Poranění hltanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hltan je orgán prvořadého významu z anatomického i funkčního hlediska. Anatomicky sousedí s velkými hlavními cévami, jejichž poranění ve většině případů vede k smrti, s velkými nervovými kmeny, které zajišťují inervaci mnoha životně důležitých orgánů. Funkčně je hltan trávicím a dýchacím orgánem, který zajišťuje dvě základní funkce - nutriční a dýchací, bez nichž nejsou základní životně důležité funkce těla možné, proto poškození tohoto orgánu v naprosté většině případů vede k závažným, někdy i smrtelným následkům, vyžadujícím neodkladnou specializovanou lékařskou péči.

Klasifikace poranění hltanu

Na základě situačního principu

• Vnější poškození
• Domácnost:
  • tupé poranění;
  • bodné rány;
  • střelná zranění.
• Výroba:
  • tupé poranění;
  • zranění.
• Válečné období:
  • výstřely;
  • bodné rány;
  • tupé trauma.
• Vnitřní poškození
  • Domácnost:
    • chemikálie;
    • tepelný;
    • cizí tělesa.
  • Výroba:
    • chemikálie;
    • tepelný.
  • Válečné období:
    • chemikálie;
    • tepelný.

Podle etiologie

• Tupé trauma.
• Bodné rány.
• Střelná zranění.
• Chemické popáleniny.
• Tepelné popáleniny.
• Cizí tělesa.

Podle anatomického principu

• Izolované rány:
  • poranění nosohltanu;
  • poranění orofaryngu;
  • poranění hrtanu a hltanu.
• Kombinovaná zranění:
  • poranění nosohltanu a okolních anatomických struktur (báze lebky, horní krční obratle, cévně-nervový svazek, sluchová trubice, vnitřní části lebky);
  • poranění orofaryngu a okolních anatomických struktur (cévně-nervový svazek krku, krční obratle, anatomické struktury ústní dutiny);
  • poranění hrtanu a hltanu a okolních anatomických struktur (kořen jazyka, epiglottis, arytenoidní chrupavky, dolní krční obratle, cévno-nervový svazek);
  • poranění hltanu, kombinovaná s poraněním lebky, maxilofaciální oblasti, trupu a končetin.
• Kombinovaná zranění:
  • izolované poranění hltanu + chemické poranění hltanu;
  • kombinovaná poranění hltanu + chemické poškození hltanu;
  • izolované poranění hltanu + tepelné popálení hltanu;
  • kombinovaná poranění hltanu + tepelné popáleniny hltanu;
  • poranění krku + cizí tělesa v krku (střelná zbraň).

Klinické projevy

• Syndrom bolesti.
• Dysfagický syndrom.
• Obstrukční syndrom.
• Hemoragický syndrom.
• Hnisavý zánětlivý syndrom.
• Syndrom cizího tělesa.

Předložené klasifikace v souhrnu odrážejí jakýsi univerzální princip klasifikace faryngeálních lézí, stejně přijatelný pro léze jiných ORL orgánů, nicméně tyto klasifikace si nenárokují na vyčerpávající reprezentaci všech možných variant faryngeálních lézí, jejich kombinací a kombinací s jinými typy lézí, nicméně i v takové, podle našeho názoru, neúplné podobě mohou mít tyto klasifikace pro praktikující lékaře určitou didaktickou hodnotu, a to je orientovat je v tom, s jakými variantami, kombinacemi a kombinacemi lézí a poranění hltanu se mohou ve své práci setkat.

Vnější poranění hltanu. Vnější poranění mohou způsobit kompresi a zhmoždění hltanu, ruptury jeho stěn, subluxace a zlomeniny jazylky a krční páteře, stejně jako penetrující poranění při vystavení bodným a řezným předmětům, střepinám a střelným poraněním. Mechanismus vnějších poranění je způsoben mechanickým působením na oblast krku a nepřímo přes ni - na stěny hltanu a jeho anatomické struktury. Vnitřní poranění se vyznačují tím, že poškozující faktor proniká do hltanu ústní dutinou a díky svým invazivním a agresivním vlastnostem způsobuje buď mechanické, nebo tepelné a chemické popáleniny hltanu. Invazivní vlastnosti mají vklíněná cizí tělesa určitého objemu (obstrukčního nebo neobstrukčního), s řeznými a bodnými hranami, která mohou způsobit různý stupeň dysfunkce hltanu a narušení jeho integrity - od povrchových oděrek sliznice až po úplnou perforaci stěny hltanu. Tepelné popáleniny hltanu požitím horké tekutiny se vyskytují jen zřídka, protože jakmile se taková tekutina dostane do ústní dutiny, okamžitě se vyplivne i za cenu popálení rtů. Nejčastěji k tepelným popáleninám hltanu dochází při vdechování přehřáté páry a produktů hoření aerosolu a téměř ve všech případech jsou kombinovány s popáleninami hrtanu, průdušnice a průdušek a jsou zahrnuty v pojmu syndrom popálenin horních cest dýchacích.

Jak již bylo uvedeno ve výše uvedených klasifikacích, poranění hltanu se dělí na izolovaná a kombinovaná, podle škodlivého faktoru na skutečná poranění, vklíněná cizí tělesa, popáleniny (chemické a tepelné). Kombinovaná poranění se vztahují především na poranění bodnými, řeznými nástroji a střelnými zbraněmi, u kterých se poranění samotného hltanu mohou kombinovat s poraněním jiných orgánů hlavy a krku (mozek, orbitální orgány, maxilofaciální oblast, hrtan, jícen, spánková kost, velké cévy krku a nervy).

Střelná poranění hltanu. Mezi kombinovaná poranění hltanu nejčastěji patří střelná poranění, která pronikají do velké hloubky a pokrývají velké plochy poškození.

Vnější poranění hltanu jsou ve všech případech způsobena poraněním krku. V době míru jsou tato poranění vzácná, častěji se jedná o bodná nebo řezná poranění a, jak je uvedeno výše, jsou spojena buď s pokusem o sebevraždu, konfliktní situací nebo vraždou. Nejčastěji k poraněním krku dochází v důsledku střelných nebo šrapnelových poranění na bojišti za války nebo během lokálních vojenských konfliktů. Poranění krku během Velké vlastenecké války tvořila asi 1 % všech střelných poranění. Poranění krku se dělí na nepronikající a pronikající. Mezi nepronikající poranění patří ta, která nevedou k poranění velkých cév a nervů krku a nepronikají jeho dutými orgány (hltan, hrtan, průdušnice). Tato poranění se vyskytovala 4krát častěji než pronikající. To je vysvětleno skutečností, že mnoho zraněných s pronikavými poraněními krku umírá na bojišti nebo v místě poranění v době míru. Hlavními projevy pronikajících poranění krku jsou obstrukční asfyxie, krvácení z velkých cév, vzduchová embolie, šok, poruchy polykání až po nemožnost orální výživy. Zvláštní nebezpečí vznikají při poranění míchy (tetraplegie, respirační a srdeční poruchy atd.).

Pacienti s penetrujícími poraněními krku s poškozením životně důležitých orgánů jsou obvykle dopravováni do zdravotnického zařízení v kómatu a jsou odesíláni přímo na operační sál k urgentní, dle životně důležitých indikací, chirurgické péči (zastavení krvácení, boj s asfyxií, vyvedení z kómatu). V zahraničních klinikách se pro prognostické posouzení stavu pacienta, nezbytné pro predikci výsledku a volbu správné léčebné taktiky, široce používá stupnice pro hodnocení hloubky kómatu v bodech podle metody vyvinuté na Univerzitě v Glasgow.

Poranění nosohltanu se často kombinují s poraněním nosu a vedlejších nosních dutin. V případě poranění zepředu prochází kanál rány nejčastěji nosní dutinou nebo jednou z předních vedlejších nosních dutin, méně často oční důlkem. Nejnebezpečnější penetrující poranění hltanu jsou ta, která jsou kombinována s poškozením ethmoidey, zadní stěny čelního sinu a sfénoidního sinu. Kombinovaná poranění nosohltanu jsou často doprovázena nosní likvoreou. Nebezpečná jsou také poranění nosohltanu a prvního krčního obratle s poškozením míchy. Taková poranění jsou nejčastěji neslučitelná se životem. Poranění nosohltanu jsou obvykle komplikována tubootitidou nebo hemotympanonem s následným možným akutním hnisavým zánětem středního ucha.

Střelná poranění nosohltanu, při kterých projektil pronikne zezadu, jsou smrtelná, protože projektil před dosažením hltanu poškozuje první a druhý krční obratel a míchu. Jak poznamenali Yu.K. Yanov a LA Glaznikov (1993), mezi běžné příznaky poranění nosohltanu patří ztráta vědomí, šok a kóma, způsobené zejména kombinací poranění nosohltanu s poraněním týlní oblasti lebky.

Střelná poranění středního a dolního hltanu, zejména ta, která jsou způsobena zblízka (střela do úst), jsou doprovázena rozsáhlou destrukcí maxilofaciální oblasti, někdy i úplným narušením hltanu, poškozením těl krčních obratlů a poraněním páteřního kanálu. Taková poranění téměř nikdy nejsou izolovaná a jsou, jak již bylo zmíněno, kombinována s poraněním páteře, ale i jazylka, velkých cév a nervů krku. To zpravidla vede k rychlé smrti pacienta na místě nehody.

Typickými poraněními hltanu jsou řezné příčné a bodné rány způsobené při vraždě, sebevraždě, nožem, žiletkou atd. Nejnebezpečnější jsou bodné rány způsobené podél předního okraje sternokleidomastoidního svalu v úhlu dolní čelisti, kde prochází společná krční tepna. Méně nebezpečné jsou příčné rány způsobené s prudkým zakloněním hlavy. V tomto případě je poškozena průdušnice nebo hrtan, ale nikoli krční tepny, které jsou při zaklonění hlavy posunuty dozadu a nedostanou se do zóny působení řezného nástroje. Pokud je rána způsobena nad jazylkou, obvykle se prořízne kořen jazyka a svaly zvedající hrtan; pokud je přímo pod jazylkou, pak se poraní a někdy i zcela odřízne epiglottis, která v tomto případě vypadne do rány nebo se posune nahoru do lumen orofaryngu. Rána pod ohryzkem vede k poškození hrtanu.

Poranění hltanu vede k významnému narušení mnoha jeho funkcí a funkcí dalších orgánů, zejména pokud jsou postiženy odpovídající nervové kmene (bloudivý nerv, sympatické ganglia a kmene). V těchto případech dochází k afagii, afonii, apnoe a poruchám artikulace. Pokud smrt nenastane v důsledku ztráty krve nebo mechanické asfyxie, čelí oběti dalšímu nebezpečí - sekundárním komplikacím v podobě flegmóny perifaryngeální tkáně, eroze velkých cév, perichondritidy hrtanu a sestupné cervikotorakální mediastinitidy.

Hlavními příznaky poranění hrdla jsou přítomnost rány, krvácení z ní nebo z ústní dutiny a nosu (v případě poranění nosohltanu), potíže s polykáním, tvorbou hlasu, bolest a bublání krve v ránovém kanálu při pokusu o výdech se zavřenými ústy a sevřeným nosem. Další dýchací potíže se mohou objevit v důsledku poklesu jazyka při poškození jazylka a svalů k ní připojených. Při úzkém ránovém kanálu a otoku v oblasti hrtanu a hltanu se může vyvinout subkutánní nebo mediastinální emfyzém.

Ošetření poranění krku a hltanu. Hlavním úkolem první pomoci je dočasné zastavení krvácení (pokud existuje). Digitálním tlakem se zatlačí na karotickou tepnu proti příčnému výběžku šestého krčního obratle, poté se přiloží tlakový obvaz s pelotem a dlahou umístěnou na rameni zdravé strany a na hlavě. Dlahu lze nahradit horní končetinou zdravé strany umístěnou na hlavě, dle A. Kaplana. Při poskytování první pomoci lze z vitálních indikací provést tracheotomii. Ve fázi poskytování kvalifikované lékařské péče je indikací k operaci primárně krvácení. Revize cévno-nervového svazku je však povinným opatřením i při podezření na poranění velké cévy. Naléhavou indikací k chirurgickému ošetření rány je také poranění jícnu. V tomto případě se rána široce rozebírá a tamponuje. Tracheostomie může být nakonec nutná při sekundární obstrukci dýchacích cest na úrovni hrtanu a hrtanu. Pokud nejsou k dispozici životně důležité indikace k operaci, jsou zranění v oblasti krku evakuováni na specializované oddělení, kde jim bude poskytnuta konečná chirurgická péče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]