Paratonsilární absces (paratonsilitida) - léčba

Cílem léčby peritonzilárního abscesu (paratonzilitidy) je zastavit zánět ve stádiu edému a infiltrace, odvodnit hnisavý proces a odstranit zdroj infekce.

Indikace k hospitalizaci

Pacienti se známkami tvorby abscesu podléhají hospitalizaci. Pokud je v počátečních stádiích paratonzilitidy, kdy je přítomen otok a infiltrace tkáně, konzervativní léčba opodstatněná, pak je při přítomnosti známek tvorby abscesu jistě indikován chirurgický zákrok (otevření abscesu nebo, pokud je indikováno, provedení abscesní tonzilektomie).

Neléková léčba peritonzilárního abscesu

Různé termální procedury, UHF terapii je možné použít na začátku onemocnění (ve stádiu edému a infiltrace), stejně jako po dosažení dostatečné drenáže hnisavého procesu (ve stádiu zastavení zánětlivých jevů). Ve stádiu tvorby abscesu však termální procedury nejsou indikovány. Používá se kloktání roztoky dezinfekčních prostředků, roztoky heřmánku, šalvěje, solného roztoku atd.

Léčba paratonzilitidy léky

Izolované patogeny vykazují největší citlivost na léky, jako je amoxicilin v kombinaci s kyselinou klavulanovou, ampicilin v kombinaci se sulbaktamem, cefalosporiny II.-III. generace (cefazolin, cefuroxim), linkosamidy (klindamycin); jejich kombinace s metronidazolem je účinná, zejména v případech, kdy se předpokládá účast anaerobní flóry.

Současně se provádí detoxikační a protizánětlivá terapie, předepisují se antipyretika a analgetika.

Vzhledem k deficitu všech článků imunitního stavu zjištěnému u pacientů s paratonzilitidou je indikováno použití léků s imunomodulačním účinkem (azoximer, deoxyribonukleát sodný).

Chirurgická léčba

Když absces dozraje, obvykle 4. až 6. den, nemělo by se čekat, až se sám otevře a vyprázdní. V takových případech je vhodné absces otevřít, zejména proto, že spontánně vzniklý otvor často nestačí k rychlému a stabilnímu vyprázdnění abscesu.

Otevření se provádí po lokálním znecitlivění promazáním nebo postřikem hltanu 10% roztokem lidokainu, někdy doplněným infiltrací tkáně 1% roztokem prokainu nebo 1-2% roztokem lidokainu. Řez se provádí v místě největšího vyboulení. Pokud takový orientační bod není, pak v místě, kde obvykle dochází k spontánnímu otevření - v průsečíku dvou čar: vodorovné čáry probíhající podél spodního okraje měkkého patra zdravé strany skrz bázi čípku a svislé čáry probíhající vzhůru od spodního konce předního oblouku nemocné strany.

Otevření v této oblasti je méně nebezpečné z hlediska poranění velkých cév. Řez skalpelem se provede v sagitálním směru do hloubky 1,5-2 cm a délky 2-3 cm. Poté se řezem do dutiny rány zavedou Hartmannovy kleště a otvor se rozšíří na 4 cm, přičemž se současně protrhnou případné můstky v dutině abscesu.

Někdy se peritonzilární absces otevírá pouze Hartmannovými kleštěmi nebo Schneiderovým nástrojem, speciálně určeným pro tento účel. Schneiderův nástroj se používá k otevření předo-horního peritonzilárního abscesu přes supratindalární jamku. V případě zadního peritonzilárního abscesu se provede řez za patrovými mandlemi v místě největšího výčnělku (hloubka řezu 0,5-1 cm), v případě nižší lokalizace abscesu - řez v dolní části předního oblouku do hloubky 0,5-1 cm. Absces vnější lokalizace (laterální) se obtížně otevírá a k spontánní ruptuře zde často nedochází, proto je indikována abscesová tonzilektomie. Někdy se vytvořený průchod pro odtok hnisu uzavře, proto je nutné ránu opakovaně znovu otevřít a absces vyprázdnit.

V posledních desetiletích se v klinikách stále více uznávají a rozšiřují aktivní chirurgické taktiky v léčbě paratonzilitidy - provádění abscesové tonzilektomie. Pokud pacient s paratonzilárním abscesem nebo paratonzilitidou ve stádiu infiltrace vyhledá lékařskou pomoc, operace se provádí v prvním dni nebo i hodinách („horké“ období), případně v následujících 1–3 dnech („teplé“ období). Je třeba poznamenat, že pooperační období je méně závažné a méně bolestivé než po otevření abscesu nebo provedení operace v pozdějším termínu.

Indikace pro provedení abscesní tonzilektomie u pacienta s abscesující nebo infiltrativní formou paratonzilitidy jsou následující:

• opakující se bolesti v krku po dobu několika let, které naznačují, že pacient má chronickou tonzilitidu: indikace u pacienta s paratonzilitidou dříve diagnostikované chronické tonzilitidy;
• opakující se pyrathiony a anamnéza;
• nepříznivá lokalizace abscesu, například laterální, kdy jej nelze účinně otevřít a odvodnit;
• žádné změny ve stavu pacienta (závažné nebo zhoršující se) ani po otevření abscesu a získání hnisu;
• výskyt příznaků komplikací paratonzilitidy - sepse, parafaryngitida, flegmon krku, mediastinitida.

Otázka, zda je při abscesní tonzilektomii oprávněné odstranit druhou mandli na opačné straně než je absces, se rozhoduje individuálně. Studie provedené v posledních letech však naznačují významné patologické změny v tkáni intaktní mandle, podobné změnám při těžkém (toxicko-alergické formě II. stádia) chronickém zánětlivém procesu. To naznačuje vhodnost současného odstranění obou mandlí. Operace by měla začít s postiženou mandlí, protože to usnadňuje zákrok na druhé straně.

Další správa

Pokud pacienti trpí chronickou tonzilitidou I. nebo II. toxicko-alergického stádia, podléhají dispenzárnímu sledování a léčebným cyklům. Pacientům s chronickou tonzilitidou II. toxicko-alergického stádia se doporučuje podstoupit plánovanou bilaterální tonzilektomii, a to nejdříve měsíc po prodělané paratonzilitidě.

Předpověď

Prognóza paratonilitidy je obecně příznivá. Přibližná doba dočasné invalidity je 10-14 dní.