Plísňové léze očních víček

Aspergilóza očního víčka se projevuje jako masivní, granulomovitý uzel s tendencí k ulceraci a tvorbě píštělí, který lze zaměnit za hnisající chalazion.

Uzliny podobné aspergilóze klinickými příznaky jsou někdy pozorovány u lokalizované lymfatické formy sporotrichózy očních víček. Sporotrichóza však nejčastěji tvoří pomalu se zvětšující zánětlivé uzliny pod kůží, zejména na ciliárním okraji postiženého víčka (subkutánní forma). Splývají, pronikají píštělovými cestami, ulcerují a poté, podle H. Heidenreicha (1975), připomínají gummy nebo kolikativní tuberkulózu. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené, ale bezbolestné. Průběh onemocnění je chronický. Očním onemocněním téměř vždy předchází siotrikóza ústní sliznice, kam jsou houby přeneseny z rostlin, na kterých se saprofyticky šíří. K takové mykóze vede používání stébel trávy místo párátka, jejich kousání nebo žvýkání.

Obočí a řasy jsou náchylné k favusu (strupu), který se obvykle vyvíjí u pacientů s favusem pokožky hlavy a mnohem méně často pouze jako onemocnění očních víček. Na pozadí hyperemické kůže v oblasti obočí a ciliárního okraje očních víček se objevují drobné vezikuly a pustuly, po nichž se tvoří nažloutlé krusty ve tvaru talířku - scutuly (štítky). Uprostřed takové krusty se nachází chloupek nebo řasa, tenký, křehký, pokrytý povlakem. Při pokusu o odstranění scutuly kůže pod ní krvácí a po zahojení zůstávají jizvy; na očních víčkách jsou však sotva znatelné. Scutuly, stejně jako nažloutlé tečky kolem řas, které jim předcházejí, se skládají z houbových mas.

Povrchová trichofytóza (kožní plíseň) očních víček způsobená antropofilními druhy rodu Trichophyton se projevuje především na jejich hladké kůži jako narůžovělé zaoblené léze („plaky“), jejichž okraje jsou vyvýšené v hřebenu pokrytém uzlíky, pustulami a krustami („okraj“) a střed je bledý a šupinatý. Onemocnění je často akutní; při racionální léčbě lze jeho léze eliminovat během 9–12 dnů. Při chronickém průběhu je nutná dlouhodobá terapie. Řasnaté okraje očních víček jsou trichofytózou postiženy velmi zřídka. V literatuře je popsáno jen několik případů „hnisavé blefaritidy z trichofytózy“. Možná je trichofytóza oblasti obočí s poškozením jejich chloupků.

Při hluboké trichofytóze očních víček způsobené zoofilními trichofytony se vyvíjí infiltračně-hnisavý proces ve formě folikulárních abscesů. H. Heidenreich je popisuje jako měkké, červené, krustovité a píštělovité výrůstky podobné granulacím, po zhojení zanechávající jizvy.

Trichofytóza nejčastěji postihuje děti školního věku, které trpí pokožkou hlavy, hladkou kůží a nehty. Ženy tvoří 80 % pacientů s chronickou trichofytózou. Trichofytóza očních víček se zpravidla vyvíjí na pozadí celkové léze. Charakteristika klinického obrazu, detekce patogenu, často detekovaná mikroskopií vlasů, zejména vellus, pozitivní reakce s trichofytinem usnadňují rozpoznání onemocnění.

Velmi závažné léze očních víček jsou způsobeny aktinomycetovými houbami zářivé čeledi. Proces je často sekundární, šíří se do oblasti očí z ústní dutiny (kazivé zuby). Patologické ložisko postihuje nejen oční víčka, ale i čelo, spánky a otok se rozšiřuje na celou polovinu obličeje. Na pozadí otoku, výraznějšího u vnějšího koutku oční štěrbiny, se tvoří rozsáhlý granulom, jehož hnisání vede ke vzniku píštělí s hustým hnisavým výtokem obsahujícím nažloutlá zrnka (plísňové drúzy). Bez léčby jsou hojící se granulomy nahrazeny novými. Proces se může rozšířit do očnice nebo naopak z očnice do očních víček.

Kromě přímého poškození houbami jsou na kůži očních víček možné alergické procesy způsobené těmito dráždivými látkami. Jak zdůrazňuje E. Fayer (1966), onemocnění očních víček, která špatně reagují na antibakteriální a jinou terapii, jsou podezřelá z alergie na houbové onemocnění. Pravděpodobnost alergie se zvyšuje u pacientů s ložisky chronické houbové infekce. Výše bylo uvedeno, že alergická povaha poškození očních víček spojená s houbami potvrzuje jeho rychlé (i bez lokální terapie) zotavení po odstranění houbových ložisek. Tato onemocnění se projevují formou houbově-alergické blefarokonjunktivitidy nebo ekzému očních víček. První onemocnění nemá žádné znatelné příznaky, které by ho odlišovaly od banální blefaritidy; častěji je postižena pouze spojivka. Houbově-alergický ekzém očních víček je častěji pozorován u žen a jeho počátečními ložisky jsou podle E. Fayera vaginální mykózy. Méně častými ložisky jsou pučící houby skryté pod zubními protézami a zubními můstky v ústní dutině, někdy „interdigitální svědění“, chronické mykózy nohou a nehtů. Klinicky se takový ekzém vyznačuje otokem očních víček, hyperémií, olupováním, svěděním, hnědočerveným zbarvením kůže. Pacienti mají pozitivní testy s mykotickými antigeny. Onemocnění je nejčastěji způsobeno houbami rodu Candida, někdy i trichophytony.

V literatuře jsou také popsána jednotlivá pozorování vývoje blastomykózy, mukormykózy, rhinosporiózy a dalších mykotických infekcí na očních víčkách.

Plísňová onemocnění slzných kanálků se nejčastěji projevují kanalikulitidou, která se vyskytuje s hyperémií spojivky v oblasti slzných kanálků, poruchami slzení a výtokem hnisu z kanálku. Obsah zrnek nebo drobků v slzných kanálcích je podezřelý z mykózy, zatímco rozšíření kanálku v určité oblasti, tvorba chalazionu nebo ječmenného kamene a po extrakci šedý nebo nažloutlý kámen až do velikosti zrnka rýže téměř vždy naznačuje plísňovou infekci, která je potvrzena laboratorním vyšetřením.

Konkrementy tvoří aspergily, penicilia, trichophytony, aktinomycety a další houby.

Zavedení hub do slzného vaku vede k jeho chronickému zánětu. Pro diagnostiku houbové dakryocystitidy je nutné systematické vyšetření obsahu vaku vstupujícího slznými kanálky nebo materiálu získaného během dakryocystorinostomie nebo extirpace melanomu na houby.

Je možné, že plísňová infekce je jednou z příčin relapsů dakryocystitidy po její chirurgické léčbě.

Plísňová konjunktivitida je pravděpodobně častěji přehlížena než diagnostikována, protože se často vyskytuje na pozadí mykóz očních víček nebo rohovky a v takových případech je posuzována jako souběžné podráždění spojivky. Pouze výraznější hyperémie a edém spojivky, detekce inkluzí podobných zrnům nebo infarktům Meibomových žláz, případně výrůstků podobných granulacím, a také neúčinnost antibakteriální a jiné terapie nutí k zamyšlení nad mykózou spojivky. Plísně lze u těchto pacientů detekovat vyšetřením kamenů a granulací, méně často stěrů a šrotů.

Zaznamenané změny jsou charakteristické pro sporotrichózu, rinosporidózu, aktinomykózu, kokcidioidomykózu spojivky, zatímco penicillium způsobuje tvorbu vředů se zelenožlutým povlakem na povrchu (Pennicillium viridans), u kokcidioidomykózy lze pozorovat flyktenoidní formace a pseudomembranózní konjunktivitida je charakteristická pro kandidózu, aspergilózu a další plísně. V některých případech je plísňová konjunktivitida probíhající s tvorbou uzlin doprovázena výraznou reakcí lymfatických uzlin, což způsobuje onemocnění podobná Parinaudově syndromu, přičemž lymfatické uzliny mohou hnisat, hnis může obsahovat plísně. Konjunktivální cefalosporióza se vyskytuje jako bilaterální blefarokonjunktivitida s drobnými erozemi a vředy spojivky a rohovky a někdy s konkrementy („zátkami“) v slzných kanálcích. Candida albicans, méně často penicillium, aspergillus a mucor, produkující antigeny v extraokulárních ložiskách, způsobují rozvoj houbové alergické konjunktivitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory

Infekce specifickými infekčními mykózami, včetně obzvláště nebezpečných plísňových infekcí (histoplazmóza, blastomykóza, plísňové mykózy), je doprovázena výraznou senzibilizací. Plísňové oční infekce jsou běžné v různých situacích doprovázené potlačením buněčné imunity.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Povrchové a hluboké palpebromykózy mohou být způsobeny v podstatě jakýmikoli patogenními a oportunistickými houbami pro člověka, často se přesouvají z očních víček do spojivky a oční bulvy, pronikají do očnice, i když je možné i jejich zpětné šíření. Častěji než jiné mykózy se vyskytují léze očních víček Candida albicans. Tato kvasinkám podobná houba se do oblasti očí zanáší z půdy, přenáší se z člověka na člověka nebo pochází z primárních ložisek kandidózy v dutinách úst, nosu a spojivky. Při infekci a se sníženou odolností organismu dochází k onemocnění, které se projevuje zánětlivou hyperémií a edémem kůže očních víček, někdy pastózním edémem. Na pozadí hyperémie a edému se tvoří drobné pustuly a v tloušťce očních víček se tvoří červenohnědé uzliny podobné ječmeni nebo chalazionu, náchylné k ulceraci. Častěji se tyto uzliny vyskytují u pacientů, kteří před mykózou dlouhodobě užívali antibiotika. Patogen se nachází v hnisavém obsahu uzlin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy plísňové léze na očních víčkách

Jsou popsány běžné těžké mykózy, jejichž vstupním bodem byla spojivka.

Aktinomykóza, nejčastější plísňová infekce oka, je způsobena aktinomycety, houbou podobnou svými vlastnostmi anaerobním bakteriím. Aktinomycety jsou v přírodě rozšířené: ve vzduchu, na rostlinách a u lidí na kůži, sliznicích, v kazivých zubech a ve střevech.

Kožní léze očních víček mohou být primární, exogenní a sekundární v důsledku metastázování plísní do kůže z ložisek ve vnitřních orgánech. Aktinomykóza očních víček je charakterizována výskytem hustých, bezbolestných uzlíků, později hlubokých infiltrátů, obklopených do určité vzdálenosti kůží dřevnaté konzistence. Uzlíky uprostřed změknou a otevírají se, na infiltrátech se objevují píštělové otvory, ze kterých se uvolňuje hnis obsahující plísňová vlákna. Píštěle se dlouhodobě nehojí.

Aspergilózu způsobuje plíseň, která často žije asymptomaticky na zdravé kůži a sliznicích. Svým klinickým průběhem se aspergilóza podobá tuberkulóze.

Blastomykóza. Blastomykózu způsobují různé kvasinkovité houby, které žijí v půdě, v místech hnízdění holubů, ve stodolách a stájích. Jsou přítomny na kůži a sliznicích, v moči a výkalech lidí a zvířat s touto mykózou. V klinickém projevu převládají hluboké systémové léze zrakového orgánu - obvykle sekundární jevy.

Léze může být izolovaná nebo kombinovaná s kandidózou kůže. Na kůži očních víček se objevují papuly, eroze, vředy, povrch je vlhký, mírně mokvající, vředy jsou pokryty bílým nebo nažloutlým povlakem. Svědění je znepokojivé. Papuly a vředy se někdy šíří po celém obličeji. Onemocnění může být doprovázeno deformací okrajů očních víček a jejich vyvrácením dozadu. Průběh je často dlouhodobý, chronický.

Histoplazmóza je systémová hluboká mykóza, která primárně postihuje retikuloendoteliální tkáň, v jejíchž buňkách se hromadí malé kvasinkovité elementy houby - mykoplazma.

Kandidózu způsobují kvasinkovité houby, které se nacházejí na ovoci, zelenině, plodech a dalších produktech ve stojatých vodách, na kůži a v gastrointestinálním traktu zdravých i nemocných lidí a zvířat. Oční léze mohou být izolované nebo kombinované s kandidózou kůže, sliznic, vnitřních orgánů (zejména trávicího traktu a plic) nebo s generalizovanou kandidózou. Možné jsou kombinované léze - mikrobiální a houbové.

Mukorózu způsobují houby, které jsou v životním prostředí rozšířené a často se nacházejí na zelenině, ovoci, seně a bavlně. Nejčastěji jsou postiženy sliznice úst, dýchacích cest, genitálií a trávicího traktu. Sekundární jsou orbitální a méně časté léze rohovky.

Rhinosporidóza je vzácná hluboká mykóza, jejíž původce není dostatečně objasněn. Onemocnění se projevuje jako pylové a pylové-ulcerózní útvary na sliznici nosu, nosohltanu, spojivky, očních víček a v slzném vaku.

Sporotrichózu způsobují vláknité houby - sporotrichum. Zdrojem infekce je půda, některé rostliny, tráva, ale i nemocní lidé a zvířata. Jedná se o hlubokou, chronickou mykózu, postihující především kůži, podkožní tkáň, často i oční víčka a spojivku. Typicky je kůže očních víček postižena ve formě hustých, bezbolestných, pomalu rostoucích uzlin. Kůže nad nimi je fialová. Postupem času uzliny změknou, vytvoří se píštěle, ze kterých se uvolňuje žlutošedý hnis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika plísňové léze na očních víčkách

Diagnóza vyžaduje izolaci patogenu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba plísňové léze na očních víčkách

Kandidomykóza očních víček se léčí mazáním lézí brilantní zelení, perorálním předepisováním nystatinu nebo levorinu a jejich lokálním použitím ve formě mastí, krémů a lotionů na oční podložky. Roztoky nystatinu a amfotericinu B se vkapávají do spojivkového vaku.

Léčba aspergilózy očních víček se provádí lokálně a intravenózně amfotericinem B, amfoglukaminem se podává perorálně a lokálně se aplikují fungicidní masti.

V případě sporotrichózy očních víček je nejlepší účinek dosažen pomocí jodových přípravků, zejména jodidu draselného, podávaných perorálně v dávce 3–6 g denně po dobu 4–5 měsíců. S pozitivními výsledky byly testovány také nystatin, levorin a amfotericin B.

Griseofulvin podávaný perorálně je účinný na favus. Kůže v oblasti obočí a řas se maže 0,5-1% mastí síranu měďnatého nebo 1% žlutou rtuťovou mastí, nebo se ráno léze mažou 3-5% alkoholovým roztokem jódu a na noc se masti nanášejí a lehce vtírají.

Pro léčbu trichofytózy očních víček se griseofulvin používá perorálně v dávce 15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti, samozřejmě při absenci kontraindikací. Lék se podává denně až do prvního negativního výsledku vyšetření hub vlasů a šupin, poté pacient užívá stejnou denní dávku obden po dobu 2 týdnů a třetí týdny každé 2 dny. Současně se provádí lokální terapie jodovou mastí: léze se mažou 5% jodovou tinkturou a večer mastmi obsahujícími síru. Doporučují se pleťové vody z 0,25% a 0,5% roztoku dusičnanu stříbrného, roztoku ethakridinlaktátu (rivanolu) 1:1000. Obočí by se mělo zastřihnout a řasy epilovat. Vzhledem k možnosti vrstvení hnisavé flóry se na začátku léčby po dobu 5-7 dnů používají sulfonamidy.

Aktinomykóza očních víček se na rozdíl od jiných plísňových onemocnění léčí nejběžnějšími antibiotiky a sulfonamidy. Penicilin se podává parenterálně ve vysokých dávkách po dobu 6 týdnů a déle, případně tetracyklin, erythromycin, širokospektrální antibiotika, které poskytují nejlepší účinek. Dutiny abscesů se promývají roztoky stejných látek. Sulfonamidy se podávají místo antibiotik, pokud antibiotika nejsou dostatečně účinná. Pro vnitřní použití se doporučuje jodid draselný. Specifika terapie potvrzují platnost klasifikace aktinomycetových lézí nikoli jako pravých, ale jako pseudomykóz.

Při léčbě mykotických a alergických ekzémů očních víček je hlavním cílem sanace extraokulárních ložisek mykózy a v případě potřeby boj proti sekundární infekci, podávání obecných desenzibilizačních látek a specifická desenzibilizace mykotickými antigeny.

Plísňová kanalikulitida se rychle vyléčí přerušením postižených kanálků po celé jejich délce a odstraněním plísňových hmot (škrábáním). Méně často je nutná dodatečná kauterizace preparovaného kanálku alkoholovým roztokem jodu nebo dusičnanu stříbrného.