Periarteritis nodosa

Vzácná patologie – periarteritis nodosa – je doprovázena poškozením arteriálních cév středního a malého kalibru. V cévních stěnách dochází k procesům dezorganizace pojivové tkáně, zánětlivé infiltraci a sklerotickým změnám, které vedou ke vzniku jasně definovaných aneurysmat. [ 1 ]

Jiné názvy onemocnění: polyarteritida, nekrotická arteritida, panarteritida.

Epidemiologie

Nodulární periarteritida je systémová patologie, nekrotizující vaskulitida, která poškozuje střední a malé arteriální cévy svalového typu. Nejčastěji se onemocnění šíří do kůže, ledvin, svalů, kloubů, periferního nervového systému, trávicího traktu a dalších orgánů, méně často do plic. Patologie se obvykle projevuje zpočátku obecnými příznaky (horečka, celkové zhoršení zdravotního stavu), poté se přidávají specifičtější příznaky.

Nejběžnějšími metodami pro diagnostiku onemocnění jsou biopsie a arteriografie.

Nejvhodnějšími léky pro léčbu jsou glukokortikoidy a imunosupresiva.

Výskyt periarteritis nodosa se pohybuje od dvou do třiceti případů na 1 milion pacientů.

Průměrný věk postižených je 45-60 let. Muži jsou postiženi častěji (6:1). U žen probíhá onemocnění často podle astmatického typu s rozvojem bronchiálního astmatu a hypereosinofilie.

V přibližně 20 % případů diagnostikované periarteritis nodosa je u pacientů zjištěna hepatitida (B nebo C). [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny periarteritis nodosa

Vědci dosud neobjevili jasnou příčinu vzniku nodulární periarteritidy. Byly však identifikovány následující hlavní spouštěče onemocnění:

• reakce na užívání léků;
• přetrvávající virová infekce (hepatitida B).

Odborníci sestavili poměrně působivý seznam léků podílejících se na rozvoji nodulární periarteritidy. Mezi tyto léky patří:

• beta-laktamová antibiotika;
• makrolidové léky;
• sulfonamidové léky;
• chinolony;
• antivirová činidla;
• séra a vakcíny;
• selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin);
• antikonvulziva (fenytoin);
• Levodopa a karbidopa;
• thiazidy a kličková diuretika;
• Hydralazin, propylthiouracil, minocyklin atd.

Každý třetí nebo čtvrtý pacient s periarteritis nodosa měl povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg) nebo imunitní komplexy s ním. Byly také detekovány další antigeny hepatitidy B (HBeAg) a protilátky proti antigenu HBcAg, které vznikají během replikace viru. Za zmínku stojí, že výskyt periarteritis nodosa ve Francii se v posledních desetiletích významně snížil díky rozsáhlému očkování proti hepatitidě B.

Také přibližně u jednoho z deseti pacientů je zjištěn virus hepatitidy C, ale podrobnosti o vztahu vědci dosud neprokázali. Další virové infekce jsou také „podezřelé“: virus lidské imunodeficience, cytomegalovirus, viry zarděnek a Epstein-Barrové, T-lymfotropní virus typu I, parvovirus B-19 atd.

Existuje mnoho důvodů se domnívat, že očkování proti hepatitidě B a chřipce se podílí na rozvoji periarteritis nodosa.

Dalším podezřelým faktorem je genetická predispozice, která rovněž vyžaduje důkazy a další studium. [ 4 ]

Rizikové faktory

Nodulární periarteritida je málo pochopené onemocnění, ale odborníci ji již považují za polyetiologickou, protože na jejím vzniku se může podílet mnoho příčin a faktorů. Často se nachází souvislost s fokálními infekcemi: streptokokovými, stafylokokovými, mykobakteriálními, plísňovými, virovými atd. Významnou roli hraje lidská přecitlivělost na určité léky - například na antibiotika a sulfonamidy. V mnoha případech však ani při pečlivé diagnostice nelze etiologický faktor identifikovat.

Zde jsou rizikové faktory, o kterých lékaři dnes vědí:

• věková kategorie nad 45 let, stejně jako děti od 0 do 7 let (genetický faktor);
• náhlé změny teploty, hypotermie;
• nadměrné vystavení ultrafialovému záření, nadměrné opalování;
• nadměrný fyzický a psychický stres;
• jakékoli škodlivé účinky, včetně zranění nebo chirurgických zákroků;
• hepatitida a další onemocnění jater;
• metabolické poruchy, cukrovka;
• hypertenze;
• zavedení vakcín a perzistence HbsAg v krevním séru.

Patogeneze

Patogeneze výskytu nodulární periarteritidy spočívá ve vzniku hyperalergické reakce těla na vliv etiologických faktorů, ve vývoji autoimunitní reakce typu antigen-protilátka (zejména na stěny cév) a ve tvorbě imunitních komplexů.

Vzhledem k tomu, že endotelové buňky jsou vybaveny receptory pro Fc fragment IgG s první frakcí komplementu Clq, jsou mechanismy interakce mezi imunitními komplexy a cévními stěnami usnadněny. Dochází k ukládání imunitních komplexů v cévních stěnách, což s sebou nese rozvoj imunitního zánětlivého procesu.

Vytvořené imunitní komplexy stimulují komplement, což vede k poškození stěn a tvorbě chemotaktických složek, které přitahují neutrofily do poškozené oblasti. [ 5 ]

Neutrofily plní fagocytární funkci ve vztahu k imunitním komplexům, ale zároveň se uvolňují lysozomální proteolytické enzymy, které poškozují stěny cév. Kromě toho se neutrofily „lepí“ na endotel a za přítomnosti komplementu uvolňují aktivní kyslíkové radikály, které vyvolávají poškození cév. Současně se zesiluje endoteliální uvolňování faktorů, které podporují zvýšenou srážlivost krve a tvorbu trombů v postižených cévách.

Symptomy periarteritis nodosa

Nodulární periarteritida se projevuje obecnými nespecifickými příznaky: člověk má neustále zvýšenou teplotu, postupně hubne a trápí ho bolest svalů a kloubů.

Zvýšení teploty ve formě přetrvávající horečky je typické pro 98–100 % případů: teplotní křivka je nepravidelného typu, nedochází k žádné reakci na antibiotickou léčbu, ale kortikosteroidní terapie je účinná. Teplota se může následně normalizovat na pozadí rozvoje multiorgánové patologie.

Vyhublost pacientů je patognomická. U některých pacientů se hmotnost během několika měsíců sníží o 35–40 kg. Stupeň vyhublosti převyšuje stupeň vyhublosti u onkopatologií.

Bolest svalů a kloubů je obzvláště charakteristická pro počáteční stádium periarteritis nodosa. Bolest nejčastěji postihuje velké klouby a lýtkové svaly. [ 6 ]

Polyorgánové patologie se dělí na několik typů, které určují příznaky onemocnění:

• Pokud jsou postiženy ledvinové cévy (a to se stává u většiny pacientů), dochází ke zvýšení krevního tlaku. Hypertenze je přetrvávající, stabilní, způsobuje těžký stupeň retinopatie. Možná je ztráta zrakových funkcí. Analýza moči odhalí proteinurii (až 3 g/den), mikro- nebo makrohematurii. V některých případech dochází k prasknutí cévy rozšířené aneurysmatem a vzniku perirenálního krvácení. Selhání ledvin se rozvíjí během prvních tří let onemocnění.
• Pokud jsou cévy umístěné v břišní dutině poškozeny, příznaky se objevují již v rané fázi nodulární periarteritidy. Hlavními příznaky jsou difúzní bolest břicha, přetrvávající a progresivní. Zaznamenávají se dyspeptické poruchy: průjem s krví až desetkrát denně, úbytek hmotnosti, záchvaty nevolnosti a zvracení. Pokud dojde k ulcerózní perforaci, objevují se příznaky akutní peritonitidy. Existuje riziko vzniku gastrointestinálního krvácení.
• Bolest srdce není typická, pokud jsou postiženy koronární cévy. Vyskytují se infarkty, většinou malého ohniska. Jevy kardiosklerózy se rychle zhoršují, což s sebou nese výskyt arytmií a známek srdeční nedostatečnosti.
• Při postižení dýchacího systému se objevují bronchospasmy, hypereosinofilie a eozinofilní infiltráty v plicích. Charakteristickým znakem je tvorba cévního zánětu plic: onemocnění je doprovázeno kašlem, řídkým sputem, méně často hemoptýzou, zhoršujícími se příznaky nedostatečné respirační funkce. Rentgenový snímek zobrazuje ostře zvýšený cévní vzor městnavého plicního typu, infiltraci plicní tkáně (zejména v oblasti kořenů).
• Pokud je postižen periferní nervový systém, pozoruje se asymetrická poly- a mononeuritida. Pacient trpí silnou bolestí, necitlivostí a někdy svalovou slabostí. Nejčastěji jsou postiženy nohy, méně často paže. U některých pacientů se rozvine polymyeloradikuloneuritida, paréza nohou a rukou. Často se vyskytují zvláštní uzlíky podél cévních kmenů, vředy a nekrotická ložiska na kůži. Možná je nekróza měkkých tkání a rozvoj gangrenózních komplikací.

První známky

Počáteční klinický obraz periarteritis nodosa se projevuje jako horečka, pocit extrémní únavy, zvýšené noční pocení, ztráta chuti k jídlu a vyhublost, svalová slabost (zejména v končetinách). U mnoha pacientů se objeví bolesti svalů, doprovázené fokální ischemickou myozitidou a bolestmi kloubů. Postižené svaly ztrácejí sílu a mohou se rozvinout zánětlivé procesy v kloubech. [ 7 ]

Závažnost prvních příznaků se liší a do značné míry závisí na tom, který orgán nebo orgánový systém je postižen:

• poškození periferního nervového systému se projevuje motorickými a senzorickými poruchami ulnárního, mediálního a peroneálního nervu; možný je i rozvoj distální symetrické polyneuropatie;
• centrální nervový systém reaguje na patologii bolestmi hlavy; mrtvice (ischemická a hemoragická) jsou méně časté na pozadí vysokého krevního tlaku;
• poškození ledvin se projevuje arteriální hypertenzí, snížením denního množství moči, urémií, celkovými změnami v močovém sedimentu, výskytem krve a bílkovin v moči při absenci buněčných válců, bolestí v dolní části zad a v závažných případech známkami selhání ledvin;
• trávicí trakt se projevuje bolestí jater a břicha, nevolností, zvracením, průjmem, příznaky malabsorpce, perforací střeva a peritonitidou;
• nemusí být patrné žádné patologické příznaky ze strany srdce nebo se mohou objevit příznaky srdečního selhání;
• na kůži se objevuje retikulární livedo, zarudlé bolestivé uzlíky, vyrážka ve formě puchýřů nebo vezikul, oblasti nekrózy a ulcerózní léze;
• Genitálie jsou postiženy orchitidou, varlata se stávají bolestivými.

Poškození ledvin u periarteritis nodosa

Ledviny jsou postiženy u více než 60 % pacientů s periarteritis nodosa. Ve více než 40 % případů je postižením selhání ledvin.

Pravděpodobnost vzniku poruch ledvin závisí na pohlaví a věkové kategorii pacientů, přítomnosti patologií kosterních svalů, srdečních chlopní a periferního nervového systému, typu progrese a fázi onemocnění, přítomnosti antigenu virové hepatitidy a kardiovaskulárních hodnotách.

Rychlost rozvoje nefropatie je přímo určena hladinou C-reaktivního proteinu a revmatoidního faktoru v krvi.

Poruchy ledvin u periarteritis nodosa jsou způsobeny stenózou a výskytem mikroaneurysmat ledvinových cév. Stupeň patologických změn souvisí se závažností poruch nervového systému. Je nutné si uvědomit, že poškození ledvin dramaticky snižuje šance pacientů na přežití. Otázka vlivu některých renálních dysfunkcí na průběh periarteritis nodosa však nebyla dostatečně prozkoumána.

Zánětlivý proces se obvykle šíří do interlobálních arteriálních cév a méně často do arteriol. Pravděpodobně glomerulonefritida není typická pro nodulární periarteritidu a je pozorována hlavně na pozadí mikroskopické angiitidy.

Rychlé zhoršení selhání ledvin je způsobeno mnohočetnými infarkty v ledvinách. [ 8 ]

Selhání srdce

Obraz kardiovaskulárního poškození je pozorován v každém druhém případě z deseti. Patologie se projevuje hypertrofickými změnami v levé komoře, zvýšenou srdeční frekvencí a srdeční arytmií. Zánět koronárních cév při nodulární periarteritidě může vyvolat vznik anginy pectoris a rozvoj infarktu myokardu.

V makroskopických preparátech se u více než 10 % případů nacházejí nodulární ztluštění růžencovitého typu o průměru od několika milimetrů do několika centimetrů (v případě poškození velkých cévních kmenů až do 5,5 cm). Řez prokazuje aneurysma, často s trombotickou výplní. Histologie hraje konečnou diagnostickou roli. Typickým rysem nodulární periarteritidy je polymorfní cévní poškození. Je zaznamenána kombinace různých typů dezorganizace pojivové tkáně: [ 9 ]

• mukoidní otok, fibrinoidní změny s následnou sklerózou;
• zúžení cévního lumen (až do obliterace), tvorba krevních sraženin, aneurysmata a v závažných případech – prasknutí cév.

Cévní změny se stávají spouštěcím mechanismem pro rozvoj nekrózy, atrofických a sklerotických procesů, krvácení. U některých pacientů se objevuje flebitida.

V srdci se detekuje atrofie epikardiální tukové vrstvy, hnědá myokardiální dystrofie a při hypertenzi hypertrofie levé komory. V koronárních lézích se rozvíjí fokální myokardiální nekróza, dystrofie a atrofie svalových vláken. Infarkty myokardu jsou relativně vzácné, zejména v důsledku tvorby kolaterálního krevního toku. Trombovaskulitida se detekuje v koronárních arteriálních kmenech. [ 10 ]

Kožní projevy periarteritis nodosa

Kožní příznaky onemocnění se vyskytují u každého druhého pacienta s nodulární periarteritidou. Často je prvním nebo jedním z prvních příznaků onemocnění výskyt vyrážky. Typické jsou následující příznaky:

• vezikulární a bulózní vyrážka;
• vaskulární papulotechiální purpura;
• někdy – výskyt podkožních nodulárních elementů.

Kožní projevy periarteritis nodosa jsou obecně heterogenní a rozmanité. Mezi běžné příznaky patří:

• povaha vyrážky je zánětlivá;
• vyrážka je symetrická;
• existuje sklon k otokům, nekrotickým změnám a krvácení;
• v počáteční fázi je vyrážka lokalizována v oblasti dolních končetin;
• je zaznamenán evoluční polymorfismus;
• Lze vysledovat souvislost s dříve existujícími infekcemi, užíváním léků, změnami teploty, alergickými procesy, autoimunitními patologiemi a zhoršeným žilním oběhem.

Kožní léze se značně liší, od skvrn, uzlíků a purpury až po nekrózu, vředy a eroze.

Periarteritis nodosa u dětí

Juvenilní polyarteritida je forma nodulární polyarteritidy, která se vyskytuje převážně u pediatrických pacientů. Tato varianta onemocnění se vyznačuje hyperergickou složkou, poškozují se převážně periferní cévy, existuje značné riziko vzniku tromboangiotických komplikací ve formě nekrózy suché tkáně, gangrenózních procesů. Viscerální poruchy jsou relativně slabé a neovlivňují výsledek patologie, ale existuje tendence k prodlouženému průběhu s periodickými relapsy.

Klasická forma juvenilní polyarteritidy má závažný průběh: pozoruje se poškození ledvin, vysoký krevní tlak, abdominální ischemie, mozkové cévní krize, zánět koronárních cév, plicní vaskulitida a mnohočetná mononeuritida.

Mezi příčiny onemocnění se řadí především alergické a infekční faktory. Klasická forma nodulární periarteritidy je spojena s virovou infekcí hepatitidou B. Často se nástup onemocnění zaznamenává spolu s akutními respiračními virovými infekcemi, otitidou a tonzilitidou, o něco méně často - se zavedením vakcín nebo farmakoterapie. Genetická predispozice není vyloučena: u přímých příbuzných nemocného dítěte se často vyskytují revmatologické, alergické nebo cévní patologie.

Výskyt periarteritis nodosa v dětství není znám: onemocnění je diagnostikováno velmi zřídka.

Patogeneze je často způsobena procesy imunokomplexů se zvýšenou aktivitou komplementu a akumulací leukocytů v oblasti fixace imunokomplexů. Ve stěnách tepen malého a středního kalibru dochází k zánětlivé reakci. V důsledku toho se rozvíjí proliferativně-destruktivní vaskulitida, deformuje se cévní řečiště, inhibuje se krevní oběh, narušují se reologické a koagulační vlastnosti krve, dochází k trombóze a tkáňové ischemii. Postupně se rozvíjí fibróza stěny cévy, tvoří se aneurysmata o průměru až 10 mm.

Etapy

Nodulární periarteritida se může vyskytovat v akutní, subakutní a chronické recidivující fázi.

• Akutní stadium se vyznačuje krátkým počátečním obdobím s intenzivní generalizací cévního poškození. Průběh onemocnění je od okamžiku jeho vzniku těžký. Pacient má vysokou teplotu typu remitující horečky, nadměrné pocení, silné bolesti kloubů, myalgii, bolesti břicha. Při postižení periferního oběhu dochází k rychlé tvorbě širokých ložisek kožní nekrózy a rozvíjí se distální gangrenózní proces. Při postižení vnitřních orgánů se pozorují intenzivní cévně-mozkové krize, infarkt myokardu, polyneuritida, střevní nekróza. Akutní období může trvat 2-3 měsíce nebo déle, až jeden rok.
• Subakutní stadium začíná postupně, zejména u pacientů s převažující lokalizací patologického procesu v oblasti vnitřních orgánů. Pacienti mají po dobu několika měsíců subfebrilní teplotu nebo teplota periodicky stoupá k vysokým hodnotám. Pozoruje se progresivní hubnutí, bolesti kloubů a hlavy. Následně se zaznamenává akutní rozvoj cerebrovaskulární krize, abdominálního syndromu nebo polyneuritidy. Patologie zůstává aktivní až tři roky.
• Chronické stadium lze pozorovat jak u akutního, tak u subakutního průběhu onemocnění. Pacienti začínají pociťovat střídavá období exacerbace a vymizení příznaků. Během prvních několika let se relapsy objevují každých šest měsíců, poté se remise mohou prodlužovat.

Akutní průběh periarteritis nodosa

Akutní fáze periarteritis nodosa je obvykle závažná, protože jsou postiženy určité životně důležité orgány. Kromě klinických projevů ovlivňují hodnocení aktivity onemocnění také laboratorní změny, i když nejsou dostatečně specifické. Může být pozorována zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), eozinofilie, leukocytóza, zvýšené gama globuliny a počet CIC a snížené hladiny komplementu.

Periarteritis nodosa je charakterizována buď fulminantním průběhem, nebo periodickými akutními fázemi na pozadí neustálé progrese patologie. K úmrtí může dojít téměř kdykoli s rozvojem renálního nebo kardiovaskulárního selhání, poškozením trávicího traktu (zvláště život ohrožující je perforace střeva). Poruchy ledvin, srdce a centrálního nervového systému jsou často zhoršovány přetrvávající arteriální hypertenzí, která vede k závažným pozdním komplikacím, jež mohou způsobit i smrt pacienta. Při absenci léčby se pětiletá míra přežití odhaduje na přibližně 13 %. [ 11 ]

Komplikace a důsledky

Závažnost stavu pacientů a pravděpodobnost komplikací jsou způsobeny přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku, a to až na 220/110-240/170 mm Hg.

Aktivní stádium onemocnění často končí poruchami mozkového oběhu. Progrese patologie vede k maligní degeneraci hypertenze, vzniku mozkového edému a u některých pacientů se rozvíjí chronické selhání ledvin, krvácení do mozku a ruptura ledvin.

Často se rozvíjí renální syndrom, rozvíjí se ischemie juxtaglomerulárního renálního aparátu a je narušen mechanismus systému renin-angiotenzin-aldosteron.

Na straně trávicího traktu se vyskytují lokální a difúzní vředy, ložiska střevní nekrózy a gangrény a apendicitida. Pacienti pociťují intenzivní bolest břicha, může se vyvinout střevní krvácení a objevují se známky peritoneálního podráždění. Intraintestinální zánětlivé onemocnění nemají histologické příznaky ulcerózní kolitidy. Může se vyskytnout vnitřní krvácení, pankreatitida s pankreatičnou nekrózou a infarkt sleziny a jater.

Poškození nervového systému může být komplikováno rozvojem mozkové cévní krize, která se projevuje náhle bolestí hlavy a zvracením. Poté pacient ztrácí vědomí, dochází k klonickým a tonickým křečím a náhlé hypertenzi. Po atace se často objevují léze v mozku, které jsou doprovázeny paralýzou zraku, diplopií, nystagmem, asymetrií obličeje a zrakovým postižením.

Obecně je periarteritis nodosa život ohrožující patologií a vyžaduje co nejčasnější diagnózu a agresivní průběžnou léčbu. Pouze za takových podmínek lze dosáhnout stabilní remise a zabránit rozvoji závažných nebezpečných následků.

Výsledek periarteritis nodosa

Více než 70 % pacientů s nodulární periarteritidou pociťuje zvýšený krevní tlak a známky zhoršujícího se selhání ledvin během prvních 60 dnů od začátku onemocnění. Možné je poškození nervového systému, přičemž citlivost je zachována, ale motorická aktivita je omezena.

Břišní cévy se mohou zanítit a způsobit silné bolesti břicha. Mezi nebezpečné komplikace často patří žaludeční a střevní vředy, nekróza žlučníku, perforace a peritonitida.

Koronární cévy jsou postiženy méně často, ale takový výsledek je také možný: u pacientů se vyvine infarkt myokardu. Při poškození mozkových cév dochází k mrtvici.

Bez léčby téměř všichni pacienti umírají během prvních několika let od vzniku patologie. Nejčastějšími problémy vedoucími k úmrtí jsou: rozsáhlá arteritida, infekční procesy, infarkt myokardu, mrtvice.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnostická opatření začínají shromažďováním stížností od pacienta. Zvláštní pozornost je věnována přítomnosti vyrážek, tvorbě nekrotických ložisek a ulcerózních kožních lézí, bolesti v oblasti vyrážky, v kloubech, těle, končetinách, svalech a také celkové slabosti.

Je povinné provést vnější vyšetření kůže a kloubů, posoudí se umístění vyrážky a bolestivá místa. Léze se pečlivě prohmatají.

Pro posouzení úrovně aktivity onemocnění se provádějí laboratorní testy:

• obecný klinický krevní test;
• obecný terapeutický biochemický krevní test;
• stanovení hladiny sérových imunoglobulinů v krvi;
• studium hladiny komplementu s jeho frakcemi v krvi;
• stanovení koncentrace C-reaktivního proteinu v krevní plazmě;
• stanovení revmatoidního faktoru;
• Celkové vyšetření močové tekutiny.

U nodulární periarteritidy se v moči detekuje hematurie, cylindrurie a proteinurie. Krevní analýza odhaluje neutrofilní leukocytózu, anémii, trombocytózu. Biochemický obraz je reprezentován zvýšením frakcí γ a α2-globulinů, fibrinu, kyseliny sialové, seromukoidu a C-reaktivního proteinu.

Pro objasnění diagnózy se provádí instrumentální diagnostika. Zejména se provádí biopsie kůže a svalů: v biomateriálu odebraném z holeně nebo přední břišní stěny se detekují zánětlivé infiltráty a nekrotické zóny ve stěnách cév.

Nodulární periarteritida je často doprovázena aneurysmatickými cévními změnami viditelnými při vyšetření fundusu.

Ultrazvuková dopplerografie ledvinových cév pomáhá určit jejich stenózu. Rentgen hrudníku zobrazuje zvětšení plicního vzoru a narušení jeho konfigurace. Elektrokardiogram a ultrazvukové vyšetření srdce pomáhají identifikovat kardiopatie.

Mikroskopický preparát, který lze pro studii použít, je mezenterická tepna v exsudativním nebo proliferativním stádiu arteritidy, podkožní tkáň, surální nerv a svaly. Vzorky odebrané z jater a ledvin mohou dát falešně negativní výsledek způsobený chybou při výběru. Kromě toho může taková biopsie způsobit krvácení z nediagnostikovaných mikroaneurysmat.

Makroskopický vzorek ve formě vyříznuté patologicky změněné tkáně se fixuje v roztoku ethanolu, chlorhexidinu a formalínu pro další histologické vyšetření.

Biopsie tkáně nepostižené patologií není vhodná, protože nodulární periarteritida má ložiskovou povahu. Proto se k biopsii odebírá tkáň, jejíž poškození je potvrzeno klinickým vyšetřením.

Pokud je klinický obraz minimální nebo chybí, lze pomocí elektromyografie a testování nervového vedení identifikovat oblast plánované biopsie. V případě kožních lézí je vhodnější odebrat biomateriál z hlubokých vrstev nebo podkožního tuku, s vyloučením povrchových vrstev (ty vykazují chybné indikátory). Testikulární biopsie je také často nevhodná.

Diagnostická kritéria

Diagnóza nodulární periarteritidy se stanoví na základě anamnézy, charakteristických symptomů a výsledků laboratorní diagnostiky. Je třeba poznamenat, že změny laboratorních parametrů jsou nespecifické, protože odrážejí především stadium aktivity patologie. S ohledem na to specialisté rozlišují následující diagnostická kritéria pro toto onemocnění:

• Bolest svalů (zejména v dolních končetinách), celková slabost. Difúzní myalgie, která nepostihuje bederní oblast a ramena.
• Syndrom bolesti ve varlatech, který nesouvisí s infekčními procesy nebo traumatickými poraněními.
• Nerovnoměrná cyanóza na kůži končetin a těla, podobná livedo reticularis.
• Úbytek hmotnosti o více než 4 kg, který není spojen s dietami a jinými změnami ve výživě.
• Polyneuropatie nebo mononeuritida se všemi neurologickými příznaky.
• Zvýšení diastolického krevního tlaku nad 90 mm Hg.
• Zvýšená hladina močoviny v krvi (více než 14,4 mmol/litr – 40 mg%) a kreatininu (více než 133 μmol/litr – 1,5 mg%), která nesouvisí s dehydratací ani obstrukcí močových cest.
• Přítomnost HBsAg nebo odpovídajících protilátek v krvi (virová hepatitida B).
• Cévní změny na arteriogramu ve formě aneurysmat a okluzí viscerálních arteriálních cév, bez souvislosti s aterosklerotickými změnami, fibromuskulárními dysplastickými procesy a dalšími nezánětlivými patologiemi.
• Detekce infiltrace cévních stěn granulocytárními a mononukleárními buňkami během morfologické diagnostiky biomateriálu odebraného z malých a středních arteriálních cév.

Potvrzení alespoň tří kritérií umožňuje stanovit diagnózu periarteritis nodosa.

Klasifikace

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace periarteritis nodosa. Specialisté obvykle systematizují onemocnění podle etiologických a patogenetických znaků, histologických znaků, závažnosti průběhu a klinického obrazu. Drtivá většina praktikujících lékařů používá morfologickou klasifikaci založenou na klinických změnách v tkáních, hloubce lokalizace a kalibru poškozených cév.

Rozlišují se následující klinické typy onemocnění:

• Klasická varianta (renálně-viscerální, renálně-polyneuritická) se vyznačuje poškozením ledvin, centrálního nervového systému, periferního nervového systému, srdce a trávicího traktu.
• Monoorgánovo-nodulární varianta je mírný typ patologie, projevující se visceropatiemi.
• Dermato-trombangická varianta je pomalu progresivní forma, která je doprovázena zvýšením krevního tlaku, rozvojem neuritidy a narušením periferního průtoku krve způsobeným výskytem nodulárních útvarů podél cévního lumenu.
• Plicní (astmatická) varianta – projevuje se změnami v plicích, bronchiálním astmatem.

Podle mezinárodní klasifikace ICD-10 zaujímá nodulární vaskulární zánět třídu M30 s následujícím rozdělením:

• M30.1 – alergický typ s poškozením plic.
• M30.2 – juvenilní typ.
• M30.3 – změny sliznic a ledvin (Kawasakiho syndrom).
• M30.8 – další stavy.

Podle povahy průběhu nodulární periarteritidy se rozlišují následující formy patologie:

• Fulminantní forma je maligní proces, při kterém jsou postiženy ledviny, dochází k trombóze střevních cév a nekróze střevních kliček. Prognóza je obzvláště negativní, pacient umírá do jednoho roku od začátku onemocnění.
• Rychlá forma neprobíhá příliš rychle, ale jinak má mnoho společného s fulminantní formou. Přežití je nízké a pacienti často umírají na náhlou rupturu renální arteriální cévy.
• Recidivující forma je charakterizována pozastavením chorobného procesu v důsledku léčby. Růst patologie se však obnoví po snížení dávky léků nebo pod vlivem jiných provokujících faktorů - například na pozadí rozvoje infekčního a zánětlivého procesu.
• Pomalá forma je nejčastěji tromboangitická. Šíří se do periferních nervů a cévní sítě. Onemocnění může postupně zvyšovat svou intenzitu v průběhu deseti let nebo i déle, pokud se neobjeví žádné závažné komplikace. Pacient se stává invalidním a vyžaduje neustálou a nepřerušovanou léčbu.
• Benigní forma je považována za nejmírnější variantu nodulární periarteritidy. Onemocnění se vyskytuje izolovaně, hlavní projevy se nacházejí pouze na kůži, zaznamenávají se dlouhá období remise. Míra přežití pacientů je relativně vysoká - za předpokladu kompetentní a pravidelné terapie.

Klinické směrnice

Diagnóza periarteritis nodosa by měla být založena na relevantních klinických projevech a laboratorních diagnostických datech. Pozitivní výsledky biopsie mají velký význam pro potvrzení onemocnění. Nezbytná je co nejčasnější diagnóza: měla by být zahájena akutní a agresivní terapie dříve, než se patologie rozšíří do životně důležitých orgánů.

Klinické příznaky nodulární periarteritidy se vyznačují výrazným polymorfismem. Příznaky onemocnění s přítomností HBV i bez ní jsou podobné. Nejakutnější vývoj je typický pro patologii lékové geneze.

Pacientům s podezřením na periarteritis nodosa se doporučuje histologické vyšetření, které odhalí typický obraz fokální nekrotizující arteritidy se smíšeným typem buněčné infiltrace ve stěně cévy. Za nejinformativnější je považována biopsie kosterních svalů. Během biopsie vnitřních orgánů se výrazně zvyšuje riziko vnitřního krvácení.

Pro určení léčebné taktiky je nutné pacienty s nodulární periarteritidou rozdělit podle závažnosti patologie a také identifikovat refrakterní typ onemocnění, který se nevyznačuje reverzním symptomatickým vývojem nebo dokonce zvýšením klinické aktivity v reakci na jeden a půlměsíční klasickou patogenetickou terapii.

Diferenciální diagnostika

Nodulární periarteritida se primárně odlišuje od jiných známých systémových patologií postihujících pojivovou tkáň.

• Mikroskopická polyarteritida je forma nekrotizující vaskulitidy, která postihuje kapilární cévy, stejně jako venuly a arterioly, s tvorbou protilátek proti neutrofilům. Onemocnění je charakterizováno výskytem glomerulonefritidy, pozdějším postupným zvyšováním krevního tlaku, rychle se zhoršujícím selháním ledvin, rozvojem nekrotizující alveolitidy a plicního krvácení.
• Wegenerova granulomatóza je doprovázena rozvojem destruktivních změn tkáně. Na sliznici nosní dutiny se objevují vředy, nosní přepážka je perforovaná a plicní tkáň se rozpadá. Často jsou detekovány protilátky proti neutrofilům.
• Revmatoidní vaskulitida je charakterizována výskytem trofických ulcerózních lézí na nohou, rozvojem polyneuropatie. Během diagnózy se nutně posuzuje stupeň kloubního syndromu (přítomnost erozivní polyartritidy s porušením konfigurace kloubů) a detekuje se revmatoidní faktor.

Kromě toho se na pozadí septické embolie, myxomu levé síně, objevují kožní projevy podobné nodulární periarteritidě. Je důležité vyloučit septické stavy ještě před použitím imunosupresiv k léčbě nodulární periarteritidy.

U pacientů s lymskou boreliózou (jiný název je borelióza) se vyskytuje kombinace symptomů, jako je polyneuropatie, horečka a polyartritida. Pro vyloučení onemocnění je nutné sledovat epidemiologickou anamnézu. Okamžiky, které umožňují podezření na boreliózu, jsou následující:

• kousnutí klíštětem;
• návštěva přírodních ohnisek aktivity klíšťat v obdobích zvýšené aktivity klíšťat (pozdní jaro – začátek podzimu).

Pro stanovení diagnózy se provádí krevní test, který zjišťuje přítomnost protilátek proti boreliím.

Léčba periarteritis nodosa

Léčba by měla být co nejčasnější a dlouhodobá, s individuálním terapeutickým režimem v závislosti na závažnosti klinických příznaků a stádiu periarteritis nodosa.

V akutním období je klid na lůžku povinný, což je zvláště důležité, pokud se patologická ložiska periarteritis nodosa nacházejí na dolních končetinách.

Přístup k léčbě je vždy komplexní, s doporučeným přidáním cyklofosfamidu (perorálně 2 mg/kg denně), který pomáhá urychlit nástup remise a snížit frekvenci exacerbací. Aby se předešlo infekčním komplikacím, cyklofosfamid se používá pouze v případě, že je prednisolon neúčinný.

Léčba je obecně často neúčinná. Intenzitu klinického obrazu lze zmírnit časným podáním Prednisolonu v množství alespoň 60 mg/den perorálně. U pediatrických pacientů je vhodné předepsat normální imunoglobulin k intravenóznímu podání.

Kvalita léčby se posuzuje za přítomnosti pozitivní dynamiky klinického průběhu, stabilizace laboratorních a imunologických hodnot a snížení aktivity zánětlivé reakce.

Doporučuje se korekce nebo radikální odstranění souběžných patologií, které mohou negativně ovlivnit průběh nodulární periarteritidy. Mezi takové patologie patří ložiska chronického zánětu, diabetes mellitus, děložní myomy, chronická žilní insuficience atd.

Externí léčba erozí a vředů zahrnuje použití 1-2% roztoků anilinových barviv, epitelizačních mastí (Solcoseryl), hormonálních mastí, enzymatických činidel (Iruskol, Himopsin) a aplikátoru Dimexidu. Na uzliny se používá suché teplo.

Léky

Léky účinné při léčbě periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidy: Prednisolon 1 mg/kg dvakrát denně perorálně po dobu 2 měsíců, s dalším snížením dávky na 5-10 mg/den ráno (obden) až do vymizení klinických příznaků. Možné nežádoucí účinky: zhoršení nebo rozvoj žaludečního a dvanáctníkového vředu, oslabená imunita, otoky, osteoporóza, zhoršená sekrece pohlavních hormonů, katarakta, glaukom.
• Imunosupresiva (pokud jsou glukokortikoidy neúčinné), cytostatika (azathioprin v aktivní fázi patologie v dávce 2-4 mg/kg denně po dobu jednoho měsíce s dalším přechodem na udržovací dávku 50-100 mg/den po dobu jednoho a půl až dvou let), cyklofosfamid perorálně v dávce 1-2 mg/kg denně po dobu 2 týdnů s dalším postupným snižováním dávky. Při intenzivním zhoršování patologického procesu se předepisuje 4 mg/kg denně po dobu tří dnů, poté 2 mg/kg denně po dobu jednoho týdne s postupným snižováním dávky po dobu tří měsíců. Celková doba trvání terapie je nejméně jeden rok. Možné nežádoucí účinky: potlačení hematopoetického systému, snížená odolnost vůči infekcím.
• Pulzní terapie ve formě methylprednisolonu 1000 mg nebo dexamethasonu 2 mg/kg denně intravenózně po dobu tří dnů. Současně se první den podává cyklofosfamid v dávce 10-15 mg/kg denně.

Kombinovaný léčebný režim s použitím glukokortikoidů a cytostatik je opodstatněný:

• eferentní léčba formou plazmaferézy, lymfocytaferézy, imunosorpce;
• antikoagulační terapie (heparin 5 tisíc jednotek 4krát denně, enoxaparin 20 mg denně subkutánně, nadroparin 0,3 mg denně subkutánně);
• antiagregační terapie (pentoxifylin 200-600 mg denně perorálně nebo 200-300 mg denně intravenózně; dipyridamol 150-200 mg denně; reopolyglucin 400 mg intravenózně kapačkou, obden, v množství 10 infuzí; klopidogrel 75 mg denně);
• nesteroidní protizánětlivé léky - neselektivní inhibitory COX (diklofenak 50-150 mg denně, ibuprofen 800-1200 mg denně);
• selektivní inhibitory COX-2 (Meloxicam nebo Movalis 7,5-15 mg denně s jídlem, Nimesulid nebo Nimesil 100 mg dvakrát denně, Celecoxib nebo Celebrex 200 mg denně);
• aminocholinové látky (hydroxychlorochin 0,2 g denně);
• angioprotektory (pamidine 0,25-0,75 mg třikrát denně, xanthinol nikotinát 0,15 g třikrát denně po dobu jednoho měsíce);
• enzymatické přípravky (Wobenzym, 5 tablet třikrát denně po dobu 21 dnů, poté 3 tablety třikrát denně po dlouhou dobu);
• antivirové a antibakteriální léky;
• symptomatické léky (léky na normalizaci krevního tlaku, na normalizaci srdeční činnosti atd.);
• vazodilatancia a blokátory kalciových kanálů (např. Corinfar).

Terapie cyklofosfamidem se provádí pouze tehdy, existují-li závažné indikace a pokud jsou glukokortikosteroidy neúčinné. Možné nežádoucí účinky užívání léku: myelotoxické a hepatotoxické účinky, anémie, sterilní hemoragická cystitida, silná nevolnost a zvracení, sekundární infekce.

Imunosupresivní terapie by měla být doprovázena měsíčním sledováním krevních parametrů (kompletní krevní obraz, počet krevních destiček, sérové jaterní transaminázy, alkalická fosfatáza a aktivita bilirubinu).

Systémové glukokortikosteroidy se užívají (podávají) převážně ráno, s povinným postupným snižováním dávkování a prodlužováním intervalu podávání (podávání).

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie je kontraindikována u periarteritis nodosa.

Bylinná léčba

Přestože je nodulární periarteritida poměrně vzácnou patologií, stále existují lidové metody léčby tohoto onemocnění. Možnost bylinné léčby je však nutné předem prodiskutovat s ošetřujícím lékařem, protože je nutné vzít v úvahu závažnost onemocnění a pravděpodobnost vzniku nežádoucích vedlejších účinků.

V raných stádiích periarteritis nodosa může být použití bylinných přípravků opodstatněné.

• Tři střední citrony a 5 lžic hřebíčku se rozmixují na maso, smíchají se s 500 ml medu a zalijí se 0,5 l vodky. Vše dobře promíchejte, nalijte do sklenice, uzavřete víko a dejte na 14 dní do lednice. Poté tinkturu přeceďte a začněte užívat 1 lžíci třikrát denně, půl hodiny před jídlem.
• Připravte si bylinnou směs z vratiče, nesmrtelky a oddenku oman lékařského. Vezměte 1 polévkovou lžíci směsi, zalijte sklenicí vroucí vody a nechte půl hodiny louhovat. Užívejte 50 ml nálevu třikrát denně před jídlem.
• Připravte si směs sušených květů fialky, listů vlaštovičníku a sušených brusinek ve stejném poměru. 2 lžíce směsi zalijte 0,5 l vroucí vody a nechte vychladnout. Užívejte 50 ml 4krát denně mezi jídly.
• Smíchejte 1 polévkovou lžíci nesmrtelnosti, pelyňku a oman, zalijte 1 litrem vroucí vody a nechte dvě hodiny odstát. Poté nálev přeceďte a užívejte 100 ml třikrát denně.

Jednoduchým a účinným způsobem, jak posílit cévní stěny v případě nodulární periarteritidy, je pravidelná konzumace zeleného čaje. Měli byste vypít 3 šálky nápoje denně. Kromě toho můžete užívat lihové tinktury ze zamanihy nebo ženšenu, které pomohou rychleji se zbavit nežádoucích projevů onemocnění. Takové tinktury lze zakoupit v jakékoli lékárně.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba není hlavní léčbou periarteritis nodosa. Chirurgický zákrok může být indikován pouze v případě kritického stenotického stavu, klinicky způsobeného regionální ischemií, nebo v případě okluze hlavních tepenných kmenů (Takayasuova arteritida). Dalšími indikacemi k chirurgické péči jsou:

• obliterující tromboangiitida;
• periferní gangréna a další nevratné změny v tkáních;
• subfaryngeální stenóza u Wegenerovy granulomatózy (mechanická dilatace průdušnice v kombinaci s lokálním použitím glukokortikosteroidů).

Nouzová chirurgie je předepsána pro břišní komplikace: perforace střev, peritonitida, střevní infarkt atd.

Prevence

Neexistuje jasná koncepce prevence nodulární periarteritidy, protože skutečné příčiny onemocnění nejsou zcela známy. Je rozhodně nutné vyhnout se faktorům, které mohou vyvolat rozvoj patologie: vyhýbat se podchlazení, fyzickému a psychoemočnímu přetížení, vést zdravý životní styl, jíst správně, chránit se před bakteriálními a virovými infekcemi.

Když se objeví první podezřelé příznaky onemocnění, musíte co nejdříve navštívit lékaře: v tomto případě se zvyšuje šance na diagnostiku a léčbu nodulární periarteritidy v počáteční fázi jejího vývoje.

Prevence exacerbací onemocnění u pacientů s remisí nodulární periarteritidy spočívá v pravidelném dispenzárním sledování, systematické udržovací a posilující léčbě, vyloučení alergenů, prevenci samoléčby a nekontrolovaného užívání léků. Pacientům s vaskulitidou nebo nodulární periarteritidou by neměla být podávána žádná séra ani by neměla být podávána žádná očkování.

Předpověď

Bez léčby nodulární periarteritidy dochází k úmrtí do pěti let u 95 pacientů ze sta. Navíc k drtivé většině úmrtí dochází v prvních 90 dnech onemocnění. K tomu může dojít, pokud je patologie diagnostikována nesprávně nebo předčasně.

Hlavními příčinami úmrtí u periarteritis nodosa jsou rozsáhlý cévní zánět, přidání infekčních patologií, infarkt myokardu a mrtvice. [ 12 ]

Včasné užívání glukokortikoidních léků zvyšuje procento pětiletého přežití o více než polovinu. Ještě optimálnějšího účinku lze dosáhnout kombinací glukokortikosteroidů s cytostatiky. Pokud je možné dosáhnout úplného vymizení příznaků onemocnění, pak se pravděpodobnost jeho exacerbace odhaduje na přibližně 56–58 %. Za nepříznivý faktor prognózy se považuje poškození míšních struktur a mozku. [ 13 ]

Geneticky podmíněná nodulární periarteritida v dětství je kompletně vyléčena přibližně v každém druhém případě. U 30 % dětí se onemocnění projevuje přetrvávajícím vymizením příznaků na pozadí neustálé medikamentózní podpory. Úmrtnost v raném dětství je 4 %: smrt je způsobena poškozením mozkových struktur a hlavových nervů. [ 14 ]

I při příznivém výsledku vyžaduje periarteritis nodosa pravidelné revmatologické sledování. [ 15 ] Aby se zabránilo relapsům, měl by se pacient vyhýbat infekčním onemocněním, náhlým změnám teploty a jakékoli samoléčbě. V některých případech může být relaps vyvolán těhotenstvím nebo potratem.