Perikardiální šití

Perikardiální suturou se rozumí chirurgický zákrok zaměřený na sešití okrajů natrženého nebo poškozeného perikardu. Nejčastěji je tento postup nezbytný v případě traumatického poškození nebo prasknutí perikardiální dutiny. Indikací k postupu perikardiální sutury je porušení anatomické integrity perikardiální membrány, která obklopuje srdce. Jedná se o jeden z nejzávažnějších stavů, kdy by měl být pacient co nejdříve ošetřen. Oběť by měla být co nejdříve převezena na traumatologické nebo chirurgické oddělení k dalšímu chirurgickému šití, protože jinak bude výsledek smrtelný.

Hlavní příčinou ruptury je trauma perikardu. Může být také způsobena poruchou výživy svalové tkáně, vyplývající z ischemie, infarktu, nekrózy okolních tkání. Po mechanickém protržení tkáně, jejím poškození, dochází k nekróze tkáně. Je to on, kdo je vedoucím článkem v patogenezi. Ruptura osrdečníku je často důsledkem infarktu. Po infarktu je prasknutí pozorováno poměrně často. Může přitom nastat jak přímo při záchvatu, tak bezprostředně po něm a dokonce i po určité době (tzv. opožděná ruptura). Pacienti po infarktu by proto měli zůstat na oddělení pod dohledem specialistů alespoň týden, i když se jejich zdravotní stav normalizoval.

Šití perikardu může být také vyžadováno při vývoji dystrofických procesů, na jejichž pozadí dochází k vyčerpání perikardiálních stěn. K tomuto stavu dochází v důsledku nedostatku určitých látek v rozporu s trofickými procesy. Ve vzácných případech může být prasknutí důsledkem nedávno přenesených infekčních a zánětlivých procesů.

V současné době je velmi akutní otázka nutnosti punkce před šitím. Je tedy známo, že ruptura se často vyvíjí na pozadí akutní srdeční tamponády, která je doprovázena intenzivní akumulací velkého množství tekutiny v perikardiální dutině. Proto se v tomto případě názory odborníků liší. Někteří tvrdí, že před zahájením šití je vhodné provést punkci a odčerpat nahromaděnou tekutinu. Jiní jsou pro to, že šití může být provedeno bez předběžné drenáže dutiny nebo punkce. Jak ukazuje praxe, rozhodujícím faktorem při výběru taktiky léčby není ani tak skutečnost tvorby exsudátu v dutině, jako rychlost jeho akumulace. Při rychlém nahromadění tekutiny (nejméně 300-400 ml) tedy smrt nastává téměř okamžitě. Proto je přirozené, že v tomto případě je nutné tekutinu nejprve odčerpat, poté lze sešít samotný osrdečník. Při pomalém hromadění tekutiny, například při bodných poraněních osrdečníku, síní, nedochází k rozvoji ostré tamponády. Proto je v tomto případě možné provést šití bez předchozí drenáže dutiny. Je třeba si také uvědomit, že při nestabilní hemostáze a rozvoji tamponády je vhodné v první řadě drénovat perikardiální dutinu. Je možné provést perikardiální šití bez předběžné drenáže dutiny, pokud chirurg tento postup často neprováděl a není si jistý, že jej dokáže přesně a přesně provést. Ztráta času může mít obrovské náklady, a to až do okamžiku, kdy pacient zemře. Je třeba také počítat s tím, že punkce se provádí v lokální anestezii, což negativně ovlivní další šití. K punkci se také nevyplatí uchýlit se, pokud má pacient problémy s krevním tlakem a srážlivostí. V perikardu se mohou tvořit sraženiny. Mohou zablokovat jehlu během punkce. A hledání tekuté krve bez sraženin v perikardiální dutině může být nebezpečné, protože může vést k rozvoji iatrogenního poškození perikardu.

Algoritmus akcí během perikardiálního šití je přibližně následující: nejprve se otevře srdeční vak a poté se sešijí okraje perikardiální rány. Ihned po otevření srdečního vaku lékař aplikuje expandéry rány, což umožňuje snadnou manipulaci s okraji rány. Je také důležité evakuovat krev a další tekutiny z pleurální dutiny. K tomuto účelu se používá elektrické odsávání. Ve většině případů se krev použije později k reinfuzi. S opatrností je nutné provádět manipulace v případě cyanózy (pokud tkáně získaly modrý odstín), protože v takovém stavu je v nich narušen trofismus, vyvíjí se hypoxie a hyperkapnie. Proto se tkáně snadno poškodí. Při poranění srdce musí chirurg a jeho tým provádět všechny manipulace s maximální opatrností, protože existuje vysoké riziko poškození kmene bráničního nervu. Někdy se k ochraně nervu používají speciální držáky s křížením. Často během operace je nutné čelit vývoji trombu v perikardiální dutině. V tomto případě je nutné jej odstranit a zkontrolovat přítomnost jiných cizích těles, zbytků krve. Je třeba také vzít v úvahu, že při odstraňování trombu nebo cizího tělesa dochází k prudkému krvácení, takže je třeba jej zastavit a na tento průběh je třeba se předem připravit. Za zmínku také stojí, že během šití některá cizí tělesa nepodléhají odstranění. Takže například malé úlomky nože, kulky upevněné v osrdečníku by se neměly odstraňovat, protože nezpůsobují škodu. Navíc, pokud jsou odstraněny, mohou způsobit vážné krvácení. Malá cizí tělesa, která volně leží v tloušťce osrdečníku, podléhají opožděnému odstranění. Ve většině případů se používá umělý oběh. K zastavení krvácení se často používá taková technika, jako je svorka žíly. Tato technika však vyžaduje rozšíření přístupu příčnou sternotomií. Někdy se používá pravostranná torakotomie. Existuje samostatná technika pro šití myokardu. V tomto případě se používají speciální podložky. Jeden ze stehů je umístěn vertikálně blízko koronární tepny. K sešití rány se používá uzlový steh. Používají se stehy ve tvaru U. Šití se provádí nevstřebatelnými syntetickými stehy 3/0. K šití se používá kulatá atraumatická jehla. V tomto případě se punkce provádí v hloubce přibližně 0,6-0,8 cm od okraje rány. Perikard je prošit v celé své tloušťce. Ligatury se utahují, dokud se prosakování krve úplně nezastaví. Zároveň není dovoleno prořezávat stehy. Často po sešití nejsou nitě řezány, používají se jako držáky. V době dalších injekcí a punkcí jsou tyto stehy vytaženy nahoru. Měl by být použit jemný šicí materiál. Doporučuje se použít jizvitý steh. konečná Luerova svorka se umístí na ucho rány a nevstřebatelný steh se umístí přímo pod ucho.

V těžších případech se používá Beckova technika, kdy se okraje osrdečníku přišijí k velkému prsnímu svalu, bránici. Při tomto postupu se nepoužívá syntetický materiál, protože se výrazně zvyšuje riziko hnisavého zánětlivého a dokonce septického procesu. Také v takovém případě existuje riziko rozvoje arrhotického krvácení. Krvácení tedy končí smrtelným výsledkem, protože je nemožné ho zastavit. Je třeba také vzít v úvahu, že někdy se používá technika šití s ​​obtokem koronární tepny. To významně snižuje riziko rozvoje atelektázy plic. V tomto případě je ostře narušena průchodnost levého bronchu. Hrozí pád plíce do rány, v souvislosti s tím se stane nepřístupnou pro operaci. Nezbytná je dostatečná úroveň anestezie a také je nutné pečlivě sledovat hemodynamiku. Pokud je rána zadní plochy osrdečníku sešita, je nutné operaci provést opatrně, silně bez everze srdce. Je to dáno tím, že jeho everze může způsobit rozvoj smrtelné komplikace – asystolie. V takovém případě, pokud dojde k této komplikaci, je nutné co nejdříve ukončit šití a aplikovat přímou srdeční masáž. V případě potřeby se aplikuje defibrilace. Riziko smrtelného výsledku se zvyšuje v přítomnosti předchozího krvácení.

Stojí za zmínku, že výběr techniky závisí na tom, jaký typ patologického procesu se vyvíjí. Volbu provádí chirurg a často přímo během operace, protože stupeň léze a riziko komplikací lze do značné míry rozlišit a zjistit až během operace. V závislosti na typu závažnosti patologického procesu se vyvinou 3 typy ruptury.

První typ ruptury je charakterizován nekrózou svalové vrstvy, ke které dochází do 24 hodin. V tomto případě je během operace povinné odstranit nekrotizované oblasti. Jedná se o jednu z prvních komplikací infarktu myokardu, která je často pozorována u osob s výraznými dystrofickými procesy, rozsáhlými lézemi srdečního svalu. Chirurgické manipulace by měly být prováděny během prvních 3-6 hodin od manifestace prvních klinických příznaků.

Druhý typ ruptury je charakterizován porušením anatomické integrity osrdečníku, při kterém se závažnost patologických procesů postupně zvyšuje. V tomto případě je nutná naléhavá operace. Při traumatu se operace provádí okamžitě, v prvních 24 hodinách, protože v budoucnu dojde k rozvoji nekrózy a smrtelnému výsledku. Pokud k ruptuře došlo jako komplikace infarktu myokardu, nebo jiného revmatického a zánětlivého procesu. V tomto případě je léčba možná, měla by začít nejpozději do 7 dnů po objevení prvních příznaků. Pokud se objeví první známky prasknutí, léčba by měla být zahájena okamžitě.

Třetí typ zahrnuje takové formy ruptury, které jsou doprovázeny aortálními lézemi. Tento stav je nejnebezpečnější a nenechává prakticky žádnou šanci na uzdravení. Tento stav je naprosto fatální. V tomto případě je možná operace (teoreticky), ale ve skutečnosti je operace nemožná, protože prostě nemá čas na provedení. Smrtící výsledek nastává rychleji.

Je však třeba poznamenat, že bez ohledu na to, k jakému typu patologie stav patří, je nutné provést nouzové šití perikardu. V tomto případě je nutné jednat co nejrychleji, na vypracování léčebné taktiky není čas.

Perikardiální fenestrace

Perikardiální fenestrace označuje složitou operaci k sešití perikardu, jeho ruptur. Tato chirurgická technika je široce používána při léčbě ran srdce a velkých cév. Indikace k výkonu - tvorba exsudátu, život ohrožující stavy, tamponáda, hromadění tekutin, vzduch v osrdečníkové dutině. Jednou z hlavních indikací pro výkon perikardiální fenestrace je tvorba hnisavého exsudátu. Perikardiální fenestrace se využívá při onemocněních, která jsou provázena celkovými poruchami prokrvení, hemoragiemi a nekrotickými procesy.

Perikardiální fenestrace se provádí také v případě srdeční tamponády. Perikardiální tamponáda je patologický stav provázený zvýšeným obsahem tekutiny v perikardiální dutině.