Šití perikardu

Šití perikardu označuje chirurgický zákrok zaměřený na sešití okrajů natrženého nebo poškozeného perikardu. Nejčastěji je tento zákrok nezbytný v případě traumatického poškození nebo ruptury perikardiální dutiny. Indikací pro zákrok šití perikardu je porušení anatomické integrity perikardiální membrány, která obklopuje srdce. Jedná se o jeden z nejzávažnějších stavů, u kterého by měl být pacient co nejdříve ošetřen. Postižený by měl být co nejdříve převezen na traumatologii nebo chirurgické oddělení k dalšímu sešití, jinak by výsledek byl fatální.

Hlavní příčinou ruptury je trauma perikardu. Může být také způsobena poruchou výživy svalové tkáně, která je důsledkem ischemie, infarktu, nekrózy okolních tkání. Po mechanickém přerušení tkáně, jejím poškození dochází k nekróze tkáně. Právě on je hlavním článkem patogeneze. Ruptura perikardu je často důsledkem infarktu. Po infarktu je ruptura pozorována poměrně často. Zároveň k ní může dojít jak přímo během infarktu, tak i bezprostředně po něm, a dokonce i po určité době (tzv. opožděná ruptura). Proto by pacienti po infarktu měli zůstat alespoň týden na oddělení pod dohledem specialistů, i když se jejich zdravotní stav normalizoval.

Šití perikardu může být také nutné při rozvoji dystrofických procesů, na jejichž pozadí dochází k vyčerpání perikardiálních stěn. Tento stav vzniká v důsledku nedostatku určitých látek, což je v rozporu s trofickými procesy. Ve vzácných případech může být ruptura důsledkem nedávno prodělaných infekčních a zánětlivých procesů.

V současné době je otázka nutnosti punkce před šitím velmi naléhavá. Je tedy známo, že ruptura se často rozvíjí na pozadí akutní srdeční tamponády, která je doprovázena intenzivní akumulací velkého množství tekutiny v osrdečníku. Proto se v tomto případě názory odborníků liší. Někteří tvrdí, že před zahájením šití je vhodné provést punkci a nahromaděnou tekutinu odčerpat. Jiní jsou pro to, aby šití bylo možné provést bez předchozí drenáže dutiny nebo punkce. Jak ukazuje praxe, rozhodujícím faktorem při volbě léčebné taktiky není ani tak samotná tvorba exsudátu v dutině, jako spíše rychlost její akumulace. Při rychlé akumulaci tekutiny (nejméně 300-400 ml) tedy dochází k téměř okamžité smrti. Proto je přirozené, že v tomto případě je nutné nejprve tekutinu odčerpat a poté lze samotný osrdečník sešít. Při pomalé akumulaci tekutiny, například u bodných poranění osrdečníku, síní, se ostrá tamponáda nevyvíjí. Proto je v tomto případě možné provést šití bez předchozí drenáže dutiny. Je třeba také poznamenat, že v případě nestabilní hemostázy a rozvoje tamponády je vhodné nejprve drenovat perikardiální dutinu. Šití perikardiální dutiny je možné provést bez předchozí drenáže dutiny, pokud chirurg tento zákrok často neprováděl a není si jistý, zda jej dokáže provést přesně a přesně. Ztráta času může mít obrovské náklady, až do bodu, kdy pacient zemře. Je třeba také vzít v úvahu, že punkce se provádí v místním znecitlivění, což negativně ovlivní další šití. K punkci se také nevyplatí uchylovat, pokud má pacient problémy s krevním tlakem a srážlivostí krve. V perikardu se mohou tvořit sraženiny. Ty mohou během punkce zablokovat jehlu. A hledání tekuté krve bez sraženin v perikardiální dutině může být nebezpečné, protože může vést k rozvoji iatrogenního poškození perikardu.

Algoritmus úkonů při šití perikardiálního vaku je přibližně následující: nejprve se otevře srdeční vak a poté se zašijí okraje perikardiální rány. Ihned po otevření srdečního vaku lékař aplikuje expandéry rány, které umožňují snadnou manipulaci s okraji rány. Důležité je také evakuovat krev a další tekutinu z pleurální dutiny. K tomuto účelu se používá elektrické odsávání. Ve většině případů se krev později použije k reinfuzi. S opatrností je nutné provádět manipulace v případě cyanózy (pokud tkáně získaly modrý odstín), protože v takovém stavu je u nich narušena trofika, rozvíjí se hypoxie a hyperkapnie. Tkáně se proto snadno poškozují. Při poranění srdce musí chirurg a jeho tým provádět všechny manipulace s maximální opatrností, protože existuje vysoké riziko poškození kmene bráničního nervu. Někdy se k ochraně nervu aplikují speciální držáky s křížením. Během operace je často nutné čelit vzniku trombu v perikardiální dutině. V tomto případě je nutné jej odstranit a zkontrolovat přítomnost dalších cizích těles, zbytků krve. Je třeba také vzít v úvahu, že při odstraňování trombu nebo cizího tělesa dochází k prudkému krvácení, proto je nutné ho zastavit a na tento postup je třeba se předem připravit. Za zmínku také stojí, že během šití některá cizí tělesa nelze odstranit. Například malé úlomky nožů, kulky fixované v perikardu by se neměly odstraňovat, protože nezpůsobují újmu. Navíc, pokud jsou odstraněny, mohou způsobit vážné krvácení. Malá cizí tělesa, která volně leží v tloušťce perikardu, podléhají opožděnému odstranění. Ve většině případů se používá umělý krevní oběh. K zastavení krvácení se často používá technika, jako je žilní svorka. Tato technika však vyžaduje rozšíření přístupu transverzální sternotomií. Někdy se používá pravostranná torakotomie. Existuje samostatná technika pro šití myokardu. V tomto případě se používají speciální polštářky. Jeden ze stehů se umisťuje svisle v blízkosti koronární tepny. Pro šití rány se používá uzlový steh. Používají se stehy ve tvaru U. Šití se provádí nevstřebatelnými syntetickými stehy 3/0. K šití se používá kulatá atraumatická jehla. V tomto případě se vpich provádí v hloubce přibližně 0,6-0,8 cm od okraje rány. Perikard se prošívá celou svou tloušťkou. Ligatury se utahují, dokud se prosakování krve zcela nezastaví. Současně se stehy nesmí prořezávat. Často se po sešití nitě nestříhají, používají se jako držáky. Při dalších injekcích a vpiších se tyto stehy stahují. Měl by se použít jemný šicí materiál. Doporučuje se použít cikatelární steh. Na poraněné ucho se nasadí závěrečná Luerova svorka a přímo pod ucho se nasadí nevstřebatelný steh.

V závažnějších případech se používá Beckova technika, při které se okraje perikardu přišijí k velkému prsnímu svalu, bránici. Při tomto postupu se nepoužívá syntetický materiál, protože se výrazně zvyšuje riziko hnisavého zánětlivého a dokonce septického procesu. V takovém případě také existuje riziko vzniku arrotického krvácení. Krvácení tedy končí fatálně, protože jej nelze zastavit. Je třeba také vzít v úvahu, že se někdy používá technika šití s bypassem koronární tepny. To významně snižuje riziko vzniku atelektázy plic. V tomto případě je průchodnost levého průdušku výrazně narušena. Existuje riziko pádu plic do rány, v souvislosti s čímž se stává nepřístupnou pro operaci. Je nutná dostatečná úroveň anestezie a je také nutné pečlivě sledovat hemodynamiku. Pokud se sešívá rána zadní plochy perikardu, je nutné operaci provést opatrně, pevně bez everze srdce. Je to dáno tím, že jeho everze může způsobit rozvoj fatální komplikace - asystolie. V takovém případě, pokud k této komplikaci dojde, je nutné co nejdříve dokončit šití a provést přímou srdeční masáž. V případě potřeby se aplikuje defibrilace. Riziko fatálního výsledku se zvyšuje při předchozím krvácení.

Stojí za zmínku, že volba techniky závisí na typu patologického procesu, který se vyvíjí. Volbu provádí chirurg a často přímo během operace, protože stupeň léze a riziko komplikací lze do značné míry rozlišit a zjistit pouze během operace. V závislosti na závažnosti patologického procesu se vyvíjejí 3 typy ruptury.

První typ ruptury je charakterizován nekrózou svalové vrstvy, ke které dochází do 24 hodin. V tomto případě je nutné během operace odstranit nekrotické oblasti. Jedná se o jednu z nejčasnějších komplikací infarktu myokardu, která se často pozoruje u osob s výraznými dystrofickými procesy a rozsáhlými lézemi srdečního svalu. Chirurgické zákroky by měly být provedeny v prvních 3-6 hodinách od projevení prvních klinických příznaků.

Druhý typ ruptury je charakterizován porušením anatomické integrity osrdečníku, při kterém se závažnost patologických procesů postupně zvyšuje. V tomto případě je nutný urgentní chirurgický zákrok. Při traumatu se operace provádí okamžitě, v prvních 24 hodinách, protože v budoucnu dojde k rozvoji nekrózy a letálnímu výsledku. Pokud k ruptuře došlo jako komplikace infarktu myokardu nebo jiného revmatického a zánětlivého procesu, je v tomto případě léčba možná, měla by začít nejpozději do 7 dnů od objevení se prvních příznaků. Pokud se objeví první známky ruptury, měla by být léčba zahájena okamžitě.

Třetí typ zahrnuje takové formy ruptury, které jsou doprovázeny aortálními lézemi. Tento stav je nejnebezpečnější a prakticky nenechává šanci na uzdravení. Tento stav je naprosto smrtelný. V tomto případě je operace možná (teoreticky), ale ve skutečnosti je operace nemožná, protože ji jednoduše není čas provést. Smrt nastává rychleji.

Stojí však za zmínku, že bez ohledu na to, k jakému typu patologie daný stav patří, je nutné provést nouzové šití perikardu. V tomto případě je nutné jednat co nejrychleji, není čas na vypracování léčebné taktiky.

Perikardiální fenestrace

Perikardiální fenestrace označuje složitou operaci k sešití perikardu a jeho ruptur. Tato chirurgická technika se široce používá při léčbě ran srdce a velkých cév. Indikace k zákroku - tvorba exsudátu, život ohrožující stavy, tamponáda, hromadění tekutiny, vzduch v perikardiální dutině. Jednou z hlavních indikací k zákroku perikardiální fenestrace je tvorba hnisavého exsudátu. Perikardiální fenestrace se používá u onemocnění, která jsou doprovázena celkovými poruchami krevního oběhu, krvácením a nekrotickými procesy.

Perikardiální fenestrace se provádí také v případě srdeční tamponády. Perikardiální tamponáda je patologický stav doprovázený zvýšeným obsahem tekutiny v osrdečníku.