Utonutí a ponoření do vody bez následků na zdraví

Nefatální ponoření (částečné utonutí) je asfyxie ve vodě, která nevede k úmrtí; částečné utonutí způsobuje hypoxii v důsledku aspirace nebo laryngospasmu. Důsledky hypoxie mohou zahrnovat poškození mozku a selhání více orgánů. Pacienti jsou vyšetřeni rentgenem hrudníku, oxymetrií nebo měřením krevních plynů. Léčba je podpůrná, včetně zvrácení srdeční blokády, obnovení dýchání a léčby hypoxie, hypoventilace a hypotermie.

Utonutí neboli smrtelná vodní asfyxie je 7. nejčastější příčinou úmrtí v důsledku nehod ve Spojených státech a 2. nejčastější příčinou u dětí ve věku 1–14 let. K utonutí dochází nejčastěji u dětí mladších 4 let a u dětí znevýhodněných rodin a dětí imigrantů. Mezi rizikové faktory pro lidi všech věkových kategorií patří užívání alkoholu nebo drog a stavy, které způsobují dočasnou invaliditu (např. záchvaty, hypoglykémie, mrtvice, infarkt myokardu). K těsnému utonutí dochází nejčastěji v bazénech, vířivkách, přírodních vodních plochách a u kojenců a batolat na toaletách, ve vanách, kbelících s vodou nebo čisticích roztocích. Na každé úmrtí v důsledku utonutí připadají přibližně 4 těsná utonutí na hospitalizaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofyziologie utonutí a nefatálního ponoření

Hypoxie je hlavním faktorem částečného utonutí, která způsobuje poškození mozku, srdce a dalších tkání. Po zástavě dýchání může následovat srdeční zástava. Mozková hypoxie může způsobit mozkový edém a často trvalé neurologické následky. Generalizovaná tkáňová hypoxie může způsobit metabolickou acidózu. Počáteční hypoxie je důsledkem aspirace vody nebo žaludečního obsahu a akutního reflexního laryngospasmu, nebo obojího. Poškození plic aspirací nebo hypoxií může samo o sobě způsobit následnou sekundární hypoxii. Aspirace, zejména částic nebo chemikálií, může vést k aspirační pneumonitidě (někdy primární nebo sekundární k bakteriální pneumonii) a může zhoršit alveolární sekreci surfaktantu, což obvykle vede k fokální plicní atelektáze. Rozsáhlá atelektáza může způsobit rigiditu a špatnou ventilaci poraněných oblastí plic, což může vést k respiračnímu selhání s hyperkapnií a respirační acidózou. Perfuze špatně ventilovaných oblastí plic (nerovnováha ventilace/perfuze) zhoršuje hypoxii. Alveolární hypoxie může způsobit nekardiogenní plicní edém.

Laryngospasmus často omezuje objem nasáté tekutiny; v některých případech však velké objemy nasáté tekutiny během částečného utonutí mohou změnit koncentraci elektrolytů a objem krve. Mořská voda může mírně zvýšit hladinu Na ⁺ a Cl. Naproti tomu velké množství sladké vody může významně snížit koncentraci elektrolytů, zvýšit objem cirkulující krve a způsobit hemolýzu. Mohou se vyskytnout poranění kostí, měkkých tkání, hlavy a viscerálních orgánů. U potápěčů v mělké vodě se mohou vyskytnout zlomeniny krční páteře a další zlomeniny páteře (které mohou vést k utonutí). Vystavení se studené vodě způsobuje systémovou hypotermii, která může být vážným problémem. Hypotermie však může mít také ochranný účinek stimulací potápěčského reflexu, zpomalením srdeční frekvence, zúžením periferních tepen a tím redistribucí okysličené krve z končetin a střev do srdce a mozku. Hypotermie také snižuje potřebu O2 v tkáních _, čímž prodlužuje přežití a oddaluje nástup hypoxického poškození tkání. Potápěčský reflex a ochranné klinické účinky studené vody jsou obecně větší u malých dětí.

Příznaky utonutí a nefatálního ponoření

Děti, které neumí plavat, se dokáží ponořit pod vodu za méně než minutu, mnohem rychleji než dospělí. Po záchraně jsou typické neklid, zvracení, sípání a poruchy vědomí. Pacient může mít respirační selhání s tachypnoe a cyanózou. Někdy se příznaky respiračního selhání rozvinou i několik hodin po ponoření.

Diagnóza většiny osob nalezených ve vodě nebo v její blízkosti je založena na zjevných klinických nálezech. Prvním krokem je oživení osoby a následné provedení diagnostických testů. Pokud existuje podezření na poranění krční páteře, měla by být osoba znehybněna, a to včetně osob v bezvědomí a osob, jejichž mechanismus poranění pravděpodobně souvisí s potápěním. Pokusy o odstranění vody z plic jsou málo užitečné. Je nutné zvážit možnost sekundárního kraniocerebrálního poranění a stavy, které mohly přispět k utonutí (např. hypoglykémie, mrtvice, akutní infarkt myokardu).

U všech pacientů by měla být provedena oxygenace krve pomocí oxymetrie; pokud jsou přítomny respirační příznaky, měl by být proveden rentgen hrudníku a analýza krevních plynů. Vzhledem k tomu, že se respirační příznaky mohou rozvinout nějakou dobu, jsou pacienti, kteří je nemají, přesto převezeni do nemocnice na několikahodinové pozorování. Pacientům s příznaky nebo anamnézou dlouhodobého pobytu pod vodou by měla být změřena teplota, provedeno EKG, stanoveny plazmatické elektrolyty a zahájeno kontinuální oxymetrie a monitorování srdeční činnosti. Pacienti s možným poraněním krční páteře by měli podstoupit zobrazovací vyšetření. Pacienti s poruchou vědomí by měli podstoupit CT vyšetření hlavy. Pokud existuje podezření na jakékoli jiné patologické stavy, měla by být provedena příslušná vyšetření (např. koncentrace glukózy v krvi, EKG atd.). Pacienti s plicními infiltráty a bakteriální pneumonií by měli být odlišeni od aspirační pneumonitidy hemokulturou, kultivací sputa a Gramovým barvením.

Prognóza a léčba utonutí a nefatálního ponoření

Mezi faktory, které zvyšují šanci tonoucího na přežití bez trvalých následků, patří:

• krátká doba ponoření;
• chladnější teplota vody;
• mladší věk;
• absence souběžných onemocnění, sekundárního traumatu a aspirace pevných nečistot nebo chemikálií;
• a co je nejdůležitější, co nejrychleji zahájit resuscitaci.

Ve studené vodě je přežití možné i po více než hodině, zejména u dětí. Proto je nutné pacienta aktivně resuscitovat i po dlouhém pobytu pod vodou.

Léčba je zaměřena na nápravu srdeční zástavy, hypoxie, hypoventilace, hypotermie a dalších patologických stavů. Pokud pacient nedýchá, je třeba dýchání okamžitě obnovit, v případě potřeby i ve vodě. Pokud je nutná imobilizace páteře, provádí se v neutrální poloze, přičemž se provádí umělé dýchání, přičemž se dolní čelist předsouvá dopředu, aniž by se hlava zakláněla nebo zvedala dolní čelist. V případě potřeby se zahájí uzavřená srdeční masáž a následně se přejde na rozšířenou srdeční resuscitaci; provádí se oxygenace a co nejdříve se intubuje průdušnice. Pacienti s hypotermií by měli být co nejrychleji zahřátí.

Pacienti se známkami hypoxie nebo středně těžkými příznaky jsou hospitalizováni. V nemocnici se v léčbě pokračuje, dokud se nedosáhne přijatelných hladin arteriálního O2 a CO2. Může být nutná umělá plicní ventilace. Podává se 100% O2; koncentrace se snižuje v závislosti na výsledcích analýzy krevních plynů. K rozšíření a udržení alveolární průchodnosti může být nutný pozitivní endexpirační tlak nebo pozitivní variabilní tlaková ventilace, která následně udržuje okysličení; respirační podpora může být nutná po mnoho hodin nebo dnů. Inhalační beta-adrenergní agonisté podávaní nebulizérem zmírňují bronchospasmus a snižují sípání. Pacientům s bakteriální pneumonií se podávají antibiotika namířená proti mikroorganismům identifikovaným nebo podezřelým na základě výsledků bakteriologického vyšetření sputa nebo krve. Glukokortikoidy se nepoužívají.

Náhrada tekutin nebo elektrolytů k úpravě elektrolytové nerovnováhy je zřídka nutná. Omezení tekutin obvykle není indikováno, a to ani při přítomnosti plicního nebo mozkového edému. Léčba prodloužené hypoxie je stejná jako po srdeční zástavě.

Pacienti se středně těžkými příznaky a normálním okysličením mohou být několik hodin sledováni na pohotovosti. Pokud příznaky odezní a okysličení zůstane normální, mohou být propuštěni s pokynem k návratu, pokud se příznaky vrátí.

[ 5 ]

Prevence utonutí a nefatálního ponoření

Před plaváním, plavbou na lodi nebo dohledem nad dětmi v blízkosti vody je třeba se vyvarovat konzumace alkoholu nebo léků, které jsou hlavními rizikovými faktory.

Méně zkušení plavci by měli být vždy v doprovodu někoho, kdo umí dobře plavat, nebo by oblast plavání měla být bezpečná. Plavání by mělo být přerušeno, pokud je člověku zima, protože podchlazení může později vést ke špatnému sebevědomí. Při plavání v oceánu je důležité naučit se vyhýbat se tříštění vln tím, že budete plavat rovnoběžně s břehem, nikoli směrem k němu.

Děti by měly mít nasazené záchranné pomůcky jak při plavání, tak i v blízkosti vody. Děti by měly být pod dohledem dospělé osoby v blízkosti vody, bez ohledu na to, kde se nacházejí – na pláži, v bazénu nebo rybníku. Kojenci a batolata by také měli být pod dohledem, ideálně na délku paže, v blízkosti toalet nebo nádob (kbelíků, umyvadel) s vodou, kterou je nejlepší ihned po použití vylít. Bazény by měly být obehnány plotem o výšce alespoň 1,5 m.

Na lodích je nejlepší, aby všichni nosili záchranné vesty, zejména ti, kteří neumí plavat, a malé děti. Zvláštní pozornost vyžadují vyčerpaní, starší osoby a osoby s epileptickými záchvaty nebo jinými onemocněními, která by mohla ve vodě nebo na plavbě způsobit ztrátu vědomí.

Na veřejných koupalištích by měli být k dispozici vyškolení plavčíci. Komplexní programy veřejné prevence by se měly zaměřit na rizikové skupiny, učit děti plavat co nejdříve a pokud možno seznámit dospívající a dospělé se základy KPR.