Patogeneze lymfohistiocytózy

Dědičná povaha primární hemofagocytární lymfohistiocytózy byla postulována již v raných studiích. Vysoká frekvence pokrevních sňatků v rodinách s hemofagocytární lymfohistiocytózou, vícečetné případy onemocnění v jedné generaci se zdravými rodiči, naznačovaly autozomálně recesivní povahu dědičnosti, ale teprve s rozvojem moderních metod genetické analýzy bylo možné částečně rozluštit genezi familiární hemofagocytární lymfohistiocytózy (FHLH).

První pokusy o lokalizaci genetického defektu byly provedeny na počátku 90. let 20. století na základě vazebné analýzy polymorfních markerů asociovaných s geny zapojenými do regulace aktivace T-lymfocytů a makrofágů. Data z těchto studií umožnila vyloučit ze seznamu kandidátů geny jako CTLA-4, interleukin (IL)-10 a CD80/86. V roce 1999 vazebná analýza stovek polymorfních markerů ve více než dvaceti rodinách s familiární hemofagocytární lymfohistiocytózou identifikovala dva významné lokusy: 9q21.3-22 a 10qHl-22. Lokus 9q21.3-22 byl mapován ve čtyřech pákistánských rodinách, ale u pacientů jiných etnik nebylo zjištěno žádné zapojení tohoto lokusu, což naznačuje možný „efekt zakladatele“; kandidátské geny umístěné v této oblasti nebyly dosud identifikovány. Podle nepřímých odhadů není frekvence hemofagocytární lymfohistiocytózy asociované s 9q21.3-22 vyšší než 10 % všech pacientů. Lokus 10q21-22 byl identifikován během analýzy 17 rodin různé etnické příslušnosti. Během počáteční analýzy se žádný z genů umístěných v této oblasti nezdál být zřejmým kandidátem na vedoucí roli ve vývoji hemofagocytární lymfohistiocytózy, nicméně přímá analýza sekvence genu pro perforin, umístěného v oblasti 10q21, u pacientů s familiární hemofagocytární lymfohistiocytózou asociovanou s 10q21-22 odhalila nonsense a missense mutace ve druhém a třetím exonu tohoto genu. Patogenetická role mutací perforinu byla potvrzena absencí exprese proteinu v cytotoxických buňkách pacientů s PRF1-HLH a prudkým poklesem jejich cytotoxické aktivity. Bylo identifikováno přibližně 20 různých mutací perforinu, z nichž většina je spojena s klasickým fenotypem hemofagocytární lymfohistiocytózy, ale existují zprávy o vývoji PRFl-HLH ve věku 22 a 25 let, což naznačuje široké spektrum klinických projevů této genetické vady. Důležitost izolace této mutace je spojena s možností vyloučení onemocnění u potenciálního příbuzného dárce pro alogenní transplantaci kostní dřeně (byly popsány takové tragické případy), stejně jako s možností prenatální diagnostiky. Podle různých odhadů je frekvence perforinových mutací u pacientů s hemofagocytární lymfohistiocytózou asi 30 %. V roce 2003 byly kromě mutací v genech perforinu 1 (PRF1), které způsobují variantu hemofagocytární lymfohistiocytózy nazývanou FHL2. Feldmann J. a kol. Mutace v genu Мunc13-4 (UNC13D) byly popsány u 10 pacientů s perforin-pozitivní FHL. Ukázalo se, že lokus 17q25 obsahuje protein Muncl3-4, člen rodiny proteinů Мunc13, a jeho deficit vede k porušení exocytózy na úrovni cytolytických granulí. Hemofagocytární lymfohistiocytóza, která je důsledkem této mutace, byla označena jako FHL3. Konečně, poměrně nedávno, kromě těchto mutací,spojená se dvěma variantami familiární hemofagocytární lymfohistiocytózy - FHL2 a FHL3, zur Stadt a kol. popsali další variantu, zodpovědnou za další variantu onemocnění - FHL4. Faktem je, že během analýzy homozygotů ve velké blízce příbuzné kurdské rodině bylo identifikováno pět dětí s hemofagocytární lymfohistiocytózou. Zapojeným lokusem byl 6q24, který byl definován jako „nový lokus FHL“. Během screeningu kandidátních genů vědci identifikovali homozygotní deleci 5bp v genu syntaxinu 11 (STX11) a byli schopni prokázat, že protein syntaxinu 11 chybí v buňkách mononukleární frakce pacientů s homozygotní delecí 5bp. Kromě této rodiny byly homozygotní mutace STX11 nalezeny v pěti dalších blízce příbuzných turecko-kurdských rodinách. Na základě skutečnosti, že u některých pacientů s hemofagocytární lymfohistiocytózou byly v posledních letech identifikovány mutace v genech Мunc13-4 a STX11, autoři naznačují, že klíčové v patogenezi FHL3 a FHU jsou poruchy endo- a giocytózy, na kterých se podílejí odpovídající proteiny.

Vzhledem k rozmanitosti genů a mutací zapojených do patogeneze primární hemofagocytární lymfohistiocytózy by tedy měla být považována za geneticky heterogenní onemocnění, u kterého může defekt v různých genech, z nichž některé byly identifikovány, vést ke vzniku podobného klinického fenotypu. Nejheterogennější klinické projevy jsou u FHL2, protože závisí na povaze mutací genu pro perforin. Homogennější jsou FHL3, které jsou důsledkem mutací genu hМunc13-4, a FHL4, které jsou důsledkem deficitu syntaxinu-11. Možná, že rozluštění molekulárních mechanismů vývoje primární hemofagocytární lymfohistiocytózy pomůže pochopit roli dědičných faktorů ve vývoji sekundárních hemofagocytárních syndromů. V tomto ohledu by podle našeho názoru měla být primární, zejména familiární hemofagocytární lymfohistiocytóza považována za prototyp lymfohistiocytárních onemocnění.

Ústředním prvkem patogeneze hemofagocytární lymfohistiocytózy je narušení kontroly aktivace a proliferace T-lymfocytů a tkáňových makrofágů. Fyziologický vývoj imunitní odpovědi na infekci, který ve většině případů „spouští“ rozvoj klinicky manifestní hemofagocytární lymfohistiocytózy, omezuje aktivaci imunokompetentních buněk, protože infekční agens je účinně eradikován. Molekulární mechanismy negativní regulace imunitní odpovědi jsou pochopeny pouze částečně a zahrnují procesy, jako je aktivací indukovaná smrt efektorových buněk, klonální anergie a produkce imunosupresivních mediátorů. Studie pacientů s primární hemofagocytární lymfohistiocytózou naznačují důležitou roli buněčné cytotoxicity v negativní regulaci imunitní odpovědi. Nekontrolovaná aktivace T-lymfocytů vede k hyperprodukci řady cytokinů, primárně Th1 cytokinů: INF-γ, IL-2, IL-12, TNF-α a nepřímo k aktivaci makrofágových monocytů a produkci prozánětlivých cytokinů IL1a, IL-6, TNF-α. Lymfohistiocytární infiltrace orgánů a systémový účinek hypercytokinemie vedou k poškození orgánů a charakteristickým klinickým projevům hemofagocytární lymfohistiocytózy. Hypercytokinemie vysvětluje takové projevy hemofagocytární lymfohistiocytózy, jako je horečka, hypofibrinogenemie, hypertriglyceridemie (inhibice lipoproteinové lipázy), hyperferitinémie, edémový syndrom, hemofagocytóza. Hypocelularita kostní dřeně je do určité míry pravděpodobně také spojena s působením cytokinů.

Neschopnost NK buněk vykonávat cytotoxické efektorové funkce je univerzálním jevem u primární hemofagocytární lymfohistiocytózy a u některých pacientů je spojena s mutací v genu pro perforin, hlavní složce cytotoxických granulí T a NK buněk. U sekundárních hemofagocytárních syndromů může být také detekována snížená funkce NK buněk, ale tato vada není detekována u všech pacientů a téměř nikdy není úplná.

Hyperaktivace T-lymfocytů je povinným nálezem u primární hemofagocytární lymfohistiocytózy. Mezi aktivační markery patří zvýšený obsah aktivovaných (CD25+HLA-DR+CD69+) T-lymfocytů v periferní krvi, vysoká hladina rozpustného receptoru IL-2 a řada cytokinů v séru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]