Komplikace po transplantaci

Kontraindikace k transplantaci

Mezi absolutní kontraindikace transplantace patří aktivní infekce, novotvary (s výjimkou hepatocelulárního karcinomu omezeného na játra) a těhotenství. Mezi relativní kontraindikace patří věk nad 65 let, závažné funkční a nutriční postižení (včetně těžké obezity), HIV infekce, selhání více orgánů, metabolické poruchy a vysoké riziko selhání štěpu. Rozhodnutí o transplantaci pacientů s relativními kontraindikacemi se v jednotlivých centrech liší; u pacientů infikovaných HIV, kteří podstoupili transplantaci, jsou imunosupresiva bezpečná a účinná.

[ 1 ], [ 2 ]

Odmítnutí po transplantaci

Odmítnutí solidních orgánů může být fulminantní, akcelerované, akutní nebo chronické (pozdní). Tyto typy odmítnutí se do určité míry časově překrývají, ale liší se histologickým obrazem. Příznaky odmítnutí se liší v závislosti na orgánu.

Fulminantní rejekce začíná do 48 hodin po transplantaci a je způsobena již existujícími protilátkami fixujícími komplement proti antigenům štěpu (presenzibilizace). Jakmile je proveden předtransplantační screening, je taková rejekce poměrně vzácná (1 %). Hyperakutní rejekce je charakterizována trombózou malých cév a infarktem štěpu. Kromě odstranění štěpu není žádná účinná léčba.

Akcelerovaná rejekce začíná 3–5 dní po transplantaci a je způsobena přítomností již existujících protilátek proti antigenům štěpu, které nevázají komplement. Akcelerovaná rejekce je také poměrně vzácná. Histopatologicky je charakterizována buněčnými infiltráty s cévními změnami nebo bez nich. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek pulzních glukokortikoidů nebo, pokud jsou přítomny cévní změny, v podávání antilymfocytárních léků. Plazmaferéza se používá k rychlejšímu odstranění cirkulujících protilátek.

Akutní rejekce je destrukce štěpu od 6. dne do 3. měsíce po transplantaci a je důsledkem T-zprostředkované opožděné hypersenzitivní reakce na antigeny histokompatibility alograftu. Tato komplikace představuje polovinu všech případů rejekce, ke kterým dojde do 10 let. Akutní rejekce je charakterizována infiltrací mononukleárních buněk s různým stupněm krvácení, edému a nekrózy. Cévní integrita je obvykle zachována, a to i přes skutečnost, že primárním cílem je cévní endotel. Akutní rejekci lze často zvrátit intenzivní imunosupresivní terapií (např. pulzní glukokortikoidní terapií a ALG). Po potlačení rejekční reakce jsou významně poškozené části štěpu nahrazeny oblastmi fibrózy, zbytky štěpu fungují normálně, dávky imunosupresiv lze snížit na nízké hladiny a alograft může přežít dlouhou dobu.

Chronická rejekce je dysfunkce alograftu, často bez horečky, obvykle začínající měsíce nebo roky po transplantaci, někdy však během několika týdnů. Příčiny jsou různé a zahrnují časnou rejekci zprostředkovanou protilátkami, ischemii kolem místa transplantace, reperfuzní poškození, lékovou toxicitu, infekce a cévní poruchy (hypertenze, hyperlipidemie). Chronická rejekce představuje druhou polovinu všech případů rejekce. Proliferující neointima, sestávající z buněk hladkého svalstva a extracelulární matrix (ateroskleróza transplantátu), postupně časem uzavírá lumen cévy, což vede k lokační ischemii a fibróze štěpu. Chronická rejekce postupuje postupně i přes imunosupresivní terapii; neexistuje žádná léčba s prokázanou účinností.

Infekce

Imunosupresiva, stavy sekundární imunodeficience, které doprovázejí poškození orgánů, a chirurgický zákrok zvyšují náchylnost pacientů k infekcím. Méně často jsou zdrojem infekce transplantované orgány (např. cytomegalovirus).

Mezi obecné příznaky patří horečka, často bez lokalizace. Horečka může být příznakem akutní rejekce, ale obvykle je doprovázena známkami dysfunkce štěpu. Pokud tyto příznaky chybí, je postup stejný jako u jiných horeček neznámého původu; v diferenciální diagnóze pomůže doba nástupu příznaků a objektivní příznaky po transplantaci.

V prvním měsíci po transplantaci je většina infekcí způsobena nemocniční flórou a houbami, které infikují ostatní chirurgické pacienty (např. Pseudomonas sp., která způsobuje zápal plic, grampozitivní flóra, která způsobuje infekce ran). Největší obavy z hlediska časné infekce představují ty mikroorganismy, které mohou infikovat štěp nebo jeho cévní systém v místě stehu, což vede k rozvoji mykotického aneurysmatu nebo dehiscence stehu.

Oportunní infekce se vyskytují 1–6 měsíců po transplantaci (léčbu naleznete v referenční příručce). Infekce mohou být bakteriální (např. listerióza, nokardióza), virové (v důsledku infekce cytomegalovirem, virem Epstein-Barrové, virem varicella zoster, viry hepatitidy B a C), plísňové (aspergilóza, kryptokokóza, infekce Pneumocystis jiroveci) nebo parazitární (strongyloidóza, toxoplazmóza, trypanosomiáza, leishmanióza).

Riziko infekce klesá po 6 měsících na úroveň běžné populace u přibližně 80 % pacientů. Asi 10 % pacientů má komplikace časných infekcí, jako je virová infekce štěpu, metastatické infekce (cytomegalovirová retinitida, kolitida) nebo virem vyvolané nádory (hepatitida a hepatocelulární karcinom, lidský papilomavirus, bazaliom). U zbývajících pacientů se vyvine chronická rejekce vyžadující vysoké dávky imunosupresiv (5 až 10 %) a riziko oportunních infekcí zůstává trvale vysoké.

Po transplantaci dostává většina pacientů antibiotika ke snížení rizika infekce. Volba léku závisí na individuálním riziku a typu transplantace; režim zahrnuje trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg perorálně jednou denně po dobu 4-12 měsíců k prevenci infekce Pneumocystis jiroveci nebo infekcí močových cest u pacientů po transplantaci ledvin. U pacientů s neutropenií se podávají chinolonová antibiotika (levofloxacin 500 mg perorálně nebo intravenózně jednou denně) k prevenci gramnegativních infekcí. Podávání inaktivovaných vakcín v potransplantačním období je bezpečné; rizika podávání živých atenuovaných vakcín je nutné zvážit oproti potenciálním přínosům, zejména u pacientů, kteří dostávají nízké dávky imunosupresiv.

Poruchy ledvin

U 15 % až 20 % pacientů se rychlost glomerulární filtrace snižuje z 30 % na 50 % během prvních 6 měsíců po transplantaci solidních orgánů. Obvykle se u nich také rozvine hypertenze. Tyto abnormality jsou nejčastější u příjemců střevních transplantací (21 %) a nejméně časté u transplantací srdce a plic (7 %). K tomu nepochybně přispívají nefrotoxické a diabetogenní účinky inhibitorů kalcineurinu, stejně jako poškození ledvin v okolí místa štěpu, selhání ledvin před transplantací nebo hepatitida C a užívání nefrotoxických léků. Po počátečním poklesu se rychlost glomerulární filtrace obvykle stabilizuje nebo klesá pomaleji; riziko úmrtí se však čtyřnásobně zvyšuje, pokud se neprovede následná transplantace ledvin. Selhání ledvin po transplantaci lze předejít včasným vysazením inhibitorů kalcineurinu, ale bezpečná minimální dávka není známa.

Onkologická onemocnění

Dlouhodobá imunosupresivní terapie zvyšuje výskyt virem vyvolaných novotvarů, zejména dlaždicobuněčného a bazaliomu, lymfoproliferativního onemocnění (zejména B-buněčného non-Hodgkinova lymfomu), anogenitálního (včetně děložního čípku) karcinomu a Kaposiho sarkomu. Léčba je stejná jako u pacientů, kteří nepodstoupili transplantaci; snížení nebo přerušení imunosupresivní terapie obvykle není nutné u nízkostupňových nádorů, ale doporučuje se u agresivních nádorů nebo lymfomů. Transfuze částečně HLA-shodných cytotoxických T lymfocytů je v současné době zkoumána jako možná léčba některých forem lymfoproliferativního onemocnění. U těchto pacientů se doporučuje biopsie kostní dřeně.

Další komplikace transplantace

Imunosupresiva (zejména glukokortikoidy a inhibitory kalcineurinu) zvyšují resorpci kostí a riziko osteoporózy u pacientů s rizikem před transplantací (např. v důsledku snížené fyzické aktivity, konzumace tabáku a alkoholu nebo již existující poruchy funkce ledvin). I když se běžně nepředepisují, vitamin D, bisfosfonáty a další antiresorpční látky mohou hrát roli v prevenci těchto komplikací.

Problémem u dětí je porucha růstu, zejména v důsledku dlouhodobé léčby glukokortikoidy. Tuto komplikaci lze kontrolovat postupným snižováním dávky glukokortikoidů na minimální úroveň, která zabrání odmítnutí transplantátu.

Systémová ateroskleróza může být důsledkem hyperlipidemie v důsledku užívání inhibitorů kalcineurinu a glukokortikoidů; obvykle se objevuje více než 15 let po transplantaci ledvin.

Reakční choroba štěpu proti hostiteli (GVHD) nastává, když jsou dárcovské T buňky aktivovány proti vlastním antigenům příjemce. GVHD primárně postihuje hematopoetické kmenové buňky příjemce, ale může postihnout i játra a štěp tenkého střeva příjemce.