Porucha pozornosti s hyperaktivitou - léčba

Neléková léčba poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Volba léčby je ovlivněna závažností symptomů, názorem rodičů, pedagogů, školního personálu a samotných dětí. Záleží také na schopnosti okolí zmírnit projevy onemocnění a také na účinnosti předchozí léčby. V současné době se upřednostňuje komplexní („multimodální“) přístup kombinující farmakoterapii a psychosociální korekční metody. Lékové a psychosociální účinky se vzájemně doplňují. Například psychosociální korekce může zlepšit stav pacienta v období, kdy je účinek farmakoterapie snížen.

Byly vyvinuty různé nefarmakologické metody, včetně těch, které zahrnují korekci chování a používají se doma nebo ve škole. Byly vyvinuty metody, které rodiče školí a učí je například reagovat v neočekávaných situacích. Velký význam může mít vedení denního deníku reflektujícího chování ve škole i doma, stejně jako speciální symbolický systém pro hodnocení chování. Podle Cantwella (1996) posiluje školení rodičů jejich sebevědomí, pomáhá snižovat projevy destruktivního chování doma a snižuje napětí v rodině. Cantwell dále zmiňuje metody, jako je psychologické poradenství rodičů, korekce atmosféry ve škole, skupinová terapie zaměřená na rozvoj sociálních dovedností, individuální poradenství nebo psychoterapie zaměřená na zvýšení sebevědomí, snížení deprese, úzkosti, posílení kontroly nad impulzy a zlepšení sociálních dovedností. Důležitou součástí příznivé školní atmosféry je dobře vybavená učebna.

Psychofarmakologie poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Dítě s ADHD by mělo sedět v těsné blízkosti učitele, aby se snížilo rozptýlení a mohlo se více soustředit na úkoly. Chování dětí s ADHD se zlepšuje, když je jasně regulováno pravidly, která znají. Odměny, komentáře a přestávky v aktivitách by se měly používat jak ve škole, tak i doma. Školní docházka je velmi důležitá, ale může mít mnoho podob: pravidelná výuka ve třídě, někdy doplněná individuální výukou, speciální programy, specializovaná třída nebo specializovaná škola. Lékaři hrají důležitou roli při rozhodování o vzdělávacím prostředí dítěte a potřebě speciálních programů.

Byla vyvinuta řada letních programů, jejichž cílem není děti v některých předmětech „vytahovat“, ale korigovat jejich chování a zlepšovat komunikační dovednosti. V USA existují podpůrné skupiny pro pacienty s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a jejich rodinné příslušníky. Starší bratři a sestry mohou mít na pacienty pozitivní vliv. Pro rodiče, učitele i samotné děti je vydávána populární literatura, která obsahuje informace o poruše pozornosti s hyperaktivitou, prezentované srozumitelným jazykem. Hodnocení a korekce psychopatologických rysů rodičů, disharmonických rodinných vztahů zvyšuje účinnost léčby.

Psychostimulancia v léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Psychostimulancia jsou hlavní třídou léků používaných při poruše pozornosti s hyperaktivitou. Nejpoužívanějšími psychostimulancii jsou methylfenidát (Ritalin), dextramfetamin (Dexedrin) a ipemolin (Zilert). Kromě dextramfetaminu se vyrábí i směsná amfetaminová sůl zvaná Adderall; obsahuje kombinaci racemického amfetaminu a dextramfetaminu. Popularita methylfenidátu a dextramfetaminu se vysvětluje jejich rychlým a dramatickým účinkem a nízkou cenou. Jsou to relativně bezpečné léky se širokým terapeutickým oknem. Mají pozitivní vliv zejména na úzkost, hyperaktivitu, impulzivitu, destruktivní a agresivní chování.

Psychostimulancia snižují hyperaktivitu v organizovaných aktivitách, jako je škola; snižují negativitu a agresi, čímž zvyšují ovladatelnost, akademické výsledky a produktivitu. Mimo organizované aktivity je jejich účinek méně konzistentní. Drogy zlepšují vztahy dětí s rodiči, sourozenci, vrstevníky, učiteli a rodinné vztahy obecně. Drogy umožňují dítěti produktivněji se zapojit do některých forem aktivního trávení volného času, jako jsou sportovní soutěže nebo hry.

Komorbidita

Děti s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) mají často komorbidity, což zpochybňuje platnost izolace ADHD jako samostatné nozologické entity. Zejména britští lékaři jsou v diagnostice ADHD přísnější, i když používají stejná diagnostická kritéria. Navíc mnoho britských psychiatrů pochybuje, že lze tento stav považovat za nezávislou nozologickou entitu. Komorbidity mohou mít významný vliv na účinnost terapie. Například při přítomnosti komorbidní úzkostné poruchy jsou psychostimulancia méně účinná a častěji způsobují nežádoucí účinky. Ačkoli jsou psychostimulancia pravděpodobně účinnější než metody behaviorální terapie obecně a zjevně nejsou v účinnosti horší než kombinace psychostimulancií s behaviorální terapií, tyto výsledky do značné míry závisí na komorbiditách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Výběr léku

Methylfenidát je obecně považován za lék první volby pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou, ale dextroamfetamin je stejně účinný a má podobné příznivé účinky na hyperaktivitu, poruchu pozornosti s hyperaktivitou a impulzivitu. Ačkoli se oba léky zdají být stejně účinné, existuje faktor citlivosti: přibližně čtvrtina pacientů reaguje pouze na jeden nebo druhý lék, ale ne na oba. Methylfenidát se však zdá být o něco účinnější, protože ve větší míře snižuje motorickou aktivitu. Celkově jsou psychostimulancia mnohem účinnější než placebo, které vede ke zlepšení pouze u 18 % dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Účinnost psychostimulancií u dětí předškolního věku a dospělých je variabilnější.

Pemolin je pravděpodobně méně účinný než dva výše popsané stimulanty. Donedávna byl považován za lék třetí volby a byl předepisován v případě, že methylfenidát a dextroamfetamin byly neúčinné. Po nedávných zprávách o případech těžkého toxického poškození jater s rozvojem jaterního selhání se však jeho užívání výrazně omezilo. Jedním z uchazečů o roli léku třetí volby je bupropion (Wellbutrin), který i přes známé riziko snížení prahu pro epileptické záchvaty má pozitivní vliv na poruchu pozornosti s hyperaktivitou.

Další alternativou jsou tricyklická antidepresiva, především ta, která způsobují méně srdečních vedlejších účinků (nortriptylin nebo imipramin), nebo agonisté alfa-adrenergních receptorů. Tito mohou být lékem volby u dětí s tiky nebo rodinnou anamnézou tiků či Tourettova syndromu. V současné době se používají dva agonisté alfa-adrenergních receptorů: klonidin (k dispozici ve formě tablet a kožní náplasti) a guanfacin (k dispozici pouze ve formě tablet). Guanfacin způsobuje menší sedaci než klonidin. Následně lze zvážit otázku předepisování stabilizátorů nálady - kyseliny valproové, lithných solí, karbamazepinu. Jsou indikovány zejména v přítomnosti komorbidních afektivních poruch nebo rodinné anamnézy těchto stavů. Při absenci srdeční patologie (podle anamnézy a EKG) lze desipramin použít. Měl by však být předepisován s opatrností, protože existují zprávy o čtyřech případech náhlého úmrtí spojeného s jeho užíváním. Navíc byl ve třech případech předepsán pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Je třeba poznamenat, že užitečnost speciálních diet a vitamínů nebyla prokázána, navíc někdy mohou způsobit škodu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mechanismus účinku psychostimulancií

Psychostimulancia jsou sympatomimetické aminy, které nejsou katecholaminy. Působí jako nepřímí aminergní agonisté a zvyšují hladinu dopaminu a norepinefrinu v synaptické štěrbině blokováním presynaptického zpětného vychytávání. Dextramfetamin (dextrin) podporuje uvolňování cytoplazmatického dopaminu a blokuje zpětné vychytávání dopaminu, norepinefrinu a serotoninu. Methylfenidát (Ritalin) je strukturou a farmakologickými vlastnostmi podobný amfetaminu, ale jeho mechanismus účinku je poněkud odlišný. Methylfenidát nepodporuje uvolňování dopaminu a blokuje zpětné vychytávání dopaminu ve větší míře než norepinefrin. Psychostimulancia se dobře vstřebávají ve střevě a snadno pronikají hematoencefalickou bariérou. Současný příjem potravy zlepšuje jejich vstřebávání. U dětí dosahují plazmatické koncentrace vrcholu za 2–3 hodiny a poločas rozpadu je 4–6 hodin, i když existují značné individuální variability. Subjektivně se maximální klinický účinek dostaví 1–3 hodiny po podání dávky, tj. před dosažením vrcholu plazmatické koncentrace. U methylfenidátu dosahují plazmatické koncentrace vrcholu za 1–2 hodiny (rychleji než u dextramfetaminu), klinický účinek se dostaví do 30 minut a poločas rozpadu je 2,5 hodiny. Několik studií potvrdilo, že účinek se obvykle projevuje během absorpční fáze. Pemolin, který se strukturálně liší od jiných psychostimulancií, také blokuje zpětné vychytávání dopaminu, ačkoli má minimální sympatomimetické účinky. U dětí má rychlý nástup účinku stejně jako ostatní psychostimulancia, s vrcholem plazmatických koncentrací za 2–4 hodiny a poločasem rozpadu 12 hodin, což umožňuje dávkování jednou denně.

Dextroamfetamin a methylfenidát zlepšují výkon v neuropsychologických testech pozornosti, aktivity, reakční doby, krátkodobé paměti a vizuálního a verbálního vnímání. To může být způsobeno zlepšením výkonných funkcí a zvýšením poměru signálu k šumu; v důsledku toho se děti lépe soustředí a jsou méně rozptylovány vnějšími podněty. Tento účinek se neomezuje pouze na pacienty s poruchou pozornosti s hyperaktivitou; psychostimulanty vyvolávají podobné změny v kognitivních a behaviorálních funkcích u zdravých dětí a dospělých. Navzdory zjevnému zlepšení neuropsychologických parametrů dlouhodobé užívání psychostimulantů nevede k významnému zvýšení celkového akademického výkonu ani k významnému pokroku v jiných oblastech. Kromě toho nebylo prokázáno, že by psychostimulanty zlepšovaly dlouhodobou sociální adaptaci a přispívaly k následnému životnímu úspěchu, jako je získání prestižnějšího povolání.

Bylo prokázáno, že pro různé parametry existuje divergence křivek dávka-odezva – zlepšení jednoho parametru (například odrážejícího hyperaktivitu) může být doprovázeno zhoršením jiného (například odrážejícího pozornost). Tento jev je známý jako Spragueův efekt. Lze jej vysvětlit skutečností, že dávky, které poskytují maximální behaviorální efekt, mohou omezit kognitivní schopnosti a snížit flexibilitu kognitivních procesů. V těchto případech by měla být dávka psychostimulantu snížena. Negativní vliv na kognitivní funkce je obzvláště nepříznivý u dětí s vývojovým opožděním, které již mají tendenci se zasekávat a vytrvávat.

Fyziologické a psychofyziologické účinky psychostimulantů

Psychostimulancia mají excitační účinek na dýchací centrum v prodloužené míše, ale nemají žádný významný vliv na dechovou frekvenci. Stimulují také retikulární aktivační systém, což někdy vede k nespavosti, ale zároveň může částečně vysvětlovat jejich pozitivní vliv na pozornost a schopnost provádět testy. Vzhledem k přímému účinku na kardiovaskulární systém je možné mírné zvýšení systolického a diastolického tlaku, které je však zřídka klinicky významné. Psychostimulancia uvolňují hladké svaly průdušek, způsobují kontrakci svěrače močového měchýře a někdy i neočekávané gastrointestinální poruchy. Byla hlášena schopnost dextramfetaminu potlačovat noční sekreci prolaktinu.

Nežádoucí účinky psychostimulancií

Mezi nejčastější krátkodobé vedlejší účinky psychostimulancií patří nespavost, anorexie a úbytek hmotnosti. Potlačení chuti k jídlu je pravděpodobně způsobeno účinky na laterální hypotalamus, který zprostředkovává pocit sytosti. To někdy vede k opětovnému zvýšení hladu večer.

Ačkoli se retardace růstu spojená s psychostimulancii obecně považuje za dočasnou, při dlouhodobé léčbě dextramfetaminem a methylfenidátem byly hlášeny statisticky významné případy retardace růstu a přibývání na váze. To je zvláště důležité zvážit v případech, kdy pacient může mít potíže s akceptací potenciálu retardace růstu. Vzhledem k tomu, že dextramfetamin má delší poločas rozpadu a je schopen inhibovat sekreci prolaktinu, může být jeho vliv na růst a hmotnost větší. Mezi méně časté nežádoucí účinky patří závratě, bolesti hlavy, nevolnost, bolesti břicha a pocení; tyto účinky jsou obvykle krátkodobé a zřídka vyžadují vysazení léku. Bolest břicha, nevolnost a snížená chuť k jídlu lze zvládnout snížením dávky, užíváním léku s jídlem, přechodem na lék s pomalým uvolňováním nebo předepsáním antacid. Obecně jsou nežádoucí účinky vzácné, pokud dávka methylfenidátu nepřesahuje 1 mg/kg a dávka dextroamfetaminu nepřesahuje 0,5 mg/kg.

Zvláštním problémem spojeným s užíváním psychostimulancií je jejich schopnost provokovat, „demaskovat“ tiky a Tourettův syndrom nebo způsobit jejich zhoršení. I když jsou popsány případy, kdy psychostimulancia snižovala nejen projevy ADHD, ale i tiky. Dalšími nežádoucími účinky psychostimulancií jsou dysforie, „otupení“ afektu, podrážděnost, které jsou zvláště časté u dětí s vývojovým opožděním. Důležitým problémem je možnost zpětného nárůstu behaviorálních symptomů na pozadí ukončení účinku další dávky nebo vysazení léku. V těchto případech se symptomy mohou stát výraznějšími než před léčbou. Po užití poslední dávky se 5–15 hodin rozvíjí řečová agitovanost, podrážděnost, neposlušnost, nespavost, které mohou přetrvávat půl hodiny nebo déle. Zvláště často se u předškolních dětí pozoruje zpětný nárůst poruch chování. Tento účinek lze zmírnit předepsáním přípravku s pomalým uvolňováním nebo přidáním malé dávky methylfenidátu během dne.

Mezi vzácné nežádoucí účinky psychostimulancií patří: leukocytóza, toxická psychóza s taktilními a vizuálními halucinacemi, mánie, paranoia, choreoatetóza (u pemolinu), srdeční arytmie (zejména vzácná u pemolinu), přecitlivělost, angina pectoris. Předpokládá se, že methylfenidát může snižovat práh pro výskyt epileptických záchvatů, zatímco dextroamfetamin má opačný účinek. Při užívání terapeutických dávek však psychostimulancia nemají významný vliv na epileptickou aktivitu, zejména pokud jsou epileptické záchvaty pacienta dobře kontrolovány antikonvulzivy.

Hlavním problémem je však riziko závislosti na psychostimulanciích. Ačkoli se euforie, která se vyskytuje u zdravých dospělých užívajících psychostimulancia, u zdravých nebo hyperaktivních dětí v prepubertálním věku nevyskytuje. Riziko závislosti sice existuje, ale vyskytuje se především u dospělých s anamnézou zneužívání drog a antisociální poruchou osobnosti, kteří si obvykle intravenózně aplikují methylfenidát a dextramfetamin. Nedávné zprávy však naznačují, že závislost na psychostimulanciích se skutečně může vyvinout u dětí a dospívajících. V důsledku toho byly methylfenidát a dextramfetamin klasifikovány jako léky třídy II podle DEA, které vyžadují přísnou kontrolu předepisování. Pemolin je naopak lék třídy IV, který nevyžaduje přísnou kontrolu. Veřejné obavy vyvolaly případy, kdy stimulanty nebyly používány striktně podle indikací – zejména byly předepisovány dětem jednoduše proto, že se ve škole špatně chovaly. To vedlo k veřejné skepsi ohledně stimulantů.

Kontraindikace k užívání psychostimulancií

Kontraindikace pro užívání psychostimulancií jsou vzácné a zahrnují psychotické poruchy, tiky a Tourettův syndrom (relativní kontraindikace). Je třeba rozlišovat mezi Tourettovým syndromem a mírnými přechodnými tiky, které jsou u dětí běžné. Nedávné studie ukázaly, že tiky u většiny dětí mizí i přes pokračující léčbu psychostimulancii. Pokud se tak nestane, předepisuje se další látka k úpravě tiků: klonidin, guanfacin, haloperidol nebo pimozid. Mezi další kontraindikace patří somatická onemocnění, která brání užívání sympatomimetik, nebo přítomnost zneužívání návykových látek v rodině dítěte s poruchou pozornosti s hyperaktivitou nebo u dospělého léčeného pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou. V druhém případě lze použít pemolin (který způsobuje menší euforický účinek než jiné psychostimulancia), bupropion nebo tricyklické antidepresivum. Další relativní kontraindikací pro užívání psychostimulancií je hraniční porucha osobnosti, protože mohou zvyšovat afektivní labilitu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hodnocení účinnosti léčby poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Při provádění farmakoterapie lze rozlišit několik fází: fázi přípravy, fázi titrace dávky a fázi udržovací terapie. V přípravné fázi je nutné změřit výšku, hmotnost, krevní tlak, srdeční frekvenci a provést klinický krevní test. Pro kvantitativní posouzení hlavních a doprovodných symptomů se široce používá Connors Teachers Rating Scale (CTRS) a Connors Parents Rating Scale (CPRS). Pro vytvoření škály hyperaktivity lze použít Standardizovanou metodu hodnocení CTRS.

Za uspokojivé kritérium účinku léčby se považuje 25% snížení celkového hodnocení hyperaktivity učitelem pomocí dotazníku Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Účinek lze také posoudit pomocí počítačového testu kontinuálního výkonu (CPT), který hodnotí impulzivitu (počet zbytečných reakcí nebo impulzivních chyb) nebo nepozornost (počet zmeškaných reakcí nebo inertních chyb). K posouzení účinku léčby se široce používá také zkrácená hodnotící škála (ARS), kterou mohou vyplňovat rodiče nebo učitelé. Škála obsahuje 10 položek, je jednoduchá a nevyžaduje mnoho času, ale je poměrně spolehlivá. Maximální skóre na škále je 30 bodů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorní výzkum

Riziko hepatitidy a selhání jater při užívání pemolinu vyžaduje provedení jaterních testů před zahájením léčby a poté pravidelně každých 6 měsíců. Stejně jako u jiných psychostimulancií se před jejich použitím někdy provádí kompletní krevní obraz a biochemické vyšetření, ale pokud se nenajdou žádné abnormality, obvykle není nutné tyto testy v titrační a udržovací fázi opakovat.

Výběr dávky

Pacientům, kteří nikdy neužívali psychostimulancia, se předepisuje methylfenidát nebo dextroamfetamin, protože u neléčených pacientů jsou zřídka neúčinné. Bylo vyvinuto několik možností pro výběr dávky těchto léků.

První je metoda postupné titrace. U dětí předškolního věku se léčba methylfenidátem začíná dávkou 2,5–5 mg (kterou by měl pacient užít v 7:30 nebo 8:00 po snídani). V závislosti na délce a závažnosti účinku se dávka postupně zvyšuje o 2,5–5 mg, dokud není dosaženo požadovaného účinku. V případě potřeby se podává druhá dávka léku – obvykle 30 minut předtím, než účinek ranní dávky začne slábnout. Díky druhé dávce se účinek stává trvalejším a snižuje se pravděpodobnost opětovného zhoršení příznaků. Druhá dávka se titruje z hodnoty odpovídající polovině maximální hodnoty ranní dávky. Dávka se zvyšuje v intervalech 3–7 dnů, dokud není dosaženo požadovaného účinku nebo se neobjeví nežádoucí účinky. Obecně lze dávku zvýšit maximálně na 10–15 mg 2krát denně. Někdy se podává třetí dávka léku (2,5–10 mg) – 30 minut před koncem předchozí denní dávky nebo před zahájením domácích úkolů. U dětí školního věku se léčba zahajuje dávkou 5 mg.

Druhá možnost zahrnuje stanovení dávky podle hmotnosti pacienta v rozmezí 0,3–1,2 mg/kg (nejlépe 0,3–0,6 mg/kg). Maximální denní dávka je 60 mg.

Podle třetí možnosti se léčba zahajuje empirickou počáteční dávkou, v případě dextramfetaminu a methylfenidátu - 5 mg 2krát denně (u dětí starších 6 let), v případě pemolinu - 18,75 mg (následně se jeho dávka zvyšuje týdně o 18,75 mg, dokud není dosaženo klinického účinku, maximálně však 75 mg/den). Maximální dávka methylfenidátu je dle doporučení výrobce 112,5 mg/den. Pemolin, který má dlouhý poločas eliminace, lze předepsat jednou denně, což eliminuje nutnost užívání léku ve škole. Dítě tak není ve škole označeno za pacienta a nedochází ke konfliktu se školním personálem, který někdy proti užívání léku protestuje. Pacientům, kteří nikdy neužívali psychostimulancia, lze předepsat polovinu obvyklé počáteční dávky. V posledních letech se stále častěji používá nová směs amfetaminové soli (Adderall) kvůli delšímu trvání účinku. Podává se 1–2krát denně ve stejných dávkách jako dextroamfetamin. Pokud nedojde ke zlepšení po dvou týdnech maximální dávky dextroamfetaminu nebo methylfenidátu nebo po pěti týdnech pemolinu, je třeba lék vysadit a stav pacienta přehodnotit.

Vzhledem k tomu, že psychostimulancia způsobují anorexii a břišní diskomfort, doporučuje se jejich užívání během jídla nebo bezprostředně po něm. Navíc se tím zlepšuje vstřebávání léku. V závislosti na účelu léčby mohou být předepsány různé dávky. Například nízké dávky jsou vhodnější pro zlepšení kognitivních funkcí, zatímco vyšší dávky jsou nutné pro normalizaci chování. S růstem dítěte se dávka může zvyšovat v souladu s přibýváním na váze; s nástupem puberty se dávka někdy snižuje. Při předepisování léku musí být pacient a jeho rodiče informováni o možných nežádoucích účincích a přínosech, které může lék přinést, a také o plánech další terapie v případě, že se ukáže jako neúčinná. Odpovídající záznam musí být proveden v dokumentaci pacienta. Musí být získán informovaný souhlas rodičů a také souhlas samotného pacienta, který musí být také v dokumentaci zohledněn.

Je také nutné poskytnout podrobné pokyny obsahující režim užívání léku, jejichž kopie by měla zůstat v pacientově dokumentaci. Dokumentace by měla mít samostatný list, kde se zaznamenávají informace o nově předepsaných lécích, změnách jejich dávkování a zrušení: to pomáhá sledovat průběh léčby (včetně pojišťoven) a plánovat následné aktivity. Ve fázi udržovací terapie by měl být jasně stanoven harmonogram návštěv lékaře, vyšetření a lékových prázdnin. Pokud je to možné, měla by být stanovena přibližná délka léčby, aby se zmírnily obavy rodičů a pečovatelů. Léčba se vhodně plánuje s ohledem na školní rozvrh, přičemž případné lékové prázdniny je nejlepší trávit v těch obdobích školního roku, která jsou nejméně stresující. Někdy lze po počátečním období léčby dávku mírně snížit.

Během pravidelných návštěv je pacient vyšetřen, je hodnocena účinnost léčby, zejména jak se změnil studijní prospěch nebo vztahy s ostatními, a jsou identifikovány nežádoucí účinky. Současně se provádí psychologické poradenství a vzdělávací rozhovory. Důležité je posoudit, zda pacient lék užívá pravidelně. Za tímto účelem jsou rodiče nebo pečovatelé požádáni, aby přinesli použité lahvičky s lékem a spočítá se počet tablet, které v nich zbývají. Měsíčně je nutné měřit hmotnost, výšku (výsledky se doporučuje graficky prezentovat na speciálních růstových grafech), krevní tlak a srdeční frekvenci. Každoročně se doporučuje kompletní fyzikální vyšetření, klinické krevní testy a test jaterních funkcí (při užívání pemolinu se tento test provádí dvakrát ročně).

Psychostimulancia lze okamžitě vysadit, obvykle se nevyskytnou žádné komplikace. Zda se však vyvine tolerance k účinkům léků, není jasné. Častěji se pozoruje tzv. „pseudo-tolerance“, která je způsobena spontánním vysazením léku (Greenhill, 1995), i když nelze vyloučit, že v těchto případech je placebo efekt vyčerpán nebo generika mají nízkou účinnost. V udržovací fázi je důležité udržovat písemný nebo ústní kontakt s učitelem nebo ředitelem školy – kromě toho, že jsou obvykle požádáni o pravidelné vyplňování hodnotících škál, jako je CTPS nebo ARS. Doporučuje se, aby tyto škály byly hodnoceny alespoň jednou za 4 měsíce (častěji v období substituce léků, titrace dávky nebo exacerbace příznaků). Methylfenidát je schválen pro použití u dětí ve věku 6 let a starších, ale mnoho lékařů jej používá také jako lék první volby u předškolních dětí. S použitím methylfenidátu u dospělých jsou omezené zkušenosti, přičemž dávky jsou v tomto případě přibližně 1 mg/kg nebo vyšší, ale nepřesahují 60 mg/den.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Léčebné dovolené

V minulosti se drogové prázdniny doporučovaly jako kompenzace možného zpomalení růstu spojeného s užíváním psychostimulancií. Nyní je jasné, že vzdělávání dítěte probíhá nejen ve škole, ale i mimo ni, a že psychostimulancia mohou zlepšit vztahy pacienta s vrstevníky a rodiči. V tomto ohledu se drogové prázdniny nedoporučují jako standardní postup a rozhodnutí o jejich provádění se činí individuálně. Například někteří rodiče raději drogu svým dětem o víkendech nedávají, pokud jsou relativně zvládnutelné. V mnoha ohledech je toto rozhodnutí diktováno rozšířeným veřejným míněním o nebezpečí psychostimulancií, zejména v souvislosti s rizikem vzniku drogové závislosti. Lék však lze jednou ročně vysadit, aby se posoudila potřeba další terapie.

Kombinace léků

Klonidin se často kombinuje s psychostimulancii, zejména s methylfenidátem. Tato kombinace se obzvláště široce používá u poruch spánku primárně spojených s poruchou pozornosti s hyperaktivitou nebo s poruchami spánku vyvolanými stimulancii. Bezpečnost této kombinace je však v posledních letech zpochybňována. Byly hlášeny čtyři případy náhlého úmrtí u dětí užívajících současně methylfenidát a klonidin. Zůstává však nejasné, zda úmrtí souvisela s některým z těchto léků. Z pragmatického hlediska je třeba se současnému podávání těchto léků vyhnout, zejména u dětí s kardiovaskulárním onemocněním (někdy je povolen pouze klonidin v noci, aby se dosáhlo sedativního účinku). Otevřená studie prokázala účinnost kombinace tricyklických antidepresiv a adrenergního agonisty u dětí a dospívajících s poruchou pozornosti s hyperaktivitou spojenou s tiky. Kombinace methylfenidátu a klonazepamu byla také úspěšně použita u tiků. Je také možné přidat tricyklické antidepresivum k psychostimulanciu. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (např. fluoxetin nebo sertralin) se také kombinují s psychostimulancii, zejména v přítomnosti komorbidní afektivní poruchy. Taková kombinace však může zvýšit neklid.

Interakce s jinými léky

Současné užívání inhibitorů MAO a stimulancií je kontraindikováno kvůli riziku těžké hypertenzní krize, která může být fatální. U pacientů se souběžným bronchiálním astmatem může perorálně podávaný teofylin způsobit palpitace, závratě a agitovanost, proto je v tomto případě třeba upřednostnit inhalační bronchodilatancia nebo steroidy. Dextramfetamin blokuje účinek propranololu a zpomaluje vstřebávání fenytoinu a fenobarbitalu. Methylfenidát může zvýšit koncentraci tricyklických antidepresiv, kumarinových antikoagulancií a fenylbutazonu v krvi.

Lékové formy psychostimulancií. Methylfenidát je k dispozici v běžné tabletové formě (5 a 10 mg) a jako přípravek s prodlouženým uvolňováním (tablety 20 mg). Obě formy jsou účinné, ale jedna tableta methylfenidátu s prodlouženým uvolňováním obsahující 20 mg se nezdá být co do účinnosti ekvivalentní dvěma standardním 10mg tabletám. Proto se přípravek s prodlouženým uvolňováním předepisuje poměrně zřídka, a to i přes jeho pohodlí. Při předepsání je obvykle nutné denní dávku zvýšit o 30–50 %.

Dextramfetamin je k dispozici ve formě 5mg tablet a ve speciální formě s pomalým uvolňováním („spansula“) obsahující 5, 10 nebo 15 mg. Při přechodu ze standardního přípravku s dextramfetaminem na přípravek s pomalým uvolňováním není nutné dávku zvyšovat. Pemolin je k dispozici v tabletách o síle 18,75, 37,5 a 75 mg a jako žvýkací tableta o síle 37,5 mg. Přípravek se směsí amfetaminové soli (Adderall) je k dispozici v tabletách o síle 10 a 20 mg. U dětí ve věku 3 až 5 let se doporučuje zahájit léčbu tímto lékem dávkou 2,5 mg jednou denně a u dětí ve věku 6 let a starších 5 mg jednou nebo dvakrát denně.

Nepsychostimulační léky používané při poruše pozornosti s hyperaktivitou

U přibližně 25–30 % pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou jsou psychostimulancia nedostatečně účinná. U těchto pacientů lze dosáhnout úspěchu s jinými látkami, které se předepisují v monoterapii nebo se přidávají k psychostimulanciím pro zesílení jejich účinku. V současné době není dostatek údajů k rozlišení jednotlivých variant poruchy pozornosti s hyperaktivitou, které mají různou etiologii a reagují odlišně na léčbu psychostimulancii, nepsychostimulancii nebo kombinací obou. Mezi nepsychostimulancia používaná u poruchy pozornosti s hyperaktivitou patří atypické antidepresivum bupropion, adrenergní agonisté klonidin a guanfacin, tricyklická antidepresiva (např. nortriptylin), stabilizátory nálady (např. kyselina valproová) a neuroleptika nové generace (např. risperidon).

Podle Americké lékařské asociace je použití nepsychostimulancií pro indikace, které nejsou oficiálně schváleny, možné v případě, „pokud je toto použití založeno na spolehlivé vědecké teorii, odborném názoru nebo datech z kontrolovaných klinických studií“. A dále se uvádí, že „jak ukazují zkušenosti, oficiální potvrzení indikací zaostává za novými vědeckými poznatky a publikacemi“. Green (1995) se domnívá, že „předepisování nepsychostimulancií je opodstatněné, pokud jsou psychostimulancia neúčinná nebo pokud existují vědecky potvrzené údaje o preferenci nepsychostimulačního léku“.

Bupropion je antidepresivum, které patří do třídy aminoketonů. Podle některých údajů je bupropion účinný u dětí a dospívajících s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Jedna studie zjistila, že u těchto pacientů také zlepšuje kognitivní funkce. Bupropion se ukázal jako obzvláště účinný v případech, kdy je porucha pozornosti s hyperaktivitou doprovázena závažnými projevy poruchy chování. Mezi relativně časté nežádoucí účinky bupropionu patří alergická vyrážka, otoky, agitovanost, sucho v ústech, nespavost, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, zácpa a třes. Méně často lék způsobuje hypomanický stav.

Nejzávažnějším vedlejším účinkem bupropionu jsou však epileptické záchvaty. Vyskytují se u 0,4 % dospělých pacientů užívajících lék v dávce až 450 mg/den. Jejich pravděpodobnost se zvyšuje se zvyšující se dávkou. Riziko záchvatů je vyšší u pacientů s komorbidními poruchami příjmu potravy. Pro snížení pravděpodobnosti záchvatů se doporučuje užívat denní dávku v několika dávkách. Riziko záchvatů je pravděpodobně vyšší i u dětí s vývojovým opožděním, ale tento předpoklad není podložen výzkumnými údaji. Bylo prokázáno, že bupropion zvyšuje tiky u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndromem, a proto je u tohoto stavu relativně kontraindikován. Bupropion se předepisuje 2–3krát denně. Počáteční dávka je 37,5–50 mg 2krát denně, poté se postupně zvyšuje po dobu alespoň 2 týdnů na maximum 250 mg/den; u dospívajících až na 300–400 mg/den.

Tricyklická antidepresiva

S užíváním tricyklických antidepresiv (TCA) u poruchy pozornosti s hyperaktivitou existují rozsáhlé zkušenosti. Podle některých údajů dosahuje účinnost desipraminu u poruchy pozornosti s hyperaktivitou 70 %. Až donedávna byla antidepresiva nejčastěji považována za léky druhé volby pro léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. V posledních letech však mnoho lékařů začalo předepisovat antidepresiva méně často – po sérii zpráv o možném kardiotoxickém účinku léků (zejména častém v prepubertálním věku) a komplikacích spojených s předávkováním. Mnoho TCA je schopno snížit hyperaktivitu, impulzivitu a zlepšit náladu u pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. U komorbidní úzkostné poruchy nebo deprese je účinnost TCA vyšší než u psychostimulancií. Vliv těchto léků na koncentraci a učení je však méně prozkoumán. Kromě toho často způsobují výrazný sedativní účinek.

TCA mají obecně relativně dlouhý poločas rozpadu, což eliminuje nutnost užívání léku ve škole. Chování po škole a večer se obvykle zlepšuje ve větší míře při léčbě TCA než při použití psychostimulancií. Účinek TCA u ADHD zřejmě nesouvisí s jejich antidepresivním účinkem. Optimální dávka TCA u ADHD je proto nižší a účinek se dostaví rychleji než při léčbě deprese. Bylo prokázáno, že u pacienta rezistentního na jedno z TCA může být účinný jiný lék z této skupiny.

Kardiotoxicita tricyklických antidepresiv

Farmakokinetika u dětí má svá specifika. Vzhledem k nižšímu poměru tukové a svalové tkáně je distribuční objem u dětí menší a tukové zásoby nechrání před předávkováním tak účinně jako u dospělých. Metabolismus těchto léků u dětí navíc probíhá rychleji než u dospívajících a dospělých, což vede k větším výkyvům jejich koncentrace v krvi. Vzhledem k tomu, že tricyklická antidepresiva (TCA) snižují práh pro rozvoj epileptických záchvatů, měly by být u pacientů s epilepsií používány s opatrností.

U dětí podléhají plazmatické koncentrace po podání stejné dávky TCA významným individuálním variacím. Geneticky podmíněný pokles aktivity cytochromu P450 2D6 je detekován u 3–10 % jedinců v populaci, takže metabolizují TCA pomaleji, což vytváří podmínky pro dosažení toxických koncentrací léčiva, i když jeho dávka nepřesahuje 5 mg/kg. Toxický účinek se může projevit jako dysfunkce kardiovaskulárního a centrálního nervového systému a lze jej zaměnit za zhoršení symptomů onemocnění. Vzhledem k tomu, že na jedné straně neexistuje jasný vztah mezi dávkou TCA a její koncentrací v séru a na druhé straně pravděpodobnost potenciálně nebezpečných nežádoucích účinků závisí na sérové koncentraci, je sledování obsahu samotného léčiva a jeho metabolitů v krvi při léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou považováno za povinné. Pro minimalizaci nežádoucích účinků, které se vyskytují při maximálních sérových koncentracích léčiva, se doporučuje, aby děti užívaly TCA 2–3krát denně (pokud denní dávka přesahuje 1 mg/kg). Ze stejného důvodu se nedoporučuje předepisovat léky s dlouhodobým účinkem, jako jsou kapsle imipramin pamoátu.

Toxické účinky tricyklických antidepresiv (TCA) se mohou projevit v jakémkoli věku, ale obzvláště nebezpečné jsou u dětí a dospívajících. Zvláště znepokojivá je možnost zpomalení srdečního vedení, které se projevuje prodloužením intervalů PR hQRS na EKG, rozvojem tachykardie a dalších poruch srdečního rytmu a atrioventrikulárním blokem. U dětí mladších 12 let užívajících desipramin bylo hlášeno nejméně 5 případů náhlého úmrtí. Fatální výsledek byl pravděpodobně spojen s tachyarytmií typu „pirouette“ (torsade de pointes). Ve třech případech došlo k úmrtí po fyzické námaze. Čtyři ze zemřelých dětí byly ve věku 9 let a mladší a pět bylo ve věku 12 let. V tomto ohledu se před předepsáním léku, během titračního období a během udržovací dávky doporučuje provést EKG s měřením QT intervalu. Oficiální pokyny pro užívání TCA u poruchy pozornosti s hyperaktivitou vyžadují EKG před zahájením léčby, v dávce 3 mg/kg/den a po dosažení konečné dávky, která by neměla překročit 5 mg/kg/den. Doporučují se následující standardy: interval PR by měl být roven 210 ms, šířka intervalu QRS by neměla překročit počáteční hodnotu o více než 30 %, interval QT by měl být kratší než 450 ms, tepová frekvence by neměla překročit 130 tepů za minutu, maximální systolický tlak by měl být roven 130 mmHg a maximální diastolický tlak - 85 mmHg. Po dosažení stabilní hladiny léku v krvi.

EKG by se mělo provádět každých šest měsíců. Jedna studie ukázala, že 10 % dětí a dospívajících s ADHD užívajících desipramin mělo neúplný blok pravého raménka (což je u dětí mladších 10 let považováno za normální variantu), prodloužení intervalu QRS na 120 ms nebo více a 18 % pacientů mělo sinusovou tachykardii se 100 tepy za minutu nebo více. Není však známo, zda tyto změny zvyšují riziko komplikací způsobených desipraminem.

Denní monitorování EKG ukázalo, že děti užívající desipramin dlouhodobě měly významně vyšší frekvenci jednotlivých a párových předčasných síňových kontrakcí a atak supraventrikulární tachykardie. Kromě toho se u nich snížila frekvence sinusových pauz a nodální rytmus. Hladina desipraminu v krvi však korelovala pouze s párovými předčasnými komorovými kontrakcemi. Vzhledem k tomu, že parasympatické impulsy do srdce s věkem významně klesají a desipramin je schopen zvýšit poměr sympatické a parasympatické aktivity zejména u mladých pacientů, může být snížení variability srdeční frekvence spojeno se zvýšeným rizikem závažných arytmií.

V roce 1992 Americká akademie dětské a adolescentní psychiatrie uvedla, že riziko náhlého úmrtí u dětí ve věku 5-14 let užívajících desipramin v terapeutických dávkách je přibližně stejné jako u dětí stejného věku v běžné populaci - 1,5-4,2 případů na milion obyvatel za rok. Otázka tedy zůstává otevřená. Někteří odborníci navrhují striktně omezit užívání desipraminu, zatímco jiní to považují za zbytečné a domnívají se, že kauzální vztah mezi úmrtími a desipraminem zůstává neprokázán. Green (1995) se domnívá, že vzhledem k tomu, že počet případů náhlého úmrtí je malý, jejich bezprostřední příčina není známa, a také proto, že neexistují žádné specifické změny srdeční činnosti, které by měly prognostickou hodnotu, je nutné monitorovat EKG, hladiny léku a jeho metabolitů v krvi a zajistit, aby byly udržovány v doporučených parametrech, bez ohledu na to, která TCA je předepsána. Dokud nebudou k dispozici definitivnější údaje, doporučuje se dodržovat tato pragmatická doporučení a upřednostňovat nortriptylin a imipramin před jinými TCA u prepubertálních dětí. Kromě toho by rodinná anamnéza srdečního onemocnění měla být obecně považována za relativní kontraindikaci užívání tricyklických antidepresiv.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricyklická antidepresiva, nejčastěji používaná pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou

Vzhledem k dříve popsanému riziku kardiotoxicity se TCA v současnosti používají méně často k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Mnoho lékařů dává přednost nortriptylinu. Wilens (1993), který shromáždil data o 58 pacientech s poruchou pozornosti s hyperaktivitou rezistentní na léčbu, zjistil, že nortriptylin v průměrné denní dávce 73,6 mg měl mírný pozitivní účinek u 48 % pacientů, bez ohledu na přítomnost souběžných onemocnění. Ve většině případů „výrazného zlepšení“ se koncentrace nortriptylinu v krvi pohybovala v rozmezí od 50 do 150 ng/ml. Nežádoucí účinky u těchto pacientů byly mírné a nebyly zjištěny žádné významné změny ve vedení srdečních vzruchů. Bylo zjištěno, že nortriptylin může být účinný při kombinaci poruchy pozornosti s hyperaktivitou s Tourettovým syndromem nebo jiným typem tiku.

Desipramin a imipramin jsou nejlépe prostudované léky a donedávna byly nejčastěji používanými tricyklickými antidepresivy (TCA) k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADH). Desipramin se dodnes široce používá. Ukázalo se, že je poměrně účinný v dávkách nižších než 3 mg/kg/den s minimální kardiotoxicitou. Imipramin je TCA, která se pravděpodobně nejčastěji používá u dětí, protože se často předepisuje na noční enurézu. Podle řady studií je imipramin účinný jak u ADH, tak u Tourettova syndromu, ale má vysoký výskyt nežádoucích účinků a nízkou snášenlivost. Amitriptylin se v kontrolovaných studiích ukázal jako účinný u některých dětí, pozitivně ovlivňuje hyperaktivitu a agresi doma i ve škole, ale časté nežádoucí účinky, především sedace, ztěžují užívání léku v požadované dávce. Dalším TCA používaným u dětí a dospívajících je klomipramin. Mezi jeho nežádoucí účinky patří ospalost, sucho v ústech, potlačení krvetvorby a zvýšené riziko epileptických záchvatů.

Jiné léky používané k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), mezi které patří fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin a citalopram, se dnes předepisují častěji než tricyklická antidepresiva (TCA), protože jsou výrazně bezpečnější. Mají minimální účinky na kardiovaskulární systém a v případě předávkování nejsou tak nebezpečné.

Zkušenosti s těmito látkami jsou obecně omezené, ale existují zprávy o pozitivních výsledcích s fluoxetinem u dětí a dospívajících s poruchou pozornosti s hyperaktivitou s komorbidními poruchami nebo bez nich. Jsou zapotřebí další studie, které by porovnaly účinnost SSRI s účinností TCA a bupropionu u poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Mezi nežádoucí účinky spojené s SSRI patří úzkost, hyperaktivita, behaviorální aktivace, nespavost, impulzivita a sebevražedné myšlenky.

Agonisté alfa 2-adrenergních receptorů

K léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou a deficitem pozornosti se často používají agonisté alfa2-adrenergních receptorů klonidin a guanfacin. Jejich účinnost v monoterapii nebyla dobře prozkoumána, ale v kombinaci s psychostimulancii prokazatelně snižují hyperaktivitu, agitovanost a mohou být užitečné u dětí s tiky.

Klonidin je antihypertenzivum, jehož účinek je způsoben stimulací presynaptických alfa2-adrenoreceptorů a inhibicí uvolňování norepinefrinu. U dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou klonidin zlepšuje toleranci frustrace, orientaci na úkoly a snižuje hyperexcitabilitu. Obzvláště dobrý účinek je zaznamenán v případech, kdy se příznaky objevují v raném věku: pozorují se projevy jako hyperexcitabilita, hyperaktivita, impulzivita, dezinhibice, které jsou doprovázeny porušením uznávaných norem chování a negativismem. Zároveň má klonidin malý vliv na poruchy pozornosti a není tak užitečný u poruchy pozornosti s hyperaktivitou bez hyperaktivity. Doporučuje se zvyšovat dávku klonidinu postupně, počínaje 0,05 mg/den a zvyšovat ji o stejné množství každé 3 dny, dokud nedosáhne 3-5 mcg/kg/den. Denní dávka klonidinu se předepisuje ve 3-4 dávkách.

Klonidin je k dispozici také ve formě náplastí k aplikaci na kůži. Jedna studie ukázala, že při přechodu z perorálního na transdermální podávání je třeba denní dávku klonidinu zvýšit o třetinu. U přibližně poloviny pacientů se účinnost náplasti snižuje po 5 dnech nošení. To je pravděpodobně způsobeno kratším poločasem u dětí (4–6 hodin) a dospívajících (8–12 hodin); u dospělých je to 12–16 hodin. K významnému klinickému zlepšení při užívání klonidinu dochází nejdříve po měsíci. Klonidin u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou může zůstat účinný po dobu 5 let. Po ukončení léčby klonidinem je třeba jeho dávku postupně snižovat během 2–4 dnů, aby se předešlo hypertenzní krizi a abstinenčním příznakům – podrážděnosti, agitovanosti, bolesti hlavy.

Nejčastějším nežádoucím účinkem klonidinu je ospalost. Obvykle se objevuje 1 hodinu po užití léku a trvá 30–60 minut. Tolerance na sedativní účinek se zpravidla vyvíjí po 3 týdnech léčby. Při užívání uvedených dávek se průměrný krevní tlak snižuje přibližně o 10 %. Asi 5 % dětí a dospívajících pociťuje při užívání léku příznaky deprese. Tato komplikace je častější v případech afektivních poruch v rodinné anamnéze, proto se této kategorii pacientů předepisování tohoto léku nedoporučuje. Porucha pozornosti s hyperaktivitou je zjištěna u přibližně 50 % pacientů s Tourettovým syndromem a u 20–50 % z nich vede užívání psychostimulancií ke zvýšení tiků. V této situaci, stejně jako ve všech případech, kdy pacienti netolerují psychostimulancia kvůli nežádoucím účinkům, může být klonidin lékem volby.

Hunt a kol. (1990) popsali použití kombinace klonidinu a methylfenidátu u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, poruchou chování a opoziční vzdorovitou poruchou (ODD), které vykazovaly narušení sociálních norem, negativismus, výraznou hyperexcitabilitu a roztržitost. Přidání klonidinu umožnilo snížit dávku methylfenidátu. To je zvláště užitečné, pokud methylfenidát způsobuje významné vedlejší účinky (např. rebound insomnii, významné zpomalení růstu nebo úbytek hmotnosti).

Guanfacin se také používá k léčbě dětí a dospívajících s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, zejména v kombinaci s tiky. Stejně jako klonidin stimuluje guanfacin alfa2-adrenergní receptory a vyvolává hypotenzní účinek, ale liší se od něj selektivnějším účinkem. Na rozdíl od klonidinu působí guanfacin ve větší míře na postsynaptické než presynaptické alfa2-adrenergní receptory v prefrontálním kortexu. V otevřené studii s 10 pacienty s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndromem se účinná dávka guanfacinu pohybovala od 0,75 do 3 mg/den, přičemž optimální denní dávka pro většinu pacientů byla 1,5 mg. Ačkoli v celé skupině nebylo zaznamenáno žádné významné snížení symptomů poruchy pozornosti s hyperaktivitou, u tří pacientů bylo pozorováno mírné zlepšení a u jednoho významné zlepšení. Závažnost tiků v celé skupině se spolehlivě snížila. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly ospalost, bolest hlavy, nespavost, závratě, ale všechny ustoupily do 3–4 dnů. Guanfacin může být obzvláště užitečný u dětí a dospívajících, kteří současně trpí poruchou pozornosti s hyperaktivitou a chronickými tiky.

Neuroleptika

Většina studií porovnávajících účinnost neuroleptik a psychostimulancií v léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou byla provedena před více než 20 lety. Navíc ve většině těchto studií byly psychostimulancia účinnější než neuroleptika. Přestože neuroleptika mají určitý účinek, většina lékařů se jejich používání zdržuje kvůli riziku nevratné tardivní dyskineze, neuroleptického maligního syndromu, nežádoucích účinků na kognitivní funkce a učení v důsledku sedativního účinku. V současné době se však předpokládá, že neuroleptika pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou mají minimální vliv na kognitivní funkce, pokud jsou předepsána v adekvátních dávkách. Navíc podle některých údajů může být thioridazin účinnější než psychostimulancia při poruše pozornosti s hyperaktivitou u dětí s vývojovým opožděním.

Riziko tardivní dyskineze však omezuje použití tradičních antipsychotik u ADHD. Léky novější generace, jako je risperidon, které mají relativně nízké riziko vzniku parkinsonismu a tardivní dyskineze, však mohou být použity u závažných behaviorálních projevů ADHD. Nové atypické antipsychotikum olanzapin může způsobovat méně extrapyramidových komplikací než risperidon, ale jeho účinnost u ADHD je třeba potvrdit v klinických studiích.

Inhibitory monoaminooxidázy

Neselektivní inhibitory monoaminooxidázy fenelzin a tranylcypromin se používají především jako antidepresiva. Mohou způsobovat závažné nežádoucí účinky, zejména hypertenzní krize, vyžadují dietní omezení potravin obsahujících tyramin a znemožňují užívání velkého množství léků. Z tohoto důvodu se ani jeden z těchto léků nedoporučuje pro použití u dětí a dospívajících, ačkoli byla hlášena účinnost tranylcyprominu při poruše pozornosti s hyperaktivitou. Vzhledem k tomu, že selegilin (deprenyl) selektivně blokuje MAO-B, je bezpečnější a hypertenzní krize způsobuje pouze při použití ve vysokých dávkách. Lék se nejčastěji používá při kombinaci poruchy pozornosti s hyperaktivitou a Tourettova syndromu. Selegilin je dostupný v 5mg tabletách. Jeho maximální denní dávka je 15 mg. Lék se předepisuje ve 2 dávkách (ráno a odpoledne).

Léky jiných skupin používané pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou

Stabilizátory nálady (lithium, karbamazepin a kyselina valproová) se nezdají mít příznivý vliv na základní symptomy ADHD, ale mohou být užitečné při behaviorálních výbuších nebo repetitivních afektivních poruchách. Benzodiazepiny a mianserin jsou také neúčinné u idiopatické ADHD bez jiných poruch.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]