Opisthorchiasis - přehled

Opisthorchiáza (latinsky: opisthorchosis, anglicky: opisthorchiasis, francouzsky: opisthorchiase) je přirozená fokální biohelmintiáza s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogena, charakterizovaná dlouhým průběhem a převážným poškozením hepatobiliárního systému a slinivky břišní, onemocnění způsobené proniknutím do lidského těla a vývojem v něm zralé formy helmintu - kočičího motolice.

Kód MKN-10

B66.0. Opisthorchiáza.

Epidemiologie opisthorchiázy

Opisthorchiáza je rozšířená na euroasijském kontinentu. Je registrována v řadě zemí východní a střední Evropy. V Rusku a zemích SNS se nejrozsáhlejší ohniska infekce nacházejí v západní Sibiři, severním Kazachstánu (povodí Obu a Irtyšu), Permské a Kirovské oblasti a v povodích řek Kama, Vjatka, Dněpr, Desna, Seim, Severní Doněc a Jižní Bug. Nejnapjatější situace je zaznamenána v západní Sibiři, kde se nacházejí největší ohniska infekce v oblasti Ob-Irtyš.

Zdrojem infekce jsou lidé nakažení opisthorchiázou, dále domácí zvířata (kočky, prasata, psi) a divoká šelma, jejichž strava zahrnuje ryby.

K lidské infekci dochází konzumací syrových nebo nezpracovaných ryb, které byly tepelně upraveny, zmrazeny nebo soleny a obsahují životaschopné metacerkárie.

Přirozená náchylnost lidí k opisthorchiáze je vysoká. Nejvyšší incidence je registrována ve věkové skupině od 15 do 50 let. Muži jsou postiženi o něco častěji. K infekci obvykle dochází v letních a podzimních měsících. Často se vyskytují opakované případy infekce po uzdravení. Imunita je nestabilní. Rizikovou skupinu představují noví osadníci, kteří přišli do endemických oblastí a bezmyšlenkovitě převzali místní tradice konzumace nezpracovaných ryb.

Míra zamoření venkovského obyvatelstva v oblasti Středního Ob dosahuje 90–95 % a děti v prvním roce života jsou často nakaženy. Do 14 let věku je míra zamoření dětí touto helmintiózou 50–60 % a u dospělé populace je to téměř 100 %.

Opisthorchiáza nižší intenzity se vyskytuje v povodí Volhy a Kamy, Uralu, Donu, Dněpru,

Severní Dvina atd. Ohniska opisthorchiázy způsobené O. viverini se nacházejí v Thajsku (v některých provinciích je postiženo až 80 % populace), stejně jako v Laosu, Indii, na Tchaj-wanu a v řadě dalších zemí jihovýchodní Asie. V neendemických oblastech jsou zaznamenávány importované případy opisthorchiázy a dokonce i skupinové nemoci. Faktorem infekce jsou v takových případech importované infikované ryby.

Při opisthorchiáze se mnoho infekčních onemocnění vyskytuje v závažnějších formách. Pacienti s opisthorchiázou, kteří prodělali tyfus, mají 15krát vyšší pravděpodobnost vzniku chronického nosičství salmonely.

O. felineus se vyvíjí s trojitou změnou hostitelů: prvním mezihostitelem (měkkýši), druhým mezihostitelem (ryby) a konečným (savci). Mezi konečné hostitele parazita patří lidé, kočky, psi, prasata a různé druhy divokých savců, jejichž potrava zahrnuje ryby (liška, polární liška, sobol, fretka, vydra, norek, vodní krysa atd.).

Ze střev konečných hostitelů se do životního prostředí uvolňují plně zralá vajíčka opisthorchis. Vajíčka parazita, která spadnou do vodní plochy, mohou zůstat životaschopná po dobu 5–6 měsíců. Ve vodě vajíčko spolkne měkkýš rodu Codiella, z něhož se vynoří miracidium, které se poté změní ve sporocystu. V něm se vyvinou redie, které poté proniknou do jater měkkýše, kde porodí cerkárie.

Všechna larvální stádia se vyvíjejí ze zárodečných buněk partenogeneticky (bez oplodnění). Během přechodu z jednoho stádia do druhého se počet parazitů zvyšuje.

Doba vývoje parazitů v měkkýši se v závislosti na teplotě vody může pohybovat od 2 do 10-12 měsíců. Po dosažení invazivní fáze cerkárie opouštějí měkkýše do vody a pomocí sekrece speciálních žláz se přichytí na kůži ryb z čeledi kapra (lín, jelec, jelec, kapr, cejn, parma, plotice atd.). Poté aktivně pronikají do podkožní tkáně a svalů, ztrácejí ocas a po dni se encystují, mění se v metacerkárie o rozměrech 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Po 6 týdnech se metacerkárie stávají invazivními a ryby, které je obsahují, mohou sloužit jako zdroj infekce pro konečné hostitele.

Ve střevě definitivního hostitele se larvy pod vlivem dvanáctníkové šťávy uvolní z cystních membrán a migrují žlučovodem do jater. Někdy se mohou dostat i do slinivky břišní. Po 3–4 týdnech od začátku infekce definitivních hostitelů paraziti dosáhnou pohlavní zralosti a po oplodnění začnou uvolňovat vajíčka. Životnost kočičí motolice může dosáhnout 20–25 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje opisthorchiázu?

Opisthorchiázu způsobuje Opistorchis felineus (motolice kočičí), která patří do druhu ploštěnců (trematod), třídy motolic. Má ploché protáhlé tělo o délce 8–14 mm a průměru 1–3,5 mm; je vybaveno dvěma přísavkami – ústní a břišní. Opisthorchi jsou hermafroditi. Vajíčka jsou světle žlutá, téměř bezbarvá, s hladkou dvojitou skořápkou, která má víčko na mírně zúženém pólu a malé ztluštění na opačném konci. Velikost vajíček je 23–24 x 11–19 µm.

Patogen má složitý vývojový cyklus. Kromě konečných hostitelů má dva mezihostitele a jednoho dalšího hostitele. V definitivních (hlavních) hostitelích helmint parazituje v pohlavně dospělém stádiu svého vývoje. Z žlučovodů, žlučníku a pankreatických vývodů lidí a masožravých savců (kočky, psi, lišky, polární lišky, soboli, rosomáci, domácí prasata atd.) pronikají vajíčka parazita spolu se žlučí do střev a poté se dostávají do prostředí.

Patogeneze opisthorchiázy

Po sežrání napadené ryby se metacerkárie dostávají do žaludku a dvanáctníku a po 3–5 hodinách dosahují intrahepatálních žlučovodů – svého hlavního biotopu v těle konečného hostitele. U 20–40 % nakažených jedinců se opisthorchiáza nachází ve vývodech slinivky břišní a žlučníku. Během migrace a dalšího vývoje vylučují enzymy a metabolické produkty, které mají senzibilizující a přímý toxický účinek na organismus.

Červ, který způsobuje opisthorchiázu, byl u lidí objeven K. N. Vinogradovem v roce 1891 a nazval ho sibiřskou motolicí, protože má dvě přísavky. Pohlavně dospělý červ je 4 až 13 mm dlouhý a 1 až 3 mm široký. Hlava parazita má ústní přísavku. Tělo červa má druhou břišní přísavku. Pohlavně dospělý červ může uvolnit až 900 vajíček denně. Vývojový cyklus parazita zahrnuje jeho pobyt v těle dvou mezihostitelů a jednoho konečného hostitele. Když vajíčka opisthorchiózy padnou do vody, jsou spolknuta měkkýšem Bithynia inflata. Ve střevech tohoto měkkýše se z vajíčka vylíhne larva, miracidium. To prochází v těle měkkýše několika fázemi a mění se v redie, z nichž se nakonec vynoří cerkárie. Cerkárie opouštějí tělo měkkýše, vstupují do vody a pronikají šupinami do svalu kaprů. Tam se promění v metacerkárie a zůstávají v nich, dokud rybu nesežere konečný hostitel. Konečnými hostiteli opisthorchisů jsou lidé, kočky, psi, vlci, lišky a prasata. Šest týdnů po infekci konečných hostitelů začnou pohlavně dospělí červi uvolňovat vajíčka do prostředí.

Zralá opisthorchiáza parazituje v jaterních a slinivkových vývodech. Stupeň parazitární invaze se může lišit - od několika jedinců až po několik tisíc. Opisthorchiáza probíhá ve dvou fázích - akutní a chronické. Akutní fáze opisthorchiázy trvá 4 až 6 týdnů po infekci. Probíhá jako akutní alergické onemocnění se senzibilizací organismu produkty životně důležité činnosti opisthorchiázy. Imunitní reakce v akutním stádiu opisthorchiázy vede k poškození sliznice prostředí parazitů, stěn cév a nervového systému. Chronické stádium onemocnění může trvat roky a vést k závažným změnám v prostředí parazitů. Opisthorchiáza, parazitující v jaterních a slinivkových vývodech, má mechanický, toxický a infekčně-alergický účinek na stěny žlučovodů a pankreatických vývodů. Mechanické poškození sliznice vývodů háčky a přísavkami parazitů vede k jejímu traumatu a přidání sekundární infekce, která způsobuje produktivní zánět stěn vývodů.

Zánětlivé a sklerotické změny ve stěnách vývodů jsou nejvýraznější a klinicky nejvýznamnější v cystickém vývodu a velké duodenální papile a často vedou k jejich prudkému zúžení nebo obliteraci. Tyto změny vedou k rozvoji biliární hypertenze, expanzi intrahepatálních vývodů a vzniku cholangioektázií pod Glissonovou kapslí jater.

V jaterním parenchymu a slinivce břišní dochází také ke sklerotickým procesům, které v konečném důsledku vedou k rozvoji jaterní cirhózy a chronické pankreatitidy. Všechny popsané morfologické projevy invaze opisthorchiázou v kombinaci se sekundární infekcí vedou k rozvoji řady komplikací vyžadujících chirurgický zákrok.

Jaké jsou příznaky opisthorchiázy?

Opisthorchiáza má inkubační dobu 2–6 týdnů po konzumaci infikované ryby. Opisthorchiáza se vyznačuje polymorfním klinickým obrazem.

Opisthorchiáza nemá jednotnou klasifikaci. Rozlišuje se akutní fáze invaze, která může být u původních obyvatel endemických oblastí asymptomatická nebo vymizet během reinvaze nebo superinfekce. Klinicky vyjádřená forma akutní fáze je pozorována u osob, které přišly do endemické oblasti. Chronická fáze onemocnění při absenci příznaků akutní fáze se hodnotí jako primárně chronická: pokud jí předchází akutní fáze - jako sekundárně chronická. Orgánové léze (žlučové cesty, slinivka břišní, žaludek a dvanáctník) mohou přetrvávat i po zbavení těla opisthorchiázy, proto někteří autoři rozlišují reziduální fázi onemocnění.

V chronickém stádiu opisthorchiázy si pacienti obvykle stěžují na neustálou bolest v oblasti jater, která se zhoršuje na lačný žaludek, pocit těžkosti v pravém hypochondriu a dyspeptické příznaky. S rozvojem komplikací se povaha stížností mění.

Nejčastější komplikací opisthorchiázy jsou striktury cystického vývodu. Klinicky se projevují jako obstrukční cholecystitida s bolestí v pravém podžebří, pozitivními Murphyho a Ortnerovými příznaky a zvětšeným žlučníkem. Hnisavá cholangitida a mechanická žloutenka jsou diagnostikovány u 10 % pacientů. Při akutní obstrukční cholecystitidě se pozoruje silná bolest v pravém podžebří vyzařující do pravého ramene a lopatky, zvracení a příznaky hnisavé intoxikace. Palpace odhalí ostrou bolest a příznaky podráždění pobřišnice v oblasti žlučníku, jehož dno lze často nahmatat. Asi polovina těchto pacientů je léčena chirurgicky.

Hlavním příznakem striktur velké duodenální papily je kromě bolesti ikterické zbarvení bělimy a kůže, acholická stolice a tmavá moč. Při souběžné cholangitidě se pozoruje hektická teplota a zimnice s nadměrným pocením. Je třeba poznamenat, že u striktur distální části společného žlučovodu a velké duodenální papily se žloutenka může objevit bez záchvatu bolesti. Zvětšený žlučník v tomto případě simuluje Courvoisierův příznak, charakteristický pro nádory hlavy slinivky břišní. V závažných případech s prodlouženou invazí opisthorchiázou se někdy vyskytuje sklerotizující cholangitida, charakterizovaná progresivní žloutenkou s hepatosplenomegalií a rozvojem biliární cirhózy jater.

Jaterní cysty opisthorchiázového původu nejsou detekovány příliš často, obvykle se nacházejí na okrajích orgánu, častěji v levém laloku a mají retenční charakter. Klinicky se u pacientů s dlouhodobým průběhem onemocnění projevují bolestí v pravém hypochondriu. Při palpaci se určí zvětšená, hrudkovitá, mírně bolestivá játra.

Jaterní abscesy u opisthorchiázy jsou komplikací hnisavé cholangitidy. Klinicky se projevují těžkým stavem pacientů, silnou bolestí v pravém podžebří a hektickou teplotou. Játra jsou zvětšená a bolestivá na pohmat. Opisthorchiózní abscesy se klasifikují jako cholangiogenní abscesy. Často jsou mnohočetné.

Opisthorchiáza (pankreatitida) může být akutní i chronická. Její projevy se významně neliší od pankreatitidy způsobené jinými příčinami.

Jak se diagnostikuje opisthorchiáza?

Diagnóza opisthorchiázy se stanoví na základě klinických, epidemiologických a laboratorních údajů: konzumace tepelně neošetřených, lehce solených ryb v endemických oblastech; horečka, toxicko-alergický syndrom; leukocytóza a eozinofilie v krvi; v chronické fázi - příznaky cholecystopankreatitidy, gastroduodenitidy.

Opisthorchiáza je diagnostikována pomocí EGDS, cholecystografie, duodenální intubace, ultrazvuku břišních orgánů a stanovení kyselosti žaludeční šťávy.

Laboratorní a instrumentální studie

Mezi laboratorními metodami výzkumu v diagnostice opisthorchiázy jsou považovány za prioritní: koprologické vyšetření, data duodenální sondáž a imunologické reakce. V imunologických testech se provádí precipitační reakce v gelu, ale tato reakce může být pozitivní i u jiných helmintióz. Koprologické vyšetření odhalí přítomnost vajíček opisthorchis ve stolici. V tomto případě by mělo být koprologické vyšetření provedeno několikrát. Při duodenální sondáži se vajíčka parazitů detekují v získané žluči pomocí mikroskopie. Obzvláště četná jsou v části „B“.

Ultrazvuk odhaluje velký žlučník a strikturu žlučovodu. To je obvykle kombinováno s dilatací intrahepatálních žlučovodů a periduktální fibrózou. Při striktuře společného žlučovodu je zaznamenána jeho dilatace a je detekována cholangioektázie. Ultrazvukem jsou také poměrně jasně detekovány cysty opisthorchiázy a jaterní abscesy. Během této studie je také potvrzena přítomnost pericholedocheální lymfadenitidy.

Fibrogastroduodenoskopie odhaluje obraz duodenitidy a ukládání fibrinu na sliznici dvanáctníku ve formě „krupice“. Retrográdní cholangiopankreatografie odhaluje přítomnost striktur žlučovodů, cyst, jaterních abscesů a dilatace žlučovodů, stejně jako cholangioektázii. Charakteristickým rysem striktur žlučovodů u opisthorchiázy je jejich poměrně velká délka.

Během laparotomie je zaznamenána dilatace žlučovodů, zejména na spodním povrchu jater, převážně v levém laloku orgánu, přítomnost cholangioektázií, velký rozšířený žlučník, dilatace extrahepatálních žlučovodů a zvětšené zanícené pericholedochální lymfatické uzliny. Během intraoperační cholangiografie v případě invaze opisthorchiázy je zaznamenán masivní výstup parazitů ze žlučovodů, zejména po zavedení léků obsahujících jód do žlučovodů.

Diferenciální diagnostika

V případě mechanické žloutenky s přítomností rozšířeného žlučníku je třeba provést diferenciální diagnostiku opisthorchiázy s nádory hlavy slinivky břišní. To je zvláště důležité v případě pseudotumorózní opisthorchiázy pankreatitidy.

Život v endemické oblasti, konzumace syrových a sušených ryb, koprologické vyšetření, duodenální intubace a imunologické reakce jsou vodítkem pro správnou diagnózu opisthorchiázy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příklad formulace diagnózy

Akutní (chronická) opisthorchiáza. Komplikace: opisthorchiáza, obstrukční cholecystitida, striktura distálního žlučovodu

S žloutenkou nebo bez ní, opisthorchiáza, cysta jater, opisthorchiáza, absces jater, opisthorchiáza, akutní nebo chronická pankreatitida (bolestivá, pseudotumorózní, cysta slinivky břišní).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Promítání

Screeningové vyšetření by mělo zahrnovat všechny pacienty vyhledávající lékařskou péči v endemických oblastech a mělo by zahrnovat koprologická, imunologická a ultrazvuková vyšetření.

Jak se léčí opisthorchiáza?

Cílem léčby je odčervení a odstranění poruch způsobených komplikacemi opisthorchiázy. Odčervení se provádí ambulantně a komplikace opisthorchiázy slouží jako indikace k hospitalizaci v chirurgické nemocnici.

Opisthorchiáza se léčí komplexně, individuálně, s přihlédnutím k doprovodným onemocněním. Pacienti jsou hospitalizováni dle klinických indikací. Je předepsán šetrný režim, dieta č. 5 po dobu 6 měsíců.

Léčba drogové závislosti

Pro odčervení opisthorchiázy se používá jednodenní kúra biltricidem (praziquantelem). Léčebná kúra vyžaduje dávku 60 mg léku na kilogram tělesné hmotnosti pacienta. Po předběžné hepatotropní terapii pacient užívá požadovanou dávku léku v 6 dávkách během dne. Účinnost takového odčervení dosahuje 80-90 %. Následující den se provádí kontrolní duodenální intubace.

Lékem volby je praziquantel nebo jeho domácí analog azinox. Opisthorchiáza se obvykle léčí ambulantně (s výjimkou pacientů s výraznými příznaky akutní fáze, těžkým poškozením orgánů, toxicko-alergickými projevy). V akutní fázi se terapie zahajuje po úlevě od horečky, odstranění intoxikace a alergických příznaků.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba se používá pouze při vzniku komplikací invaze opisthorchiázy. Zahrnuje cholecystektomii, zákroky na extrahepatálních žlučovodech a operace pro komplikace jater a slinivky břišní.

Názor některých chirurgů, že v případě opisthorchiózní cholecystitidy je nutné omezit se na sanaci žlučníku pomocí cholecystostomie, nemá dostatečný důvod. Neopodstatněnost tohoto postoje dokládá výrazné zhoršení kontraktilní funkce žlučníku během jeho invaze opisthorchiázou. V případě opisthorchiózní cholecystitidy žlučník prakticky nefunguje a stává se zdrojem chronické infekce. Navíc je v 90 % případů opisthorchiózní cholecystitida doprovázena žlučníkovými kameny. Také v přítomnosti žlučníkových kamenů není možné účinně bojovat s cholangitidou, která je zjištěna v 80 % případů. Sanace žlučovodů cholecystostomií je nemožná kvůli strikturám žlučovodu. Proto je v případech opisthorchiózní cholecystitidy, cholangitidy a striktur extrahepatálních žlučovodů cholecystektomie považována za operaci volby.

Stav extrahepatálních žlučovodů je nezbytně posouzen pomocí intraoperační cholangiografie a choledochoskopie. V případě striktury distálního žlučovodu nebo velké dvanáctníkové papily je nezbytně obnoven průchod žluči do střeva aplikací choledochoduodenoanastomózy nebo choledochojejunostomie na Rouxově Y kličce střeva. Endoskopická papilosfinkterotomie u striktur opisthorchiázy se provádí zřídka, a to vzhledem k tomu, že zúžení žlučovodů u tohoto onemocnění je obvykle prodloužené a nelze jej odstranit intervencí na terminálním úseku žlučovodu.

Tvorba biliodigestivní anastomózy u striktur opisthorchiázy by měla být kombinována se supraanastomózou a následnou sanací extrahepatálních žlučovodů. Denní proplachování žlučovodů roztoky obsahujícími jód a antibiotiky v pooperačním období umožňuje eliminovat cholangitidu a v 90 % případů zbavit pacienty invaze opisthorchiázy bez další terapie.

V případě opisthorchiázových cyst jater se provádí resekce jater a v případě opisthorchiázových abscesů jater se provádí jejich drenáž. Jednotlivé abscesy lze odstranit resekcí postižených částí jater.

V případě opisthorchiázových cyst ocasu a těla slinivky břišní se provádí resekce postižených částí i s cystou. V případě cyst hlavy se provádí resekce přední stěny cysty a kryodestrukce zbývajících stěn.

Možné pooperační komplikace. U radikální operace s obnovením průchodu žluči do střeva je pravděpodobnost komplikací nízká. Po operacích cyst se může vyvinout biliární peritonitida a pooperační pankreatitida. Použití kryotechniky snižuje riziko pankreatitidy. Úmrtnost po cholecystektomii a operacích žlučovodů je 2-3 %.

Další správa

Po operacích žlučníku a žlučovodů není pacient schopen pracovat tři až čtyři týdny. Po zákrocích na játrech a slinivce břišní je doba pracovní neschopnosti dva měsíce a po dobu 6–12 měsíců jsou nutné lehčí pracovní podmínky.

Jak zabránit opisthorchiáze?

Abyste zabránili opisthorchiáze, neměli byste jíst tepelně neupravené kapry.

Jaká je prognóza opisthorchiázy?

Při absenci bakteriálních komplikací má opisthorchiáza obvykle příznivou prognózu. Vážná prognóza je při rozvoji hnisavých procesů ve žlučovodech, biliární peritonitidě a akutní pankreatitidě: nepříznivá při rozvoji cholangiokarcinomu nebo rakoviny jater.