^

Zdraví

A
A
A

Pravá polycytemie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Pravá polycytémie (primární polycytémie) je idiopatické chronické myeloproliferativní onemocnění charakterizované zvýšením počtu červených krvinek (erytrocytóza), zvýšením hematokritu a viskozity krve, což může vést k rozvoji trombózy. U tohoto onemocnění se může vyvinout hepatosplenomegalie. Pro stanovení diagnózy je nutné stanovit počet červených krvinek a vyloučit jiné příčiny erytrocytózy. Léčba spočívá v pravidelném pouštění žilou, v některých případech se používají myelosupresivní léky.

Epidemiologie

Polycythemia vera (PV) je nejčastější myeloproliferativní poruchou; incidence je 5 případů na 1 000 000 osob a muži jsou postiženi častěji (poměr přibližně 1,4:1). Průměrný věk pacientů při diagnóze je 60 let (rozmezí: 15–90 let, u dětí vzácné); 5 % pacientů je při nástupu onemocnění mladších 40 let.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny pravá polycytemie

Typ

Příčina

Primární

Polycytémie pravá

Sekundární

Snížené okysličení tkání: onemocnění plic, vysoké nadmořské výšky, intrakardiální zkraty, hypoventilační syndromy, hemoglobinopatie, karboxyhemoglobinémie u kuřáků. Aberantní produkce erytropoetinu: nádory, cysty

Relativní (falešný nebo Gaisbeckův syndrom)

Hemokoncentrace: diuretika, popáleniny, průjem, stres

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Polycythemia vera je charakterizována zvýšenou proliferací všech buněčných linií, včetně erytrocytárních, leukocytárních a krevních destiček. Izolované zvýšení proliferace erytrocytů se nazývá primární erytrocytóza. U polycythemia vera dochází ke zvýšené produkci červených krvinek nezávisle na erytropoetinu (EPO). Extramedulární hematopoéza probíhá ve slezině, játrech a dalších místech s hematopoetickým potenciálem. Životní cyklus periferních krevních buněk je zkrácen. V pozdních stádiích onemocnění má přibližně 25 % pacientů snížené přežití červených krvinek a nedostatečnou hematopoézu. Může se rozvinout anémie, trombocytopenie a myelofibróza; prekurzory červených krvinek a leukocytů se mohou uvolňovat do systémového oběhu. V závislosti na léčbě se incidence transformace onemocnění na akutní leukémii pohybuje od 1,5 do 10 %.

U pravé polycytémie se zvyšuje objem a viskozita krve, což vytváří predispozici k trombóze. Vzhledem k narušení funkce krevních destiček se zvyšuje riziko krvácení. Je možné prudké zintenzivnění metabolismu. Snížení životního cyklu buněk vede k hyperurikémii.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ]

Symptomy pravá polycytemie

Pravá polycytémie je často asymptomatická. Někdy je zvýšený objem a viskozita krve doprovázena slabostí, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchami zraku, únavou a dušností. Časté je svědění, zejména po horké sprše/koupeli. Může být pozorována hyperémie obličeje a plethora sítnicových žil. Dolní končetiny mohou být hyperemické, horké na dotek a bolestivé, někdy se vyskytuje ischemie prstů (erytromelalgie). Charakteristické je zvětšení jater a 75 % pacientů má také splenomegalii, která může být velmi výrazná.

Trombóza se může vyskytnout v různých cévách a může mít za následek mrtvici, tranzitorní ischemické ataky, hlubokou žilní trombózu, infarkt myokardu, okluzi retinální tepny nebo žíly, infarkt sleziny nebo Budd-Chiariho syndrom.

Krvácení (obvykle v gastrointestinálním traktu) se vyskytuje u 10–20 % pacientů.

Komplikace a důsledky

Komplikace hyperurikémie (např. dna, ledvinové kameny) se obvykle vyskytují v pozdějších stádiích polycythemia vera. Hypermetabolismus může způsobit mírnou horečku a úbytek hmotnosti.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika pravá polycytemie

U pacientů s charakteristickými příznaky (zejména při Budd-Chiariho syndromu) by měla být vyloučena PV, ale první podezření na toto onemocnění často vzniká při zjištění abnormalit v celkovém krevním testu (například s Ht > 54 % u mužů a > 49 % u žen). Počet neutrofilů a krevních destiček může být zvýšen, zatímco morfologická struktura těchto buněk může být narušena. Vzhledem k tomu, že PV je panmyelóza, je diagnóza jasná v případě proliferace všech 3 periferních krevních linií v kombinaci se splenomegalií při absenci příčin sekundární erytrocytózy. Ne všechny výše uvedené změny jsou však vždy přítomny. V přítomnosti myelofibrózy se může vyvinout anémie a trombocytopenie, stejně jako masivní splenomegalie. V periferní krvi se nacházejí prekurzory leukocytů a erytrocytů, pozoruje se výrazná anizocytóza a poikilocytóza, přítomny jsou mikrocyty, eliptocyty a buňky ve tvaru slzy. Vyšetření kostní dřeně se obvykle provádí a odhalí panmyelózu, zvětšené a agregované megakaryocyty a (někdy) retikulinová vlákna. Cytogenetická analýza kostní dřeně někdy odhalí abnormální klon charakteristický pro myeloproliferativní syndrom.

Vzhledem k tomu, že Ht odráží podíl červených krvinek na jednotku objemu plné krve, může být zvýšení hladin Ht způsobeno také snížením objemu plazmy (relativní nebo falešná erytrocytóza, nazývaná také stresová polycytémie nebo Gaisbeckův syndrom). Jako jeden z prvních testů, který pomáhá odlišit skutečnou polycytémii od hematokritu zvýšeného v důsledku hypovolémie, bylo navrženo stanovení počtu červených krvinek. Je třeba vzít v úvahu, že u pravé polycytémie může být zvýšen i objem plazmy, zejména za přítomnosti splenomegalie, která činí Ht falešně normálním, a to i přes přítomnost erytrocytózy. Pro diagnózu pravé erytrocytózy je tedy nezbytné zvýšení hmotnosti červených krvinek. Při stanovení hmotnosti erytrocytů pomocí erytrocytů značených radioaktivním chromem ( 51Cr ) se za patologickou považuje hmotnost erytrocytů větší než 36 ml/kg u mužů (normální 28,3 ± 2,8 ml/kg) a větší než 32 ml/kg u žen (normální 25,4 + 2,6 ml/kg). Bohužel mnoho laboratoří neprovádí studie objemu krve.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera

Erytrocytóza, absence sekundární polycytémie a charakteristické změny v kostní dřeni (panmyelóza, zvětšené megakaryocyty s přítomností agregátů) v kombinaci s některým z následujících faktorů:

  • Splenomegalie.
  • Plazmatická hladina erytropoetinu < 4 mIU/ml.
  • Počet krevních destiček > 400 000/µl.
  • Pozitivní endogenní kolonie.
  • Počet neutrofilů > 10 000/µl při absenci infekce.
  • Klonální cytogenetické abnormality v kostní dřeni

Je nutné přemýšlet o příčinách erytrocytózy (kterých je mnoho). Nejčastější jsou sekundární erytrocytóza v důsledku hypoxie (koncentrace HbO2 v arteriální krvi < 92 %), kuřácká polycytémie způsobená zvýšenou hladinou karboxyhemoglobinu a nádory, které produkují erytropoetin a látky podobné erytropoetinu. Je nutné stanovit arteriální saturaci kyslíkem, hladiny EPO v séru a P (parciální tlak O2, při kterém saturace hemoglobinu dosahuje 50 %). AP vyšetření umožňuje stanovit afinitu hemoglobinu k O2 a vylučuje přítomnost zvýšené afinity hemoglobinu (dědičná porucha) jako příčiny erytrocytózy. Lze použít i alternativní diagnostický přístup - hledání příčiny erytrocytózy před stanovením hmotnosti červených krvinek: při Ht vyšším než 53 % u mužů nebo vyšším než 46 % u žen při absenci příčiny sekundární erytrocytózy je pravděpodobnost skutečné polycytémie vyšší než 99 %; v současné době však neexistuje shoda ohledně opodstatněnosti tohoto přístupu.

Hladiny EPO v séru jsou u pacientů s polycythemia vera obvykle nízké nebo normální, zvýšené při erytrocytóze spojené s hypoxií a normální nebo zvýšené při erytrocytóze spojené s nádorem. Pacienti se zvýšenými hladinami EPO nebo mikrohematurií by měli být vyšetřeni pomocí CT k detekci renální patologie nebo jiných nádorů, které vylučují EPO, což vede k sekundární erytrocytóze. Na rozdíl od kostní dřeně od zdravých jedinců může kultura kostní dřeně od pacientů s polycythemia vera tvořit erytrocytární kolonie i bez přidání EPO (tj. pozitivní endogenní kolonie).

Ačkoliv jiné laboratorní testy mohou být u polycythemia vera abnormální, většina z nich je zbytečná: hladiny vitaminu B12 a vazebná kapacita vitaminu B12 jsou často zvýšené, ale tyto testy nejsou nákladově efektivní. Biopsie kostní dřeně je také obvykle zbytečná: typicky odhalí hyperplazii všech krevních linií, shluky megakaryocytů, snížené zásoby železa (nejlépe posuzovatelné aspirátem kostní dřeně) a zvýšené hladiny retikulinu. Hyperurikemie a hyperurikosurie se vyskytují u více než 30 % pacientů. Nedávno byly navrženy nové diagnostické testy: zvýšená exprese genu PRV-1 v leukocytech a snížená exprese C-Mpl (receptor trombopoetinu) na megakaryocytech a krevních destičkách.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ]

Léčba pravá polycytemie

Vzhledem k tomu, že polycythemia vera je jedinou formou erytrocytózy, u které může být indikována myelosupresivní terapie, je velmi důležité stanovit přesnou diagnózu. Terapie by měla být individualizována s ohledem na věk, pohlaví, celkový stav, klinické projevy onemocnění a hematologické parametry pacienta.

Flebotomie. Flebotomie snižuje riziko trombózy, zlepšuje symptomy a může být jedinou metodou terapie. Krvoprolití je terapií volby u žen v reprodukčním věku a pacientů mladších 40 let, protože nemá mutagenní účinek. Indikací pro flebotomii je zpravidla hladina Ht nad 45 % u mužů a nad 42 % u žen. Na začátku terapie se obden vypouští 300–500 ml krve. Menší objem výtoků (200–300 ml dvakrát týdně) se provádí u starších pacientů, stejně jako u pacientů se souběžnou srdeční a cerebrovaskulární patologií. Po snížení hematokritu pod prahovou hodnotu by měl být stanoven jednou měsíčně a udržován na této úrovni pomocí dalších krveprolití (dle potřeby). Před provedením plánovaných chirurgických zákroků by měl být počet červených krvinek snížen pomocí flebotomií. V případě potřeby lze intravaskulární objem udržovat infuzemi krystalických nebo koloidních roztoků.

Aspirin (81–100 mg perorálně jednou denně) snižuje výskyt trombotických komplikací. Pacienti podstupující flebotomii samotnou nebo flebotomii v kombinaci s myelosupresivní terapií by měli užívat aspirin, pokud není kontraindikován.

Myelosupresivní terapie. Myelosupresivní terapie může být indikována u pacientů s počtem krevních destiček vyšším než 1/μl, diskomfortem v důsledku zvětšených viscerálních orgánů, trombózou i přes Ht nižší než 45 %, příznaky hypermetabolismu nebo nekontrolovaného svědění, a také u pacientů starších 60 let nebo pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří netolerují pouštění žilou.

Radioaktivní fosfor ( 32P ) je účinný v 80–90 % případů. Délka remise se pohybuje od 6 měsíců do několika let. P je dobře snášen a pokud je onemocnění stabilní, lze snížit počet návštěv kliniky. Terapie P je však spojena se zvýšeným výskytem leukemické transformace a pokud se leukémie po léčbě fosforem vyvine, je často rezistentní na indukční chemoterapii. Terapie P proto vyžaduje pečlivý výběr pacientů (např. se provádí pouze u pacientů s vysokou pravděpodobností úmrtí v důsledku jiných onemocnění do 5 let).

Hydroxyurea, inhibitor enzymu ribonukleosiddifosfátreduktázy, se již dlouho používá k myelosupresi; její leukemogenní potenciál je stále studován. Ht se snižuje na méně než 45 % pomocí pouštění žilou, po kterém pacienti dostávají hydroxyureu v dávce 20-30 mg/kg perorálně jednou denně. Pacienti jsou sledováni týdně pomocí kompletního krevního obrazu. Po dosažení stabilního stavu se interval mezi kontrolními krevními testy prodlužuje na 2 týdny a poté na 4 týdny. Pokud hladina leukocytů klesne na méně než 4000/μl nebo krevních destiček na méně než 100 000/μl, příjem hydroxyurey se pozastaví; pokud se ukazatele vrátí k normálu, obnoví se v dávce snížené o 50 %. U pacientů se špatnou kontrolou onemocnění, kteří vyžadují časté flebotomie, nebo s trombocytózou (počet krevních destiček > 600 000/μl) lze dávku zvýšit o 5 mg/kg měsíčně. Akutní toxicita je vzácná, ale může zahrnovat vyrážku, gastrointestinální příznaky, horečku, změny nehtů a kožní vředy, které mohou vyžadovat vysazení hydroxyurey.

Interferon a2b byl použit, pokud hydroxyurea nedokázala kontrolovat počet krevních buněk nebo pokud byl lék špatně snášen. Obvyklá počáteční dávka je 3 jednotky subkutánně 3krát týdně.

Anagrelid je nový lék, který má ve srovnání s jinými léky specifičtější účinek na proliferaci megakaryocytů a používá se ke snížení hladiny krevních destiček u pacientů s myeloproliferativními onemocněními. Bezpečnost tohoto léku při dlouhodobém užívání je v současné době studována, ale podle dostupných údajů nepřispívá k přechodu onemocnění do akutní leukémie. Při užívání léku se může vyvinout vazodilatace s bolestmi hlavy, palpitacemi a zadržováním tekutin. Pro minimalizaci uvedených nežádoucích účinků se lék zahajuje počáteční dávkou 0,5 mg dvakrát denně, poté se dávka zvyšuje týdně o 0,5 mg, dokud počet krevních destiček neklesne na méně než 450 000/mcL nebo dokud dávka nedosáhne 5 mg dvakrát denně. Průměrná dávka léku je 2 mg/den.

Většina alkylačních látek a v menší míře radioaktivní fosfor (které se dříve používaly k myelosupresi) mají leukemoidní účinek a je třeba se jim vyhnout.

Léčba komplikací polycythemia vera

V případě hyperurikémie, pokud je doprovázena příznaky nebo pokud pacient užívá myelosupresivní terapii, je nutný alopurinol 300 mg perorálně jednou denně. Svědění lze zmírnit užíváním antihistaminik, ale ne vždy tomu tak je; myelosupresivní terapie je často nejúčinnější léčbou této komplikace. K úlevě od svědění lze také použít cholestyramin 4 g perorálně třikrát denně, cyproheptadin 4 mg perorálně 3–4krát denně, cimetidin 300 mg perorálně 4krát denně, paroxetin 20–40 mg perorálně jednou denně. Po koupeli je třeba kůži jemně osušit. Aspirin zmírňuje příznaky erytromelalgie. Plánované chirurgické zákroky u polycythemia vera by měly být prováděny až poté, co hladina Ht klesne na

Předpověď

Bez léčby zemře 50 % pacientů s příznaky onemocnění do 18 měsíců od stanovení diagnózy. S léčbou medián přežití přesahuje 10 let a mladí pacienti se mohou dožít i několika desetiletí. Nejčastější příčinou úmrtí pacientů je trombóza, následovaná komplikacemi myeloidní metaplazie a přechodem onemocnění do leukémie.

trusted-source[ 18 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.