Plasmacytom

Onemocnění, jako je plazmocytom, je v oblasti imunologického výzkumu velmi zajímavé, protože se vyznačuje produkcí obrovského množství imunoglobulinů s homogenní strukturou.

Plazmocytom označuje maligní nádory složené z plazmatických buněk rostoucích v měkkých tkáních nebo v axiální kostře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

V posledních letech se toto onemocnění stalo mnohem častějším. Výskyt plazmocytomu je navíc vyšší u mužů. Onemocnění je obvykle diagnostikováno u pacientů starších 25 let, ale vrchol výskytu je ve věku 55–60 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny plazmocytomy

Lékaři stále plně nepochopili, co způsobuje mutaci B-lymfocytů na myelomové buňky.

[ 11 ]

Rizikové faktory

Byly identifikovány hlavní rizikové faktory pro toto onemocnění:

1. Starší a střední věk – plazmocytom se začíná vyvíjet, když se v těle snižuje množství mužského hormonu testosteronu.
2. Lidé mladší 40 let tvoří pouze 1 % pacientů s touto nemocí, takže lze tvrdit, že onemocnění nejčastěji postihuje lidi po 50. roce věku.
3. Dědičnost – přibližně 15 % pacientů s plazmocytomem vyrůstalo v rodinách, kde se u příbuzných vyskytovaly případy mutací B-lymfocytů.
4. Lidé s nadváhou – obezita způsobuje snížení metabolismu, což může vést k rozvoji tohoto onemocnění.
5. Vystavení radioaktivním látkám.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Plazmocytom se může vyskytnout v jakékoli části těla. Solitární plazmocytom kosti vzniká z plazmatických buněk umístěných v kostní dřeni, zatímco extramedulární plazmocytom pravděpodobně vzniká z plazmatických buněk umístěných na sliznicích. Obě varianty onemocnění představují odlišné skupiny novotvarů, pokud jde o lokalizaci, progresi nádoru a celkové přežití. Někteří autoři považují solitární plazmocytom kosti za lymfom z marginálních buněk s rozsáhlou plazmocytární diferenciací.

Cytogenetické studie odhalují opakované ztráty na chromozomu 13, chromozomálním rameni 1p a chromozomálním rameni 14Q, stejně jako v oblastech v chromozomálních ramenech 19p, 9q a 1Q. Interleukin 6 (IL-6) zůstává hlavním rizikovým faktorem progrese plazmatických buněčných poruch.

Někteří hematologové považují solitární plazmocytom kosti za mezistupeň ve vývoji od monoklonální gamapatie neznámé etiologie k mnohočetnému myelomu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy plazmocytomy

U plazmocytomu nebo myelomu trpí nejvíce ledviny, klouby a imunita pacienta. Hlavní příznaky závisí na stádiu onemocnění. Je pozoruhodné, že v 10 % případů si pacient nevšimne žádných neobvyklých příznaků, protože paraprotein není buňkami produkován.

S malým počtem maligních buněk se plazmocytom nijak neprojevuje. Pokud je však dosaženo kritické hladiny těchto buněk, dochází k syntéze paraproteinů s rozvojem následujících klinických příznaků:

1. Bolest kloubů – v kostech se objevují bolestivé pocity.
2. Šlachy bolí – ukládá se v nich patologický protein, který narušuje základní funkce orgánů a dráždí jejich receptory.
3. Bolest v oblasti srdce
4. Časté zlomeniny kostí.
5. Snížená imunita – obranyschopnost těla je potlačena, protože kostní dřeň produkuje příliš málo leukocytů.
6. Velké množství vápníku z rozrušené kostní tkáně se dostává do krve.
7. Zhoršená funkce ledvin.
8. Anémie.
9. DIC syndrom s rozvojem hypokoagulace.

Formuláře

Mezinárodní pracovní skupina pro myelom definuje tři odlišné skupiny onemocnění: solitární plazmocytom kosti (SPB), extraoseální nebo extramedulární plazmocytom (EP) a multifokální formu mnohočetného myelomu, která je buď primární, nebo relabující.

Pro zjednodušení lze solitární plazmocytomy rozdělit do 2 skupin v závislosti na lokalizaci:

• Plazmocytom kosterního systému.
• Extramedulární plazmocytom.

Nejčastějším z nich je solitární plazmocytom kosti. Představuje asi 3–5 % všech maligních nádorů způsobených plazmatickými buňkami. Vyskytuje se jako lytické léze v axiálním skeletu. Extramedulární plazmocytomy se nejčastěji nacházejí v horních cestách dýchacích (85 %), ale mohou být lokalizovány v jakékoli měkké tkáni. Paraproteinémie je pozorována přibližně v polovině případů.

Solitární plazmocytom

Solitární plazmocytom je nádor, který se skládá z plazmatických buněk. Toto onemocnění kostí je lokální, což je jeho hlavní rozdíl od mnohočetného plazmocytomu. U některých pacientů se zpočátku vyvine solitární myelom, který se poté může transformovat na mnohočetný.

U solitárního plazmocytomu je kost postižena v jedné oblasti. Během laboratorních testů je pacientovi diagnostikována renální dysfunkce a hyperkalcémie.

V některých případech onemocnění probíhá zcela bez povšimnutí, a to i bez změn v hlavních klinických ukazatelích. V tomto případě je prognóza pro pacienta příznivější než u mnohočetného myelomu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Extramedulární plazmocytom

Extramedulární plazmocytom je závažné onemocnění, při kterém se plazmatické buňky transformují na maligní nádory s rychlým šířením po celém těle. Takový nádor se zpravidla vyvíjí v kostech, i když v některých případech může být lokalizován i v jiných tkáních těla. Pokud nádor postihuje pouze plazmatické buňky, pak se diagnostikuje izolovaný plazmocytom. V případě četných plazmocytomů lze hovořit o mnohočetném myelomu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinální plazmocytom

Spinální plazmocytom se vyznačuje následujícími příznaky:

1. Silná bolest v páteři. Bolest se může postupně zvyšovat, současně s růstem nádoru. V některých případech je bolest lokalizována na jednom místě, v jiných vyzařuje do paží nebo nohou. Taková bolest neustupuje po užití volně prodejných analgetik.
2. U pacienta se mění citlivost kůže nohou nebo paží. Často se objevuje úplná necitlivost, pocit brnění, hyper- nebo hypestezie, zvýšení tělesné teploty, horkost nebo naopak pocit chladu.
3. Pacient má potíže s pohybem. Chůze se mění a mohou se objevit problémy s chůzí.
4. Obtíže s močením a vyprazdňováním střev.
5. Anémie, častá únava, slabost v celém těle.

Plazmocytom kosti

Když u pacientů s kostním plazmocytomem dozrávají B-lymfocyty, dochází pod vlivem určitých faktorů k jejich selhání – místo plazmatických buněk se vytvoří myelomová buňka. Ta má maligní vlastnosti. Mutovaná buňka se začne klonovat, což zvyšuje počet myelomových buněk. Když se tyto buňky začnou hromadit, vyvine se kostní plazmocytom.

Myelomová buňka se tvoří v kostní dřeni a začíná z ní růst. V kostní tkáni se aktivně dělí. Jakmile se tyto buňky dostanou do kostní tkáně, začnou aktivovat osteoklasty, které ji ničí a vytvářejí uvnitř kostí dutiny.

Onemocnění postupuje pomalu. V některých případech může od mutace B-lymfocytů do diagnózy uplynout až dvacet let.

Plicní plazmocytom

Plazmocytom plic je relativně vzácné onemocnění. Nejčastěji postihuje muže ve věku 50 až 70 let. Typicky rostou atypické plazmatické buňky ve velkých průduškách. Při diagnóze lze pozorovat jasně definované, zaoblené, šedavě žluté, homogenní uzlíky.

U plicního plazmocytomu není kostní dřeň postižena. Metastázy se šíří hematogenně. Někdy jsou do procesu zapojeny i sousední lymfatické uzliny. Nejčastěji je onemocnění asymptomatické, ale ve vzácných případech jsou možné následující příznaky:

1. Častý kašel s tvorbou sputa.
2. Bolestivé pocity v oblasti hrudníku.
3. Zvýšení tělesné teploty na subfebrilní hodnoty.

Krevní testy neodhalují žádné změny. Léčba zahrnuje chirurgický zákrok k odstranění patologických ložisek.

Diagnostika plazmocytomy

Diagnóza plazmocytomu se provádí pomocí následujících metod:

1. Shromažďuje se anamnéza - specialista se pacienta ptá na povahu bolesti, kdy se objevila, jaké další příznaky dokáže identifikovat.
2. Lékař vyšetří pacienta - v této fázi lze identifikovat hlavní příznaky plazmocytomu (zrychluje se puls, kůže je bledá, na svalech a kostech se vyskytují vícečetné hematomy, nádorové ucpávky).
3. Provedení obecného krevního testu - v případě myelomového onemocnění budou ukazatele následující:

• ESR – nejméně 60 mm za hodinu.
• Snížený počet erytrocytů, retikulocytů, leukocytů, krevních destiček, monocytů a neutrofilů v krevním séru.
• Snížená hladina hemoglobinu (méně než 100 g/l).
• Může být detekováno několik plazmatických buněk.

4. Provedení biochemického krevního testu - v případě plazmocytomu bude zjištěno:

• Zvýšené hladiny celkové bílkoviny (hyperproteinémie).
• Snížený albumin (hypoalbuminémie).
• Zvýšená kyselina močová.
• Zvýšené hladiny vápníku v krvi (hyperkalcemie).
• Zvýšený kreatinin a močovina.

5. Provedení myelogramu - proces zkoumá strukturu buněk, které se nacházejí v kostní dřeni. Pomocí speciálního nástroje se provede vpich do hrudní kosti, ze kterého se odebere malé množství kostní dřeně. V případě myelomu budou indikátory následující:

• Vysoký počet plazmatických buněk.
• V buňkách bylo nalezeno velké množství cytoplazmy.
• Normální hematopoéza je potlačena.
• Existují nezralé atypické buňky.

6. Laboratorní markery plazmocytomu - krev ze žíly se odebírá brzy ráno. Někdy lze použít moč. V případě plazmocytomu se v krvi nacházejí paraproteiny.
7. Provedení obecné analýzy moči – stanovení fyzikálních a chemických vlastností moči pacienta.
8. Provádění rentgenového vyšetření kostí – s pomocí této metody je možné odhalit místa jejich poškození a také stanovit konečnou diagnózu.
9. Provedení spirální počítačové tomografie - pořídí se celá série rentgenových snímků, díky kterým je možné vidět: kde přesně jsou kosti nebo páteř zničeny a kde došlo k deformaci, ve kterých měkkých tkáních jsou přítomny nádory.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostická kritéria pro solitární plazmocytom kosti

Kritéria pro definování solitárního plazmocytomu kosti se liší. Někteří hematologové zahrnují pacienty s více než jednou lézí a zvýšenými hladinami myelomového proteinu a vylučují pacienty, jejichž onemocnění progreduje déle než 2 roky nebo kteří mají abnormální protein po radioterapii. Na základě magnetické rezonance (MRI), průtokové cytometrie a polymerázové řetězové reakce (PCR) se v současnosti používají následující diagnostická kritéria:

• Zničení kostní tkáně na jednom místě pod vlivem klonů plazmatických buněk.
• Infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami nepředstavuje více než 5 % z celkového počtu jaderných buněk.
• Absence osteolytických lézí kostí nebo jiných tkání.
• Žádná anémie, hyperkalcémie ani porucha funkce ledvin.
• Nízké koncentrace monoklonálního proteinu v séru nebo moči

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostická kritéria pro extramedulární plazmocytom

• Detekce monoklonálních plazmatických buněk tkáňovou biopsií.
• Infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami nepředstavuje více než 5 % z celkového počtu jaderných buněk.
• Absence osteolytických lézí kostí nebo jiných tkání.
• Žádná hyperkalcémie ani selhání ledvin.
• Nízká koncentrace proteinu M v séru, pokud je přítomna.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferenciální diagnostika

Kosterní formy onemocnění často progredují do mnohočetného myelomu během 2–4 let. Vzhledem k buněčné podobnosti je nutné plazmocytomy odlišit od mnohočetného myelomu. SPB a extramedulární plazmocytomy se vyznačují přítomností pouze jedné léze (buď kost, nebo měkká tkáň), normální strukturou kostní dřeně (

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Léčba plazmocytomy

Plazmocytom nebo myelom se léčí několika metodami:

1. Transplantace kmenových buněk nebo kostní dřeně.
2. Provádění chemoterapie.
3. Provádění radioterapie.
4. Operace k odstranění poškozené kosti.

Chemoterapie se používá u mnohočetných plazmocytomů. Léčba se zpravidla provádí pouze jedním lékem (monochemoterapie). V některých případech však může být nutný komplex několika léků.

Chemoterapie je poměrně účinná metoda léčby mnohočetného myelomu. 40 % pacientů dosáhne úplné remise, 50 % - částečné remise. Bohužel u mnoha pacientů dochází v průběhu času k relapsu onemocnění.

K odstranění hlavních příznaků plazmocytomu se předepisují různé léky proti bolesti a také postupy:

1. Magnetoturbotron – ošetření se provádí pomocí nízkofrekvenčního magnetického pole.
2. Elektrospánek – léčba se provádí pomocí nízkofrekvenčních pulzních proudů.

U myelomu je také nutné léčit doprovodná onemocnění: selhání ledvin a poruchy metabolismu vápníku.

Léčba solitárního plazmocytomu kosti

Většina onkologů používá přibližně 40 Gy pro léze páteře a 45 Gy pro ostatní kostní léze. U lézí větších než 5 cm by se mělo zvážit 50 Gy.

Jak uvádí studie Liebrosse a kol., neexistuje žádný vztah mezi dávkou záření a vymizením monoklonálního proteinu.

Chirurgický zákrok je kontraindikován, pokud není přítomna strukturální nestabilita nebo neurologický deficit. Chemoterapie může být zvažována jako preferovaná léčba u pacientů, kteří nereagují na radioterapii.

Léčba extramedulárního plazmocytomu

Léčba extramedulárního plazmocytomu je založena na radiosenzitivitě nádoru.

Kombinovaná terapie (chirurgie a radioterapie) je akceptovanou léčbou v závislosti na resektabilitě léze. Kombinovaná terapie může poskytnout nejlepší výsledky.

Optimální dávka záření pro lokální léze je 40–50 Gy (v závislosti na velikosti nádoru) a podává se po dobu 4–6 týdnů.

Vzhledem k vysoké míře poškození lymfatických uzlin musí být i tyto oblasti zahrnuty do ozařovacího pole.

Chemoterapii lze zvážit u pacientů s refrakterním onemocněním nebo rekurentním plazmocytomem.

Předpověď

Úplné uzdravení z plazmocytomu je téměř nemožné. O úplném uzdravení můžeme hovořit pouze u izolovaných nádorů a včasné léčby. Používají se následující metody: odstranění poškozené kosti; transplantace kostní tkáně; transplantace kmenových buněk.

Pokud pacient dodrží určité podmínky, může dojít k poměrně dlouhé remisi:

1. U myelomu nebyla diagnostikována žádná závažná doprovodná onemocnění.
2. Pacient vykazuje vysokou citlivost na cytostatika.
3. Během léčby nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky.

Při správné léčbě chemoterapií a steroidy může remise trvat dva až čtyři roky. Ve vzácných případech mohou pacienti žít deset let po diagnóze a léčbě.

V průměru 90 % pacientů s chemoterapií přežívá déle než dva roky. Pokud se nepodá žádná léčba, délka života nepřesáhne dva roky.

[ 40 ]