Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Pojmy „porucha pozornosti s hyperaktivitou“ a „vývojové poruchy“ popisují spíše klinické jevy než názvy nezávislých onemocnění. Bylo vynaloženo mnoho úsilí na identifikaci jednotlivých nozologických entit v rámci těchto stavů, které mají specifickou etiologii a patogenezi. Příkladem je syndrom fragilního X, který často zahrnuje mentální retardaci, hyperaktivitu a autismus.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je často diagnostikovaný stav, který tvoří významnou část každodenní klinické praxe dětských psychiatrů a neurologů. ADHD je také často léčena pediatry, kteří obvykle odesílají pacienty ke specialistům, pokud jsou psychostimulanty neúčinné. Příznaky ADHD mohou přetrvávat po celý život pacienta, a proto lze ADHD považovat za vývojovou poruchu („dysontogenetická porucha“). ADHD u dospělých se v poslední době dostává větší pozornosti, ale patogeneze, klinický obraz a léčba tohoto stavu zůstávají nedostatečně pochopeny. Autismus je považován za velmi zajímavou, poněkud „nadpozemskou“ patologii a zaměstnává mysl nejlepších dětských a dospívajících psychiatrů. Zároveň si specialisté zabývající se problémem mentální retardace stěžují na své relativně nízké postavení v profesním „žebříčku“, což pravděpodobně odráží postavení této skupiny pacientů ve společnosti.

Psychofarmakologie je pouze jednou z oblastí léčby ADHD a dalších vývojových poruch, i když velmi důležitou. Neméně důležité je zavedení komplexního „biopsychosociálně-vzdělávacího“ přístupu k léčbě těchto stavů, což vyžaduje společné úsilí specialistů z různých specializací. Léčba vývojových poruch vyžaduje vývoj nových léků. Kromě psychostimulancií bylo jen málo léků dostatečně testováno, ale vznik nové generace atypických antipsychotik vzbuzuje určitý optimismus. Klinické studie psychofarmakologických látek u dětí jsou poněkud zpožděny ve srovnání se studiemi u dospělých, což se vysvětluje zvláštní opatrností při užívání léků, které nejsou formálně schváleny pro použití v konkrétním stavu.

Psychofarmakoterapie je účinným nástrojem v rukou lékaře, který disponuje moderními informacemi o mozkových mechanismech regulujících chování a psychoterapeutických metodách, které mají příznivý vliv na afektivní stav pacientů a jejich každodenní aktivity. Účinnost psychofarmakoterapie u poruchy pozornosti s hyperaktivitou a dalších vývojových poruch se výrazně zvyšuje, pokud lékař upřímně soucítí se svými pacienty a neustále si klade otázku: „Chtěl bych, aby se s členem mé rodiny zacházelo stejně?“

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je syndrom zahrnující nepozornost, hyperaktivitu a impulzivitu. Existují tři hlavní typy ADHD: s převahou pozornosti a hyperaktivity a smíšená. Diagnóza je založena na klinických kritériích. Léčba obvykle zahrnuje medikaci psychostimulancii, behaviorální terapii a modifikaci školy.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je klasifikována jako vývojová porucha, ačkoli je stále častěji považována za poruchu chování. Odhaduje se, že ADHD postihuje 3 % až 10 % dětí školního věku. Mnoho odborníků se však domnívá, že ADHD je nadměrně diagnostikována, a to především proto, že kritéria nejsou přesně aplikována. Podle Diagnostického a statistického manuálu, vydání IV, existují tři typy: ADHD s poruchou pozornosti, hyperaktivitou a impulzivitou a smíšený typ. ADHD s hyperaktivitou a impulzivitou je 2 až 9krát častější u chlapců, zatímco ADHD s poruchou pozornosti je přibližně stejně častá u chlapců i dívek. ADHD má tendenci být dědičná.

V současné době není známa jediná příčina ADHD. Mezi možné příčiny patří genetické, biochemické, senzomotorické, fyziologické a behaviorální faktory. Mezi rizikové faktory patří porodní hmotnost nižší než 1 000 g, poranění hlavy, expozice olovu a kouření matky, užívání alkoholu a kokainu. Méně než 5 % dětí s ADHD má další příznaky a známky neurologického poškození. Existuje stále více důkazů o tom, že jsou zapojeny abnormality dopaminergního a noradrenergního systému se sníženou aktivitou nebo stimulací v horní části mozkového kmene a v drahách frontálního a středního mozku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Příčina ADHD zůstává neznámá. Podobné klinické projevy se vyskytují u syndromu fragilního X, fetálního alkoholového syndromu, u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností a u velmi vzácných dědičných poruch štítné žlázy; tyto stavy však představují pouze malou část případů ADHD. Pátrání po příčinách ADHD probíhá různými směry s využitím genetických, neurochemických, strukturálních a funkčních neurozobrazovacích studií atd. Například pacienti s ADHD mají zmenšenou velikost předního corpus callosum. Jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) odhalila fokální hypoperfuzi ve striatu a hyperperfuzi v senzorické a senzomotorické kůře.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - příčiny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou

První příznaky se obvykle objevují před 4. rokem věku a vždy před 7. rokem věku. Nejčastější věk pro diagnózu ADHD je mezi 8. a 10. rokem věku; u ADHD zaměřené na pozornost však nemusí být diagnóza stanovena dříve než v pozdní adolescenci.

Hlavními příznaky a projevy ADHD jsou nepozornost, hyperaktivita a impulzivita, které jsou závažnější, než se očekává vzhledem k vývojové úrovni dítěte; běžné jsou špatné školní výsledky a zhoršené sociální fungování.

Poruchy pozornosti se často projevují, když je dítě zapojeno do činností, které vyžadují pozornost, rychlou reakci, vizuální nebo percepční vyhledávání, systematické nebo dlouhodobé naslouchání. Poruchy pozornosti a impulzivita narušují rozvoj školních dovedností a myšlení, stejně jako odůvodnění taktiky jednání, motivaci k docházce do školy a adaptaci na sociální požadavky. Děti s ADHD s převahou poruch pozornosti bývají studenty, kteří vyžadují neustálý dohled, kteří mají potíže s pasivním učením, které vyžaduje dlouhodobé soustředění a plnění úkolů. Celkově má asi 30 % dětí s ADHD poruchy učení.

Behaviorální anamnéza může odhalit nízkou toleranci k frustraci, odporu, záchvatům vzteku, agresivitě, špatné sociální dovednosti a vztahy s vrstevníky, poruchy spánku, úzkost, dysforii, depresi a výkyvy nálad. Ačkoli u těchto pacientů neexistují žádné specifické fyzikální ani laboratorní nálezy, mezi příznaky a projevy může patřit mírná nekoordinovanost nebo nemotornost; nelokalizované, „měkké“ neurologické příznaky; a percepčně-motorická dysfunkce.

Americká akademie pediatrie zveřejnila směrnice pro diagnostiku a léčbu ADHD.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - příznaky

Diagnóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Diagnóza je klinická a založena na kompletním lékařském, psychologickém, vývojovém a školním vyšetření.

Diagnostická kritéria DSM-IV zahrnují 9 symptomů a známek nepozornosti, 6 hyperaktivity a 3 impulzivity; diagnóza podle těchto kritérií vyžaduje přítomnost těchto symptomů alespoň ve dvou prostředích (např. doma a ve škole) u dítěte mladšího 7 let.

Diferenciální diagnostika mezi ADHD a jinými onemocněními může být obtížná. Je třeba se vyhnout nadměrné diagnóze a další onemocnění by měla být řádně identifikována. Mnoho příznaků ADHD, které se objevují v předškolním věku, může také naznačovat poruchy komunikace, které se mohou vyskytnout u jiných vývojových poruch (např. pervazivní vývojové poruchy), stejně jako u specifických poruch školního osvojování, úzkostných poruch, deprese nebo poruch chování (např. poruchy chování). Jak děti rostou, příznaky ADHD se stávají výraznějšími; tyto děti vykazují neustálé pohyby dolních končetin, motorickou nekonzistenci (např. bezúčelné pohyby a malé, neustálé pohyby rukou), impulzivní řeč a zdají se být nepozorné nebo dokonce nedbalé ke svému okolí.

Kritéria DSM-IV ADHD ¹

Třída příznaků	Individuální příznaky
Porucha pozornosti s deficitem	Nevěnuje pozornost detailům Je zaznamenána obtížnost udržení pozornosti ve škole Neposlouchá pozorně, když se na něj mluví. Nedodržuje pokyny k dokončení úkolu Má potíže s organizací aktivit a plněním úkolů Vyhýbá se, nemá rád nebo se zdráhá vykonávat úkoly, které vyžadují dlouhou dobu Duševní stres Často ztrácí věci Snadno rozptýlený Zapomnětlivý
Hyperaktivita	Často dělá neklidné, nervózní pohyby rukama a nohama Často vstává ze svého místa ve třídě nebo na jiných místech Často běhá tam a zpět nebo stoupá a schází po schodech Je pro něj těžké hrát v klidu. Neustále v pohybu, jako by měl motor Často mluví příliš mnoho
Impulzivnost	Často odpovídá na otázku, aniž by si ji poslechl do konce Je pro něj těžké čekat, až na něj přijde řada. Často přerušuje a zasahuje do rozhovorů ostatních lidí

ADHD - porucha pozornosti s hyperaktivitou.

¹ Diagnóza podle kritérií DSM-IV vyžaduje přítomnost symptomů v alespoň dvou situacích do věku 7 let. Pro diagnózu typu s převážně poruchou nepozornosti je nutné alespoň 6 z možných 9 symptomů nepozornosti. Pro diagnózu hyperaktivně-impulzivního typu je nutné alespoň 6 z možných 9 symptomů hyperaktivity a impulzivity. Pro diagnózu smíšeného typu je nutné alespoň 6 symptomů nepozornosti a 6 symptomů hyperaktivity a impulzivity.

Lékařské vyšetření se zaměřuje na identifikaci léčitelných stavů, které mohou přispívat k příznakům ADHD nebo je zhoršovat. Vývojové vyšetření se zaměřuje na určení nástupu a progrese příznaků a projevů. Školní vyšetření se zaměřuje na dokumentaci klíčových příznaků a projevů; může zahrnovat kontrolu školních záznamů a použití škál nebo testů. Škály a testy samy o sobě však ne vždy postačují k odlišení ADHD od jiných vývojových nebo behaviorálních poruch.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - diagnostika

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Randomizované kontrolované studie ukázaly, že behaviorální terapie samotná je méně účinná než léčba pouze psychostimulačními léky; s kombinovanou terapií byly získány smíšené výsledky. Ačkoli neurofyziologické rozdíly u pacientů s ADHD nelze léky korigovat, léky účinně snižují symptomy ADHD a umožňují pacientovi zapojit se do aktivit, které mu dříve byly nepřístupné kvůli špatné pozornosti a impulzivitě. Léky často přerušují epizody abnormálního chování, čímž zesilují účinky behaviorální terapie a školních intervencí, motivaci a sebevědomí. Léčba dospělých se řídí stejnými principy, ale doporučení pro výběr léků a dávkování se stále vyvíjejí.

Léky: Nejčastěji se používají psychostimulační léky, včetně methylfenidátu nebo dextroamfetaminu. Reakce na léčbu se značně liší a dávka závisí na závažnosti poruchy chování a toleranci léku dítětem.

Léčba methylfenidátem se obvykle zahajuje dávkou 5 mg perorálně jednou denně (forma s okamžitým uvolňováním), která se poté zvyšuje týdně, obvykle na dávku 5 mg třikrát denně. Obvyklá počáteční dávka dextroamfetaminu (buď samostatně, nebo v kombinaci s amfetaminem) je 2,5 mg perorálně jednou denně u dětí mladších 6 let, kterou lze postupně zvýšit na 2,5 mg dvakrát denně. U dětí starších 6 let je počáteční dávka dextroamfetaminu obvykle 5 mg jednou denně, postupně se zvyšuje na 5 mg dvakrát denně. Rovnováha mezi účinkem a nežádoucími účinky může být udržována i se zvyšováním dávky. Obecně platí, že dávky dextroamfetaminu tvoří přibližně 2/3 dávky.methylfenidát. U methylfenidátu i dextroamfetaminu se po dosažení optimální dávky podává ekvivalentní dávka stejného léku ve formě s postupným uvolňováním s cílem vyhnout se podávání ve škole. Učení se často zlepšuje nízkými dávkami, ale k nápravě chování jsou často potřeba vyšší dávky.

Dávkovací režimy psychostimulancií lze upravit tak, aby se dosáhlo účinnějších účinků v určité dny nebo časová období (např. ve škole, v době domácích úkolů). Přestávky v užívání léků lze vyzkoušet o víkendech, svátcích a během letních prázdnin. Doporučují se také pravidelná období s placebem (5–10 školních dnů k zajištění spolehlivosti pozorování), aby se zjistilo, zda je nutné další užívání léků.

Mezi časté nežádoucí účinky psychostimulancií patří poruchy spánku (nespavost), deprese, bolesti hlavy, bolesti břicha, snížená chuť k jídlu a zvýšená srdeční frekvence a krevní tlak. Některé studie prokázaly zpomalení růstu při užívání stimulancií po dobu 2 let, ale není jasné, zda toto zpomalení přetrvává i po delší dobu léčby. Někteří pacienti, kteří jsou citliví na účinky psychostimulancií, se mohou jevit příliš soustředění nebo letargičtí; snížení dávky psychostimulancia nebo změna léku může být užitečné.

Používá se také atomoxetin, selektivní inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu. Tento lék je účinný, ale údaje o jeho účinnosti jsou smíšené ve srovnání s výsledky psychostimulancií. Mnoho dětí pociťuje nevolnost, podrážděnost a výbuchy hněvu; vzácně byla pozorována těžká hepatotoxicita a sebevražedné myšlenky. Atomoxetin by neměl být považován za lék první volby. Obvyklá počáteční dávka je 0,5 mg/kg perorálně jednou denně, postupně se každý týden zvyšuje na dávku 1,2 mg/kg. Dlouhý poločas umožňuje podávání léku jednou denně, ale k dosažení účinku je nutné kontinuální podávání. Maximální denní dávka je 60 mg.

Antidepresiva, jako je bupropion, alfa-2 agonisté, jako je klonidin a guanfacin, a další psychotropní léky se někdy používají, pokud jsou stimulační léky neúčinné nebo mají nepřijatelné nežádoucí účinky, ale jsou mnohem méně účinné a nedoporučují se jako léčba první volby. Pemolin se již nedoporučuje.

Behaviorální terapie: Poradenství, včetně kognitivně behaviorální terapie (např. stanovování cílů, sebemonitorování, modelování, hraní rolí), je často účinné při pomoci dítěti pochopit ADHD. Struktura a rutina jsou nezbytné.

Chování ve škole se často zlepšuje kontrolou hluku a vizuálních podnětů, délkou trvání úkolu odpovídající schopnostem dítěte, nováčkou úkolu, procvičováním a blízkostí a dostupností učitele.

Pokud se doma objeví potíže, rodiče by měli být povzbuzeni k vyhledání další odborné pomoci a školení v behaviorální terapii. Další pobídky a symbolické odměny posilují behaviorální terapii a jsou často účinné. Dětem s ADHD, které jsou hyperaktivní a impulzivní, lze často pomoci doma, pokud rodiče stanoví konzistentní a strukturovaná pravidla a dobře definované limity.

Eliminační diety, vysoké dávky vitamínů, antioxidantů a dalších doplňků stravy, stejně jako úprava stravy a biochemická korekce, měly výrazně menší účinek. Biofeedback se neprokázal jako přínosný. Většina studií prokázala minimální změny chování a žádné dlouhodobé výsledky.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou - léčba

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Tradiční školní docházka a aktivity často zhoršují příznaky u dětí s neléčenou nebo nedostatečnou ADHD. Sociální a emocionální nezralost může přetrvávat. Špatné přijetí vrstevníky a osamělost mají tendenci se s věkem zhoršovat a objevují se zjevné známky ADHD. Současná nízká inteligence, agrese, sociální a interpersonální problémy a rodičovská psychopatologie předpovídají špatné výsledky v dospívání a dospělosti. Problémy v dospívání a dospělosti se projevují především jako akademické neúspěchy, nízké sebevědomí a potíže s rozvojem vhodného sociálního chování. Dospívající a dospělí s převážně impulzivní ADHD mohou mít zvýšenou míru poruch osobnosti a antisociálního chování; mnozí přetrvávají s impulzivitou, agitovaností a špatnými sociálními dovednostmi. Jedinci s ADHD se lépe přizpůsobují práci než škole nebo domácímu životu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]