Polydrogová závislost

Polydrogová závislost (polydependence) je onemocnění spojené s užíváním dvou nebo více drog současně nebo v určitém pořadí, přičemž se na všech z nich vytváří závislost.

Kód MKN-10

E19 Duševní a behaviorální poruchy způsobené současným užíváním několika drog a užíváním jiných psychoaktivních látek.

Kombinované užívání různých psychoaktivních látek mění klinický obraz onemocnění, ovlivňuje rychlost vzniku hlavních symptomů a syndromů a vede k závažnějším zdravotním a sociálním důsledkům.

Nejčastěji se jako první psychoaktivní látky zkouší alkohol a konopné přípravky. Bylo zjištěno, že většina lidí se závislostí na opioidech před jejich užíváním obvykle užívala uvedené látky epizodicky nebo mnohem méně často systematicky. Někdy drogově závislí užívají několik psychoaktivních látek po dlouhou dobu od samého začátku, v takových případech není možné identifikovat „preferovanou“ drogu (ani v době vzniku AS), patrná je pouze touha změnit svůj stav a dosáhnout jakékoli euforie, nikoli nějaké specifické pro určitou látku. Při náhodném užívání různých drog závisí povaha euforie na hlavní droze.

Doba vzniku AS u polydrogové závislosti závisí na kombinaci užívaných látek, jejich jednorázových a denních dávkách a způsobu podávání. Obecně se u popsaných pacientů projevuje relativně rychlý rozvoj syndromu závislosti. Zejména nejrychlejší vznik všech příznaků onemocnění je zaznamenán v případech, kdy hlavními látkami jsou opioidy. V nejkratší době dochází k tvorbě AS u pacientů s polyzávislostí na heroinu a kokainu a heroinu a amfetaminu, což naznačuje rychlý postup těchto forem onemocnění.

Na rozdíl od monodrogových závislých, kteří se snaží zmírnit abstinenční příznaky pouze užíváním své obvyklé látky a jiné užívají pouze v její nepřítomnosti, polyzávislí používají od samého začátku jakékoli dostupné prostředky ke zmírnění svého stavu. K tomuto účelu se často používá alkohol.

Klinické projevy abstinenčního syndromu u polydependence jsou rozmanité (zejména v případech počátečního užívání různých drog). Pokud je však hlavní látkou opioid, pak je klinický obraz abstinenčního stavu určen především jím a ostatní intoxikační drogy mění pouze individuální rysy.

Nejběžnější kombinace omamných a intoxikačních látek jsou:

• alkohol se sedativy, méně často s marihuanou a kokainem;
• opioidy s marihuanou, kokainem a amfetaminy, s alkoholem.

Kombinované užívání alkoholu a sedativ

Nejčastěji se s alkoholem užívají trankvilizéry, zejména benzodiazepiny. Existuje velká skupina lidí, kteří kombinují pití alkoholických nápojů s užíváním kombinovaných léků obsahujících barbituráty nebo antihistaminika, které mají výrazný sedativní účinek.

Klinické projevy chronického alkoholismu při kombinovaném užívání etanolu a sedativně-hypnotických léků mají řadu specifických znaků. Hlavními motivy pro počáteční užívání sedativ jsou odstranění alkoholové intoxikace, zmírnění abstinenčních příznaků a normalizace spánku a u dospívajících touha po změně duševního stavu.

Přechod od zneužívání alkoholu k užívání psychoaktivních látek nastává jak v obdobích remise chronického alkoholismu, tak i na pozadí dlouhodobého užívání alkoholu. Charakteristickým rysem klinických projevů alkoholismu u většiny těchto pacientů je neustálý typ primární patologické touhy po změně duševního stavu, realizované několika způsoby.

Počáteční užívání psychoaktivních látek k dosažení euforie je jednou z nejčastějších možností. Změna charakteru alkoholové intoxikace, kdy alkohol ztrácí svůj euforický a aktivační účinek a způsobuje výrazné dysforické poruchy, agresivitu, vede k tomu, že pacienti s chronickým alkoholismem postupně zvyšují dávky konzumovaného alkoholu, aby oživili pozitivní zážitky. Užívání velkého množství alkoholu však pouze zvyšuje afektivní a psychopatické příznaky a neodstraňuje vznikající touhu po intoxikaci. Pro dosažení požadovaného účinku začínají pacienti užívat různá sedativa a léky na spaní.

Užívání psychoaktivních látek k terapeutickým účelům v období remise chronického alkoholismu je další častou příčinou jejich zneužívání. Alkoholici užívají trankvilizéry, barbituráty a další sedativa dle lékařského předpisu k odstranění somatovegetativních poruch. Záchvaty zvýšené touhy po alkoholu se mohou projevovat ve formě „výbuchů“ dysforie, zvýšené podrážděnosti, úzkosti, neklidu a pocitu nemotivovaného strachu. Předepsané léky poskytují pozitivní účinek po určitou dobu, ale postupný rozvoj rezistence na ně vyžaduje zvýšení jednotlivých dávek 2–3krát. Léky v takovém množství však mají na alkoholiky intoxikační účinek, který může vést ke vzniku závislosti.

Užívání edematózních hypnotik se substitučním účelem ke zmírnění projevů abstinenčního syndromu po alkoholu může být také důvodem k jejich zneužívání. Vzhledem ke zvýšené rezistenci pacientů na léky na spaní, trankvilizéry a další sedativa nejsou terapeutické dávky vždy účinné, což vyžaduje jejich překročení. Díky výraznému anxiolytickému účinku tyto látky odstraňují úzkost, stres, napětí a pocity viny. Díky hypnotickému a antikonvulzivnímu účinku nespavost ustupuje a zabraňuje se rozvoji epileptiformních záchvatů. Dochází ke korekci somatovegetativních funkcí: mizí bolest v oblasti srdce, třes, snižuje se hyperhidróza, zmírňuje se pocit únavy a letargie. Doba účinku léků však zřídka přesahuje 2–3 hodiny, po kterých se znovu objevují abstinenční příznaky, což nutí pacienty k jejich opětovnému užívání. Je třeba poznamenat, že u těžkých abstinenčních stavů užívání léků v dávkách překračujících terapeutické dávky 2–3krát nezpůsobuje pozitivní zážitky. Čím mírnější jsou však projevy abstinenčního syndromu, tím silnější je euforie. Takový rys slouží jako základ pro pokračování v zneužívání drog a vznik závislosti.

Náhradní (viziární) epizodické užívání léků na spaní, trankvilizérů a sedativ v dávkách přesahujících terapeutické dávky k dosažení euforie nezpůsobuje závislost na nich.

Doba vzniku závislosti na sedativně-hypnotických lécích u pacientů s alkoholismem je výrazně zkrácena a v průměru činí 2–3 týdny až 3–4 měsíce. Její vznik je významně ovlivněn premorbidními osobnostními rysy, závažností primární patologické touhy po alkoholu, vlastnostmi produkujícími drogy, dávkou a povahou příjmu psychoaktivní látky.

Současné užívání etanolu a sedativ zhoršuje průběh chronického alkoholismu. V první řadě se zaznamenává zvýšení tolerance k alkoholu a zhoršení amnézie. Pokračující zneužívání vede k prohloubení a prodloužení záchvatů přejídání, postupnému přibližování opilosti k trvalé. Zaznamenává se zhoršení alkoholického AS - prevalence psychopatologických poruch, které se projevují emočními poruchami s melancholicky-hněvivou náladou, agresivitou, úzkostí, neklidem. Charakteristické jsou významné poruchy spánku: pacienti nemohou dlouho usnout; spánek se zkracuje na 2-3 hodiny, je povrchní, neklidný, s nepříjemnými, často nočními můrami. Zvyšuje se frekvence pokusů o sebevraždu, epileptiformních záchvatů, akutních psychotických poruch. Délka abstinenčního stavu je 2-3 týdny.

Při přechodu z alkoholismu na sedativní a hypnotické léky je zaznamenána postupná transformace abstinence od alkoholu na abstinenční syndrom z užívání léků na spaní a trankvilizérů. Obecně je průběh závislosti na jiných psychoaktivních látkách na pozadí chronického alkoholismu charakterizován malignitou, rychlou progresí a časným výskytem somatických, neurologických a psychických komplikací.

Velmi rychle se projevují i zdravotní a sociální následky. Charakteristické jsou přetrvávající psychopatologické poruchy: afektivní poruchy ve formě dysforie, s každodenními výkyvy nálad, často se sebevražedným chováním. Současně dochází k prohloubení intelektuálních a mnestických poruch: prudký pokles paměti, inteligence, pozornosti, zpomalení a obtížnost myšlenkových procesů, ochuzování slovní zásoby, psychické vyčerpání. Dochází k radikální změně osobnosti, pacienti se stávají egocentrickými, lstivými, zahořklými, ztrácejí obecně uznávané morální a etické standardy. Rozvíjí se organická demence a úplná sociální a pracovní maladaptace, která vede k invaliditě.

[ 1 ], [ 2 ]

Kombinované užívání opioidů a alkoholu

Koexistence alkoholismu a drogové závislosti je v klinické praxi poměrně běžná. Časný věk nástupu zneužívání alkoholu je nepříznivým prognostickým znakem a rizikovým faktorem pro rozvoj drogové závislosti v budoucnu. První testy na opioidy v případě prokázané závislosti na alkoholu se často vyskytují za účelem zmírnění kocoviny. Opak je však možný: závislost na alkoholu je častým důsledkem závislosti na opioidech, protože pacienti začínají zneužívat alkohol za účelem překonání abstinenčních poruch, a to i v remisi.

Konzumace alkoholu u pacientů se závislostí na opioidech často vede ke změněným formám intoxikace s dysforií a agresí. Nejmasivnější konzumace alkoholu je pozorována během abstinenčních příznaků od opioidů a v období po abstinenci. Touha po alkoholu je v této fázi obvykle způsobena touhou pacientů zmírnit svůj fyzický a psychický stav. Vývoj alkoholismu na pozadí závislosti na opioidech je rychle progresivní, často bleskově rychlý. První příznaky abstinenčního syndromu od alkoholu jsou zaznamenány během několika týdnů, méně často - měsíců, po začátku zneužívání. Charakteristickým znakem je jeho abnormální průběh: možný je výskyt bolesti a vegetativních poruch typických pro abstinenční syndrom od opioidů. Navíc jejich subjektivní závažnost často slouží jako důvod k obnovení užívání drog. Současné užívání opioidů a alkoholu významně zhoršuje somatický stav pacientů a naznačuje nepříznivou prognózu onemocnění.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kombinované užívání opioidů a psychostimulancií (amfetaminy, kokain)

Užívání opioidů spolu s psychostimulancii, zejména s amfetaminy, je jednou z nejčastějších variant polydrogové závislosti. Pacienti se závislostí na opioidech nejčastěji užívají amfetaminy buď při hledání nových pocitů (chtějí porovnat účinky drog navzájem), nebo za účelem zmírnění průběhu opioidních abstinenčních příznaků.

Kombinované užívání opioidů a psychostimulancií významně mění euforii a klinický obraz intoxikace. Amfetaminy a kokain snižují dávku opioidů potřebnou k dosažení účinku. Kombinovanému užívání drog zpravidla předcházejí fáze užívání jedné z látek a rozvoje závislosti na ní. Nejčastěji se jedná o drogu ze skupiny opia.

Klinický obraz smíšené intoxikace při intravenózním podání opioidů a amfetaminů se skládá ze dvou střídajících se fází.

1. První fáze (tzv. rush) je prudce zesílená, trvá déle než účinek každého léku zvlášť, její délka je v průměru 4-10 minut.
2. Druhá fáze (intoxikace). Charakterizuje ji povznesená nálada s dobrou povahou, příjemné uvolnění a malátnost, pocit naprostého klidu a lhostejnosti ke všemu, blaženost, tj. pocit typický pro opiovou intoxikaci, ale při smíšené intoxikaci pacienti navíc zažívají nával síly, pocit aktivity, vlastní všemohoucnosti. Jsou vzrušení (včetně sexuálního), usilují o aktivitu, o vzájemnou komunikaci, pociťují mimořádnou jasnost a zřetelnost myšlenek a současně s pocitem lehkosti a letu pociťují příjemnou tíhu vlastního těla.

Charakteristická euforie často slouží jako motivace k pokračování v nepřetržitém užívání drog po dobu několika dnů. Během tohoto období dochází k rychlému rozvoji psychické závislosti na nové látce, ke zvýšení jednorázových a denních dávek a ke zvýšení frekvence podávání. Neustálé užívání psychostimulancií může vést k vyčerpání pacientů, což způsobuje krátkodobý pokles tolerance k opioidům. S jejich dalším užíváním se však tolerance opět rychle zvyšuje a dosahuje původních hodnot. Jedním z charakteristických rysů účinku amfetaminů je schopnost zmírnit průběh abstinenčního syndromu po opioidech. Dochází také k úplné eliminaci bolesti, celkové slabosti, pocitu vyčerpání, pacienti pociťují zlepšení nálady, nával síly a energie. Zaznamenává se zachování některých abstinenčních příznaků po opioidech, především výrazné mydriázy, poruch spánku, motorického neklidu a jednotlivých vegetativních poruch. Amfetaminy také snižují podezřívavost a hypochondrie, charakteristické pro pacienty se závislostí na opioidech během jejich abstinenčních příznaků. Touha po opioidech není potlačena, ale na vrcholu intoxikace psychostimulancii ztrácí svůj význam.

Pacienti postupně začínají užívat drogy, náhodně se střídavě nebo v kombinaci, přičemž je nemožné izolovat převládající látku. Navíc přetrvává touha po opioidech, zejména se zvyšuje v případě jejich dostupnosti nebo absence psychostimulancií.

V případě ukončení kombinovaného užívání omamných látek, 12 hodin po posledním příjmu, je zaznamenán rozvoj abstinenčního syndromu. Jeho projevy jsou velmi rozmanité a závažnost určitých symptomů závisí na tom, který ze dvou léků pacient v poslední době preferoval. Pokud převládaly opioidy, pak ve struktuře abstinenčního syndromu převládá bolest a autonomní poruchy, pokud však byly převážně užívány psychostimulancia, pak astenodepresivní poruchy. Pacienti zaznamenávají zhoršení nálady, stávají se letargickými, apatickými, charakteristické je nestabilní emoční pozadí s častými, rychle miznoucími výbuchy podrážděnosti, rychlé vyčerpání duševních procesů, zpomalené myšlení, ospalost. Po 1-2 dnech ospalost postupně přechází v nespavost: pacienti nemohou usnout bez léků na spaní; spánek je povrchní, s častým probouzením; sny mají noční můry nebo omamnou povahu. Typické je časné probouzení a nedostatek pocitu odpočinku po spánku, stejně jako zvrácení rytmu spánku a bdění (pacienti jsou ospalí přes den a nemohou usnout v noci). Je zaznamenán postupný nárůst podrážděnosti a dysforie, může se objevit nemotivovaná úzkost, vnitřní napětí a zvýšená citlivost na vnější podněty. Chuť k jídlu netrpí. Užívání psychostimulancií významně zvyšuje pravděpodobnost vzniku bludných poruch (prakticky se nevyskytují u izolovaného opiátového AS).

Po odeznění akutních abstinenčních poruch se dlouhodobě projevují afektivní poruchy - depresivní nálada, emoční nestabilita, slabé vůle, rychlé vyčerpání duševních procesů, špatná koncentrace, touha po drogách. Obecně platí, že kombinované zneužívání opioidů a psychostimulancií zhoršuje průběh drogové závislosti: zvyšuje se počet závažných somatoneurologických komplikací. Rychle dochází ke změnám osobnosti.

[ 7 ], [ 8 ]

Kombinované užívání opioidů a trankvilizérů

Léky a trankvilizéry nejčastěji užívají v kombinaci pacienti s již vzniklou závislostí na opioidech. Důvodem je rozvoj rezistence na lék a ztráta jeho euforického účinku. Přidání trankvilizérů umožňuje pacientům snížit dávku opioidů, které způsobují euforii. Po určitou dobu se tak pozoruje efekt zastavení růstu rezistence na lék. Při kombinovaném užívání opioidů a trankvilizérů se obraz intoxikace mění:

• první fáze euforie („nával“) se stává „jemnější“ a déle trvající;
• Druhá fáze (intoxikace) pozoruje pokles stimulačního účinku, charakteristického pro vzniklou závislost na opioidech.

Později, s rozvojem závislosti na trankvilizérech, pacienti ztrácejí schopnost prožívat potěšení z samotných opioidů (i při užívání velmi vysokých dávek) a jednotlivé příznaky sedativního abstinenčního příznaku se objevují na pozadí intoxikace opiem. Drtivá většina pacientů ve stavu AS se vyznačuje pochmurně depresivní náladou s podrážděností, sklonem k dysforickým reakcím a hyperakuzií. Mnoho pacientů si stěžuje na úzkost, vnitřní neklid. Významná část pacientů v abstinenčním stavu pociťuje motorický neklid. Pacienti často kromě podrážděnosti a úzkosti zaznamenávají lhostejnost ke všemu, nedostatek tužeb, motivací a zájmů. Psychopatologické poruchy během abstinenčních příznaků jsou doprovázeny těžkými poruchami spánku (vyskytují se téměř u všech pacientů, u některých z nich dosahují úrovně nespavosti). Současné užívání trankvilizérů a opioidů významně zvyšuje riziko předávkování drogami, které může vyžadovat neodkladnou lékařskou pomoc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]