Paradentóza: příčiny, diagnostika, léčba

Parodontitida je časté zánětlivé onemocnění periapikálních tkání. Podle statistik tvoří více než 40 % zubních onemocnění parodontální záněty, přičemž je na prvním místě pouze kaz a pulpitida.

Parodontální onemocnění postihují doslova všechny věkové skupiny – od mladých až po staré. Procentuální ukazatele, založené na 100 případech návštěvy zubaře kvůli bolesti zubů:

• Věk od 8 do 12 let – 35 % případů.
• Věk 12-14 let – 35-40 % (ztráta 3-4 zubů).
• Od 14 do 18 let – 45 % (se ztrátou 1–2 zubů).
• 25–35 let – 42 %.
• Lidé starší 65 let – 75 % (ztráta 2 až 5 zubů).

Pokud se parodontitida neléčí, chronická ložiska infekce v ústní dutině vedou k patologiím vnitřních orgánů, mezi nimiž je endokarditida na prvním místě. Všechna parodontální onemocnění obecně tak či onak ovlivňují zdraví člověka a výrazně snižují kvalitu jeho života.

Kód MKN-10

V zubní praxi je zvykem klasifikovat onemocnění periapikálních tkání podle ICD-10. Kromě toho existuje interní klasifikace sestavená specialisty z Moskevského lékařského stomatologického institutu (MMSI), která je akceptována v mnoha zdravotnických zařízeních postsovětského prostoru.

MKN-10 však zůstává oficiálně uznávána a používána v dokumentaci, parodontitida je v ní popsána následovně:

Kód	Jméno
K04	Onemocnění periapikálních tkání
K04.4	Akutní apikální parodontitida dřeňového původu
	Akutní apikální parodontitida NEC
K04.5	Chronická apikální parodontitida
	Apikální granulom
K04.6	Periapikální absces s píštělí: Zubní Dentoalveolární Parodontální absces pulpální etiologie
K04.60	Fistula komunikující s maxilárním sinusem
K04.61	Fistula komunikující s nosní dutinou
K04.62	Fistula komunikující s ústní dutinou
K04.63	Fistula komunikující s kůží
K04.69	Periapikální absces, NS, s píštělí
K04.7	Periapikální absces bez píštěle: Zubní absces Dentoalveolární absces Parodontální absces pulpální etiologie Periapikální absces bez píštěle
K04.8	Kořenová cysta (radikulární cysta): Apikální (parodontální) Periapikální
K04.80	Apikální, laterální cysta
K04.81	Reziduální cysta
K04.82	Zánětlivá parodentální cysta
K04.89	Kořenová cysta, NS
K04.9	Jiné nespecifikované poruchy periapikálních tkání

Je třeba si uvědomit, že v klasifikaci onemocnění parodontu stále panuje určitý zmatek, což je dáno tím, že kromě interní systematizace MMIS, kterou přijali praktikující zubní lékaři bývalých zemí SNS, existují kromě MKN-10 také klasifikační doporučení WHO. Tyto dokumenty, které si zaslouží respekt a pozornost, se neliší zásadně, nicméně část „chronická parodontitida“ lze interpretovat různě. V Rusku a na Ukrajině existuje klinicky opodstatněná definice „fibrózní, granulující, granulomatózní parodontitidy“, zatímco v MKN-10 je popsána jako apikální granulom, navíc v mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize neexistuje nozologická forma „chronická parodontitida v akutním stádiu“, kterou používají téměř všichni domácí lékaři. Tato definice, akceptovaná v našich vzdělávacích a zdravotnických institucích, v MKN-10 nahrazuje kód - K04.7 „periapikální absces bez tvorby píštěle“, který se zcela shoduje v klinickém obrazu a patomorfologickém zdůvodnění. Nicméně, pokud jde o dokumentaci onemocnění periapikálních tkání, je MKN-10 považována za obecně uznávanou.

Příčiny parodontitidy

Etiologie a příčiny parodontitidy se dělí do tří kategorií:

1. Infekční parodontitida.
2. Parodontitida způsobená traumatem.
3. Parodontitida způsobená užíváním léků.

Patogenetická terapie závisí na etiologických faktorech; její účinnost je přímo určena přítomností nebo nepřítomností infekce, stupněm změny trofiky parodontálních tkání, závažností poranění nebo vystavením chemickým agresivním látkám.

1. Parodontitida způsobená infekcí. Nejčastěji je parodontální tkáň postižena mikroby, mezi nimiž jsou hemolytické streptokoky „vůdci“ (62–65 %), dále saprofytické streptokoky a stafylokoky, nehemolytické (12–15 %) a další mikroorganismy. Epidermální streptokoky jsou normálně přítomny v ústní dutině, aniž by způsobovaly zánětlivé procesy, ale existuje poddruh – tzv. „zelenající“ streptokok, který obsahuje povrchový proteinový prvek. Tento protein je schopen vázat slinné glykoproteiny, kombinovat se s dalšími patogenními mikroorganismy (kvasinkové houby, veionely, fusobakterie) a tvořit specifické plaky na zubech. Bakteriální sloučeniny ničí zubní sklovinu a současně uvolňují toxiny přímo do parodontu přes dásňové kapsy a kořenové kanálky. Mezi hlavní příčiny infekční parodontitidy patří zubní kaz a pulpitida. Dalšími faktory mohou být virové a bakteriální infekce, které pronikají do parodontu krví nebo lymfou, jako je chřipka, sinusitida, osteomyelitida. V tomto ohledu jsou infekční zánětlivé procesy v parodontu sloučeny do následujících skupin:

• Intradentální parodontitida.
• Extradentální parodontitida.

2. Parodontitida způsobená traumatickým poraněním. Takovým poraněním může být úder, pohmožděnina nebo zasažení tvrdým předmětem (kámen, kost) při žvýkání. Kromě jednorázových poranění existuje i chronické trauma způsobené nesprávným zubním ošetřením (nesprávně umístěná plomba), dále malokluze, tlak na řadu zubů při profesionální činnosti (náustek dechového nástroje), zlozvyky (kousání tvrdých předmětů zuby - ořechy, zvyk hlodat pera, tužky). Při chronickém poškození tkání dochází zpočátku k nucené adaptaci na přetížení, opakované trauma postupně převádí kompenzační proces do zánětu.
3. Parodontitida způsobená léky je obvykle důsledkem nesprávné terapie při léčbě pulpitidy nebo samotného parodontu. Silné chemikálie pronikají do tkání a způsobují zánět. Může se jednat o trikresolfom, arsen, formalin, fenol, resorcinol, fosfátový cement, paracin, výplňové materiály atd. Kromě toho do kategorie parodontitidy vyvolané léky spadají i všechny alergické reakce, které se vyvinou v reakci na užívání antibiotik ve stomatologii.

Nejčastější příčiny parodontitidy mohou být spojeny s patologií, jako je chronická gingivitida, parodontitida, pulpitida, kdy lze zánět parodontitidy považovat za sekundární. U dětí se parodontitida často rozvíjí na pozadí zubního kazu. Faktory, které vyvolávají zánět parodontitidy, mohou být také způsobeny nedodržováním pravidel ústní hygieny, nedostatkem vitamínů a nedostatkem mikroelementů. Je třeba poznamenat, že existují i somatická onemocnění, která přispívají k rozvoji parodontitidy:

• Diabetes mellitus.
• Chronické patologie endokrinního systému.
• Kardiovaskulární onemocnění, která mohou být také vyvolána chronickým zdrojem infekce v ústní dutině.
• Chronické patologie bronchopulmonálního systému.
• Nemoci trávicího traktu.

Stručně řečeno, můžeme vyzdvihnout 10 nejčastějších faktorů, které vyvolávají parodontitidu:

• Zánětlivý proces v zubní dřeni, akutní nebo chronický.
• Gangrenózní léze dřeně.
• Předávkování léky při léčbě pulpitidy (doba léčby nebo množství léku).
• Traumatické poškození parodontu během ošetření zubní dřeně nebo kanálku. Chemické trauma během sterilizace, sanace kanálku.
• Traumatické poškození parodontu během plnění (zatlačování výplňového materiálu).
• Zbytková pulpitida (kořen).
• Průnik infekce v kanálku za vrchol.
• Alergická reakce parodontálních tkání na léky nebo produkty rozpadu mikroorganismů, které způsobují zánět.
• Infekce parodontu krví, lymfou a méně často kontaktem.
• Mechanické trauma zubu – funkční, terapeutické (ortodontické manipulace), malokluze.

[ 1 ]

Patogeneze parodontitidy

Patogenetický mechanismus vzniku zánětu parodontální tkáně je způsoben šířením infekce a toxinů. Zánět může být lokalizován pouze v hranicích postiženého zubu, ale může postihnout i sousední zuby, okolní měkké tkáně dásní a někdy i tkáně opačné čelisti. Patogenezi parodontitidy charakterizuje také vznik flegmóny, periostitidy u pokročilých chronických procesů a jejich následné exacerbace. Akutní parodontitida se rozvíjí velmi rychle, zánět probíhá anafylaktickým, hyperergickým typem s ostrou reaktivní reakcí organismu, zvýšenou citlivostí na sebemenší dráždivý látku. Pokud je imunitní systém oslaben nebo dráždivý látka není příliš aktivní (nízkovirulentní bakterie), parodontitida se stává chronickou, často asymptomatickou. Neustále působící periapikální zánětlivé místo má senzibilizující účinek na organismus, což vede k chronickým zánětlivým procesům v trávicích orgánech, srdci (endokarditida) a ledvinách.

Cesta infekce do parodontu:

• Komplikovaná pulpitida vyvolává vstup toxického obsahu do parodontu apikálním otvorem. Tento proces je aktivován příjmem potravy, žvýkací funkcí, zejména při malokluzi. Pokud je dutina postiženého zubu utěsněna a v dřeni se již objevily nekrotické produkty rozpadu, jakýkoli žvýkací pohyb tlačí infekci nahoru.
• Trauma zubu (náraz) vyvolává destrukci zubního lůžka a parodontu; infekce může proniknout do tkáně kontaktem, pokud není dodržována ústní hygiena.
• Hematogenní nebo lymfogenní infekce parodontální tkáně je možná u virových onemocnění - chřipky, tuberkulózy, hepatitidy, zatímco parodontitida probíhá v chronické, často asymptomatické formě.

Statistiky ukazují, že nejčastější cestou infekce streptokoky je sestupná cesta. Data za posledních 10 let jsou následující:

• Nehemolytické kmeny streptokoků – 62–65 %.
• Kmeny streptokoků alfa-hemolytických viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23–26 %.
• Hemolytické streptokoky – 12 %.

Parodontitida zubu

Parodont je složitá pojivová tkáňová struktura, která je součástí komplexu parodontální tkáně. Parodontální tkáň vyplňuje prostor mezi zuby, tzv. parodontální mezery (mezi zubní destičkou, alveolární stěnou a cementem kořene zubu). Zánětlivé procesy v této oblasti se nazývají parodontitida, z řeckých slov: kolem - peri, zub - odontos a zánět - itis, onemocnění lze také nazývat pericementitida, protože přímo postihuje cement kořene zubu. Zánět je lokalizován nahoře - v apikální části, tj. na vrcholu kořene (apex znamená vrchol) nebo podél okraje dásně, méně často je zánět difúzní, rozprostřený po celém parodontu. Parodontitida zubu je považována za ložiskové zánětlivé onemocnění, které souvisí s onemocněními periapikálních tkání stejně jako pulpitida. Podle praktických pozorování zubních lékařů je zánět parodontu nejčastěji důsledkem chronického kazu a pulpitidy, kdy se produkty rozpadu bakteriální infekce, toxiny, mikročástice odumřelé zubní dřeně dostávají z kořenového otvoru do lůžka a způsobují infekci zubních vazů a dásní. Rozsah ložiskového poškození kostní tkáně závisí na období, trvání zánětu a typu mikroorganismu - původce. Zanícená kořenová membrána zubu a tkáně k ní přiléhající narušují normální proces příjmu potravy, neustálá přítomnost infekčního ložiska vyvolává bolest, která je při exacerbaci procesu často nesnesitelná. Kromě toho se toxiny dostávají do vnitřních orgánů s krevním oběhem a mohou být příčinou mnoha patologických procesů v těle.

Parodontitida a pulpitida

Parodontitida je důsledkem pulpitidy, proto jsou tato dvě onemocnění zubního systému patogeneticky příbuzná, ale považují se za různé nozologické formy. Jak rozlišit parodontitidu a pulpitidu? Nejčastěji je obtížné rozlišit akutní průběh parodontitidy nebo pulpitidy, proto v této verzi nabízíme následující kritéria pro rozlišení:

Serózní parodontitida, akutní forma	Akutní pulpitida (lokalizovaná)
Příznak rostoucí bolesti Bolest nezávisí na podnětech Sondování nezpůsobuje bolest Sliznice je změněna	Bolest je paroxysmální a spontánní. Sondování je bolestivé. Sliznice zůstává nezměněna.
Akutní hnisavý proces v parodontu	Akutní difúzní pulpitida
Neustálá bolest, spontánní bolest Bolest je jasně lokalizována v místě příčinného zubu Sondování – bez bolesti Sliznice je změněna Zhoršení celkového stavu Rentgenový snímek ukazuje změny ve struktuře parodontu	Bolest je paroxysmální. Vyzařuje do trojklanného nervového kanálu. Sliznice je nezměněna. Celkový stav je v normálním rozmezí.
Chronická parodontitida, fibrotická forma	Kaz, začínající pulpitida
Změna barvy korunky zubu. Sondování - bez bolesti. Žádná reakce na vystavení teplotě.	Barva zubní korunky je zachována. Sondování je bolestivé. Výrazné teplotní testy.
Chronická granulující parodontitida	Gangrenózní pulpitida (částečná)
Přechodná spontánní bolest. Sondování – bez bolesti. Sliznice je změněna. Celkový stav utrpěl.	Bolest se zvyšuje z horkého, teplého jídla, nápojů. Sondování způsobuje bolest. Sliznice je nezměněna. Celkový stav je v normálních mezích.
Chronická granulomatózní parodontitida	Jednoduchá pulpitida v chronické formě
Bolest je mírná a snesitelná. Změna barvy zubu. Sondování bez bolesti. Žádná reakce na teplotní podněty.	Bolest s teplotním podrážděním. Barva zubní korunky se nezměnila. Vyšetření sondou je bolestivé. Zvýšené teploty.

Je nezbytné rozlišovat parodontitidu a pulpitidu, protože to pomáhá vyvinout správnou terapeutickou strategii a snižuje riziko exacerbací a komplikací.

Parodontitida u dětí

Parodontitida je bohužel stále častěji diagnostikována u dětí. Zánět parodontálních tkání zpravidla vyvolává zubní kaz – civilizační chorobu. Děti si navíc jen zřídka stěžují na zubní problémy a rodiče zanedbávají preventivní prohlídky u dětského zubaře. Proto podle statistik dětská parodontitida tvoří asi 50 % všech návštěv zubních zařízení.

Zánětlivý proces parodontu lze rozdělit do dvou kategorií:

1. Parodontitida mléčných zubů.
2. Parodontitida stálých zubů.

Jinak je klasifikace zánětu periapikální tkáně u dětí systematizována stejným způsobem jako u onemocnění parodontu u dospělých pacientů.

Komplikace parodontitidy

Komplikace způsobené zánětem periapikálních tkání se konvenčně dělí na lokální a celkové.

Obecné komplikace parodontitidy:

• Přetrvávající bolest hlavy.
• Celková intoxikace těla (nejčastěji s akutní hnisavou parodontitidou).
• Hypertermie někdy dosahuje kritických hodnot 39-40 stupňů.
• Chronická parodontitida vyvolává mnoho autoimunitních onemocnění, mezi nimiž jsou revmatismus a endokarditida na prvním místě a patologie ledvin jsou méně časté.

Komplikace lokální parodontitidy:

• Cysty, píštěle.
• Hnisavé formace ve formě abscesů.
• Vývoj hnisavého procesu může vést k flegmonu krku.
• Osteomyelitida.
• Odontogenní sinusitida, kdy obsah proniká do maxilárního sinusu.

Nejnebezpečnější komplikace způsobuje hnisavý proces, kdy se hnis šíří směrem k čelistní kostní tkáni a vystupuje do periostu (pod periost). Nekróza a roztavení tkáně vyvolávají rozvoj rozsáhlé flegmóny v oblasti krku. U hnisavé parodontitidy horní čelisti (premoláry, moláry) jsou nejčastějšími komplikacemi submukózní absces a odontogenní sinusitida.

Výsledek komplikací je velmi obtížné předvídat, protože migrace bakterií probíhá rychle, lokalizují se v čelistní kosti a šíří se do okolních tkání. Reaktivita procesu závisí na typu a formě parodontitidy, stavu organismu a jeho ochranných vlastnostech. Včasná diagnostika a terapie pomáhají snížit riziko komplikací, ale často to nezávisí na lékaři, ale na samotném pacientovi, tedy na načasování vyhledání zubní péče.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza parodontitidy

Diagnostická opatření nejsou jen důležitá, ale jsou možná hlavním kritériem určujícím účinnou léčbu zánětu parodontu.

Diagnóza parodontitidy zahrnuje sběr anamnestických údajů, vyšetření ústní dutiny, další metody a způsoby vyšetření k posouzení stavu apexu a všech periapikálních zón. Diagnóza by navíc měla identifikovat základní příčinu zánětu, což je někdy velmi obtížné kvůli předčasnému vyhledání pomoci ze strany pacienta. Akutní stavy se snáze hodnotí než diagnostikuje pokročilý, chronický proces.

Kromě etiologických příčin a posouzení klinických projevů parodontitidy jsou v diagnostice důležité následující body:

• Rezistence nebo intolerance vůči lékům nebo zubním materiálům, aby se zabránilo lékovým reakcím.
• Celkový stav pacienta, přítomnost souběžných patologických faktorů.
• Akutní zánět ústní sliznice a posouzení červeného okraje rtů.
• Přítomnost chronických nebo akutních zánětlivých onemocnění vnitřních orgánů a systémů.
• Ohrožující stavy – infarkt myokardu, cévní mozková příhoda.

Hlavní diagnostická zátěž spočívá na rentgenovém vyšetření, které pomáhá přesně odlišit diagnózu onemocnění periapikálního systému.

Diagnóza parodontitidy zahrnuje stanovení a zaznamenání následujících informací dle doporučeného vyšetřovacího protokolu:

• Fáze procesu.
• Fáze procesu.
• Přítomnost nebo absence komplikací.
• Klasifikace podle MKN-10.
• Kritéria, která pomáhají určit stav chrupu – trvalé nebo dočasné zuby.
• Průchodnost kanálu.
• Lokalizace bolesti.
• Stav lymfatických uzlin.
• Pohyblivost zubů.
• Stupeň bolesti při perkusi a palpaci.
• Změny struktury periapikální tkáně na rentgenovém snímku.

Důležité je také správně posoudit charakteristiky symptomů bolesti, jejich trvání, frekvenci, lokalizační zónu, přítomnost nebo nepřítomnost ozařování, závislost na příjmu potravy a teplotních dráždivých látkách.

Jaká opatření se provádějí k vyšetření zánětu parodontální tkáně?

• Vizuální kontrola a vyšetření.
• Palpace.
• Poklep.
• Vnější vyšetření obličejové oblasti.
• Instrumentální vyšetření ústní dutiny.
• Sondování kanálů.
• Termodiagnostický test.
• Hodnocení skusu.
• Radiační zobrazování.
• Elektroodontometrie.
• Lokální rentgenový snímek.
• Ortopantomogram.
• Radiovizní metoda.
• Vyhodnocení indexu ústní hygieny.
• Stanovení parodontálního indexu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika parodontitidy

Vzhledem k tomu, že parodontitida je patogeneticky spojena s předchozími zánětlivými destruktivními stavy, je často klinicky podobná svým předchůdcům. Diferenciální diagnostika pomáhá oddělit podobné nozologické formy a zvolit správnou taktiku a strategii léčby, což je zvláště důležité pro kuraci chronických procesů.

1. Akutní apikální parodontitida se odlišuje od difúzní pulpitidy, gangrenózní pulpitidy, exacerbace chronické parodontitidy, akutní osteomyelitidy a periostitidy.
2. Hnisavou formu parodontitidy je třeba odlišit od periradikulárních cyst s podobnými příznaky. Periradikulární cysty se vyznačují známkami resorpce kosti, což se u parodontitidy nevyskytuje. Periradikulární cysty navíc silně vyboulí v alveolární kostní zóně, což způsobuje posunutí zubu, což není pro parodontitidu typické.
3. Akutní parodontitida se může podobat odontogenní sinusitidě a sinusitidě, protože všechny tyto stavy jsou doprovázeny vyzařující bolestí ve směru trojklanného nervového kanálu a bolestí při poklepu zubu. Odontogenní sinusitida se od parodontitidy liší typickým ucpaným nosem a přítomností serózního výtoku z něj. Kromě toho sinusitida a sinusitida způsobují silnou specifickou bolest a změna průhlednosti maxilárního sinu je jasně definována na rentgenovém snímku.

Základní metodou, která pomáhá provádět diferenciální diagnostiku parodontitidy, je rentgenové vyšetření, které konečně stanoví diagnózu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba parodontitidy

Léčba parodontitidy je zaměřena na řešení následujících problémů:

• Zastavení zdroje zánětu.
• Maximální zachování anatomické struktury zubu a jeho funkcí.
• Zlepšení celkového stavu pacienta a kvality života obecně.

Co zahrnuje léčba parodontitidy?

• Místní anestezie, znecitlivění.
• Zajištění přístupu k zanícenému kanálu otevřením.
• Rozšíření zubní dutiny.
• Poskytnutí přístupu ke kořenovému adresáři.
• Sondování, procházení kanálem, často jeho odšroubování.
• Měření délky kanálu.
• Mechanické a medikamentózní ošetření kanálku.
• V případě potřeby odstranění nekrotické dřeně.
• Umístění dočasného výplňového materiálu.
• Po určité době se instaluje trvalá výplň.
• Obnova chrupu, včetně poškozených zubů, endodontická terapie.

Celý proces léčby je doprovázen pravidelným sledováním pomocí rentgenového vyšetření; v případech, kdy standardní konzervativní metody nejsou úspěšné, se provádí léčba chirurgická, včetně amputace kořene a extrakce zubu.

Jaká kritéria používá lékař při výběru metody léčby parodontitidy?

• Anatomická specifika zubu, stavba kořenů.
• Vyjádřené patologické stavy – trauma zubu, zlomenina kořene atd.
• Výsledky dříve provedené léčby (před několika lety).
• Stupeň přístupnosti nebo izolace zubu, jeho kořene nebo kanálku.
• Hodnota zubu z funkčního i estetického hlediska.
• Možnost nebo nemožnost restaurování zubu (zubní korunka).
• Stav parodontálních a periapikálních tkání.

Léčebné postupy jsou zpravidla bezbolestné, provádějí se v místním znecitlivění a včasná návštěva zubaře činí léčbu efektivní a rychlou.

1. Léková parodontitida – konzervativní léčba, chirurgický zákrok se používá jen zřídka.
2. Traumatická parodontitida – konzervativní léčba, případně chirurgický zákrok k odstranění kostních částic z dásní.
3. Infekční hnisavá parodontitida. Pokud pacient včas vyhledá pomoc, je léčba konzervativní, pokročilý hnisavý proces často vyžaduje chirurgické zákroky až po extrakci zubu.
4. Fibrózní parodontitida se léčí lokálními léky a fyzioterapií; standardní konzervativní léčba je neúčinná a neexistují pro ni žádné indikace. Chirurgické odstranění hrubých vláknitých útvarů na dásni se používá jen zřídka.