Otomastoiditida u kojenců: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Výzkum otomastoiditidy u kojenců zahájil v roce 1856 přední německý otorinolaryngolog A. Troltsch.

Polymorfní příznaky, časté komplikace, rysy anatomické struktury, značné subjektivní i objektivní obtíže v diagnostice a léčbě akutního zánětu středního ucha nám umožňují vyčlenit toto onemocnění do zvláštní kategorie se specifickými rysy. V kojeneckém věku zánětlivý proces zpravidla postihuje všechny dýchací cesty a struktury středního ucha, které v důsledku svého neúplného nitroděložního vývoje vzájemně široce komunikují a obsahují zbytky embryonálních tkání, které nejsou chráněny před infekční invazí, v nichž se patogenní flóra množí se zvláštní nádherou.

Epidemiologie otomastoiditidy u kojenců. Podle rumunského autora I. Tesu (1964) se otomastoiditida nejčastěji vyskytuje u kojenců mladších 6 měsíců, poté exponenciálně klesá na frekvenci výskytu u dospělých. Na základě rozsáhlého statistického materiálu získaného vyšetřením 1062 kojenců v dětské nemocnici pro děti s různými infekčními onemocněními autor zjistil otomastoiditidu u 112 dětí (10,5 %), přičemž většina z nich byla mladší 4 měsíců; 67 případů (75 %) se vyskytlo v létě během epidemie úplavice, zatímco na podzim - 28 (31 %) a na podzim a v zimě - 17 (19 %). Tato data naznačují, že výskyt otomastoiditidy u kojenců je přímo závislý na celkovém stavu organismu, který může být narušen různými běžnými infekčními onemocněními a příčinami oslabujícími imunitní systém (dětská diatéza, alergie, nedostatek vitamínů, nutriční nedostatek, dystrofie, metabolické poruchy, nepříznivé sociální faktory atd.).

Příčiny. Mikrobiota otomastoiditidy u kojenců zahrnuje streptokoky, pneumokoky, včetně hlenu, a méně často stafylokoky. V 50 % případů se jedná o symbiózu stafylokoků a streptokoků, v 20 % pneumokoků, v 10 % pneumokoků a streptokoků a v 15 % případů o polymorfní mikrobiotu.

Patogeneze otomastoiditidy u kojenců. Lokálními faktory, které přispívají k rozvoji otomastoiditidy u kojenců, jsou široké, rovné a krátké sluchové trubice a vstup do mastoidní jeskyně, což přispívá k dobré komunikaci všech dutin středního ucha s nosohltanem, velký objem mastoidní jeskyně, který je obklopen houbovitou, hojně vaskularizovanou kostí, což přispívá k hematogennímu šíření infekce kostními systémy středního ucha. Je známo, že střední ucho se v procesu embryogeneze tvoří z divertiklu nosohltanu, který prorůstá do formující se spánkové kosti, a jeho vzduchové dutiny tvoří jeden buněčný systém s dýchacími cestami paranazálních dutin. Proto úzké patogenetické vztahy těchto dutin se středním uchem. Ve většině případů je výchozím bodem otomastoiditidy u kojenců nosohltan s četnými zánětlivými procesy lokalizovanými v něm (adenoiditida, rinosinusitida, faryngitida atd.), stejně jako onemocnění sluchové trubice, která jsou důsledkem těchto procesů a která je hlavním „dodavatelem“ infekce pro střední ucho.

Kromě výše uvedených anatomických rysů struktury středního ucha u novorozence popsali J. Lemoin a H. Chatellier určitou ušní bránici existující u kojenců do 3 měsíců věku, která dělí střední ucho na dvě části - horní-zadní část, umístěnou nad a za epitympanickým výklenkem, mastoidní jeskyní a vstupem do ní, a spodní část - samotnou bubínkovou dutinu. Tato bránice má uprostřed otvor, který však neposkytuje dostatečnou komunikaci mezi jeskyní a bubínkovou dutinou, což komplikuje odtok z ní do bubínkové dutiny a dále do sluchové trubice. Po 3 měsících dochází k resorpci této bránice. Kromě toho se u kojence v submukózní vrstvě středního ucha déle uchovávají zbytky řídké embryonální tkáně, která je příznivou půdou pro vývoj mikroorganismů. Přispívajícím faktorem pro rozvoj otomastoiditidy u kojeného dítěte je jeho horizontální poloha během krmení, protože v této poloze patologický obsah nosohltanu a tekuté potraviny a regurgitace nejsnadněji pronikají z nosohltanu přes sluchovou trubici do dutiny středního ucha. Methylenovou modř instalovanou v hltanu lze tedy po několika minutách detekovat v bubínkové dutině.

V patogenezi otomastoiditidy u kojenců se rozlišují tři cesty infekce: „mechanická“ cesta z nosohltanu přes sluchovou trubici přímo do bubínkové dutiny, lymfogenní a hematogenní cesta. Existence hematogenní cesty je doložena současným výskytem bilaterální otomastoiditidy u kojenců s jakoukoli celkovou infekcí, jako jsou spalničky nebo spála.

Příznaky otomastoiditidy u kojenců. Existují tři klinické formy zánětu středního ucha u kojenců: zjevná, latentní a skrytá, neboli tzv. pediatrická, forma, protože její existenci podporují hlavně pediatři, ale většina otologů ji odmítá.

Zřejmá forma se obvykle vyskytuje u dětí eutrofické konstituce, s dobrou výživou a péčí, u tzv. robustních dětí. Onemocnění začíná náhle - primárně nebo jako důsledek akutní adenoiditidy, nejčastěji bilaterálního zánětlivého procesu s intervalem mezi výskytem v jednom a druhém uchu několika hodin nebo dnů. Tělesná teplota rychle dosahuje 39-40 °C. Dítě křičí, pobíhá, tře si hlavu o polštář, přikládá si ruku k bolavému uchu nebo je v letargickém stavu (intoxikaci), nespí, nejí; často se pozorují gastrointestinální potíže, zvracení, někdy křeče. Endoskopicky se odhalují známky akutního zánětu středního ucha. Při tlaku na pretracheální a mastoidní oblast dítě začne křičet bolestí (Wacherův příznak). Po paracentéze lze otitidu eliminovat během několika dnů, ale může se dále rozvinout v mastoiditidu. V druhém případě se množství hnisu ve zevním zvukovodu zvyšuje, pulzuje, získává žlutozelenou barvu, zvukovod se zužuje v důsledku převisu zadní horní stěny, edematózní, silně hyperemická sliznice může prolabovat perforací a vytvářet dojem polypu (falešný neboli „akutní“ polyp). V retroaurikulární oblasti se detekuje pastozita kůže a ostrá bolest při palpaci, stejně jako lokální a cervikální lymfadenitida. Při výskytu mastoiditidy se opět zesilují celkové příznaky zánětlivého procesu, stejně jako na začátku onemocnění. Včasná antrotomie vede k rychlému vyléčení, ale zpoždění v jejím provedení obvykle způsobuje vznik subperiostálního retroaurikulárního abscesu, přičemž boltec vyčnívá dopředu a dolů, retroaurikulární záhyb se vyhlazuje. Vznik abscesu a průnik hnisu do subperiostálního prostoru a dále pod kůži s tvorbou hnisavého píštěle zlepšuje celkový stav dítěte a často vede k spontánnímu uzdravení. Podle řady autorů se subperiostální absces u kojenců ve 20 % případů vyskytuje při absenci zjevných příznaků otitidy s relativně uspokojivým celkovým stavem dítěte.

Diagnóza subperiostálního abscesu u kojence zpravidla nezpůsobuje potíže, odlišuje se od adenoflegmonu retroaurikulární oblasti, který se vyskytuje při vnějším otitidě.

Formy otomastoiditidy u kojenců.

Latentní forma se vyskytuje u oslabených dětí, s hypotrofickou konstitucí, v nepříznivých rodinách nebo u dětí s oslabenou imunitou, metabolickými poruchami, které prodělaly obecné infekční onemocnění. Často se tato forma otitidy vyskytuje při absenci lokálních známek zánětu nebo s jejich významným snížením. Lokální příznaky jsou maskovány obecným těžkým stavem, jehož příčina zůstává po dlouhou dobu (dny a týdny) nejasná. Latentní forma otitidy u kojence se může projevovat ve formě jednoho ze tří klinických syndromů - cholerového, neboli toxického, kachektického a infekčního.

Toxický syndrom je nejzávažnější a vyznačuje se známkami hluboké intoxikace organismu: oči jsou obklopeny modří, pohled je upřený, jsou zjištěny známky enoftalmu. Dítě je nehybné, nepláče, nejí, nespí, obličej vykazuje výraz utrpení a strachu, končetiny jsou studené, namodralé, kůže je bledá, s olověným nádechem, suchá, její turgor je prudce snížený, fontanela je retrakovaná. Dýchání je časté, mělké, tachykardie, srdeční ozvy jsou oslabené, někdy je slyšet systolický šelest, mohou být pozorovány známky toxické myokarditidy. Břicho je měkké, játra a slezina jsou zvětšené. Pozorovány jsou známky poruch trávení: zvracení, průjem až 10-20krát denně, dehydratace s rychlým poklesem tělesné hmotnosti na 100-300 g/den, což je hrozivým prognostickým znakem. Tělesná teplota kolísá kolem 38-40°C, v terminální fázi buď ještě více stoupá, nebo klesá pod 36°C, což je známkou blížící se smrti. V krvi - leukocytóza až (20-25)x10 ⁹ /l, anémie. V analýze moči se objevuje oligurie, albuminurie; objevuje se otok obličeje a končetin, což naznačuje poškození ledvin. Metabolická porucha je charakterizována hyperchlorémií, která je kontraindikací pro intravenózní podání roztoku chloridu sodného s preferencí roztoků glukózy.

Kachexický syndrom je charakterizován postupným poklesem výživy dítěte, méně výraznými celkovými příznaky, pomalejším poklesem tělesné hmotnosti a zvýšenou tělesnou teplotou, která zůstává na stejné úrovni (37,5...38,5 °C).

Latentní forma. Jak již bylo uvedeno výše, tato forma tzv. „okultní“ nebo „pediatrické“ otomastoiditidy u kojence probíhá bez jakýchkoli objektivních lokálních nebo subjektivních příznaků a je převážně „diagnózou domněnky“ pediatrů, kteří často trvají na antrotomii pro tento obecný klinický průběh objektivně nediagnostikovaného onemocnění. Dětští otologové (ORL specialisté) přítomnost této formy většinou odmítají. Statistické údaje ukazují, že k zotavení z určitého toxického stavu u dětí během paracentézy nebo antrotomie (bez detekce hnisavého výtoku do středního ucha) na naléhání pediatra dochází pouze v 11 % případů. V ostatních případech chirurgické „léčby“ se klinický průběh obecného onemocnění nezastavil. V těchto případech chirurgický zákrok nejenže nezastaví obecný patologický proces, ale může způsobit prudké zhoršení stavu dítěte a podle zahraničních statistik i fatální výsledek (50–75 %).

Pokud existuje podezření na zdroj infekce v oblasti otomastoidea, měla by se pozornost lékaře zaměřit především na stav sluchové trubice a faryngeálních lymfadenoidních útvarů. Podle řady autorů mohou bohatě inervované tkáně nosohltanu, pokud se v nich nachází zdroj infekce, sloužit jako centrum pro generování patologických reflexů, jejichž akumulace způsobuje nerovnováhu v autonomní regulaci organismu a potencuje zdroje infekce, včetně horních cest dýchacích, což způsobuje určitou generalizaci infekčních a toxicko-alergických procesů. Tato koncepce dává důvod nazývat výše popsané stavy neurotoxikózami, což určuje použití metod a prostředků normalizujících stav nervového systému v komplexní léčbě.

Klinický průběh otomastoiditidy u kojence je určen jeho celkovým fyzickým stavem, aktivitou imunitního systému, přítomností nebo nepřítomností chronických ložisek infekce a latentních celkových onemocnění (křivice, diatéza, nedostatek vitamínů, hypotrofie atd.). Čím lepší je celkový fyzický stav dítěte, tím zřetelnější jsou příznaky zánětlivého procesu ve středním uchu, ale také tím účinněji tělo bojuje s infekcí a tím účinnější jsou použité léčebné metody. U oslabených dětí je zánětlivý proces torpidnější, ale jeho následky mohou být nebezpečnější a plné závažných komplikací.

Prognóza výše popsaných forem otomastoiditidy u kojenců je velmi závažná a je určena účinností léčby.

Prognóza je určena formou onemocnění. V manifestní formě je obecně příznivá a při adekvátní léčbě dochází k uzdravení během 10–15 dnů bez jakýchkoli morfologických nebo funkčních negativních důsledků. U latentní formy, jak je popsáno výše, je prognóza velmi závažná, protože procento úmrtí v ní se podle zahraničních statistik v polovině 20. století pohybovalo od 50 do 75.

Komplikace otomastoiditidy u kojenců. Nejnebezpečnější komplikací je meningoencefalitida, která se projevuje křečemi, agitovaností nebo depresí, zvýšeným nitrolebním tlakem a vyboulením fontanely. Při jejím propíchnutí vytryskává mozkomíšní mok pod vysokým tlakem. Jeho cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetření naznačuje přítomnost meningitidy.

Komplikace, jako je trombóza sinusů, mozkový absces, labyrintitida a poškození lícního nervu, se vyskytují extrémně zřídka.

Komplikace „na dálku“ v pozdním období onemocnění nebo na vrcholu procesu mohou být bronchopneumonie, pyodermie, vícebodové subkutánní abscesy, abscesy v oblasti injekce. Celkové komplikace se projevují ve formě toxikózy a sepse.

Diagnóza otomastoiditidy u kojenců je ve všech případech velmi obtížná kvůli převaze obecných toxických jevů nad lokálními změnami, které je maskují, a také kvůli obtížím s otoskopickým vyšetřením. Důležitou roli při stanovení diagnózy hraje dotazování rodičů k zjištění předchozích akutních nebo chronických onemocnění, která mohla způsobit současné onemocnění. Otoskopie odhaluje zánětlivé změny v bubínku, přítomnost hnisu ve zevním zvukovodu, zúžení zevního zvukovodu (převis jeho zadní horní stěny), postaurikulární příznaky mastoiditidy atd. Diagnóza je doplněna rentgenovým vyšetřením spánkových kostí, které odhaluje typické příznaky otoantritidy a mastoiditidy.

Léčba kojenců trpících různými formami otomastoiditidy zahrnuje použití nechirurgických a chirurgických metod.

Neoperační léčba zahrnuje v první řadě boj s dehydratací subkutánním, intrarektálním nebo intravenózním podáváním vhodných izotonických roztoků hydrogenuhličitanu sodného, glukózy, jakož i plazmy a jejích náhrad (podle diferencovaných indikací s přihlédnutím k biochemickým parametrům krve a tělesné hmotnosti dítěte). V případě anémie je indikována krevní transfuze v malém množství (50-100 ml).

Perorální výživa v akutní fázi onemocnění by měla být omezena na podávání několika čajových lžiček roztoku glukózy. Funkce hlavních tělesných systémů (srdečního, močového, imunitního, trávicího atd.) by měly být pod dohledem příslušných specialistů. Antibakteriální léčba je účinná pouze v případě zjevného zánětu ve středním uchu a jako předoperační příprava v případě potřeby chirurgického zákroku.

Chirurgická léčba zahrnuje použití paracentézy, trepanopunkce mastoidního výběžku včetně jeskyně, antrotomie a antromastoidotomie.

Výše uvedené chirurgické zákroky se provádějí dle přísných indikací a pouze ve vzácných případech pro diagnostiku ex jubantibus a v případech, kdy jsou zjištěny jasné známky otomastoiditidy. Hlavním chirurgickým zákrokem je antrotomie, která pak může, je-li indikována, pokračovat jako mastoidektomie.

Antrotomie začíná lokální anestezií infiltrací operační oblasti 0,5-1% roztokem novokainu v dávce odpovídající tělesné hmotnosti dítěte s přidáním 1 kapky 0,1% roztoku adrenalinu na 1 ml roztoku novokainu. Řez tkáně v retroaurikulární oblasti se provádí velmi opatrně vrstvu po vrstvě.

Periosteum se prořízne napříč, což usnadňuje jeho oddělení a zabraňuje jeho poškození. Trepanace kosti se provádí 3-4 mm za zadní stěnou zevního zvukovodu. K tomu se používá rýhované dláto, ostrá lžíce nebo fréza.

Po otevření dutiny mastoidního výběžku se opatrně odstraní patologicky změněná kost a granulace. Poté se dutina mastoidního výběžku rozšíří s rizikem dislokace nákovníku a poškození obličejového kanálu a horizontální části laterálního půlkruhovitého kanálu. Pokud je nutná mastoidektomie, existuje riziko traumatu sigmoidálního sinu. Rána v retroaurikulární oblasti může zůstat nezašitá nebo se na ni aplikují 2–3 stehy s graduátem. Kůže kolem rány se ošetří vazelínou.

Pooperační léčba probíhá pod dohledem pediatra. Spočívá v systematických obvazech, symptomatické a patogenetické celkové léčbě, sanaci zjištěných chronických ložisek infekce a obecně posilujících opatřeních v souladu se stavem dítěte.

[ 1 ]