Porucha pozornosti s hyperaktivitou: léčba

Léčba poruchy pozornosti při hyperaktivitě s nedostatkem pozornosti

Výběr léčby je ovlivněn závažností symptomů, názory rodičů, pedagogů, školních pracovníků a samotných dětí. Závisí také na tom, kolik může životní prostředí zmírnit projevy nemoci, stejně jako účinnost předchozí léčby. V současné době se upřednostňuje integrovaný ("multimodální") přístup, který kombinuje léčebnou terapii a metody psychosociální korekce. Léky a psychosociální účinky se navzájem doplňují. Například psychosociální korekce může zlepšit stav pacienta v době, kdy je účinek léků snížen.

Byly vyvinuty různé metody, které nevyužívají drogy, včetně těch, které zajišťují korekci chování a používají se v domácím nebo školním prostředí. Byly vytvořeny metody pro školení rodičů a jejich učení, například o tom, jak reagovat v nepředvídaných situacích. Velkou důležitostí může být udržování denního deníku odrážejícího chování ve škole a doma, jakož i speciální symbolický systém pro hodnocení chování. Podle Cantwell (1996), vzdělávání rodičů, posiluje jejich sebevědomí, pomáhá zmírnit příznaky destruktivního chování doma, snižuje napětí v rodině. Cantwell se také zmiňuje o technikách, jako je psychologické poradenství rodičům, oprava atmosféry ve škole, skupinové terapie je zaměřené na rozvoj sociálních dovedností, individuální poradenství či psychoterapie, zaměřené na zlepšení sebevědomí, snížení deprese, úzkost, zvýšená kontrola popudu, zlepšení sociálních dovedností. Důležitou součástí příznivé školní atmosféry je dobře vybavená učebna.

Psychofarmakologie poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Dítě s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti by mělo sedět v těsné blízkosti učitele, aby se méně rozptýlené a více soustředilo na plnění úkolů. Chování dětí s hyperaktivitou deficitu pozornosti se zlepšuje v situaci, kdy je jasně regulována pravidly, která jsou jim známa. Povzbuzování, poznámky, přestávky ve třídách by se měly používat jak ve škole, tak doma. Školní docházka je velmi důležitá, ale může mít mnoho podob: školení v pravidelné učebně, někdy doplněné o individuální výuku, školení v speciálních programech, ve specializované třídě nebo ve specializované škole. Klinici hrají důležitou roli při rozhodování o podmínkách vzdělávání dítěte a potřebě zvláštních programů.

Byla vyvinuta řada letních programů, jejichž úkolem není "vytahovat" děti v některých předmětech, ale opravit jejich chování a zlepšit své komunikační dovednosti. V USA existují podpůrné skupiny pro pacienty s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a jejich rodinami. Pozitivní vliv na pacienty mohou poskytnout jejich starší bratři a sestry. Je publikována oblíbená literatura pro rodiče, učitele a děti, která obsahuje informace o hyperaktivitě deficitu pozornosti, která je popsána v dostupném jazyce. Hodnocení a korekce psychopatologických rysů rodičů, disharmonické rodinné vztahy zvyšují účinnost léčby.

Psychostimulanty při léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Psychostimulanty jsou hlavní třídou léků užívaných k poruše hyperaktivity s deficitem pozornosti. Mezi nejčastěji používané psychostimulanty patří methylfenidát (ritalin), dextramphetamin (dexedrin) a ipemolin (cilert). Kromě dextramphetaminu se vyrábí směsná amfetaminová sůl pod názvem adderal, která obsahuje kombinaci racemického amfetaminu a dextramphetaminu. Popularita methylfenidátu a dextramphetaminu se vysvětluje jejich rychlým dramatickým účinkem a nízkou cenou. Jedná se o relativně bezpečné léky s širokým terapeutickým oknem. Mají pozitivní účinek především na úzkost, hyperaktivitu, impulzivitu, destruktivní a agresivní chování.

Psychostimulanty snižují nadměrnou aktivitu v situaci organizovaných činností, například ve škole; snižují negativitu a agresivitu, zvyšují ovladatelnost, akademický výkon a produktivitu. Mimo organizovaných aktivit je jejich účinek méně konstantní. Drogy zlepšují vztahy dětí s rodiči, bratry a sestrami, kolegy, učiteli, stejně jako rodinné vztahy obecně. Díky přípravám je možné, aby se dítě více aktivně zapojilo do některých forem aktivního odpočinku, například do sportovních soutěží nebo her.

Komorbidita

U dětí s hyperaktivitou s nedostatečnou pozorností s vysokou frekvencí dochází k odhalení komorbidních stavů, což zpochybňuje legitimitu alokace hyperaktivity nedostatku pozornosti na samostatnou nosologickou formu. Zejména britští lékaři jsou přísnější v diagnostice hyperaktivity s deficitem pozornosti, a to i v případě, že používají stejná diagnostická kritéria. Navíc mnoho britských psychiatrů pochybuje o tom, že tento stav lze považovat za samostatnou nosologickou jednotku. Komorbidové stavy mohou mít významný vliv na účinnost léčby. Například v případě komorbidní úzkostné poruchy jsou psychostimulanty méně účinné a často způsobují nežádoucí účinky. Ačkoli psychostimulancií obecně, které jsou pravděpodobně účinnější než způsoby behaviorální terapie, a je zřejmě není tak účinný jako kombinace stimulantech s behaviorální terapie, tyto výsledky do značné míry záviset na přidružená onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Výběr přípravku

Metylfenidát se obvykle považuje za první volbu léku s hyperaktivitou deficitu pozornosti, avšak dextramphetamin není stejně účinný a má stejně příznivý účinek na hyperaktivitu, narušenou pozornost, impulsivitu. Ačkoli se obě léčiva zdají být stejně účinná, existuje faktor individuální citlivosti: asi čtvrtina pacientů reaguje pouze na jednu nebo pouze na jinou drogu, ale nikoliv na obě. Přesto se zdá, že methylfenidát je poněkud výhodnější, protože snižuje motorickou aktivitu ve větší míře. Obecně platí, že psychostimulanty jsou mnohem účinnější než placebo, což způsobuje zlepšení pouze u 18% dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Účinnost psychostimulantů u dětí předškolního věku a dospělých je mnohem variabilnější.

Pemolin je pravděpodobně méně účinný než dva psychostimulanty popsané výše. Donedávna byla považována za léčivou látku třetí řady a byla předepsána s neúčinností methylfenidátu a dextramphetaminu. Nicméně, po nedávných hlášeních o případech závažného toxického poškození jater s rozvojem jaterní insuficience byl použit mnohem méně často. Jedním z kandidátů na úlohu léčivého přípravku třetí linie je bupropion (wellbutrin), který i přes známé riziko snížení prahu epileptických záchvatů pozitivně ovlivňuje hyperaktivitu s nedostatkem pozornosti.

Další alternativou jsou tricyklické antidepresiva, především ty, u nichž je méně pravděpodobné, že vyvolávají srdeční vedlejší účinky (nortriptylin nebo imipramin) nebo alfa-adrenergní agonisty. Druhá může být lékem volitelným u dětí, které mají v rodinné anamnéze tiky nebo indikaci tiků nebo Turetgova syndromu. V současné době se používají dva agonisty alfa-adrenoreceptorů: klonidin (dostupný ve formě tablet a kožní náplast) a guanfacin (k dispozici pouze ve formě tablet). Guanfacin je méně sedativní než klonidin. Následně se může zvážit otázka jmenování normotimických látek - kyseliny valproové, soli lithia, karbamazepinu. Zvláště jsou indikovány v přítomnosti komorbidních afektivních poruch nebo indikací podobných stavů v rodinné anamnéze. Při absenci srdeční patologie (podle anamnézy a EKG) je možné použít desipramin. Mělo by se však podávat s opatrností, neboť jsou hlášeny čtyři náhlé úmrtí související s jeho použitím. A ve třech případech byl jmenován pro hyperaktivitu s nedostatkem pozornosti. Je třeba poznamenat, že užitečnost speciálních diet a vitaminů není prokázána, navíc, někdy jsou schopny způsobit škody.

[10], [11], [12]

Mechanismus účinku psychostimulantů

Psychostimulanty jsou sympatomimetické aminy, které se netýkají katecholaminů. Působí jako nepřímé aminergní agonisté a zvyšují hladinu dopaminu a norepinefrinu v synaptické štěrbině blokováním presynaptického zpětného vychytávání. Dextramphetamin (dextrin) podporuje uvolňování cytoplazmatického dopaminu a blokuje zpětný příjem dopaminu, norepinefrinu a serotoninu. Metylfenidát (Ritalin) ve struktuře a farmakologických vlastnostech je podobný amfetaminu, jeho mechanismus účinku je poněkud odlišný. Methylfenidát nepřispívá k uvolňování dopaminu a ve větší míře blokuje opětovné vychytávání dopaminu než noradrenalin. Psychostimulanty se dobře vstřebávají do střev a snadno pronikají do hematoencefalické bariéry. Simultánní příjem potravin zlepšuje jejich vstřebávání. U dětí má plazmatická koncentrace 2-3 hodiny, polovina eliminačního období je 4-6 hodin, i když existují významné individuální změny. Subjektivně se maximální klinický efekt vyskytuje 1 až 3 hodiny po podání léku - to znamená, než koncentrace v plazmě dosáhne vrcholu. Při příjmu koncentrace methylfenidátu v plasmě dosahuje vrcholu v 1-2 hodin (rychleji, než v případě dekstramfetamina), klinický přínos projevil po 30 minutách a eliminační poločas je 2,5 hodiny. Několik studií potvrdilo, že účinek se obvykle projevuje již v absorpční fázi . Pemolin, strukturálně odlišný od ostatních psychostimulantů, také blokuje zpětné získávání dopaminu, přestože má minimální sympatický účinek. U dětí se začne chovat stejně rychle jako ostatní psychostimulancia, jeho koncentrace v plasmě dosahuje vrcholu za 2-4 hodiny a poločas eliminace je 12 hodin, což umožňuje, aby si ji jednou denně.

Dextramphetamin a methylfenidát zlepšují výkon neuropsychologických testů na pozornost, aktivitu, reakční dobu, krátkodobou paměť, vizuální a slovní vnímání. To lze vysvětlit zlepšením stavu regulačních funkcí a zvýšením poměru signál k šumu; díky tomu se děti lépe soustředí a méně se rozptýlí cizími podněty. Tento účinek je typický nejen u pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, u zdravých dětí a dospělých psychostimulanty způsobují podobné změny v kognitivních a behaviorálních funkcích. Navzdory zřejmému zlepšení neuropsychologických indikátorů na pozadí dlouhodobého užívání psychostimulantů nedochází k významnému zvýšení celkové akademické výkonnosti nebo významného úspěchu v jiných oblastech. Kromě toho nebylo možné prokázat, že psychostimulanty dlouhodobě zlepšují sociální adaptaci a přispívají k následnému životnímu úspěchu, například k získání prestižnější profese.

Je ukázáno, že existuje rozpor mezi křivkami „dávka-účinek“ s ohledem na různé parametry, - zlepšení jednoho parametru (např., Hyperaktivitu reflektující), může být doprovázena zhoršení další (např odrážející pozornost). Tento jev je známý jako účinek Sprague. To lze vysvětlit skutečností, že dávky, které poskytují maximální behaviorální účinek, mohou omezit kognitivní možnosti, což snižuje flexibilitu kognitivních procesů. V těchto případech by měla být dávka stimulantu snížena. Negativní vliv na kognitivní funkce je zvláště nepříznivý u dětí s vývojovým zpožděním, které již mají tendenci uvíznout a vytrvat.

Fyziologické a psychofyziologické účinky psychostimulantů

Psychostimulanty mají vzrušující účinek na respirační centrum v medulla oblongata, ale nemají žádný významný vliv na respirační frekvenci. Také stimulují retikulární aktivační systém, který někdy vede k nespavosti, ale zároveň může částečně vysvětlit jejich pozitivní vliv na pozornost a schopnost provádět testy. Kvůli přímému působení na kardiovaskulární systém je možný mírný nárůst systolického a diastolického tlaku, který je však zřídka klinicky významný. Psychostimulanty uvolňují hladké svaly průdušek, způsobují redukci sfinkteru močového měchýře, někdy i nepředvídané gastrointestinální poruchy. Bylo zjištěno, že dextramphetamin může potlačit noční sekreci prolaktinu.

Nežádoucí účinky psychostimulantů

Mezi nejčastější krátkodobé vedlejší účinky psychostimulantů patří: nespavost, anorexie a ztráta hmotnosti. Potlačení chuti k jídlu je pravděpodobně vysvětleno působením na postranní oddělení hypotalamu, které zprostředkovávají pocit sytosti. Někdy to vede k nárůstu hladovění ve večerních hodinách.

I když se předpokládá, že pomalejší růst při užívání stimulantů je dočasný charakter, bylo hlášeno statisticky významné zpomalení růstu a zvýšení tělesné hmotnosti v průběhu dlouhodobé léčby dekstramfetaminom a methylfenidát. Tato okolnost je obzvláště důležitá při zohlednění případů, kdy může být obtížné sladit pacient s možným omezením růstu. Vzhledem k tomu, že dextróza-mpetamin má delší poločas eliminace a je schopen inhibovat sekreci prolaktinu, může být jeho vliv na výšku a váhu významnější. Méně časté nežádoucí účinky, jako je závratě, bolesti hlavy, nevolnost, bolesti břicha, pocení - jsou obvykle krátkodobé a zřídka vyžadují stažení léku. Bolest břicha, nevolnost, ztráta chuti k jídlu může být snížení skorrigi-provozovnou dávky, příjem léku během jídla, přechod do přípravku s prodlouženým uvolňováním nebo jmenování antacid. Zpravidla se vyskytují vedlejší účinky, pokud dávka methylfenidátu nepřesahuje 1 mg / kg a dávka dextramphetaminu je 0,5 mg / kg.

Zvláštním problémem s použitím psychostimulantů je jejich schopnost provokovat, "demaskovat" tikové a Touretteho syndromy nebo způsobit jejich exacerbaci. Ačkoli existují případy, kdy psychostimulanty snižují nejen projevy DVG, ale i tiků. Další nežádoucí účinky psychostimulantů - dysforie, "blunting" postižení, podrážděnost, zvláště u dětí s vývojovým zpožděním. Důležitým problémem je možnost ricochetového posilování behaviorálních symptomů na pozadí ukončení další dávky nebo stažení léku. V těchto případech může být symptomologie více výrazná než před léčbou. Po 5 až 15 hodinách po obdržení poslední dávky se objeví vzrušující projevy, podrážděnost, neposlušnost, nespavost, která může trvat půl hodiny nebo déle. Ricochetova intenzifikace poruch chování je zvláště častá u dětí předškolního věku. Tento projev může být oslabený předepisováním přípravku s prodlouženým uvolňováním nebo přidáním malého množství methylfenidátu denně.

Vzácné nežádoucí účinky stimulantů patří leukocytóza, toxické psychózy, hmatové a zrakové halucinace, bludy, paranoia, choreoatetóza (pomocí Pemolin), srdeční arytmie (obzvláště vzácné, když se vezme pemoline), hypersenzitivita, angína. Předpokládá se, že methylfenidát může snížit práh pro záchvaty, zatímco kakdekstramfetamin má opačný účinek. Nicméně, když se podává v terapeutických dávkách psychostimulancia nemají žádný významný vliv na záchvatové aktivity, zejména epileptických záchvatů u pacienta dobře kontrolované antikonvulziva.

Hlavním problémem je však nebezpečí závislosti na psychostimulancích. Ačkoli euforie, která se vyskytuje u zdravých dospělých pacientů užívajících psychostimulanty, se u zdravých nebo hyperaktivních dětí ve věku před pubertou nezobrazuje. I když je riziko návyku skutečně existuje, je realizován především u dospělých, kteří mají sklon ke vzniku zneužívání drog a antisociální poruchou osobnosti, a jsou obecně podávány methylfenidát a dekstramfetamin intravenózně. Nicméně nedávno došlo k hlášení, že závislost na psychostimulancích se může stále vyskytovat u dětí a dospívajících. Jako výsledek, methylfenidát a destramfeta-min se přisuzují třídy II DEA - tj léky, které vyžadují přísná předpis evidenci Mezitím pemoline IV se týká třídy léčiv, které nevyžadují přísné evidence. Obavy veřejnosti byly způsobeny případy, kdy psychostimulanty nebyly podle svědectví přísně používány - zejména byly předepsány dětem pouze proto, že se ve škole chovali špatně. To vedlo k vzniku veřejné skepse vůči psychostimulancům.

Kontraindikace užívání psychostimulantů

Kontraindikace k jmenování psychostimulantů jsou málo a zahrnují psychotické poruchy, stejně jako tics a Touretteův syndrom (relativní kontraindikace). Je třeba rozlišovat mezi Tourettovým syndromem a přechodnými ticemi plic, které jsou u dětí časté. Jak ukázaly nedávné studie, u většiny dětí zmizely tiky navzdory pokračující léčbě psychostimulanty. Pokud k tomu nedojde, je předepsán další přípravek k opravě tiků: klonidin, guanfacin, haloperidol nebo pimozid. Jiné kontraindikace jsou zdravotní poruchy, které zabraňují přijímání sympatomimetickou nebo přítomnost zneužívání návykových látek mezi členy rodiny dítěte s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, nebo dospělým, ošetřující asi deficitu pozornosti s hyperaktivitou. V posledně uvedeném případě mohou být použity Pemolin (méně způsobují eyforogenny účinky než jiné psychostimulancií), bupropion nebo tricyklického antidepresiva. Hraniční porucha osobnosti je další relativní kontraindikací pro jmenování psychostimulantů, protože mohou zvýšit afektivní labilitu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Hodnocení efektivnosti řízení deficitu pozornosti s hyperaktivitou

Při provádění farmakoterapie lze identifikovat několik fází: přípravnou fázi, fázi titrace dávky, fázi udržovací léčby. V přípravné fázi je nutné měřit výšku, hmotnost, krevní tlak, srdeční frekvenci a provést klinický krevní test. Pro kvantitativní posouzení hlavních a doprovodných symptomů jsou široce používány ratingové stupnice Connors Teacher Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). Pro vytvoření měřítka hyperaktivity lze použít standardizovanou techniku hodnocení CTRS.

Kritériem pro uspokojivý léčebný účinek je 25% snížení celkového hodnocení učitele hyperaktivity v dotazníku dotazníku pro učitele Connors (CTQ). Také účinek může být hodnocen pomocí počítačového testu pro dlouhodobé pozornosti (Continuous Performance test - CPT), který umožňuje posoudit impulsivity (počet nepotřebných reakcí či impulsivní chyb) nebo nedbalosti (počet zmeškaných reakcí nebo inertních chyb). Posuzovat vliv léčby je široce používán a zkrácené hodnocení stupnice-ARS, které mohou vyplnit rodiče nebo učitele. Váha zahrnuje 10 bodů; je to jednoduché a nevyžaduje hodně času, je však dostatečně spolehlivé. Maximální skóre na stupnici je 30 bodů.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratorní výzkum

Riziko hepatitidy a selhání jater při užívání pemolinu vyžaduje studium funkce jater před zahájením léčby a poté pravidelně každých 6 měsíců. Pokud jde o další psychostimulantech, před svým jmenováním je někdy provádí klinická analýza krve a krevní biochemické vyšetření, ale pokud abnormality se vyskytují, je obvykle není nutné opakovat tyto studie v titraci fázi dávky a udržovací terapie.

Výběr dávky

U pacientů, kteří nikdy neužívali stimulanty, se podává methylfenidát nebo dextramphetamin, neboť u neléčených pacientů jsou zřídka neúčinné. Pro tyto léky bylo vyvinuto několik variant výběru dávky.

První je metoda krokového titrování. U dětí předškolního věku začíná léčba methylfenidátem dávkou 2,5-5 mg (kterou by pacient měl užívat po 7:30 nebo 8:00 po snídani). V závislosti na trvání a závažnosti účinku se dávka postupně zvyšuje o 2,5-5 mg, dokud se nedosáhne požadovaného účinku. Pokud je to nutné, podává se druhá dávka léku, obvykle 30 minut před začátkem ranní redukce dávky. Kvůli druhé metodě se účinek prodlužuje a pravděpodobnost návratu symptomů se snižuje. Druhá dávka začíná titrovat od hodnoty odpovídající polovině maximální hodnoty ranní dávky. Zvyšte dávku v intervalech 3-7 dnů, dokud se nedosáhne požadovaného účinku nebo se nevyskytne vedlejší účinek. Obecně lze dávku zvýšit na maximálně 10-15 mg dvakrát denně. Někdy se třetí dávka léku (2,5 až 10 mg) podává 30 minut před koncem předchozí denní dávky nebo před zahájením domácí práce. U dětí ve školním věku začíná léčba dávkou 5 mg.

Druhá možnost zahrnuje stanovení dávky podle hmotnosti pacienta v dávce 0,3-1,2 mg / kg (výhodně 0,3-0,6 mg / kg). Maximální denní dávka je 60 mg.

Podle třetího provedení se léčba zahajuje s empirickým počáteční dávkou, v případě, že methylfenidát dekstramfetamina a - 5 mg 2 x denně (děti starší 6 let), zatímco použití pemoline - 18,75 mg (jeho následné týdenní dávka se zvýší o 18, 75 mg až do dosažení klinického účinku, maximálně do 75 mg / den). Maximální dávka methylfenidátu podle doporučení výrobce činí 112,5 mg / den. Pemolína, která má dlouhou poločas eliminace, může být předepsána jednou denně, což eliminuje potřebu užívání léků ve škole. Značka pacienta se tak "nedotýká" dítěte ve škole a neexistuje žádný konflikt se zaměstnanci školy, kteří mají někdy námitky proti užívání drogy. Pacienti, kteří nikdy neužívali psychostimulanty, mohou dostávat polovinu obvyklé počáteční dávky. V posledních letech je stále častěji používána nová smíšená sůl amfetaminu (adderal) z důvodu delšího trvání účinku. Je předepsáno 1-2 krát denně ve stejných dávkách jako dextramphetamin. Pokud se po dvou týdnech léčby s maximální dekstramfetamina dávky nebo methylfenidát nebo pemolin pěti týdnech žádné zlepšení, pak účinná látka by měla být ukončena a znovu vyhodnotit stav pacienta.

Vzhledem k tomu, že psychostimulanty způsobují anorexii a nepohodlí v břiše, doporučuje se užívat s jídlem nebo ihned po něm. Kromě toho se v tomto případě zlepšuje absorpce léčiva. V závislosti na účelu léčby mohou být předepsány různé dávky. Například nízké dávky jsou upřednostňovány pro zlepšení kognitivních funkcí, zatímco pro normalizaci chování jsou vyžadovány vyšší dávky. Jak dítě roste, může se dávka zvýšit podle přírůstku hmotnosti, s nástupem puberty, dávka je někdy snížena. Při předepisování léku by měl být pacient a jeho rodiče informováni o možných nežádoucích účincích a přínosech, které lék může přinést, stejně jako plánech další léčby, pokud se ukáže, že jsou neúčinné. Na kartě pacienta musíte provést příslušný záznam. Je třeba získat od rodičů informovaný souhlas, stejně jako souhlas samotného pacienta, který se musí také odrazit na mapě.

Dále je třeba poskytnout podrobný návod, který obsahuje schéma užívání drogy, jejíž kopie musí zůstat v grafu pacienta. Mapa by měla obsahovat samostatný list, který obsahuje informace o nově předepsaných lécích, změnách jejich dávky, zrušení: pomáhá sledovat průběh léčby (včetně pojišťoven) a naplánovat další aktivity. Ve fázi udržovací léčby by měl být jasně stanoven plán návštěv u lékaře, provádění vyšetření a lékařských svátků. Pokud je to možné, měla by být stanovena předpokládaná doba léčby, aby se rozptýlily obavy rodičů a opatrovníků. Léčba je vhodná k plánování podle plánu školního roku a je lepší strávit možné zdravotní prázdniny v těch obdobích školního roku, které jsou méně stresující. Někdy po počáteční době léčby může být dávka poněkud snížena.

Během pravidelných návštěv se pacientka vyšetřuje, vyhodnotí se účinnost léčby, zejména určuje, jak se změnil pokrok nebo vztahy s ostatními, a identifikovaly nežádoucí účinky. Zároveň probíhají psychologické poradenství a vzdělávací konverzace. Je důležité posoudit, zda pacient užívá lék pravidelně. Za tímto účelem jsou rodiče nebo pedagogové požádáni, aby přiložili použité lahve s lékem a počítali s počtem tablet, které v nich zůstaly. Měsíčně je nutné měřit váhu, výšku (výsledky se doporučují graficky znázorňovat na speciálních mapách růstu), krevní tlak, srdeční frekvence. Každoročně doporučujeme provést kompletní fyzikální vyšetření, klinický krevní test, studium funkce jater (při užívání pemolinu se tento test provádí dvakrát ročně).

Psychostimulanty mohou být okamžitě zrušeny, ale obvykle nejsou žádné komplikace. Zůstává nejasné, zda se tolerance vyvíjí k působení drog. Ve většině případů je takzvaný „psevdotolerantnost“, což je způsobeno tím, self-ukončení léku (Greenhill, 1995), i když nelze vyloučit, že v těchto případech se jedná o placebo efekt, nebo vyčerpání nízké účinnosti obecný. Ve fázi údržby je důležité udržovat písemný nebo verbální kontakt s učitelem nebo ředitelem školy - kromě toho, že je obvykle požadován, aby pravidelně doplňoval ratingové stupnice, jako je CTPS nebo ARS. Vyhodnocení těchto stupnic se doporučuje provést nejméně 1 krát za 4 měsíce (častěji v období výměny léků, titrační dávky nebo zvýšené symptomatologie). Methylfenidát je povolen pro použití u dětí mladších 6 let, ale mnoho lékařů ji používá jako první volbu a u dětí předškolního věku. O použití methylfenidátu u dospělých jsou omezené zkušenosti, dávka je v tomto případě přibližně 1 mg / kg nebo vyšší, avšak nejvýše 60 mg / den.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Léčebné prázdniny

V minulosti bylo doporučeno provádět léčivé prázdniny, aby se kompenzovalo možné zpomalení užívání psychostimulantů. Nyní se ukázalo, že vzdělávání dítěte probíhá nejen ve škole, ale i mimo školu, a že psychostimulanty dokáží zlepšit vztah pacientů s vrstevníky a rodiči. V tomto ohledu se lékařské prázdniny nedoporučují jako standardní postup a rozhodnutí je provádět individuálně. Například někteří rodiče dávají přednost tomu, aby drogu nedělaly děti o víkendech, pokud jsou relativně zvládnutelné. V mnoha ohledech je toto rozhodnutí diktováno rozšířeným názorem ve společnosti o nebezpečí psychostimulantů, zejména v souvislosti s rizikem drogové závislosti. Nicméně jednou za rok může být droga zrušena - aby bylo možné zhodnotit potřebu další léčby.

Léčivé kombinace

S psychostimulanty, zejména s methylfenidátem, byl často kombinován klonidin. Tato kombinace byla obzvláště široce používána při poruchách spánku, primárně spojených s poruchou pozornosti s hyperaktivitou nebo vyvolanými stimulanty. V posledních letech byla však otázka zabezpečení takové kombinace zpochybněna. Byly hlášeny čtyři případy náhlého úmrtí dětí užívajících současně methylfenidát a klonidin. Přesto zůstává nejasné, zda je smrtelný výsledek spojen s užíváním určité drogy. Z pragmatického hlediska, by se měli zdržet současném podávání těchto léků, zejména u dětí s poruchami kardiovaskulárního systému (někdy povoleno pouze jmenování klonidinu V noci na zklidnění). Otevřená studie ukazuje účinnost kombinace tricyklických antidepresiv a adrenoreceptorového agonisty u dětí a dospívajících s hyperaktivitou deficitu pozornosti v kombinaci s tiky. Ve ticích se úspěšně používá kombinace methylfenidátu a klonazepamu. Je také možné přidávat tricyklické antidepresivum k psychostimulantu. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (např. Fluoxetin nebo sertralin) jsou také kombinovány s psychostimulanci, zvláště pokud existuje komorbidní afektivní porucha. Taková kombinace však může zvýšit vzrušení.

Interakce s jinými léky

Kombinované použití MAO inhibitorů a stimulantů je kontraindikováno kvůli riziku závažné hypertenzní krize, která může vést k úmrtí. U pacientů s jiným souběžným astmatem jmenován interiéru teofylinu může způsobit bušení srdce, závratě, neklid, takže v tomto případě je třeba dát přednost inhalační bronchodilatátory a steroidy. Dextramphetamin blokuje působení propranololu a zpomaluje absorpci fenytoinu a fenobarbitalu. Methylfenidát může zvýšit koncentraci tricyklických antidepresiv, kumarinových antikoagulancií a fenylbutazonu v krvi.

Dávkové formy psychostimulantů. Methylfenidát je dostupný v obvyklé formě tablety (5 a 10 mg každé) a ve formě přípravku s pomalým uvolňováním (20 mg tablet). Obě formy jsou účinné, ale jedna tableta methylfenidátu s pomalým uvolňováním obsahujícím 20 mg se nezdá být ekvivalentní účinnosti s dvěma standardními 10 mg tabletami. Proto je lék s pomalým uvolňováním předepsán poměrně zřídka, navzdory pohodlí při použití. Při jmenování musí být denní dávka obvykle zvýšena o 30-50%.

Dextramphetamin je dostupný v tabletách o obsahu 5 mg a ve speciální formě s pomalým uvolňováním ("spinsula") obsahující 5, 10 nebo 15 mg. Při přechodu ze standardního léčivého přípravku dextramphetaminu na přípravek s prodlouženým uvolňováním není nutné zvýšit jeho dávku. Pemolin je k dispozici v tabletách v dávkách 18,75, 37,5 a 75 mg, stejně jako ve formě žvýkacích tablet 37,5 mg. Smíšená amfetaminová sůl (adderal) v léčivech je k dispozici v tabletách o velikosti 10 a 20 mg. U dětí ve věku od 3 do 5 let se doporučuje léčba tímto přípravkem začít s dávkou 2,5 mg jednou denně, u dětí ve věku 6 let a starších - 5 mg jednou nebo dvakrát denně.

Non-psychostimulační činidla používaná pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou

Přibližně u 25-30% pacientů s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti nejsou psychostimulanty dostatečně účinné. Tito pacienti mohou být úspěšní s jinými léky, které jsou předepsány jako monoterapie nebo přidány do psychostimulantů, aby zvýšily jejich účinek. V současné době neexistuje dostatek údajů izolovat jednotlivé varianty deficitu pozornosti s hyperaktivitou, s různými etiologie a různých reagujících psycho-stimulantů, nepsihostimuliruyuschimi nebo jejich kombinace. Tím nepsihostimuliruyuschim léků používaných v deficitu pozornosti s hyperaktivitou, atypické antidepresivní bupropion, adrenoceptoru, klonidin a guanfacin, tricyklická antidepresiva (např., Nortriptylin), stabilizátor nálady (např., Valproová kyselina), stejně jako nová generace antipsychotik (např, risperidon).

Podle odborníků Americké lékařské asociace je použití non-psychostimulačních léků pro indikace, které nejsou oficiálně schváleny, možné, pokud "tato aplikace je založena na racionální vědecké teorii, odborném úsudku nebo kontrolovaných klinických studiích". A dále se říká, že "zkušenost ukazuje, že oficiální potvrzení svědectví zaostává za novými vědeckými poznatky a publikacemi". Zelená (1995) se domnívá, že "jmenování nepsychostimulačních léčiv je odůvodněno při nečinnosti stimulantů nebo za přítomnosti vědecky potvrzených údajů o preferenci nepsychostimulační drogy".

Bupropion je antidepresivum patřící do třídy aminoketonů. Podle některých zpráv je bupropion účinný u dětí a dospívajících s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Jedna studie zjistila, že také zlepšuje kognitivní funkci u těchto pacientů. Ukazuje se, že bupropion je obzvláště účinný v případech, kdy je hyperaktivita s nedostatkem pozornosti doprovázena závažnými projevy poruchy chování. Pro poměrně časté vedlejší účinky bupropionu by měly zahrnovat alergické vyrážky, otok, neklid, sucho v ústech, nespavost, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, zácpu a třes. Méně často způsobuje lék hypomanický stav.

Nejvážnějším vedlejším účinkem bupropionu jsou epileptické záchvaty. Objevují se u 0,4% dospělých pacientů užívajících lék v dávce až 450 mg / den. Jak se dávka zvyšuje, zvyšuje se jejich pravděpodobnost. Riziko záchvatů je vyšší u pacientů s poruchami příjmu potravy u komorbidů. Aby se snížila pravděpodobnost výskytu záchvatů, doporučuje se užít denní dávku v několika dávkách. Riziko záchvatů je možná pravděpodobnější u dětí s vývojovým zpožděním, ale tento údaj není potvrzen údaji ze studií. Ukazuje se, že bupropion posiluje tické u dětí s nedostatkem pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndromem, a proto je v tomto stavu relativně kontraindikován. Bupropion je předepsán 2-3 krát denně. Počáteční dávka je 37,5-50 mg dvakrát denně, poté se postupně zvyšuje po dobu nejméně 2 týdnů na maximální dávku 250 mg / den; u dospívajících - až 300-400 mg / den.

Tricyklické antidepresiva

Při užívání tricyklických antidepresiv (TCA) s hyperaktivitou s poruchou pozornosti se nahromadily velké zkušenosti. Podle některých zpráv dosahuje účinnost desipraminu u hyperaktivity s nedostatkem pozornosti 70%. Až donedávna byly antidepresiva nejčastěji považovány za léky druhé řady pro léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou. V posledních letech je však mnohem méně pravděpodobné, že mnoho lékařů předepisuje antidepresiva - po sérii zpráv o možném kardiotoxickém účinku léků (zejména v před pubertálním věku) a komplikacích spojených s předávkováním. Mnoho TCA je schopno snížit hyperaktivitu, impulsivitu a zlepšit náladu u pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. U komorbidní úzkostné poruchy nebo deprese je účinnost TCA vyšší než u psychostimulantů. Dopad těchto fondů na koncentraci pozornosti a na vzdělávání je však méně studován. Kromě toho často způsobují výrazný sedativní účinek.

TCA má zpravidla relativně dlouhý poločas eliminace, což eliminuje potřebu užívání drogy ve škole. Chování po škole a večer na pozadí léčby TCA je obvykle zlepšeno ve větší míře než při použití stimulantů. Účinky TCA s hyperaktivitou deficitu pozornosti se zřejmě netýkají jejich antidepresivního účinku. V tomto ohledu je optimální dávka TCA s hyperaktivitou deficitu pozornosti nižší a účinek se vyskytuje rychleji než při léčbě deprese. Ukázalo se, že u pacienta, který je rezistentní vůči jedné z TCA, může být účinný další léčivo této skupiny.

Kardiotoxicita tricyklických antidepresiv

Farmakokinetika u dětí má své vlastní charakteristiky. Vzhledem k nižším poměrům poměru tuku a svalové tkáně je distribuční objem u dětí menší a zásoby tuku jsou méně účinné při ochraně před předávkováním, jako u dospělých. Navíc metabolismus těchto léčiv u dětí se vyskytuje rychleji než u dospívajících a dospělých, což vede k výraznějším fluktuacím jejich koncentrace v krvi. Vzhledem k tomu, že TCA snižují prahovou hodnotu epileptických záchvatů, je třeba je používat s opatrností u pacientů s epilepsií.

U dětí je koncentrace v plazmě po podání stejné dávky TCA vystavena významným individuálním změnám. V 3-10% jedinců v populaci geneticky podmíněných nalezeno sníženou aktivitu cytochromu P450 2D6, proto TCA pomalu metabolizovány, což vytváří podmínky pro dosažení toxické koncentrace léčiva, a to i v případě, že dávka nejvýše 5 mg / kg. Toxický účinek se může projevit dysfunkcí kardiovaskulárního a centrálního nervového systému a může se mylně zhoršit symptomy onemocnění. Vzhledem k tomu, na jedné straně, není tam žádný jasný vztah mezi dávkou TCA a jeho koncentrace v séru, a, na druhé straně, je pravděpodobnost výskytu potenciálně nebezpečných nežádoucích účinků závisí právě na sérové koncentrace kontrolu nad obsahem přípravy krve a jeho metabolitů v léčbě deficitu pozornosti s hyperaktivitou je považována za povinnou. Aby se minimalizovaly nežádoucí účinky vyskytující se při maximální koncentrace v séru léku dětem doporučujeme přiřadit TCA 2-3 krát denně (v případě, že denní dávka je vyšší než 1 mg / kg). Ze stejného důvodu je nežádoucí předepisovat dlouhodobě působící léky, například kapsle imipramin pamoátu.

Toxické účinky TCA se mohou objevit v jakémkoli věku, ale jsou zvláště nebezpečné u dětí a dospívajících. Zejména se to týká, je možnost srdečního převodního zpomalení, což se odráží ve zvýšení PR hQRS intervalech EKG, rozvoj tachykardie a jiné srdeční arytmie, atrioventrikulární blok. Nejméně 5 případů náhlé smrti u dětí ve věku do 12 let užívajících desipramin byly hlášeny. Lethal výsledek byl údajně spojen s „zakroucení“ tachyarytmie (torsade de pointes). Ve třech případech došlo k smrti po fyzické námaze. Čtyři zesnulé děti byly ve věku 9 let a mladší a pět - ve věku 12 let. V tomto ohledu se před stanovením léku, během titrační dávky a při podávání udržovací dávky doporučuje EKG s měřením QT intervalu. Oficiální Vodící hyperaktivita aplikace TCA deficitu pozornosti vyžadují EKG před zahájením léčby, po podání dávky 3 mg / kg / den, a po dosažení konečné dávky, která by měla být větší než 5 mg / kg / den. Doporučené standardy: PR interval se rovná 210 ms, šířka QRS interval nesmí překročit počáteční hodnotu o více než 30%, QT interval by měla být kratší než 450 ms, by měl srdeční frekvence nepřekročí 130 tepů za minutu, maximální systolický tlak by měl být se rovná 130 mm Hg. A maximální diastolický tlak je 85 mm Hg. Art. Po dosažení stabilní hladiny léku v krvi.

EKG by se mělo provádět každých šest měsíců. Jedna studie ukázala, že 10% dětí a dospívajících s deficitem pozornosti s hyperaktivitou, přičemž je desipramin, odhalil neúplné blokádu 1isa pravé svazku (který je považován za jeden normální u dětí do 10 let), zvýšení QRS intervalu do 120 ms a více a 18% pacientů mělo sinusovou tachykardii až 100 úderů za minutu a více. Není však známo, zda tyto změny zvyšují riziko komplikací způsobených desipraminem.

Denní monitorování EKG ukázalo, že děti obdrží desipramin dlouhou dobu, významně vyšší četnost jednolůžkových a párových síňových předčasných kontrakcí a záchvaty supraventrikulární tachykardie. Navíc mají pokles frekvence sinusových pauz a nodálního rytmu. Nicméně hladina desipraminu v krvi korelovala pouze s párovými předčasnými kontrakcemi komor. Vzhledem k tomu, parasympatických impulsů, vedle srdce, se výrazně snižuje s věkem, zatímco desipramin je schopen zvýšit poměr aktivity sympatického a parasympatického systému především u mladých pacientů, snížení srdeční variabilita frekvence může být spojeno se zvýšeným rizikem závažných arytmií.

V roce 1992 Americká akademie dětské a dorostové psychiatrie uvedl, že riziko náhlé smrti u dětí 5-14 let, obdrží desipramin při terapeutických dávkách, přibližně odpovídá stejnému riziku u dětí stejného věku v obecné populaci - 1,5-4,2 případů na milionů obyvatel za rok. Tudíž zůstává otázka otevřená. Někteří odborníci navrhují přísně omezit použití desipraminu, zatímco jiní považují za zbytečné a naznačují, že příčinná souvislost mezi úmrtími a přijímání desipraminu zůstaly neprokázané. Green (1995) se domnívá, že jak počet náhlých úmrtí je malý, jeho bezprostřední příčina není známa, stejně jako vzhledem k tomu, že žádné konkrétní změny v srdeční činnosti, které by měly prediktivní hodnotu, je nutné sledovat EKG, krevní hladiny léku a jeho metabolitů , aby bylo zajištěno, že jsou udržovány v rámci doporučených parametrů, bez ohledu na to, zda je registrována TCA. Dokud můžete získat přesnější údaje, je nutné dodržovat tyto pokyny a pragmatičtí při léčbě dětí před pubertou dát přednost jiným tricyklická antidepresiva nortriptylin a imipramin. Kromě toho by měla být indikace v rodinné anamnéze srdečních onemocnění považována za relativní kontraindikaci pro jmenování TCA jako celku.

[36], [37], [38], [39]

Tricyklické antidepresiva, nejčastěji užívané při poruchách pozornosti s hyperaktivitou

Vzhledem k výše popsanému riziku kardiotoxicity se TCA v současné době méně běžně používají k léčení poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Takže výhoda mnoha lékařů je dána nortriptiline. Wilens (1993), ke sběru informací o 58 pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou je rezistentní k léčbě, jsem zjistil, že nortriptylin Průměrná denní dávka 73,6 mg má mírný příznivý vliv na 48% pacientů, bez ohledu na to, zda přidružená onemocnění. Ve většině případů "výrazného zlepšení" byla koncentrace nortriptylu v krvi v rozmezí od 50 do 150 ng / ml. Nežádoucí účinky u těchto pacientů byly mírné a nebyly zjištěny žádné významné změny ve vedení srdce. Je třeba poznamenat, že nortriptylin mohou být účinné v kombinaci s porucha pozornosti s hyperaktivitou nebo Tourettův syndrom tiků dalšího provedení.

Desipramin a imipramin jsou nejlépe studované léky, které byly až donedávna častěji užívány jinými TCA k léčení poruchy pozornosti s hyperaktivitou. V současnosti je desipramin stále široce používán. Ukazuje se, že v dávce nižší než 3 mg / kg / den je poměrně efektivní a minimální je pravděpodobnost kardiotoxického účinku. Imipramin je TCA, což je zřejmě nejčastěji užívané u dětí, protože je často předepsáno pro noční enurézu. Podle několika studií, imipramin účinný jako porucha pozornosti s hyperaktivitou a Tourettova syndromu chvíli, ale byl vysoký výskyt nežádoucích účinků a špatné snášenlivosti. Amitriptylin v kontrolovaných klinických studiích bylo prokázáno, účinná u některých dětí, příznivý vliv na hyperaktivitu a agresivitu doma i ve škole, ale časté nežádoucí účinky, zejména útlum, bránit léčiva v požadované dávky. Děti a dospívající užívají další TCA, clomipramin. Jeho vedlejší účinky jsou ospalost, sucho v ústech, potlačení hemopoézy, zvýšené riziko epileptických záchvatů.

Jiné léky používané při poruchách pozornosti s hyperaktivitou

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, se jmenuje častěji než TCA. Protože jsou mnohem bezpečnější. Má minimální účinek na kardiovaskulární systém a není příliš nebezpečný v případě předávkování.

Celkově je používání těchto léčiv malé, ale jsou hlášeny pozitivní účinky léčby fluoxetinem u dětí a dospívajících s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti s komorbidními poruchami nebo bez nich. Je zapotřebí více výzkumu, aby bylo možné porovnat účinnost SSRI s účinností TCA a bupropionem v poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Při léčbě SSRI jsou možné vedlejší účinky, jako je úzkost, hyperaktivita, aktivita v chování, nespavost, impulsivita, sebevražedná ideologie.

A2-adrenoreceptor alfa agonisté

A2-adrenoreceptorové agonisty Clonidin a guanfacin se často používají k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Jejich účinnost jako monoterapie nebyla dostatečně prozkoumána, avšak v kombinaci s psychostimulanci se uvádí, že snižují hyperaktivitu, agitovanost a mohou být užitečné u dětí s tikem.

Klonidin - hypotenzní účinek léku, je v důsledku stimulace presynaptických a2-adrenergními receptory a inhibici uvolňování noradrenalinu. U dětí s poruchou poruchy pozornosti s hyperaktivitou zlepšuje clonidin toleranci frustrace, orientaci v úkolech a snižuje hyperexcitabilitu. Zvláště dobrého účinku je pozorována v případech, kdy příznaky se objevují v raném věku: existují takové projevy jako hyperexcitabilitě, hyperaktivita, impulzivita, disinhibition, které jsou doprovázené porušení uznávaných norem chování a negativismu. Současně klonidin má malý účinek na poruchy pozornosti a není tak užitečný při nedostatku pozornosti s hyperaktivitou bez hyperaktivity. Dávka clonidinu se doporučuje postupně zvyšovat, počínaje od 0,05 mg / den a zvyšovat jej o stejné množství každé 3 dny, dokud nedosáhne 3-5 μg / kg / den. Denní dávka klonidinu je předepsána ve 3 až 4 podaných dávkách.

Clonidin je také dostupný ve formě náplastí pro dermální aplikaci. V jedné studii bylo prokázáno, že při přechodu z perorálního podání na transdermální denní dávku by měl být klonidin zvýšen o jednu třetinu. Přibližně polovina pacientů má nižší účinnost po 5 dnech nošení. To pravděpodobně souvisí s nižším poločasem eliminace u dětí (4-6 hodin) a dospívajících (8-12 hodin); u dospělých je 12-16 hodin. Významné klinické zlepšení s klonidinem přichází nejdříve za měsíc. Klonidin u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou může zůstat účinný po dobu 5 let. Při ukončení léčby klonidinem by měla být jeho dávka postupně snížena během 2-4 dnů, aby se zabránilo hypertenzní krizi a abstinenčním příznakům - podrážděnost, agitovanost, bolest hlavy.

Nejčastějším vedlejším účinkem klonidinu je ospalost. Obvykle se vyskytuje 1 hodinu po podání léčiva a přetrvává po dobu 30-60 minut. Obvykle se po 3 týdnech léčby rozvíjí tolerance k sedaci. Při aplikaci těchto dávek je průměrný arteriální krevní tlak snížen o přibližně 10%. Přibližně 5% dětí a dospívajících s příznaky deprese. Tato komplikace je častější, když existují případy afektivních poruch v rodinné anamnéze, proto se nedoporučuje předepisovat tento lék u této kategorie pacientů. Nedostatek pozornosti s hyperaktivitou je zjištěn u přibližně 50% pacientů s Touretteovým syndromem a u 20-50% z nich příjem stimulantů vede ke zvýšení tic. V této situaci, stejně jako ve všech případech, kdy pacienti netolerují stimulační látky v důsledku vedlejších účinků, může být klonidin vhodným lékem.

Hunt a kol. (1990) uvádí použití kombinace klonidinu a metylfenidátu u dětí s poruchou pozornosti a hyperaktivitou, v kombinaci s poruchou chování a hlasitě oponovat vzdorovitou poruchu (IAD), který pozoroval porušení všeobecně uznávaných norem chování, negativismu, označené hyperexcitabilita a roztěkanost. Přidání klonidinu snižuje dávku methylfenidátu. To je užitečné zejména v případě, že methylfenidát způsobuje významné vedlejší účinky (např. Nespavost z vysazení, významné zpomalení růstu nebo snížení tělesné hmotnosti).

Přípravek Guangfincin se také používá k léčbě dětí a adolescentů s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti, zejména v kombinaci s tiky. Stejně jako klonidin, guanfacin stimuluje alfa2-adrenoreceptory a působí antihypertenzní účinek, ale odlišuje se od něj selektivnějším účinkem. Na rozdíl od klonidinu, guanfacin působí více ne na presynaptické, ale na postsynaptické alfa2-adrenergní receptory v prefrontální kůře. V otevřené studii u 10 pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a Tourettova syndromu guanfatsina účinná dávka v rozmezí od 0,75 do 3 mg / den, s optimální denní dávka pro většinu pacientů je 1,5 mg. Přestože nebyly signifikantně sníženy symptomy hyperaktivity s deficitem pozornosti ve skupině jako celku, tři pacienti zaznamenali mírné zlepšení a jedno mělo významné zlepšení. Závažnost tiků v celé skupině výrazně poklesla. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly ospalost, bolest hlavy, nespavost, závratě, ale všechny z nich poklesly během 3-4 dnů. Guanfacin může být zvláště užitečný u dětí a dospívajících, kteří jsou současně nedostatečně pozorní s hyperaktivitou a chronickými ticemi.

Neuroleptika

Většina studií porovnávajících účinnost antipsychotik a psychostimulantů při léčbě hyperaktivity s nedostatkem pozornosti byla provedena před více než 20 lety. A hlavně během těchto studií byly psychostimulanty účinnější než neuroleptiká. Přestože antipsychotika mají určitý vliv, většina lékařů upustit od jejich používání z důvodu rizika ireverzibilní tardivní dyskineze, neuroleptický maligní syndrom, nepříznivé účinky na kognitivní funkce a schopnost učit se způsobila útlum. V současné době se však předpokládá, že neuroleptika s hyperaktivitou s nedostatkem pozornosti mají minimální vliv na kognitivní funkce, pokud jsou předepsány v přiměřených dávkách. Navíc podle některých informací může být thioridazin účinnější než psychostimulanty s poruchou pozornosti s hyperaktivitou u dětí s vývojovým zpožděním.

Nicméně riziko tardivní dyskinézy inhibuje použití tradičních antipsychotik s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Avšak léky nové generace, jako je risperidon, které jsou charakterizovány relativně nízkým rizikem vzniku parkinsonismu a tardivní dyskineze, mohou být použity při závažných behaviorálních projevech poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Nový atypický antipsychotikum olanzapin může být méně pravděpodobné, že způsobí extrapyramidové komplikace než risperidon, ale jeho účinnost při hyperaktivitě s nedostatkem pozornosti by měla být potvrzena v klinických studiích.

Inhibitory monoaminooxidázy

Neselektivní inhibitory monoaminooxidázy, fenelzin a tranylcypromin se používají hlavně jako antidepresiva. Mohou způsobit vážné vedlejší účinky, zejména hypertenzní krize, vyžadují omezení stravy výrobků obsahujících tyramin a také znemožňují užívání velkého množství léků. Z tohoto důvodu se žádné z těchto léků nedoporučuje používat u dětí a dospívajících, přestože se vyskytují zprávy o účinnosti tranylcyprominu při hyperaktivitě s poruchou pozornosti. Protože selegilin (deprenyl) selektivně blokuje MAO-B, je bezpečnější a způsobuje hypertenzní krize pouze tehdy, když se používá ve velké dávce. Lék je nejčastěji užíván v kombinaci s deficitem pozornosti s hyperaktivitou a Tourettovým syndromem. Selegilin je dostupný v tabletách o obsahu 5 mg. Jeho maximální denní dávka je 15 mg. Lék je předepsán ve dvou rozdělených dávkách (ráno a odpoledne).

Léky z jiných skupin používané pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou

Normotimicheskoe činidla (lithium, karbamazepin a kyselina valproová), zdá se, že žádný pozitivní vliv na hlavní příznaky deficitu pozornosti s hyperaktivitou, ale mohou být užitečné při provádění nebo nekontrolované křeče cyklických afektivních poruch. U idiopatického deficitu pozornosti s hyperaktivitou, která není doprovázena jinými poruchami, jsou benzodiazepiny a mianserin také neúčinné.

[40], [41], [42], [43], [44],