Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Pojmy "nedostatek pozornosti s hyperaktivitou" a "vývojové poruchy" spíše popisují spíše klinický jev než název nezávislých onemocnění. Bylo vynaloženo mnoho úsilí na oddělení samostatných nosologických jednotek se specifickou etiologií a patogenezí v těchto státech. Příkladem je syndrom křehkého chromozomu X, u kterého jsou mentální retardace, hyperaktivita a autismus časté.

Porucha hyperaktivity s nedostatkem pozornosti (ADHD) je často diagnostikována a představuje významnou část každodenní klinické praxe dětských psychiatrů a neurologů. Nedostatek pozornosti s hyperaktivitou je často léčen a pediatři, kteří obvykle odkazují pacienty na specialisty s neúčinnými psychostimulanty. Příznaky hyperaktivity s nedostatkem pozornosti mohou přetrvávat po celou dobu života pacienta, v tomto ohledu může být hyperaktivita deficitu pozornosti považována za vývojovou poruchu ("dysontogenetickou poruchu"). K manifestaci hyperaktivity s nedostatkem pozornosti u dospělých se nedávno začalo věnovat větší pozornost, ale patogeneze, klinický obraz a léčba tohoto stavu zůstávají špatně studovány. Autismus je považován za velmi zajímavý, jakousi "jinou světskou" patologii a vezme si do mysli nejlepších dětí a dospívajících psychiatrů. Současně se specialisté, kteří se zabývají problematikou mentální retardace, stěžují na to, že zaujímají poměrně nízkou pozici v profesionální "tabulce řad", což pravděpodobně odráží situaci ve společnosti této skupiny pacientů.

Psychofarmakologie je jen jednou z oblastí řízení deficitu pozornosti s hyperaktivitou a dalšími vývojovými poruchami, i když je velmi důležitá. Neméně důležité je také zavádění komplexního "biopsychosociálně-vzdělávacího" přístupu k léčbě těchto stavů, což vyžaduje společné úsilí specialistů různých specialit. Léčba vývojových poruch vyžaduje vývoj nových léků. Vedle psychostimulantů bylo adekvátně testováno jen několik léků, ale vznik nové generace atypických antipsychotik vyvolává určitý optimismus. Klinické studie psychofarmakologických přípravků u dětí jsou s určitým zpožděním v souvislosti s výzkumem u dospělých, což se vysvětluje s velkou opatrností při použití léků, které nejsou formálně schváleny pro použití v tomto nebo uvedeném stavu.

Psychofarmakoterapie je účinným nástrojem v rukou lékaře, který má moderní informace o mozkových mechanismech, které regulují chování a psychoterapeutické techniky, které mají příznivý vliv na afektivní stav pacientů a jejich každodenní činnost. Psychofarmakologických účinnost deficitu pozornosti s hyperaktivitou a dalšími vývojovými poruchami je výrazně posílena v případě, že lékař upřímně soucítíme se svými pacienty a neustále se ptá sám sebe: „Rád bych jen léčit můj rodinný příslušník“

Porucha hyperaktivity s dechem pozornosti (ADHD) je syndrom, který zahrnuje nepozornost, hyperaktivitu a impulsivitu. Existují tři hlavní typy ADHD: s převahou zhoršené pozornosti, s převahou hyperaktivity-impulsivity a smíšené. Diagnóza je založena na klinických kritériích. Léčba obvykle zahrnuje lékařskou terapii s použitím psychostimulačních léků, behaviorální terapii a úpravu školních aktivit.

Porucha hyperaktivity s dechem pozornosti (ADHD) je klasifikována jako vývojová porucha, přestože se stále více považuje za poruchu chování. Odhaduje se, že ADHD se vyskytuje u 3-10% dětí ve školním věku. Nicméně mnoho odborníků se domnívá, že existuje hyperdiag- nismus ADHD, a to především kvůli nesprávné aplikaci kritérií. Podle Příručky o diagnostice a statistickém zpracování (4. Vydání) se rozlišují tři typy: s převahou deficitu pozornosti s převahou hyperaktivity-impulsivity a smíšené. ADHD s převahou hyperaktivity-impulsivity je 2-9krát častější u chlapců, zatímco ADHD s převahou zhoršené pozornosti je přibližně stejně obvyklá u chlapců a dívek. Rodinné případy jsou charakteristické pro ADHD.

K dnešnímu dni neexistuje žádná konkrétní příčina ADHD. Potenciální příčiny zahrnují genetické, biochemické, senzoricko-motorické, fyziologické a behaviorální faktory. Rizikové faktory zahrnují tělesnou hmotnost při narození méně než 1000 g, poranění hlavy, expozici olovu a kouření a pití alkoholu těhotné ženy, kokainu. Méně než 5% dětí s ADHD má další příznaky a příznaky neurologického poškození. Stále více a více důkazů se objevuje o zapojení poruch v dopaminergních a noradrenergních systémech se sníženou aktivitou nebo stimulací v horních částech mozkového kmene a přední mediánové dráze mozku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Příčiny poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Příčiny hyperaktivity s nedostatkem pozornosti zůstávají neznámé. Podobné klinické projevy se vyskytují v syndrom fragilního X chromozomu fetální alkoholový syndrom u dětí narozených s velmi nízkou porodní hmotností, a s velmi vzácným dědičným onemocněním štítné žlázy; ale tyto stavy se objevují pouze v malé části případů poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Pátrání po příčinách porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou jsou prováděny v různých směrech pomocí genetických, neurochemické studie, metody strukturní a funkční neuroimaging, atd. Například u pacientů s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti se velikost předních částí corpus callosum snížila. SPECT (SPÉCT) odhalila ohniskové hypoperfuze v striatum oblasti a hyperperfuze ve smyslových a senzomotorických oblastí kůry.

Hyperaktivní porucha pozornosti - příčiny

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy poruchy pozornosti s hyperaktivitou

První projevy se zpravidla objevují až do 4 let a vždy do 7 let věku. Špička diagnózy ADHD klesá ve věku mezi 8 a 10 lety; Nicméně, s ADHD s převahou zhoršení pozornosti, diagnóza nemůže být rozpoznána, dokud období dospívání skončí.

Hlavní příznaky a příznaky ADHD jsou nepozornost, hyperaktivita a impulsivita, které jsou více než se očekávalo, s přihlédnutím k úrovni vývoje dítěte; často dochází ke snížení výkonů škol a porušování společenských funkcí.

Porušení pozornosti se často projevuje, když se dítě účastní činností, které vyžadují pozornost, rychlou reakci, vizuální či percepční vyhledávání, systematické nebo dlouhodobé naslouchání. Porušení pozornosti a impulzivosti komplikuje rozvoj dovedností a myšlení školy, stejně jako odůvodnění taktiky jednání, motivace k účasti na škole a přizpůsobení se sociálním požadavkům. Děti s ADHD s převahou zhoršení pozornosti mají tendenci být studenti, kteří potřebují neustálý dohled, mají potíže s pasivním učením, pokud je vyžadována dlouhodobá koncentrace a dokončení úkolu. Obecně platí, že přibližně 30% dětí s ADHD trpí poruchami učení.

Anamnézu chování může odhalit nízkou toleranci nenaplněné potřeby, hašení, hněv, agrese, nízkých sociálních dovedností a špatných vztahů s vrstevníky, poruchy spánku, úzkost, dysforie, deprese a změny nálad. Navzdory skutečnosti, že neexistují žádné specifické příznaky pro fyzické nebo laboratorní vyšetření takových pacientů, symptomy a příznaky mohou zahrnovat menší poruchy koordinace nebo rozpaky; ne-lokalizované, "měkké" neurologické příznaky a percepční motorické dysfunkce.

Americká pediatrická akademie vydala příručku pro diagnostiku a léčbu ADHD.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - příznaky

Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Diagnostika je klinická a je založena na úplném lékařském a psychologickém vyšetření, vývojových průzkumech a školních dovednostech.

Diagnostická kritéria pro DSM-IV zahrnují 9 symptomů a příznaků poruchy pozornosti, 6 - hyperaktivitu, 3 - impulsivitu; Pro diagnózu s použitím těchto kritérií musí být tyto příznaky přítomny v nejméně dvou situacích (například doma i ve škole) u dětí mladších 7 let.

Mezi ADHD a jinými stavy existuje obtížná diferenciální diagnóza. Vyhnout se nadměrné diagnostice a správně identifikovat další státy. Mnoho příznaků ADHD, projevující se v předškolním věku, může také znamenat poruchy komunikace, které mohou nastat s jinými vývojovými poruchami (například společná vývojová porucha), stejně jako jednotlivé poruchy akvizici školních dovedností, úzkostné poruchy, deprese nebo poruchy chování (například vodivé porucha). Ve vyšším věku se příznaky ADHD stávají konkrétnějšími; Tyto děti mají neustálý pohyb dolních končetin, volatilita motoru (např., Neúčelné pohyby a malé trvalé pohyby rukou), impulzivní řeč objeví dostatečně opatrní a dokonce neopatrné okolí.

Kritéria ADHD pro DSM-IV ¹

Třída příznaků	Individuální příznaky
Porušení pozornosti	Nevěnuje pozornost detailům Problémy s udržováním pozornosti školy jsou potíže Nepozorně slyší, když s ním mluví Nedodržujte pokyny k dokončení úkolu Má potíže s organizací činností a úkolů Zabraňuje, nelíbí nebo neochotně úkoly, které vyžadují dlouhou dobu Duševní stres Často ztrácí věci Snadno rozptýlený Zapomněl
Hyperaktivita	Často dělá nervózní nervózní pohyby s rukama a nohama Často stoupá z místa ve třídě nebo na jiných místech Často běží sem a tam nebo se roztáčí nahoru a dolů po schodech Je těžké hrát klidně Neustále v pohybu, jako kdyby měl motor Často říká příliš mnoho
Impulsivita	Často odpovídá na otázku, až do konce, kdy ji neslyší Je těžké čekat na řadě Často přerušuje a zasahuje do rozhovoru někoho jiného

ADHD je porucha pozornosti s hyperaktivitou.

¹ Diagnostika kritérii DSM-IV vyžaduje přítomnost příznaků v nejméně dvou situacích před dosažením věku 7 let. Pro diagnózu typu s převahou deficitu pozornosti je nutné alespoň 6 z 9 možných příznaků poruchy pozornosti. K diagnostice hyperaktivního impulzivního typu je zapotřebí nejméně 6 z 9 možných příznaků hyperaktivity a impulzivity. Pro diagnózu smíšeného typu je nezbytné alespoň 6 příznaků poruchy pozornosti a 6 příznaků hyperaktivity - impulsivity.

Lékařská prohlídka se zaměřuje na identifikaci potenciálně léčitelných stavů, které se mohou podílet na vývoji nebo váží příznaků ADHD. Hodnocení úrovně vývoje se soustředí na určení nástupu a progrese příznaků a příznaků. Posouzení školních dovedností je zaměřeno na stanovení klíčových příznaků a příznaků; může zahrnovat studium školních záznamů a použití různých stupnic nebo ověřovacích úkolů. Používání pouze stupnic a ověřovacích úkolů však není vždy dostatečné k odlišení ADHD od jiných vývojových poruch nebo poruch chování.

Hyperaktivní porucha pozornosti - diagnostika

[12], [13], [14], [15]

Léčba hyperaktivity s dechem pozornosti

Randomizované kontrolované studie ukázaly, že izolovaná behaviorální terapie je méně účinná než izolovaná psychostimulační medikace; smíšené výsledky byly získány při kombinované terapii. Navzdory tomu, že oprava neurofyziologických rozdílů mezi pacienty s ADHD nemusí nastat, když farmakoterapie, léky jsou účinné při zmírňování příznaků ADHD a umožnit pacientovi účastnit těchto aktivit, které byly dosud nemá k dispozici ve spojení s nízkou pozornosti a impulzivity. Drogy často přerušují epizody abnormálního chování, zvyšují účinek behaviorální terapie a aktivit ve škole, motivaci a sebevědomí. Dospělí pacienti jsou léčeni stejnými principy, ale doposud se vyvíjejí doporučení pro výběr a dávkování léků.

Přípravy. Psychostimulační léky, včetně methylfenidátu nebo dextroamfetaminu, se nejčastěji používají. Odpověď na léčbu se značně liší a dávka závisí na závažnosti poruchy chování a na snášenlivosti léku dítětem.

Metylfenidát je obvykle předepsán při počáteční dávce 5 mg perorálně jednou denně (formy s okamžitým uvolňováním), který se pak jednou týdně zvyšuje, zpravidla dosahuje 5 mg 3krát denně. Obvyklá počáteční dávka dextroamfetaminu (buď samotná nebo v kombinaci s amfetaminem) je 2,5 mg jednou denně jednou denně u dětí mladších 6 let, které lze postupně zvyšovat na 2,5 mg dvakrát denně. U dětí starších 6 let je počáteční dávka dextroamfetaminu obvykle 5 mg jednou denně a postupně se zvyšuje na 5 mg dvakrát denně. S rostoucími dávkami můžete vyvážit efekt s vedlejšími účinky. Obecně je dávka dextroamfetaminu přibližně 2/3 dávkymethylfenidát. Jako léčení methylfenidátu a dextroamfetamin se dosáhne léčení jednou optimální dávce, je přiřazen ekvivalentní dávku stejného léku ve formě s pomalým uvolňováním, které se provádí, aby se zabránilo přijímání léku ve škole. Školení se často vylepšuje při nízkých dávkách, ale podávání vyšších dávek je často nezbytné k nápravě chování.

Vzory předepsaných psychostimulantů lze korigovat za účelem efektivnějšího vystavení určitým dnům nebo časovým obdobím (například školní čas, čas domácí práce). Přerušení užívání drogy lze provést o víkendech, svátcích a během letních prázdnin. Doporučuje se pravidelně aplikovat období užívání placeba (během 5-10 školních dnů, aby byla zajištěna spolehlivost pozorování), aby se zjistila potřeba dalšího užívání léku.

Časté nežádoucí účinky psychostimulantů jsou poruchy spánku (nespavost), deprese, bolest hlavy, bolest břicha, snížená chuť k jídlu, zvýšená srdeční frekvence a krevní tlak. V některých studiích bylo prokázáno, že při použití stimulantů po dobu 2 let dochází ke zpoždění růstu, ale není jasné, zda tato porucha přetrvává po delší dobu léčby. Někteří pacienti, citliví na účinek stimulantů, se mohou zdát příliš koncentrovaný nebo letargický; může být účinné snížení dávky stimulantu nebo změna v léku.

Také se používají atomoxetin, selektivní inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu. Tento lék je účinný, ale údaje o jeho účinnosti jsou heterogenní ve srovnání s výsledky užívání psychostimulantů. Mnoho dětí zažívá nevolnost, podrážděnost, vzplanutí hněvu; zřídka se projevuje hepatotoxicita a sebevražedná myšlenka. Atomoxetin by neměl být považován za lék první linie. Obvykle je počáteční dávka 0,5 mg / kg perorálně jednou denně, s postupným týdenním zvýšením na dávku 1,2 mg / kg. Prodloužený poločas vám umožňuje předepsat lék jednou denně, ale k dosažení tohoto účinku potřebujete kapek. Maximální denní dávka je 60 mg.

Antidepresiva, jako je bupropion, alfa-2-agonistů, například klon dyn a guanfacin a dalšími psychotropními látkami jsou někdy používány v případě selhání psychostimulancií nebo nepřijatelné nežádoucí účinky, pokud jsou použity, ale jsou mnohem méně účinné a nedoporučuje se jako přípravky první řádek. Pemolin již není doporučen pro použití.

Behaviorální terapie. Poradenství, včetně kognitivně-behaviorální terapie (například nastavení cílů, sebepozorování, modelování, role-playing), je často účinné a pomáhá dětem porozumět ADHD. Strukturovanost a dodržování zavedeného pořádku jsou nezbytné.

Chování ve škole se často zlepšuje sledováním úrovně šumu a vizuálních podnětů odpovídajících schopnostem dítěte v průběhu trvání úkolů, jejich novosti, školení a blízkosti a dostupnosti pomoci učitele.

Pokud jsou doma zjištěny obtíže, rodiče by se měli zaměřit na hledání další odborné pomoci a na výuku behaviorální terapie. Další pobídky a symbolické odměny posilují behaviorální terapii a jsou často účinné. Děti s ADHD, které jsou ovládány hyperaktivitou a impulzivitou, mohou často pomoci doma, pokud rodiče zavedou stálé a strukturované pravidla a dobře definovaná omezení.

Eliminace stravy, používání vitamínů ve velkých dávkách, antioxidanty a další složky, stejně jako změny ve výživě a biochemické korekci mají výrazně menší vliv. Hodnota biofeedback není prokázána. Většina studií prokázala minimální změny v chování a nedostatek dlouhodobých výsledků.

Hyperaktivní porucha pozornosti - léčba

[16], [17], [18]

Prognóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Tradiční lekce a školní aktivity často zvyšují příznaky u dětí v nepřítomnosti nebo nedostatečné léčbě ADHD. Sociální a emoční nezralost může přetrvávat. Špatné rovné přijetí a osamělost mají tendenci se zvyšovat s věkem a se zřetelnými známkami ADHD. Spřízněná nízká inteligence, agresivita, sociální a interpersonální problémy, psychopatologie u rodičů jsou předpoklady nežádoucích výsledků v dospívání a dospělosti. Problémy v dospívání a dospělosti se projevují především jako akademická nedosažitelnost, nízká sebeúcta, potíže s rozvojem řádného sociálního chování. Adolescenti a dospělí převážně s impulsivním typem ADHD mohou mít zvýšený výskyt poruch osobnosti a antisociálního chování; mnohé zůstávají impulzivní, vzrušené a nízké sociální dovednosti. Jednotlivci s ADHD se lépe přizpůsobují práci než studiu či domácímu životu.

[19], [20], [21]