Placentární dysfunkce na pozadí endokrinní patologie

Ochrana zdraví matky a dítěte je jedním z naléhavých úkolů moderní vědy a praxe. Stabilní tendence ke zhoršování zdravotního stavu populace, která se v posledních letech formovala na pozadí poklesu porodnosti a nárůstu perinatální morbidity a mortality, činí studium mechanismů výskytu patologií u těhotných žen a dětí v moderních podmínkách prostředí obzvláště důležitým.

V současné době se klíčovým problémem moderního porodnictví a perinatologie stala placentární dysfunkce, která je hlavní příčinou prenatálního úmrtí plodu.

Placentární dysfunkce je klinický syndrom způsobený morfologickými a funkčními změnami placenty a projevující se poruchou růstu a vývoje plodu, jeho hypoxií, ke kterým dochází v důsledku kombinované reakce plodu a placenty na různé poruchy stavu těhotné ženy. Tento syndrom je založen na patologických změnách fetálního a/nebo uteroplacentárního komplexu s porušením kompenzačně-adaptačních mechanismů na molekulární, buněčné a tkáňové úrovni. V tomto případě jsou narušeny transportní, trofické, endokrinní, metabolické a antitoxické funkce placenty, které jsou základem výskytu patologie u plodu a novorozence.

Zásadně důležitou otázkou je přístup k placentární dysfunkci jako nezávislému klinickému syndromu nebo komplexu symptomů, který doprovází základní patologický stav, jelikož analýza literatury ukazuje, že placentární dysfunkce je často posuzována odděleně od etiologických faktorů - příčin a podmínek jejího výskytu a vývoje. V tomto případě se zpravidla zaznamenává porucha krevního oběhu v cévách fetoplacentárního komplexu v důsledku hypovolemie, trombózy, zvýšeného cévního odporu a vyvozuje se závěr o nedostatečném přísunu kyslíku k plodu, přítomnosti trofické insuficience, načež se podávají doporučení ke zlepšení mikrocirkulace a dodávky kyslíku. Zároveň příčiny, které způsobily placentární dysfunkci, zůstávají v pozadí a léčba základního onemocnění není vždy spojena s jeho prevencí a léčbou.

Příčinami placentární dysfunkce mohou být změny ve tvorbě a zrání placenty u žen s poruchami hypotalamus-hypofyzár-vaječník a hypofyzár-nadledvin nebo s patologií dělohy; infekce; cévní poruchy (idiopatické i s doprovodnou patologií); komplikace těhotenství (gestóza, senzibilizace, hrozba potratu, po termínu těhotenství) a extragenitální patologie (endokrinní, hematologické poruchy, onemocnění kardiovaskulárního a urogenitálního systému, intoxikace atd.).

Polyetiologickou povahu placentární dysfunkce dokládá i velký počet popsaných rizikových faktorů jejího vzniku: věk matky - do 17 a nad 35 let, špatné návyky (kouření, alkohol, drogy), nepříznivé sociální a životní podmínky, škodlivé účinky fyzikálních nebo chemických faktorů v raných fázích gestačního období, přítomnost ložisek latentní infekce, zatížená porodnická a gynekologická anamnéza.

Mnoho studií v posledních letech se věnovalo posouzení rizika placentární dysfunkce v přítomnosti endokrinní patologie: bylo prokázáno, že frekvence jejího vývoje je 24-45%. Onemocnění štítné žlázy u těhotných žen s placentární dysfunkcí jsou tedy pozorována u 10,5 % a poruchy metabolismu sacharidů u 22,4 %.

Při hloubkovém vyšetření spolu s endokrinologem se u více než poloviny těhotných žen s placentární dysfunkcí zjistí různé autoimunitní poruchy - hyperandrogenismus, patologii štítné žlázy, diabetes mellitus atd. Současně je v populaci poměrně vysoký počet nemocných žen, které mají několik endokrinních onemocnění. Nejčastější kombinací je tedy diabetes mellitus a autoimunitní tyreoiditida. Protilátky proti tyreoidálnímu globulinu a tyreoidální peroxidáze se nacházejí u téměř 40 % pacientek s diabetem mellitus, což je výrazně více než u zdravých lidí - 5-14 %.

Četnost kombinace těchto onemocnění do značné míry určuje autoimunitní genezi vývoje, o čemž svědčí lymfoidní infiltrace Langerhansových ostrůvků u pacientů, přítomnost autoprotilátek proti inzulínu, tyreoidální peroxidáze, lymfocytární povaha změn štítné žlázy v důsledku autoimunitní tyreoiditidy s výsledkem hypotyreózy.

Významný podíl na rozvoji placentární dysfunkce má hyperprolaktinémie, a to jak samostatně, tak v kombinaci s diabetes mellitus, hypotyreózou a hyperandrogenismem, což významně posiluje fetoplacentární vztahy.

U diabetu mellitus, jak je známo, dochází ke kombinaci hormonální nerovnováhy se zjevnými poruchami imunitního stavu, která je doprovázena rozvojem trofických, cévních a neurologických komplikací. Výsledky morfologických studií placent u diabetu mellitus naznačují změny ve formě poruch průtoku krve, alterací, edémů a sklerózy na všech strukturálních úrovních, včetně terminálních klků (s fetální hypotrofií u 35,5 %).

Na pozadí izolované i kombinované endokrinní patologie je těhotenství komplikováno primární (časnou) placentární dysfunkcí (do 16. týdne těhotenství). Vzniká v období implantace, rané embryogeneze a placentace pod vlivem genetických, endokrinních a dalších faktorů. Primární placentární dysfunkce přispívá k rozvoji vrozených vad plodu a zamrzlého těhotenství. Klinicky se projevuje obrazem hrozby ukončení těhotenství a spontánního potratu v raných stádiích. V některých případech se primární placentární dysfunkce mění v sekundární, která se objevuje na pozadí vytvořené placenty po 16. týdnu těhotenství pod vlivem nepříznivých faktorů.

Většina pacientek s placentární dysfunkcí má během těhotenství komplikace, především hrozbu potratu. Bylo zjištěno, že hrozba potratu je registrována u 91 % žen s placentární dysfunkcí, včetně částečného odchlípení vajíčka v prvním trimestru se vyskytuje u 16 % žen, hrozba předčasného porodu u 25,5 %. Charakteristická je také těžká časná gestóza, implantace vajíčka v dolních částech dělohy a znaky lokalizace placenty. Během ultrazvukového vyšetření má tedy 58 % žen velkou placentu, která přechází z přední nebo zadní stěny do dna a dolních částí dělohy.

Hlavními klinickými projevy placentární dysfunkce jsou retardace růstu plodu (hypotrofie) a intrauterinní hypoxie.

Rozlišuje se symetrická hypotrofie plodu (harmonický typ), u které dochází k proporcionálnímu zpoždění tělesné hmotnosti a délky plodu, a asymetrická hypotrofie (disharmonický typ), u které tělesná hmotnost zaostává za normální délkou plodu. Při asymetrické hypotrofii je možný nerovnoměrný vývoj jednotlivých orgánů a systémů plodu. Dochází k zpoždění ve vývoji břicha a hrudníku při normálních velikostech hlavy, k jehož zpomalení růstu dochází později. To je způsobeno hemodynamickými adaptačními reakcemi u plodu, které zabraňují poruchám rychlosti růstu mozku. Asymetrická hypotrofie s sebou nese riziko porodu dítěte s neúplně vyvinutým centrálním nervovým systémem, méně schopným rehabilitace.

V podmínkách placentární dysfunkce u endokrinní patologie u těhotných žen se pozorují oba typy hypotrofie, ale nejčastější je disharmonický typ.

Diagnóza placentární dysfunkce je založena na komplexním klinickém vyšetření těhotných žen, výsledcích laboratorních výzkumných metod a zahrnuje: stanovení hladiny hormonů, specifických těhotenských proteinů v dynamice; posouzení stavu metabolismu a hemostázy v těle těhotné ženy; posouzení růstu a vývoje plodu měřením výšky děložního fundu s přihlédnutím k obvodu břicha a tělesné hmotnosti těhotné ženy; ultrazvukovou biometrii plodu; posouzení stavu plodu (kardiotokografie, echokardiografie, biofyzikální profil plodu, kordocentéza); ultrazvukové posouzení stavu placenty (lokalizace, tloušťka, plocha); objem mateřského povrchu, stupeň zralosti, přítomnost cyst, kalcifikace; studium placentárního oběhu, průtoku krve v cévách pupeční šňůry a velkých cévách plodu (dopplerometrie, radioizotopová placentometrie); amnioskopii.

Všechny výše uvedené metody registrují přítomnost poruchy jedné nebo více funkcí placenty u těhotné ženy, a proto při diagnostice placentární dysfunkce začínají preventivní a terapeutická opatření z objektivních důvodů pozdě, a proto nejsou vždy účinná.

Diagnóza placentární dysfunkce by měla být provedena formou screeningu u všech žen s vysokým rizikem perinatálních komplikací.

V poslední době se obzvláště naléhavě stala otázka studia počátečních intracelulárních mechanismů poškození placenty a vývoje metod pro jejich preventivní korekci. Bylo zjištěno, že placentární dysfunkce je způsobena poruchou kompenzačně-adaptativních mechanismů na tkáňové úrovni. V její patogenezi hrají rozhodující roli molekulární a buněčné změny s porušením regulace adaptivních homeostatických reakcí placentárních buněk.

Raná stadia poruch kompenzačních mechanismů jsou pravděpodobně spojena se změnami membránových struktur buněk a určují podstatu preklinického období onemocnění. Poškození na úrovni tkání je již absolutní placentární insuficiencí se snížením vaskularizace a rozvojem involučně-dystrofických změn v placentě.

Hlavním metabolickým syndromem, který vede k patologickým morfofunkčním změnám v buňkách, jsou poruchy kyslíkově závislých procesů a oxidačně-redukčních reakcí. Biochemické a ultrastrukturální změny v buňkách při placentární dysfunkci nebo endokrinní patologii jsou identické.

Léčba těhotných žen s kombinovanou a izolovanou endokrinní patologií vyžaduje společné pozorování porodníky-gynekology a endokrinology, protože rozvoj gestačních komplikací je určen stupněm kompenzace souběžné endokrinní patologie.

Charakteristickým znakem průběhu placentární dysfunkce na pozadí endokrinopatií je její časný nástup a korelace stupně patologických projevů a závažnosti endokrinní patologie. Ve většině případů, kdy jsou těžké formy endokrinních onemocnění kombinovány s placentární dysfunkcí, existují indikace k předčasnému ukončení těhotenství.

Vzhledem k výše uvedenému je hlavním článkem pro prevenci rozvoje a léčbu placentární dysfunkce vliv zaměřený na zlepšení uteroplacentárního průtoku krve a mikrocirkulace, normalizaci výměny plynů v systému matka-placenta-plod, zlepšení metabolické funkce placenty a obnovení funkcí buněčných membrán.

Pro terapeutické účely při placentární dysfunkci se v současnosti používají léky, které zlepšují výměnu plynů (oxygenoterapie), mikro- a makrocirkulaci (antispasmodika, kardiotonika, tokolytika, antiagregační látky), normalizují acidobazickou a elektrolytovou rovnováhu, ovlivňují buněčný metabolismus a používá se také etiotropní terapie.

Zvládání těhotenství na pozadí endokrinní patologie tedy vyžaduje vědecký přístup a další studium. Identifikace etiologických faktorů vzniku placentární dysfunkce umožňuje diferencovaný přístup k její léčbě, což následně vede ke snížení frekvence gestačních a perinatálních komplikací a pomáhá udržovat zdraví matky i dítěte.

Opatření k prevenci mateřských a perinatálních komplikací u žen s endokrinní patologií musí začít před otěhotněním a měla by spočívat nejen v normalizaci hormonálních hladin, ale také v odstranění všech souvisejících poruch v reprodukčním systému.

Prof. A. Ju. Ščerbakov, doc. IA Tichaja, prof. V. Ju. Ščerbakov, doc. EA Novikova. Placentární dysfunkce na pozadí endokrinní patologie // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]