní vyšetření umožňuje studium mnoha ukazatelů a zahrnuje stanovení obsahu hemoglobinu a hematokritu, objemu cirkulující krve (OBV), koagulogramu, kyslíko-bazického stavu (OBS), obsahu krevních plynů, elektrolytů v plazmě a erytrocytech, stupně hemolýzy, hladiny celkových krevních bílkovin, funkčního stavu ledvin a jater atd. Řadu z těchto ukazatelů je nutné sledovat dynamicky s prováděnou intenzivní terapií, a to i v noci.

Pro prevenci pooperačních komplikací je v časném pooperačním období nesmírně důležité:

• zajištění dostatečné úlevy od bolesti pomocí narkotických a nenarkotických analgetik;
• odstranění hypovolemie;
• časné rozšíření motorického režimu.

Ve druhé fázi je pacient hospitalizován na všeobecném oddělení. Zde se sleduje stav pooperačních stehů, pokračuje se v zahájené terapii a provádí se prevence a diagnostika hnisavě-zánětlivých komplikací, které se obvykle objevují 6.–7. den pooperačního období.

Z klinického hlediska je nejdostupnějším a nejspolehlivějším ukazatelem pro diagnostiku pooperačních hnisavě-zánětlivých komplikací (PPIC) stanovení indexu leukocytové intoxikace (LII). Index leukocytové intoxikace, navržený v roce 1941 Ya. Ya. Kalf-Kalifem:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 myelocyty) (plazma, buňky + 1) / (monocyty + lymfocyty) (eozinofily + 1)

Normálně se tento ukazatel pohybuje od 0,5 do 1,5. Zvýšení indexu charakterizuje zvýšení zánětlivé reakce. V klinické praxi se stále široce používají různé modifikace LII.

Novým přístupem k diagnostice a prognóze PHVO může být použití leukocytárního vzorce krve jako integrálního ukazatele odrážejícího charakteristiky neurohumorální reakce organismu na stresové účinky různé síly. Podle L. Kh. Garkaviho (1990) jsou reakce akutního a chronického stresu způsobeny působením silného dráždivého činidla. Slabé dráždivé látky vyvolávají tréninkovou reakci a dráždivé látky střední síly vyvolávají reakce klidu a zvýšené aktivace. Mezi nežádoucí reakce patří reakce stresu, tréninku a aktivace, probíhající s desynchronizačními jevy, což naznačuje snížení přirozené odolnosti organismu a zhoršení klinického průběhu onemocnění.

Jednou z tradičních metod prevence PHVO je v současnosti intraoperační antibiotická profylaxe.

Chirurgická praxe v současnosti nashromáždila zkušenosti s používáním imunomodulačních léků (thymolin, thymogen, interleukin) k prevenci PHVO. To ukazuje na možnost posílení přirozených obranných mechanismů makroorganismu a tím i zvládnutí průběhu pooperačního období.

Imunoterapii dnes nepředstavují pouze léky přírodního nebo syntetického původu. Za plnohodnotné prostředky imunoterapie se považují i různé fyzikální a chemické faktory, jako je ultrazvuk, magnetické pole, mimotělní metody detoxikace, akupunktura a laserová punkce.

Pro zvýšení imunoreaktivity a zlepšení hojení chirurgických ran u gynekologických pacientek se používají transfuze autokreve ozářené laserem a ultrafialovým zářením.

Ve třetí fázi je pacientka sledována v prenatální klinice v místě bydliště. Velký důraz je zde kladen na fyzioterapeutické procedury a resorpční terapii.

Čtvrtá fáze zahrnuje rehabilitační opatření pro ženy ve specializovaném sanatoriu. Kromě celkové posilující léčby může být pacientkám dle indikací předepsána balneoterapie a bahenní terapie.