Metoda přípravy endometria k implantaci u žen s endokrinní neplodností

Jednou z hlavních funkcí endometria je zajištění implantace a nidace embrya. Důležitou roli v tomto procesu hraje zralost endometria, jeho synchronizace s hormonálním pozadím během menstruačního cyklu. Hlavním diagnostickým kritériem pro posouzení stavu endometria pro implantaci je jeho tloušťka, jejíž optimální parametry pro nástup těhotenství jsou 9-12 mm. Poruchy zrání endometria jsou spojeny především s dyshormonálními stavy, změnami v krevním zásobení dělohy a její hypoplazií, traumatem endometria v důsledku nadměrně aktivní kyretáže atd. Apoptóza, která je zodpovědná za udržování homeostázy v tkáních těla, hraje důležitou roli v procesu růstu a diferenciace endometria.

Rehabilitace endometria je chápána jako terapie zaměřená na obnovení jeho funkcí. Pro zvýšení proliferace ve všech endometriálních strukturách se v současnosti používá cyklická hormonální terapie s přírodními estrogeny v kombinaci s gestageny ve zvýšených dávkách. Literatura obsahuje údaje o vysoké účinnosti použití exogenního oxidu dusnatého (NO) v komplexní léčbě endokrinní neplodnosti. Terapeutický účinek NO při léčbě hormonálních poruch je založen na skutečnosti, že hypofýza přijímá široce rozvětvenou NO-ergní inervaci z hypotalamu a moduluje sekreci hlavních hypofyzárních hormonů, které ovlivňují vaječníky a zajišťují růst a vývoj folikulů a endometria.

Vzhledem k důležité roli NO v regulaci hormonální syntézy, korekci poruch endoteliální relaxace a také pozitivnímu vlivu NO na stav centrální hemodynamiky lze jej využít ke zlepšení zrání a trofismu endometria.

Studie zahrnovala 75 žen v reprodukčním věku rozdělených do 2 skupin. Kontrolní skupinu (Skupina 1) tvořilo 15 zdravých, potenciálně plodných žen. Hlavní skupinu (Skupina 2) tvořilo 60 žen s endokrinní neplodností trvající 2 až 5 let. Příčinou neplodnosti u vyšetřovaných pacientek byla porucha zrání endometria na pozadí anovulačního menstruačního cyklu (MC) a deficitu luteální fáze, potvrzená ultrazvukovým vyšetřením, dynamikou změn koncentrací sérových hormonů v různých fázích menstruačního cyklu a funkčními diagnostickými testy (FDT). Diagnóza byla stanovena po vyloučení imunologických a mužských faktorů neplodnosti (podrobný spermiogram manžela), absence anatomických změn dělohy a vejcovodů a tubálně-peritoneálního faktoru neplodnosti (podle hysterosalpingografie). Mezi klinické příznaky „nedostatečného“ endometria patřily různé poruchy menstruačního cyklu (amenorea, hypomenorea, menometroragie), potrat, neúspěšné pokusy o IVF, absence těhotenství po laparoskopii pro syndrom polycystických ovarií (PCOS), leiomyom dělohy atd.

Vyšetření žen bylo provedeno podle plánu po dobu 3-5 měsíců v souladu s jednotným protokolem schváleným nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny ze dne 28.12.2002 č. 503 „O zlepšení porodnické a gynekologické péče na Ukrajině“.

Stav endometria v různých fázích menstruačního cyklu u pacientek s endokrinní neplodností byl stanoven transabdominální echografií pomocí přístroje Medison 128 BW standardní technikou. Podle použité metody terapie byly pacientky skupiny 2 rozděleny do tří podskupin: podskupina 2-a - 20 žen s endokrinní neplodností, u kterých byla provedena korekce zrání endometria (EMC) pomocí duphastonu (dydrogesteron); podskupina 2-6 - 20 žen s endokrinní neplodností, u kterých byla EMC provedena pomocí NO; podskupina 2-b - 20 žen s endokrinní neplodností, u kterých byla EMC provedena kombinací duphastonu a NO.

Léčivo duphaston je unikátní gestagen, jehož molekulární struktura je téměř identická s přirozeným progesteronem. Duphaston byl předepsán od 12. do 25. dne menstruačního cyklu v denní dávce 60 mg.

Expozice NO byla provedena pomocí zařízení Plazon (registrační osvědčení na Ukrajině č. 5392/2006 ze dne 04.08.2006), které generuje exogenní plynný NO z atmosférického vzduchu. Vaginální irigace plynným NO byla prováděna 5., 7., 9. a 11. den menstruačního cyklu pomocí speciální vaginální špičky připojené k zařízení, která byla zavedena do pochvy kolmo k povrchu zadního fornixu po dobu 10 minut.
Hormonální hladiny byly stanoveny radioimunoanalýzou s použitím testovacích sad činidel (Maďarsko). Hladina folikulostimulačního hormonu (FSH), luteinizačního hormonu (LH) a estradiolu byla stanovena 8.–10. den cyklu, progesteronu 20.–21. den.

U zdravých žen v kontrolní skupině se 14.–15. den cyklu zvětšuje tloušťka proliferujícího endometria v průměru o 2–3 mm, přičemž si zachovává třívrstvou strukturu a před ovulací dosahuje 9–10 mm. Současně se zvyšuje hustota funkční vrstvy epitelu, zejména na hranici s bazální vrstvou, celková struktura sliznice zůstává třívrstvá. 15.–17. den cyklu dosáhla tloušťka endometria 10,5 ± 0,85 mm, přičemž si zachovává třívrstvou strukturu. Po ovulaci dosahuje u zdravých žen tloušťka endometria 11–13 mm. Hustota echa endometria se rovnoměrně zvyšuje a na začátku střední fáze sekrece je děložní sliznice homogenní tkání s průměrnou hustotou echa. Ve střední fázi sekrece (20.–26. den cyklu) dosahuje průměr děložní sliznice 12–15 mm. V pozdní fázi sekrece (27.–30. den cyklu) se celková echodenzita endometria mírně snižuje. V struktuře se stávají patrné jednotlivé malé oblasti se sníženou echodenzitou. Kolem sliznice se objevuje echonegativní okraj rejekce.

U žen 2. skupiny bylo u 49 (54,4 %) pozorováno zpomalení růstu folikulů, krátkodobá polymikrofolikulární reakce, opožděný výskyt dominantního folikulu (DF) a zkrácení luteální fáze menstruačního cyklu, což je typické pro deficit luteální fáze (LPD). U 34 (37,8 %) nedošlo k ovulaci, což nepřímo potvrzuje přítomnost nebo predispozici této kategorie pacientek k PCOS.

Echo denzita sliznice se rovnoměrně zvyšovala s vymizením třívrstvé struktury a na začátku fáze průměrné sekrece bylo endometrium u 39 (43,3 %) pacientek homogenní tkání s průměrnou echo denzitou - sekreční endometrium. Po léčbě duphastonem (podskupina 2-a) se tloušťka endometria významně (p

V podskupinách 2-6 a 2-b byla na pozadí užívání NO tloušťka endometria v periovulačním období 9,0±0,4 mm a 9,25±0,72 mm (v uvedeném pořadí) a byla významně větší (p

V polovině fáze sekrece byla tloušťka endometria v podskupinách 2-6 a 2-c 10,0+0,16 mm, respektive 10,5±0,32 mm (tabulka 1). Hodnoty tloušťky endometria se v těchto podskupinách významně nelišily, ale byly významně nižší (p

Navržená komplexní metoda léčby duphastonem a NO tedy ve větším procentu případů (p

Data hormonálního profilu vyšetřovaných pacientek jsou uvedena v tabulce 2, podle níž se hladina FSH významně nelišila. U pacientek s endokrinní neplodností (skupina 2) v přirozeném cyklu byl obsah LH (5,8±0,3 IU/ml) statisticky významně (p

Hladina LH v důsledku užívání NO u pacientek podskupiny 2-6 (10,9±0,6 IU/ml) se přiblížila ukazatelům skupiny 1, v důsledku čehož se stala spolehlivě (p

Obsah estradiolu se statisticky významně (p

Analýzou změn obsahu estradiolu v závislosti na aplikované stimulaci ovulace lze konstatovat, že na pozadí NO (podskupina 2-6) byla hladina estradiolu (98,0±2,3 nmol/l) statisticky významně (p

U žen 2. skupiny s endokrinní neplodností před léčbou (6,7+1,1 ng/ml), stejně jako u žen podskupiny 2-a (8,3±0,6 ng/ml) se stimulací růstu endometria duphastonem, byl obsah progesteronu statisticky významně (p

Použití NO u žen podskupin 2-6 (16,2±0,7 ng/ml) a 2-b (26,3±4,8 ng/ml) přispělo k spolehlivému (p

Použití NO na pozadí stimulace růstu endometria duphastonem (podskupina 2-c) tedy přispělo ke korekci hormonálního stavu u pacientek s endokrinní neplodností a projevilo se normalizací hladiny FSH, spolehlivým (p

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD, OV Tkacheva, Prof. NA Shcherbina, DSc, IN Shcherbina, Prof. OP Lipko, PhD, OA Kuzmina. Způsob přípravy endometria k implantaci u žen s endokrinní neplodností // International Medical Journal č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]