Odstranění osrdečníku

Zákrok odstranění perikardu se také nazývá perikardektomie. Jedná se o poměrně složitý zákrok, který se provádí především v případech perikarditidy různého původu. Zákrok je také indikován při rozvoji silného krvácení, přetrvávajícím a prodlouženém oběhovém selhání, zejména pokud postihuje koronární cévy, které zásobují srdce krví. U hnisavých a septických procesů je vhodné provést tento zákrok i při akutní nekróze. Tvorba fibrotických srůstů se také léčí perikardektomií (možná je to v tomto případě jediná účinná metoda léčby). Nejčastěji se tento zákrok používá u syndromů a symptomů, které jsou doprovázeny kompresí cév a poškozením nervů.

Podstata zákroku spočívá v tom, že se perikard odstraní kompletně, nebo jen jeho samostatná část. V tomto případě je vhodné zachovat pouze ty oblasti tkáně, ve kterých procházejí brániční nervy. Často jsou to právě brániční nervy, které určují hranice odstranění perikardu.

Rozlišuje se parciální perikardiektomie, při které se odstraní pouze část perikardu. Tento zákrok se také nazývá perikardiolýza nebo kardiolýza. V tomto případě se disekci provádí srdečno-perikardiální fúze. Odstranění perikardu se provádí v blízkosti jednotlivých perikardiálních oblastí. Rozlišuje se také kompletní perikardiektomie, při které se celý perikard zcela vyřízne. Jedná se o subtotální zákrok, který se používá častěji než parciální excize. V tomto případě může být zachována pouze malá oblast perikardu nacházející se na zadní ploše srdce. Kompletní excize perikardu se používá hlavně v případech konstriktivní nebo exsudativní perikarditidy, stejně jako v případě výrazných jizevnatých změn v srdeční tkáni s kalcifikací nebo ztluštěním perikardu. Stupeň chirurgického zákroku závisí především na závažnosti a tíži patologického procesu.

Je třeba vzít v úvahu, že tento zákrok je extrémně rizikový a nese obrovské riziko úmrtí přímo na operačním stole. Tento zákrok je obzvláště nebezpečný (a proto přísně kontraindikovaný) u pacientů trpících těžkou perikardiální kalcifikací, myokardiální fibrózou a různým stupněm perikardiální konstrikce. Je třeba také vzít v úvahu, že riziko úmrtí závisí do značné míry na stavu ledvin pacienta, věku, souběžných onemocněních. Riziko úmrtí se zvyšuje, pokud pacient podstoupil radioterapii nebo byl vystaven radioaktivnímu záření.

Operace vyžaduje seriózní předběžnou přípravu. Proto je třeba v první řadě vzít v úvahu, že před předepsáním operace je nutné přijmout opatření zaměřená na snížení závažnosti srdečního selhání, přetížení v oblasti srdce. V tomto případě je pacientovi předepsána speciální dieta, stejně jako kardiovaskulární a diuretika.

Operaci provádí kardiochirurg. Existuje několik různých technik provedení zákroku. Používá se intrapleurální nebo extrapleurální přístup. Lze otevřít jednu i dvě dutiny. Operace se provádí v celkovém znecitlivění. V případě potřeby se připojí přístroj pro umělé dýchání. Během celého zákroku je nutné provádět přísnou kontrolu srdce a průtoku krve. Kontroluje se také respirační funkce a provádí se neustálé sledování krevního tlaku.

K anestezii se používá endotracheální anestezie. Během operace je sternální disekce nevyhnutelná. Nejprve se provede malý řez v levém osrdečníku. Získáme přístup k levé komoře. Poté se provede řez nad levou komorou, čímž se odhalí epikard. Chirurg poté najde vrstvu, která odděluje osrdečník a epikard. Okraje osrdečníku se uchopí chirurgickými nástroji a poté je chirurg začne jemně od sebe oddělovat. Současně se provede oddělení osrdečníku od epikardu.

Pokud se najdou kalcifikované oblasti, které pronikají hluboko do perikardu, obejdou se po obvodu a ponechají se. Při disekci perikardu je třeba dbát opatrnosti, pokud se místo disekce nachází v blízkosti koronárních cév. Zvláštní opatrnost je nutná i při uvolňování síní a dutých žil, protože mají extrémně tenké stěny. Perikard by se měl odlupovat od levé komory. Poté se jde na síň, dále na aortu a plicní kmen. Poté se jde na pravou stranu (uvolní se komora, síň, duté žíly). Dodržení takové posloupnosti umožňuje zabránit riziku vzniku plicního edému. Poté se perikard disekuje a jeho okraje se sešijí k mezižeberním svalům. Povrch rány se sešije vrstvu po vrstvě. Pro odtok tekutiny je nutné instalovat drén (na 2–3 dny). Průměrná doba trvání operace je 2–4 hodiny. V některých případech se používá videotechnologie, laser (pro přístup).

Je nutné dodržovat pooperační období. Pacient je tedy ihned po zákroku umístěn na pooperační oddělení a poté převezen na jednotku intenzivní péče. Průměrná doba hospitalizace je 5–7 dní. Záleží na rychlosti rekonvalescence.

Mohou se vyskytnout komplikace. Mezi časné pooperační komplikace patří krvácení do pleurální dutiny, zhoršení srdečního selhání. Později se mohou objevit komplikace, jako je tvorba hnisu, rozvoj hnisavého septického procesu. Vyvíjí se hnisavá mediastinitida. Po operaci jsou pacientovi předepsána antibiotika, léky proti bolesti, léky na srdce. Podávají se proteinové přípravky, zejména plazma.

Ve většině případů je další prognóza příznivá. Již za měsíc se pacient cítí mnohem lépe, za 3-4 měsíce dochází k úplnému obnovení funkčního stavu srdce. Perikard se zahojí. Úmrtnost je 5-7 %. Hlavní příčinou úmrtnosti je rozvoj fibrózy. Je povinná účast na plánovaných vyšetřeních kardiologa. Zpravidla dochází k úplnému obnovení pracovní schopnosti.