Panaricium

Panaritium (latinsky: panaritium) je akutní, hnisavý zánět prstu. Skládá se z několika lokálních hnisavých procesů, které mají samostatnou etiopatogenezi (infikované zlomeniny a vykloubení, cizí tělesa, popáleniny atd.).

Na rozdíl od domácí literatury je v anglické literatuře hnisavý zánět podkožní tkáně nehtové falangy prstu označen jako „felon“ a zbytek falang – „cellulitida“. Flegmóna ruky (řecky phlegmone) je hnisavý zánět tkáně, který se vyvíjí přímo na ruce nebo v důsledku šíření hnisavého procesu z prstu.

Zvláštnost patologie je dána anatomickou strukturou prstů. Z kůže na články prstů procházejí můstky pojivové tkáně, které omezují hnisavý proces, když k němu dochází; zároveň jsou však vodiči pro prohloubení zánětu. Hlavní příčinou vzniku panaricií je mikrotrauma.

Panaritium je časté onemocnění a představuje až 30 % ambulantních návštěv. Výskyt je vyšší u mužů, kteří pracují s dráždivými látkami a s možností mechanického poškození prstů. Hnisavé rány prstů však do kategorie panaritií nepatří.

Epidemiologie

Panaricium je nejčastějším hnisavým procesem. Ze všech pacientů, kteří primárně vyhledávají chirurgickou pomoc, tvoří pacienti s panariciem a flegmónou ruky 15 až 31 %. Navíc v posledních letech existuje tendence k růstu této patologie. Hnisavý proces komplikuje více než 40 % drobných poranění ruky, což činí mikrotrauma jedním z hlavních faktorů při rozvoji závažných hnisavých procesů na prstech a ruce.

Ekonomické ztráty spojené s dočasnou invaliditou v důsledku hnisavých onemocnění této lokalizace jsou mnohonásobně větší než ztráty způsobené zánětlivými procesy jiných lokalizací, protože se častěji vyskytují u mužů v produktivním věku (od 20 do 50 let) a postihují hlavně pravou ruku.

Obtíže s léčbou panaritia jsou spojeny s pozdním vyhledáním lékařské péče pacienty, sníženou účinností antibakteriální terapie, nepřiměřeně dlouhou konzervativní léčbou, nesprávným nebo nedostatečně radikálním primárním chirurgickým zákrokem, což předurčuje nárůst počtu pacientů s pokročilými a komplikovanými formami onemocnění. V téměř 60 % případů je za příčinu komplikací považována neradikální povaha chirurgických zákroků prováděných v ambulancích. Opakované operace v 25 % případů končí poraněním prstů a ruky, což vede k invaliditě u 8,0 % pacientů. Nejvyšší procento neuspokojivých výsledků bylo zaznamenáno při léčbě kostního, šlachového, kloubního, osteoartikulárního panaritia a pandaktylitidy, stejně jako kombinované a kombinované flegmony ruky. U 17–60 % pacientů s kostním panaritiem se provádějí amputace falang. Neuspokojivé výsledky léčby pandaktylitidy dosahují také 60 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje zločince?

V posledních letech došlo pod silným selektivním účinkem antibakteriálních léků k významným změnám ve struktuře patogenů způsobujících panaritidu. Do popředí se dostaly stafylokoky a gramnegativní bakterie patřící do čeledi Enterobacteriaceae nebo do velké skupiny tzv. nefermentujících gramnegativních bakterií. Staphylococcus aureus dominuje v 69–90 % případů, méně často v monokultuře, častěji v asociacích, a jeho citlivost na peniciliny je zaznamenána maximálně v 10 % případů. Významnou roli hrají také obligátní anaerobní bakterie netvořící spory a oportunní mikroflóra. Beta-hemolytický streptokok je izolován vzácně. Zvýšila se frekvence smíšené grampozitivní a gramnegativní mikroflóry, stejně jako aerobně-anaerobních asociací.

U některých pacientů infekční proces na ruce postupuje do závažné patologie - anaerobní neklostridiální flegmony horní končetiny. Z rozmanitých neklostridiálních anaerobů je třeba rozlišit následující klinicky významné skupiny: anaerobní nesporotvorné gramnegativní tyčinky (Bacteroides a Fusobacterium), anaerobní grampozitivní koky (Peptococcus a Peptostreptococcus) a grampozitivní nesporotvorné tyčinky (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaricium je ve velké většině případů důsledkem traumatu. Porušení integrity kůže, a to i v důsledku mikrotraumatu, je nezbytným předpokladem pro rozvoj této patologie. Jedním z důvodů vzniku flegmonu ruky s těžkým průběhem zánětlivého procesu by měly být rány po kousnutí nebo pohmožděniny od zubů. Zvláště charakteristické jsou pro ně anaerobní a hnilobná infekce.

Příznaky

Hlavním příznakem jakéhokoli panaritia je bolest. Intenzita bolesti se pohybuje od bolestivé až po nesnesitelnou; může být pulzující, v noci se zesilovat a zbavovat pacienty spánku. Kvůli bolesti pacienti téměř vždy drží bolavou ruku ve zvednuté poloze. Je typické, že při spontánním průniku hnisu ven syndrom bolesti výrazně ustoupí, což u pacientů vytváří falešný dojem o zlepšení stavu prstu. Téměř současně se zvyšuje otok měkkých tkání, jehož závažnost se může pohybovat od postižení pouze periunguálního záhybu u paronychie až po prudké ztluštění celého prstu u tendovaginitidy nebo pandaktylitidy.

Hyperémie je poměrně častým příznakem panaritia, ale u hlubokých forem onemocnění může být projevována nevýznamně nebo dokonce chybět. Současně je lokální hypertermie kůže postiženého prstu přítomna téměř neustále. S rozvojem onemocnění se projevuje porucha funkcí prstu, zejména omezení pohybu v něm. To se nejzřetelněji projevuje u hlubokých forem panaritia s postižením kloubů nebo šlach hnisavým procesem. Vývoj panaritia je často doprovázen zhoršením celkového stavu pacientů, zvýšením tělesné teploty, slabostí a malátností. Tyto jevy jsou zvláště výrazné u lymfogenních komplikací lokálního zánětlivého procesu.

Kožní panaritium je nahromadění hnisu mezi epidermis a samotnou kůží a projevuje se charakteristickým syndromem ve formě „bubliny“ s nahromaděným hnisavým exsudátem, často komplikovaným lymfangitidou.

Paronychie je zánět nehtového záhybu. Často se vyskytuje po manikúře nebo odstranění záděra. Typickým znakem je otok, hyperémie kůže a bolest v oblasti nehtového záhybu. Navzdory zdánlivé jednoduchosti léčby této patologie může v některých případech onemocnění přejít do chronické formy. Dochází k přerůstání granulací v oblasti báze nebo okraje nehtové ploténky (tzv. divoké maso) s prodlouženou serózně-hnisavou exsudací, která může následně vést k rozvoji kostní destrukce nehtové falangy.

U subunguálního panaritia se pod nehtovou ploténkou hromadí hnisavý exsudát. Zpravidla se vyskytuje v důsledku progrese hnisavého procesu v paronychii nebo po injekci pod volný okraj nehtu.

Podkožní felon je hnisavý destruktivní zánět v podkožní tkáni. Vyvíjí se po mikro- nebo makrotraumatu kůže prstu. Současně na dlaňovém povrchu prstu, v důsledku struktury podkožní tkáně typu „voštiny“, rychle stoupá intratkáňový tlak a dochází k nekróze i bez volného hnisavého exsudátu.

Synonymem pro šlachový panaritium je hnisavá tendovaginitida. Charakteristický komplex symptomů způsobený hromaděním hnisavého exsudátu v úzkém prostoru šlachové pochvy se vyskytuje při primárním mikrotraumatu šlachové pochvy flexoru nebo jako komplikace subkutánního panaritia. Přesnou diagnózu pomáhá stanovit bodová palpace tkání prstu knoflíkovou sondou, která odhaluje maximální bolest podél postižené šlachy.

Základem kostního panaritia je rozvoj destruktivních změn v kostní bázi prstu. Vyskytuje se jako komplikace jiné formy panaritia nebo po rozsáhlém traumatu s poškozením kosti. Klinický obraz se pohybuje od baňkovitého edému tkáně s fluktuací, hyperémií a bolestí při akutním zánětu až po prakticky bezbolestné poškození falangy s hnisavou píštělí. Problém spočívá v tom, že radiografické známky destrukce kosti se „pozdí“ od skutečných změn kostní tkáně o 7–12 dní, což je častou příčinou pozdní diagnózy.

Kloubní panaritium vzniká v důsledku progrese podkožního a šlachového panaritia nebo po úrazu s primárním poškozením interfalangeálního kloubu. Klinický obraz je charakterizován známkami akutního zánětu s charakteristickým otokem v oblasti postiženého kloubu, bolestí a hyperémií. Pohyby v kloubu a jeho axiální zatížení jsou ostře bolestivé. Rentgenový snímek často odhalí charakteristické zúžení kloubní štěrbiny.

Osteoartikulární panaritium je zpravidla důsledkem kloubního panaritia, pokud je toto nesprávně léčeno. V diagnostice onemocnění je jedním z důležitých klinických příznaků výskyt patologické laterální pohyblivosti a krepitusu v kloubu. Důležitá je také přítomnost charakteristických znaků na rentgenovém snímku (zúžení kloubní štěrbiny v kombinaci s ložisky destrukce v oblasti kloubních konců).

Pandaktylitida je nejzávažnější hnisavá patologie prstu. Je charakterizována poškozením všech anatomických struktur prstu (kůže, tkáně, šlachy, kosti a klouby). Vzniká buď v důsledku progrese panaritia, nebo po rozsáhlém traumatu prstu s poškozením všech anatomických struktur. Zásadní rozdíl od osteoartikulárního panaritia spočívá v rozsáhlých destruktivních změnách alespoň jedné ze šlach, které vyžadují částečnou nebo úplnou resekci šlachy. U pandaktylitidy často není možné prst zachránit, proto se provádí amputace falang nebo prstu jako celku.

Klasifikace panaritia

V závislosti na lokalizaci abscesu se panaritium dělí na povrchové a hluboké. Hluboké panaritium je zpravidla komplikací povrchových, pokud jsou nesprávně léčeny, mikroflóra je vysoce virulentní, existuje souběžná patologie, která zhoršuje průběh hnisavých procesů (diabetes mellitus, avitaminoza, imunodeficience, onkologická onemocnění) a snižuje odolnost organismu.

Povrchové panaritia

Společnými projevy všech forem povrchových panaricií jsou: bolest v prstu praskající nebo záškubové povahy; otok a hyperémie s rozmazanými okraji, šířící se do celého prstu, ale nejvýraznější v oblasti abscesu; bolestivá kontraktura prstu, narušující funkci celé ruky. Na tomto pozadí se určují znaky charakteristické pro každý typ panaricií, které umožňují rozlišit jeho formu.

1. Kožní zločinec. Na pozadí otoku a hyperémie prstu se tvoří intradermální puchýře (jeden nebo více) naplněné hnisem. Při operaci je třeba být opatrný na zločinec „manžetového tvaru“, kdy je přítomen hluboký absces, který se otevřel do kůže jako píštěl.
2. Podkožní rýha. Lokalizace abscesu v podkožní tkáni. Postiženy jsou převážně nehtové články. Otok a hyperémie jsou rozšířené, ale nad oblastí abscesu se často tvoří bělavá oblast. Lokalizace abscesu se určuje sondou („prst nelze prstem nahmatat!“) na základě maximální bolestivosti.
3. Periunguální felon (paronychie). Nejčastěji se vyskytuje po manikúře, odtržení kožních záděr. Absces je lokalizován v periunguálním záhybu nebo na laterální ploše nehtu. Mikroflóra může být typicky hnisavá nebo plísňová, což je častější.
4. Subunguální panamycetis. Nejčastěji se vyvíjí při existující paronychii, kdy hnis proniká z periunguálního záhybu pod nehet. Diagnóza není obtížná, protože hnis je viditelný pod nehtem.

Hlubocí zločinci

Zpočátku se vyvíjejí velmi zřídka a ve většině případů jsou komplikací nebo důsledkem povrchových panaricií.

1. Šlachový felon. Hnisavý zánět samotné šlachy je velmi vzácný. Častěji se jedná o její přechodný, reaktivní zánět exsudativního typu s výrazným otokem a porušením šlachové pochvy. Proto je naléhavé poskytnout pomoc, protože šlacha může nekrotizovat. Pacient musí být odeslán do nemocnice sanitkou k poskytnutí neodkladné pomoci. Klinický obraz je výrazný: prst je napůl ohnutý; pokusy o jeho narovnání způsobují ostrou bolest; palpace šlachy v Pirogovově prostoru a břiše svalu je ostře bolestivá.
2. Kloubní felon. Morfologicky definovaná jako destruktivní artritida s nekrózou kloubních ploch, která musí být potvrzena rentgenem. Interfalangeální kloub otéká, nad ním se objevuje modravá hyperémie, prst nabývá tvaru „vřetena“.
3. Kostní zločinec. Nejčastěji je postižena nehtová falanga prvního prstu. Získává „kyjovitý“ tvar. Rentgenové snímky odhalují destrukci kostí ve formě osteomyelitického procesu.
4. Pandaktylitida je hnisavý zánět všech tkání prstu.

Komplikace panaritií

1. Šíření hnisavého procesu do distálních částí s rozvojem abscesů nebo flegmon ruky a Pirogovova prostoru. Probíhají s typickým klinickým obrazem. Lokalizace abscesů je epi- nebo subfasciální, na hřbetní nebo palmární ploše ruky.

2. Zapojení lymfatických cév (lymfangitida) a lymfatických uzlin (lymfadenitida) do procesu je jedním z ukazatelů nedostatečné lokální léčby.

3. Zapojení žilních cév do procesu s rozvojem tromboflebitidy a periflebitidy je vzácné, ale vyžaduje hospitalizaci.

[ 6 ], [ 7 ]

Jak poznat zločince?

Diagnóza panaritia pro praktikujícího lékaře na základě kombinace anamnestických a klinických příznaků obvykle nepředstavuje žádné obtíže. Mnohem obtížnější a nesmírně důležité je stanovit typ panaritia v předoperační fázi, což do značné míry určuje chirurgickou taktiku. V tomto ohledu je při zkoumání každého klinického případu opodstatněný následující diagnostický algoritmus:

• pečlivý sběr anamnézy (povaha a trvání primárního poranění nebo mikrotraumatu, provedená léčba, přítomnost souběžné patologie);
• posouzení výsledků objektivního vyšetření (typ postiženého prstu, změny na kůži, lokalizace a závažnost bolesti při přesné palpaci knoflíkovou sondou, přítomnost patologické pohyblivosti v kloubu nebo krepitus kosti atd.);
• analýza rentgenových dat postiženého prstu.

[ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k vysoké aktivitě a kontaktu ruky se na prstech mohou tvořit vředy, karbunkuly a karbunkuly antraxu, které nepředstavují žádné potíže v diferenciální diagnostice. Častěji je nutné panaricium odlišit od erysipiloidu („prasečí erysipel“) způsobeného specifickým bacilem. Nakazí se při krájení syrového masa (obvykle vepřového) nebo ryb.

Charakteristickým rysem je cyanotická hyperémie s jasně definovanými hranicemi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak předcházet zločinu?

Snížení počtu pracovních a domácích úrazů je považováno za nejúčinnější metodu prevence panaritia. Kompletní sanace drobných poranění kůže a včasná primární chirurgická léčba ran mohou minimalizovat riziko vzniku hnisavých komplikací.

[ 13 ], [ 14 ]

Jaká je prognóza pro zločince?

Včasná a úplná léčba panaritia nám umožňuje konstatovat příznivou prognózu pro život pacientů.