Otrava olovem (saturnismus)

Při otravě olovem mohou zpočátku minimální příznaky vést k akutní encefalopatii nebo nevratné orgánové dysfunkci a u dětí obvykle vedou ke kognitivním deficitům. Diagnóza se stanoví na základě koncentrace olova v krvi. Léčba zahrnuje ukončení expozice olovu a někdy chelatační terapii sukcimerem nebo edetanem sodno-vápenatým, s unitiolem nebo bez něj.

Olověné barvy se široce používaly až do 60. let 20. století, méně na začátku 70. let a do roku 1978 byly postupně vyřazeny. Olověné barvy tedy stále představují určité riziko ve starších domech. Otrava olovem je obvykle způsobena požitím uvolněných, odlupujících se kousků barvy obsahující olovo. Během rekonstrukce domu mohou být pacienti vystaveni značnému množství olova ve vzduchu, které se nahromadilo během přípravy povrchu k novému nátěru. Nedostatečně potažená olověná keramika, běžně mimo Spojené státy, může uvolňovat olovo, zejména když keramika přijde do kontaktu s kyselými látkami (např. ovoce, cola, rajčata, cider). Zdrojem otravy může být domácí whisky nebo lidové prostředky kontaminované olovem, stejně jako náhodné požití nebo kontaminace tkání cizími olověnými předměty (např. kulky nebo rybářská závaží). Kulky v měkkých tkáních mohou zvýšit hladinu olova v krvi, ale tento proces trvá roky. Mezi expozice na pracovišti patří výroba baterií, recyklace, bronzování, výroba mědi, výroba skla, řezání trubek, pájení a svařování, tavení, hrnčířství a barvení. Některá etnická kosmetika a dovážené bylinné přípravky obsahují olovo a mohou u návštěvníků způsobit ohniska otravy olovem. Výpary z olovnatého benzinu (v USA se nevyskytuje), které vdechují lidé používající olovo, obsahují olovo a mohou způsobit otravu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky otravy olovem (saturnismus)

Otrava olovem je nejčastěji chronické onemocnění a nemusí způsobovat akutní příznaky. S akutními příznaky nebo bez nich má otrava nakonec nevratné následky (např. kognitivní porucha, periferní neuropatie, progresivní selhání ledvin).

Riziko kognitivního poškození se zvyšuje, pokud jsou koncentrace olova v krvi delší dobu >10 μg/dL (0,48 μmol/l), i když se mohou vyskytnout i při nižších koncentracích. Další příznaky (např. křeče v břiše, bolest v levém boku, zácpa, třes, změny nálad) jsou možné při koncentracích olova v krvi >50 μg/dL (>2,4 μmol/l). Encefalopatie se vyskytuje při koncentracích olova v krvi >100 μg/dL (>4,8 μmol/l).

U dětí může akutní otrava olovem způsobit podrážděnost, sníženou pozornost a akutní encefalopatii. Mozkový edém se rozvíjí po 1–5 dnech a způsobuje přetrvávající silné zvracení, ataxickou chůzi, změny vědomí, těžké křeče a kóma. Encefalopatii může předcházet několik týdnů podrážděnosti a snížené herní aktivity. Chronická otrava olovem u dětí může způsobit mentální retardaci, záchvaty, agresivní chování, vývojové opoždění, chronické bolesti břicha a anémii.

U dospělých s otravou z povolání se příznaky (např. změny osobnosti, bolesti hlavy, bolesti břicha, neuropatie) obvykle objeví o několik týdnů nebo později. Encefalopatie je méně častá.

U dětí i dospělých je anémie možná, protože olovo narušuje normální tvorbu hemoglobinu. U dětí a dospělých, kteří vdechují tetraethyl- nebo tetramethylolovo (z olovnatého benzinu), se kromě typičtějších příznaků otravy olovem může objevit toxická psychóza.

Příznaky a léčba typických komplikací

Otrava	Příznaky	Zacházení
Inhibitory anticholinesterázy	Angioedém, arteriální hypotenze	Aktivní uhlí; podpůrná péče; u angioedému může být účinný adrenalin, antihistaminika nebo glukokortikoidy.
Acefát	Viz FOS	-
Paracetamol	Viz otrava paracetamolem v příslušné části
Acetanilid Anilinová barviva a oleje Chloranilin Fenacetin (acetofenetidin, fenylacetamid)	Cyanóza v důsledku tvorby met- a sulfhemoglobinu, dušnost, celková slabost, závratě, angina pectoris, vyrážka, zvracení, delirium, deprese, respirační a oběhové selhání	Požití: Aktivní uhlí, poté jako při inhalaci. Kontakt s kůží: Svlékněte se a omyjte mýdlem a vodou, poté jako při inhalaci. Inhalace: O2 , podpora dýchání; krevní transfuze; v případě těžké cyanózy roztok methylenové modři (methylthioniniumchlorid) v dávce 1-2 mg/kg intravenózně.
Octová kyselina	Nízká koncentrace: mírné podráždění sliznic. Vysoká koncentrace: viz otrava žíravinou	Udržovací léčba s laváží a ředěním
Aceton Ketony Lepidla nebo cementy pro modely hraček Rozpouštědla pro laky na nehty	Požití: Stejně jako při inhalaci, s výjimkou přímého působení na plíce. Vdechnutí: podráždění průdušek, pneumonie (plicní kongesce a otok, oslabení dýchání, dušnost), intoxikace, stupor, ketóza, srdeční arytmie.	Odstranění od zdroje, respirační podpora 0 a infuzní terapie, korekce metabolické acidózy
Acetonitril Tipy pro kosmetické nehty	Přeměňuje se na kyanid, což způsobuje příznaky typické pro otravu kyanidem	Viz kyanidy
Acetofenetidin	Viz acetanilid	-
Acetylen	Viz oxid uhelnatý	-
Kyselina acetylsalicylová	Viz otrava kyselinou acetylsalicylovou a dalšími salicyláty v příslušné části.
Kyseliny a zásady	Viz jednotlivé druhy kyselin a zásad (např. kyselina boritá, fluoridy) a otravy žíravinami nebo kontaktem s kůží a očima v příslušné části
Lepidla nebo cementy pro modely hraček	Viz aceton, benzen (toluen), ropné destiláty	-
Ethylalkohol (ethanol) Brandy whisky Jiné silné alkoholické nápoje	Emoční labilita, ztráta koordinace, návaly horka, nevolnost, zvracení, ztráta vědomí od stuporu až po kóma, respirační deprese	Podpůrná péče, intravenózní glukóza k prevenci hypoglykémie
Isopropylalkohol Alkoholové čističe	Závratě, nekoordinovanost, poruchy vědomí od stuporu po kóma, gastroenteritida, hemoragická gastritida, arteriální hypotenze bez poškození sítnice nebo acidózy	Podpůrná péče, intravenózní glukóza, korekce dehydratace a elektrolytových poruch; při gastritidě - intravenózní blokátory H1 receptorů nebo inhibitory H,K-ATPázy
Methylalkohol (methanol, dřevní líh) Nemrznoucí směs Ředidla barev Šťastný	Vysoká toxicita při užití 60–250 ml u dospělých nebo 8–10 ml (2 čajové lžičky) u dětí; latentní doba 12–18 hodin; bolest hlavy, slabost, křeče v lýtkových svalech, závratě, křeče, poškození sítnice, vidění za soumraku, acidóza, oslabení dýchání	Fomepizol (15 mg/kg, poté 10 mg/kg každých 12 hodin); alternativní léčba: 10% ethanol s 5% glukózou nebo 0,9% chloridem sodným intravenózně; úvodní dávka ethanolu 10 ml/kg po dobu jedné hodiny, poté 1–2 ml/kg za hodinu k udržení koncentrace ethanolu v krvi 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialýza (definitivní léčba)

Diagnóza otravy olovem (saturnismus)

U pacienta s charakteristickými příznaky by mělo být podezření na otravu olovem, ale tyto příznaky jsou často vágní a diagnóza je často opožděna. Vyšetření zahrnují kompletní krevní obraz a stanovení plazmatických elektrolytů, dusíku močoviny v krvi, kreatininu a glukózy v plazmě, stejně jako koncentrace olova v krvi. Rentgen břicha se provádí k detekci rentgenkontrastních částic olova. U dětí se pořizují rentgenové snímky dlouhých tubulárních kostí. Horizontální olověné proužky na metafýze, které naznačují nedostatečnou produkci červených krvinek a zvýšené ukládání vápníku v zónách osifikace dětských kostí, jsou příznaky otravy olovem nebo jinými těžkými kovy, i když tyto příznaky nejsou absolutní. Normocytární nebo mikrocytární anémie naznačuje otravu olovem, zejména pokud je zvýšený počet retikulocytů nebo pokud je zvýšená granularita bazofilů v krvi. Specifičnost těchto testů je však také omezená. Diagnóza je spolehlivá, pokud je koncentrace olova v krvi >10 μg/dL.

Protože měření hladiny olova v krvi není vždy možné a je drahé, lze k detekci otravy olovem použít jiné předběžné nebo screeningové testy. Kapilární krevní test na olovo je přesný, levný a rychlý. Jakýkoli pozitivní výsledek testu by však měl být i tak potvrzen měřením hladiny olova v krvi. Měření protoporfyrinu červených krvinek (nazývaného také zinečnatý protoporfyrin nebo volný protoporfyrin červených krvinek) je často nepřesné a používá se jen zřídka.

Test mobilizace elektrod CaNa-EDTA, dříve používaný k diagnostice a léčbě, je většinou toxikologů považován za zastaralý a není běžně používán.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba otravy olovem (saturnismus)

Všichni pacienti by měli být izolováni od zdroje olova. Pokud jsou na rentgenovém snímku břicha viditelné částice olova, provádí se výplach celého střeva elektrolytickým roztokem obsahujícím polyethylenglykol rychlostí 1000–2000 ml/h u dospělých nebo 25–40 ml/kg/h u dětí, dokud opakované rentgenové snímky neukážou žádné zbytkové olovo. Pokud je příčinou otravy kulka, odstraní se chirurgicky. Děti s koncentrací olova v krvi >70 μg/dL (>3,40 μmol/l) a všichni pacienti s neurologickými příznaky by měli být hospitalizováni. Pacienti s akutní encefalopatií by měli být přijati na jednotku intenzivní péče.

Chelatační činidla [např. sukcimer (meso-2,3-dimerkaptosukcinátová kyselina), edetát sodno-vápenatý, unithiol] se používají k vazbě olova do forem, které lze z těla vyloučit. Chelatační podávání by měl probíhat pod dohledem zkušeného toxikologa. Chelatační činidla jsou indikována u dospělých s příznaky otravy a hladinou olova v krvi >70 μg/dL a u dětí s encefalopatií nebo hladinou olova v krvi >45 μg/dL (>2,15 μmol/l). Porucha funkce jater a ledvin je relativní kontraindikací pro podávání chelatačních činidel. Chelatační činidla by se neměla podávat pacientům, kteří jsou stále vystaveni olovu, protože chelatační podávání může zvýšit absorpci olova v gastrointestinálním traktu. Chelatační podávání odstraňuje pouze relativně malé množství kovu. Pokud jsou hladiny olova v těle vysoké, může být nutné postup mnohokrát opakovat po mnoho let.

Pacienti s encefalopatií jsou léčeni unithiolem v dávce 75 mg/m² (nebo 4 mg/kg) intramuskulárně každé 4 hodiny a 1000–1500 mg/m² edetátu vápenatého intravenózně jednou denně. První dávka edetátu vápenatého sodného by měla být podána nejdříve 4 hodiny po prvním podání unithiolu, aby se zabránilo vniknutí olova do mozku. Podávání unithiolu lze po několika dávkách přerušit v závislosti na koncentraci olova a závažnosti symptomů. Kombinovaná léčba unithiolem a edetátem vápenatým sodným se provádí po dobu 5 dnů, po nichž následuje třídenní vymývací kúra. Poté se přehodnotí indikace pro dlouhodobou chelaci.

Pacientům bez encefalopatie se obvykle podává sukcimer 10 mg/kg perorálně každých 8 hodin po dobu 5 dnů, poté 10 mg/kg perorálně každých 12 hodin po dobu 14 dnů. Pokud příznaky přetrvávají, mohou být tito pacienti alternativně léčeni po dobu 5 dnů unitiolem 50 mg/m2 hluboko intramuskulárně každé 4 hodiny a edetátem sodným a vápenatým 1000 mg/m2 intravenózně jednou denně.

Unithiol se podává parenterálně nebo perorálně s tekutinami kvůli riziku zvracení. Unithiol může také způsobit silnou bolest v místě injekce, četné systémové příznaky a u pacientů s deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy středně těžkou až těžkou akutní intravaskulární hemolýzu. Tento lék by se neměl podávat s doplňky železa. Unithiol se vyrábí z derivátů arašídů, a proto se nepoužívá u pacientů s alergií na arašídy nebo s podezřením na ni.

Edetát sodno-vápenatý může způsobit tromboflebitidu, které lze předejít podáním léku intravenózně namísto intramuskulárně v koncentraci nižší než 0,5 %. Před zahájením léčby edetatem sodno-vápenatým je třeba zkontrolovat normální funkci močových cest. Mezi závažné reakce na edetát sodno-vápenatý patří selhání ledvin, proteinurie, mikroskopická hematurie, horečka a průjem. Renální toxicita je závislá na dávce a ve většině případů je reverzibilní. Nežádoucí účinky edetatu sodno-vápenatého jsou s největší pravděpodobností způsobeny deplecí zinku.

Mezi časté nežádoucí účinky sukcimeru patří kožní vyrážky, gastrointestinální příznaky (např. anorexie, nevolnost, zvracení, průjem, kovová chuť v ústech) a přechodné zvýšení jaterních enzymů.

Pacienti s koncentrací olova v krvi >10 μg/dl by měli být pečlivě vyšetřeni a oni nebo jejich rodiče by měli být poučeni o ochraně před olovem.

Prevence otravy olovem (saturnismus)

Pacientům s rizikem by měla být pravidelně měřena hladina olova v krvi. Mezi opatření, která snižují riziko otravy v domácnosti, patří pravidelné mytí rukou, dětských hraček, dudlíků a povrchů v domácnosti. Pitná voda, vnitřní barvy (s výjimkou budov postavených po roce 1978) a keramika vyrobená mimo Spojené státy by měly být testovány na olovo. Lidé, kteří pracují s olovem, by měli používat vhodné osobní ochranné prostředky, před návratem domů si vyměnit boty a oblečení a před spaním se osprchovat.