Poruchy chování u demence

Potenciálně nebezpečné chování pro sebe i ostatní je u pacientů s demencí běžné a v 50 % případů je hlavním důvodem domácí ošetřovatelské péče. Mezi chování těchto pacientů patří toulavost, neklid, křik, rvačky, odmítání léčby, odpor vůči personálu, nespavost a plačtivost. Poruchy chování doprovázející demenci nejsou dobře pochopeny.

Názory na to, jaké jednání pacienta lze klasifikovat jako problémy s chováním, jsou do značné míry subjektivní. Tolerance (jaké jednání pečovatele lze tolerovat) do jisté míry závisí na zavedeném režimu pacienta, zejména na jeho bezpečnosti. Například toulání se může být přijatelné, pokud se pacient nachází v bezpečném prostředí (se zámky a alarmy na všech dveřích a branách v domě), ale toulání nemusí být přijatelné, pokud pacient opouští pečovatelský dům nebo nemocnici, protože by mohlo rušit ostatní pacienty nebo narušovat fungování zařízení. Mnoho problémů s chováním (včetně toulání se, opakovaného kladení otázek a problémů s kontaktem) je pro ostatní během dne méně závažných. Zda je významný západ slunce (zhoršení problémů s chováním při západu slunce a brzy večer) nebo skutečné denní variace v chování, není v současné době známo. V pečovatelských domech má 12–14 % pacientů s demencí více problémů s chováním večer než během dne.

Příčiny poruch chování u demence

Poruchy chování mohou být důsledkem funkčních poruch spojených s demencí: snížená schopnost ovládat chování, špatná interpretace vizuálních a sluchových podnětů, snížená krátkodobá paměť (např. pacient opakovaně žádá o něco, co již dostal), snížená nebo ztracená schopnost vyjadřovat potřeby (např. pacienti se toulají, protože jsou osamělí, mají strach nebo hledají někoho či něco).

Pacienti s demencí se často špatně adaptují na institucionální prostředí. Mnoho starších pacientů s demencí si po přemístění do restriktivnějšího prostředí vyvine nebo zhorší problémy s chováním.

Somatické problémy (např. bolest, potíže s dýcháním, retence moči, zácpa, špatná manipulace) mohou zhoršit problémy s chováním, částečně proto, že pacienti nemohou adekvátně komunikovat s ostatními. Somatické problémy mohou vést k rozvoji deliria a delirium, které se nahromadí na již existující demenci, může problémy s chováním zhoršit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky poruch chování u demence

Lepším přístupem je klasifikovat a specificky charakterizovat poruchy chování, než je označovat jako behaviorální agitace, což je termín tak obecný, že je málo užitečný. Měly by se zaznamenávat specifické aspekty chování, související události (např. jídlo, používání toalety, podávání léků, návštěvy) a doba jejich nástupu a odeznění, aby se pomohlo identifikovat změny v celkovém chování pacienta nebo posoudit jejich závažnost a usnadnilo plánování léčebných strategií. Pokud se chování změní, mělo by se provést fyzikální vyšetření, aby se vyloučily fyzické poruchy a nevhodné zacházení, přičemž by se měly zvážit faktory prostředí (včetně změn pečovatelů), protože mohou být spíše základní příčinou změn v chování než skutečnými změnami ve stavu pacienta.

Psychotické chování musí být identifikováno, protože jeho léčba se liší. Přítomnost bludů a halucinací naznačuje psychózu. Bludy a halucinace je třeba odlišovat od dezorientace, úzkosti a zmatenosti, které jsou u pacientů s demencí běžné. Bludy bez paranoie lze zaměnit za dezorientaci, zatímco bludy jsou obvykle fixní (např. pacient opakovaně nazývá ústav vězením) a dezorientace je variabilní (např. pacient nazývá ústav vězením, restaurací a domem).

Léčba poruch chování u demence

Přístupy k léčbě poruch chování u demence jsou kontroverzní a dosud nebyly plně prozkoumány. Upřednostňují se podpůrná opatření, ale používá se i farmakoterapie.

Činnosti, které mají dopad na životní prostředí

Prostředí pacienta by mělo být dostatečně bezpečné a flexibilní, aby se přizpůsobilo jeho chování, aniž by mu to způsobilo újmu. Znamení, že pacient potřebuje pomoc, by měla vést k instalaci dveřních zámků nebo poplašného systému, což může pomoci pojistit pacienta, který má sklony k toulání. Flexibilita ve spánkových vzorcích a organizaci spacího prostoru může pomoci pacientům s nespavostí. Intervence používané k léčbě demence obvykle také pomáhají minimalizovat poruchy chování: poskytnutí orientace v čase a místě, vysvětlení potřeby péče před jejím zahájením, podpora fyzické aktivity. Pokud organizace nemůže pro jednotlivého pacienta poskytnout vhodné prostředí, je nutný převoz na místo, kde se upřednostňuje farmakoterapie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Podpora pro pečovatele

Znalost toho, jak demence způsobuje problémy s chováním a jak na ně reagovat, může pomoci rodinným příslušníkům a dalším pečovatelům poskytovat péči a lépe se s pacienty vyrovnávat. Naučit se zvládat stresové situace, které mohou být značné, je zásadní.

[ 10 ]

Léky

Léčba léky se používá, pokud jsou jiné přístupy neúčinné a pro bezpečnost pacienta je nutná medikace. Potřeba pokračování v léčbě léky by měla být posuzována měsíčně. Léky by měly být vybírány tak, aby korigovaly nejtrvalejší poruchy chování. Antidepresiva jsou přednostně ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a měla by být předepisována pouze pacientům s příznaky deprese.

Antipsychotika se často používají i přesto, že jejich účinnost byla prokázána pouze u pacientů s psychotickými poruchami. U ostatních pacientů (bez psychotických poruch) je úspěch nepravděpodobný a existuje riziko nežádoucích účinků, zejména extrapyramidových poruch. Může se rozvinout tardivní (opožděná) dyskineze nebo tardivní dystonie; tyto poruchy se často nezlepší ani po snížení dávky nebo úplném vysazení léku.

Volba antipsychotika závisí na jeho relativní toxicitě. Konvenční antipsychotika, jako je haloperidol, mají relativně nízké sedativní účinky a méně anticholinergních účinků, ale s větší pravděpodobností způsobují extrapyramidové symptomy; thioridazin a thiothixen mají méně extrapyramidových symptomů, ale jsou sedativní a mají větší anticholinergní účinky než haloperidol. Antipsychotika druhé generace (atypická) (např. olanzapin, risperidon) mají minimální anticholinergní účinky a způsobují méně extrapyramidových symptomů než konvenční antipsychotika, ale dlouhodobé užívání těchto léků může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperglykémie a úmrtí ze všech příčin. U starších pacientů s psychózou související s demencí tyto léky také zvyšují riziko cévních mozkových příhod.

Pokud se používají antipsychotika, měly by být podávány v nízkých dávkách (např. olanzapin 2,5–15 mg perorálně jednou denně; risperidon 0,5–3 mg perorálně každých 12 hodin; haloperidol 0,5–1,0 mg perorálně, intravenózně nebo intramuskulárně) a po krátkou dobu.

Antikonvulziva, jako je karbamazepin, valproát, gabapentin a lamotrigin, lze použít k léčbě epizod nekontrolovatelné agitace. Existují důkazy o tom, že beta-blokátory (např. propranolol, s počáteční dávkou 10 mg a titrací až na 40 mg dvakrát denně) jsou užitečné u některých pacientů s psychomotorickou agitací. V tomto případě by měli být pacienti sledováni z hlediska hypotenze, bradykardie a deprese.

Sedativa (včetně krátkodobě působících benzodiazepinů) se někdy používají krátkodobě k úlevě od úzkosti, ale nelze je doporučit pro dlouhodobé užívání.