Poranění hrudníku

Za nejčastější příčiny poranění hrudníku v době míru jsou považovány dopravní nehody, pády z výšky, poranění tupým předmětem a penetrující poranění hrudníku. Ve válečném období převažují ve struktuře poranění hrudníku střelná poranění, která mají penetrující charakter.

Uzavřené poranění hrudníku v bojových podmínkách je reprezentováno důlně-explozivními poraněními, která mají zpravidla kombinovanou povahu poškození.

Kód MKN-10

• S20 Povrchové poranění hrudníku
• S21 Otevřená rána hrudníku
• S22 Zlomenina žebra (žeber), hrudní kosti a hrudní páteře
• S23 Vykloubení, natažení a poranění kloubů a pouzdro-vazového aparátu hrudního koše
• S24 Poranění nervů a míchy v hrudní oblasti
• S25 Poranění cév hrudní oblasti
• S26 Poranění srdce
• S27 Poranění jiných a neurčených hrudních orgánů
• S28 Drtivé poranění hrudníku a traumatická amputace části hrudníku
• S29 Jiná a nespecifikovaná poranění hrudníku

Epidemiologie poranění hrudníku

Podle Výzkumného ústavu urgentní péče N. V. Sklifosovského tvoří poranění hrudníku každý třetí případ všech zranění. V mírových podmínkách jsou těžká poranění hrudníku spolu s poraněním lebky hlavními příčinami úmrtí obětí. Jedná se především o osoby v produktivním věku mladší 40 let. Poranění hrudníku jsou považována za příčinu každého čtvrtého úmrtí.

Podle údajů tuzemských soudnělékařských pracovišť (analýza je založena na znaleckých posudcích a zprávách o soudnělékařském ohledání mrtvol) se uzavřené poranění hrudníku řadí mezi poranění jiných anatomických a fyziologických oblastí jako bezprostřední příčina smrti na druhé místo.

Znalost etiologie a patofyziologie poranění hrudních orgánů a protokolů pro poskytování péče je nezbytná pro optimální a včasné poskytnutí péče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikace poranění hrudníku

Uzavřená zranění

Bez poškození vnitřních orgánů

• Žádné poškození kostí
• S poškozením kostí (bez paradoxních nebo s paradoxními pohyby hrudníku)

S poškozením vnitřních orgánů

• Žádné poškození kostí
• S poškozením kostí (bez paradoxních nebo s paradoxními pohyby hrudníku)

Zranění

• Nepenetrující rány (slepé a penetrující)
  • bez poškození kostí,
  • s poškozením kostí
• Pronikající rány (skrz naskrz, slepé)
  • S poraněním pohrudnice a plic (bez hemotoraxu, s malým, středním a velkým hemotoraxem)
    • bez otevřeného pneumotoraxu,
    • s otevřeným pneumotoraxem,
    • s pneumotoraxem chlopně
  • S poraněním předního mediastina
    • bez poškození orgánů,
    • s poškozením srdce,
    • s poškozením velkých cév
  • S poraněním zadního mediastina
    • bez poškození orgánů,
    • s poškozením průdušnice,
    • s poškozením jícnu,
    • s poškozením aorty,
    • s poškozením mediastinálních orgánů v různých kombinacích

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vliv mechanismů zranění

Mechanismus poranění hrudníku má velký význam, protože uzavřená a penetrující poranění mají odlišné patofyziologické a anatomické znaky. Většina tupých poranění nevyžaduje aktivní chirurgickou péči, ale spíše konzervativní léčbu (oxygenoterapii a/nebo pomocnou neinvazivní mechanickou ventilaci, pleurální drenáž).

Diagnóza „uzavřeného poranění hrudníku“ může být obtížná a vyžaduje další vyšetření (CT hrudníku). V případě otevřeného poranění hrudníku je nutná neodkladná péče s dalšími diagnostickými vyšetřeními provedenými dle přísných indikací.

Diagnostika poranění hrudníku

V některých případech je poranění hrudníku snadno diagnostikovatelné, v jiných, pokud nelze shromáždit anamnézu, je diagnóza obtížná. Závažnost se posuzuje pomocí škály ISS. Prognóza otevřených a uzavřených poranění se určuje pomocí systému TRISS.

Penetrující poranění hrudníku jsou často doprovázena poškozením bránice a břišních orgánů. Torakoabdominální trauma se předpokládá, pokud je rána v úrovni bradavek nebo níže. Poškození bránice a břišních orgánů je možné i při vyšším vstupu rány, pokud je rána způsobena dlouhým předmětem, a u střelných poranění v důsledku nepředvídatelnosti pohybu střely. Při uzavřeném poranění hrudníku mohou být poškozeny struktury umístěné ve značné vzdálenosti od místa zásahu (velká céva, průdušky, bránice). Nebezpečná jsou i drobná poranění (například izolovaná zlomenina žeber). U všech těchto poranění jsou možné závažné komplikace: krvácení, pneumotorax, infekční komplikace, zápal plic.

Kvalitní vyšetření pomáhá objasnit diagnózu, stejně jako rozsah a povahu poranění.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikace k hospitalizaci

Všechna poranění hrudníku, včetně povrchových, vyžadují lékařskou pomoc. Pozdní léčba povede ke zvýšené invaliditě a komplikacím.

Přehled

Hlavním cílem vstupního vyšetření je odhalit život ohrožující poruchy:

• tenzní pneumotorax,
• masivní hemotorax,
• otevřený pneumotorax,
• srdeční tamponáda,
• přítomnost žeberní chlopně.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Monitorování

• Sycení hemoglobinu kyslíkem (esenciální složka).
• CO2 v poslední části vydechované směsi (pokud je pacient intubován).

Intervence

• Odvodnění pleurální dutiny.
• Torakotomie.

Podrobná inspekce

Provádí se komplexnější vyšetření, aby se diagnostikovala všechna zranění a naplánovala další léčba. Během vyšetření se určí:

• zlomeniny žeber a žeberní chlopně,
• plicní kontuze, jejíž klinický projev je možný po 24–72 hodinách,
• pneumotorax,
• hemotorax,
• poškození aorty,
• zhmoždění srdce.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fyzikální vyšetření

Při správné organizaci vyšetření a určitých dovednostech trvá fyzické vyšetření přibližně 5 minut.

Během inspekce věnujte pozornost:

• Cyanóza je známkou rostoucí hypoxémie způsobené respiračním selháním. Pokud jsou namodralé pouze obličej, krk a horní část hrudníku („dekolt“), je nutné podezření na traumatickou asfyxii, ke které dochází při stlačení hrudníku. Je charakterizována bodovými krváceními do kůže a sliznic.
• Spontánní dýchání - přítomnost nebo absence, retrakce mezižeberního prostoru při nádechu (respirační selhání, obstrukce dýchacích cest), paradoxní dýchání (konečná zlomenina žebra s flotací hrudní stěny), jednostranné dýchací pohyby (ruptura průdušek, pneumotorax, jednostranný hemotorax), stridor (poškození horních cest dýchacích).
• Otok měkkých tkání, zejména očních víček a krku (subkutánní emfyzém), je příznakem poškození plic nebo hlavního průdušku.
• Věnujte pozornost neobvyklým dýchacím zvukům, stridoru a „sacím“ poraněním hrudní stěny.
• V případě penetrujících poranění je nutné vyšetřit přední a zadní povrch těla (výstupní rána se může nacházet na zádech).

Při palpaci:

• Určete odchylku průdušnice.
• Hodnotí rovnoměrnou účast hrudníku na dýchání.
• Diagnostikuje se bolest v hrudní stěně (někdy zlomeniny žeber).
• Stanovuje se přítomnost podkožního emfyzému („sněhové křupání“).

Při auskultaci:

• Posuzuje se vedení auskultačních respiračních zvuků během dýchání.
• Určují vedení dýchacích zvuků a jejich charakteristiky ve všech poslechových bodech (při správné auskultaci mají maximální diagnostickou hodnotu).

Na bicí:

• Poklep na obou stranách hrudníku může odhalit tupost nebo rezonanci (pokud se vyšetření provádí v hlučné místnosti, výsledky mohou být zkreslené).

Klasická data z vyšetření plic

Syndrom	Průdušnice	Pohraniční	Vyšetření poslechem	Poklep
Tenzní pneumotorax	Vysídlený	Zmenšená prsa lze upravit ve stavu	Hluky jsou snížené nebo zcela chybí	Tupost a tympanický zvuk
Hemotorax	Střední čára	Snížené	Redukce šumu na vysoké a normální na střední	Matnost, zejména na bazálním povrchu
Pohmoždění plic	Střední čára	Normální	Normální zvuky mohou mít krepitace.	Normální
Zhroucená plíce	Směrem ke zhroucené plíci	Snížené	S největší pravděpodobností snížené	Tympanický zvuk
Jednoduchý pneumotorax	Střední čára	Snížené	Může být oslabený	Tympanický zvuk

Laboratorní výzkum

• Kompletní krevní obraz (hematokrit, obsah hemoglobinu, leukocyty s výpočtem vzorce).
• ACS, složení krevních plynů (index okysličení, obsah CO2).
• U intubovaných pacientů - monitorování CO2 v posledním vydechovaném vzduchu.

Instrumentální výzkum

Rentgen hrudníku se provádí (pokud to stav pacienta dovolí) ve dvou projekcích a nejlépe ve svislé poloze.

Provádí se ultrazvuk (je možné detekovat hemo- a hydrothorax s kvantitativním posouzením velikosti a určením bodu vpichu).

Následující metody jsou považovány za slibně vyvinuté (výše uvedené metody a techniky nevylučují, ale pouze je doplňují):

• spektrální analýza auskultačních jevů (nenahrazuje tradiční auskultaci),
• Elektronová počítačová tomografie (EBCT), která umožňuje posouzení plicní perfuze,
• počítačové hodnocení plicní perfuze pomocí počítačové reografie,
• posouzení plicní hemodynamiky invazivní metodou s využitím metody PICCO.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Úspěšná léčebná a diagnostická taktika vyžaduje společnou práci týmů z jednotek intenzivní péče, hrudní a břišní chirurgie a také diagnostických oddělení (ultrazvuk, CT, angiochirurgie, endoskopické sály). Při léčbě poranění hrudníku je tedy nezbytný komplexní přístup s převahou taktiky intenzivní péče.

Léčba poranění hrudníku

Léčba poranění hrudníku začíná okamžitě v souladu s obecnými zásadami intenzivní péče (infuzní terapie se spolehlivým cévním přístupem, obnovení průchodnosti dýchacích cest, stabilizace hemodynamiky). Koordinovaná poranění, z nichž nejčastější jsou zlomeniny, poranění hlavy a břicha, mají kombinovaný charakter a jsou nebezpečnější než poranění hrudníku. Proto by priority v léčebné taktice měly být stanoveny od samého začátku.

Po resuscitačních opatřeních (pokud jsou nutná) a diagnóze se stanoví léčebná taktika. U poranění hrudníku existují tři možné léčebné taktiky - konzervativní terapie, drenáž pleurální dutiny a chirurgický zákrok. Ve většině případů u uzavřených traumat a penetrujících poranění hrudníku postačuje konzervativní léčba (podle literatury až 80 %), samostatně nebo v kombinaci s instalací drénů. Počet urgentních chirurgických zákroků v objemu torakotomií nepřesahuje 5 %.

Léčba drogové závislosti

Podle systematického přehledu Východní asociace pro chirurgii traumatu byla provedena metaanalýza 91 zdrojů, dat z databází Medline, Embase, Pubmed a Cochrane Community za období 1966 až 2005, výsledky byly publikovány v červnu 2006.

Úroveň důkazů I

• Nebyly nalezeny žádné informační zdroje, které by splňovaly toto kritérium.

Úroveň důkazů II

• U pacientů s poraněním hrudníku (plicní kontuze) je udržován správný objemový stav. Pro zajištění správného objemového zatížení se doporučuje použít Swan-Ganzův katétr pro invazivní hemodynamické monitorování.
• Použití úlevy od bolesti a fyzioterapie snižuje pravděpodobnost respiračního selhání a následné prodloužené mechanické ventilace. Epidurální analgezie je adekvátním způsobem, jak ulevit od bolesti při těžkém traumatu.
• Respirační podpora postiženým je poskytována s povinnou podmínkou použití respirátoru v co nejkratší možné době. PEEP/CPAP by měl být součástí ventilačního protokolu.
• Steroidy by se neměly používat k léčbě plicní kontuze.

Úroveň důkazů III

• Použití neinvazivní ventilace s asistencí masky v režimu CPAP je metodou volby u pacientů s těžkým respiračním selháním, kteří jsou při vědomí.
• Jednoplicní ventilace se používá v případech těžké jednostranné plicní kontuze, kdy není možné eliminovat shunt jiným způsobem kvůli silné nerovnoměrné ventilaci.
• Diuretika (furosemid) se používají k dosažení požadovaného objemového stavu pod kontrolou DZLK.
• Indikací pro respirační terapii není samotné poranění, ale arteriální hypoxémie v důsledku respiračního selhání.

Základní součásti léčby obětí poranění hrudníku

• Tlumení bolesti a analgetika. Nedostatečná úleva od bolesti často vede (u starších osob až u 65 %) k rozvoji plicních komplikací, přičemž úmrtnost může dosáhnout 15 %. Pro dosažení adekvátní analgezie se pacienti, pokud neexistují žádné kontraindikace, podrobují epidurální analgezii (úroveň důkazů I). Její použití zkracuje délku hospitalizace (úroveň důkazů II). Některé zdroje (úroveň důkazů I) uvádějí, že paravertebrální blokády a extrapleurální analgezie snižují subjektivní vnímání bolesti a zlepšují plicní funkce (úroveň důkazů II). Při kombinovaném použití epidurální analgezie a intravenózního podání narkotik (fentanyl, morfin) se dosahuje maximální analgezie. Snížení dávky podle typu synergismu snižuje závažnost nežádoucích účinků každého léku (úroveň důkazů II).
• Anxiolytika (benzodiazepiny, haloperidol) mají omezené použití. Jsou předepisována při úzkosti, rozvoji psychotických stavů. Použití je předurčeno protokolem sedace a analgezie u pacientů na jednotce intenzivní péče.
• antibakteriální léky,
• svalové relaxancia se předepisují v situacích, kdy je na pozadí sedativní terapie nezbytná relaxace k zajištění dostatečné ventilace (z léků se doporučují nedepolarizující svalové relaxancia),
• respirační terapie. U pacientů s poraněním hrudníku neexistuje žádná prokázaná výhoda oproti volbě jednoho či druhého způsobu mechanické ventilace, s výjimkou protokolu studie sítě ARDS při vývoji ARDS (viz Dodatek). U obětí této kategorie s hypovolemií se nedoporučuje použití vysokých hladin PEEP (úroveň D). Jiné metody korekce výměny plynů (poloha na břiše) mají omezené použití, zejména u pacientů s nestabilním hrudníkem.

Jiné skupiny léků se používají k symptomatické terapii. Je třeba poznamenat, že mnoho tradičně používaných léků neprokázalo svou účinnost ve studiích.

Otázka načasování tracheostomie a indikací pro její provedení u různých kategorií obětí s poraněním hrudníku nebyla dosud vyřešena.

Doporučení pro antibakteriální terapii (Pracovní skupina EAST Practice Management Guidelines)

Úroveň I

Na základě dostupných důkazů (třída I a II) se u pacientů s penetrujícími poraněními standardně doporučuje preoperační profylaxe širokospektrými (aerobními a anaerobními) antibakteriálními látkami. Pokud nedošlo k poranění vnitřních orgánů, není další podávání nutné.

V úrovni II

Na základě dostupných důkazů (třída I a II) se doporučuje profylaktické podávání antibakteriálních léků při různých poraněních vnitřních orgánů po dobu 24 hodin.

Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie třídy I. Prospektivní, randomizovaná, nekontrolovaná studie třídy II. Retrospektivní kazuistika nebo metaanalýza třídy III.

C Úroveň III

Neexistuje dostatek klinických studií pro vývoj doporučení pro snížení rizika infekce u pacientů s hemoragickým šokem. Vasospasmus mění normální distribuci antibiotik a snižuje jejich penetraci do tkání. K řešení tohoto problému se doporučuje 2–3krát zvýšit dávku antibiotik, dokud se krvácení nezastaví. Po dosažení hemostázy se na určitou dobu, v závislosti na stupni infekce rány, předepisují antibakteriální látky s vysokou aktivitou proti fakultativně anaerobním bakteriím. K tomuto účelu se používají aminoglykosidy, které u postižených s těžkým traumatem prokázaly suboptimální aktivitu, což je pravděpodobně způsobeno farmakokinetikou léku.

Anestetická podpora

Anesteziologická péče se provádí dle všech pravidel anesteziologie s dodržením kritérií bezpečnosti a účinnosti. Pro následnou analgezii v pooperačním období se doporučuje zavést epidurální katétr v požadované výšce (v závislosti na poranění).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgická léčba poranění hrudníku

Výběr provozního přístupu

V případě poškození srdce a velkých cév se provádí longitudinální sternotomie. Výhodný je i levostranný anterolaterální přístup; řez se provádí ve čtvrtém nebo pátém mezižebří a (v případě potřeby) se prodlužuje laterálně. Tento přístup však ztěžuje dosažení ústí velkých cév. V případě poškození brachiocefalického kmene se provádí sternotomie s přechodem na krk podél sternokleidomastoidea nebo klíční kosti. V případě jednostranného totálního hemotoraxu se používá anterolaterální nebo posterolaterální torakotomie na straně poranění. V případě pravostranného hemotoraxu se upřednostňuje poloha pacienta na zádech, protože KPR je v případě potřeby v levé boční poloze extrémně obtížná. Optimálním přístupem k hrudní aortě je levostranná posterolaterální torakotomie ve čtvrtém mezižebří (zde se obvykle nachází aortální oblouk). Pokud nelze vyloučit poranění páteře, použije se přední přístup a hrudní aorta se identifikuje zatažením hrotu plic nebo použitím jednolumenní endotracheální trubice s bronchiálním blokátorem, kterým může být Fogartyho katétr velkého průměru.

Při podezření na hemoperikard se provádí diagnostická subxiphoidální perikardiotomie (jako samostatný zákrok nebo během operace břišních orgánů). Nad xiphoidálním výběžkem se provede 5-7,5 cm dlouhý kožní řez a aponeuróza se přepíchne podél bílé linie břicha. Xiphoidální výběžek se vyřízne, mediastinální tkáně se tupým způsobem odloupnou, obnaží se a preparuje se část perikardu. Pokud se v perikardiální dutině zjistí krev, provede se sternotomie, krvácení se zastaví a rána srdce nebo hlavní cévy se zašije. Toto vše je třeba vzít v úvahu při přípravě na operaci. Subxiphoidální přístup se používá pouze pro diagnostické účely, nepoužívá se pro specializované operace.

Indikace pro chirurgický zákrok:

Indikace k operaci poranění hrudníku:

• srdeční tamponáda,
• velká zející rána v hrudní stěně,
• penetrující poranění předního a horního mediastina,
• penetrující poranění mediastina,
• probíhající nebo silné krvácení do pleurální dutiny (krvácení drény),
• uvolnění velkého množství vzduchu drenážními systémy,
• ruptura průdušnice nebo hlavního průdušku,
• prasknutí bránice,
• ruptura aorty,
• perforace jícnu,
• cizí tělesa v hrudní dutině.

Mezi život ohrožující stavy, které se vyskytují při poranění hrudníku a vyžadují neodkladnou péči, patří:

• Srdeční tamponáda v důsledku krvácení do osrdečníku (poranění, ruptura nebo zhmoždění srdce, poškození ústí hlavní cévy).
• Totální hemotorax (poškození srdce nebo plic, ruptura velké cévy, krvácení z mezižeberních cév, poranění břicha s poškozením bránice a krvácením do pleurální dutiny).
• Tenzní pneumotorax (ruptura plic, rozsáhlé poškození průdušek, poškození průdušnice).
• Ruptura aorty nebo její hlavní větve (tupé poranění v důsledku nárazu při náhlém brzdění, méně často - penetrující poranění hrudníku).
• Terminální zlomenina žebra (nebo zlomenina žebra a hrudní kosti) s flotací hrudní stěny (často doprovázená respiračním selháním a hemotoraxem).
• Ruptura bránice (tupé poranění je často doprovázeno rozsáhlou rupturou bránice s prolapsem břišních orgánů do hrudní dutiny a dýchacími potížemi).

Prevence plicních komplikací (pneumonie a atelektáza)

Cílem je zajistit průchodnost dýchacích cest od sputa a hluboké dýchání. Provádí se aspirace sputa tracheální trubicí, perkusní a vibrační masáž, posturální drenáž a spirotreaner. Předepisuje se dýchání vlhkým kyslíkem (ultrazvukové nebulizéry) a adekvátní úleva od bolesti (viz výše v této části). Všechna tato opatření se nepovažují za vzájemně se vylučující, ale za doplňková. Bronchoskopie může být významnou pomocí při sanaci dýchacích cest od sputa a krve po poranění.

Prognóza poranění hrudníku

Podle světových údajů je úroveň bodů na stupnici TRISS považována za prognostickou. Stupeň postižení a délka hospitalizace budou přímo určeny povahou poranění a rozvojem komplikací, plicních i extrapulmonálních. Adekvátní a včasná terapie je klíčem k úspěšné léčbě této kategorie obětí.

[ 36 ], [ 37 ]