Opisthorchiasis: přehled

Opisthorchiasis (. Lat Opisthorchosis, Engl. Opisthorchiasis, francouzsky. Opisthorchiase) - přírodní fokální biogelmintoz s fekální-orální cestou z převodového mechanismu, vyznačující se tím, dlouhou průchodem a primární lézí jater a žlučových cest a pankreatu nemoci způsobené penetrací do lidského těla a vývoj v něm zralá forma hlísta - sibiřský náhoda

Kód ICD-10

B66.0. Opisthorchiáza.

Epidemiologie OpiTorchose

Opisthorchiáza je rozšířená na evropském kontinentu. Je registrován v řadě zemí ve východní a střední Evropě. V Rusku a SNS nejrozsáhlejší ohniska nákazy zjištěny v západní Sibiři, Severní Kazachstánu (Ob a Irtysh umyvadlo), Permu a regionů Kirov a povodí řek Kama, Vyatka, Dněpru, Desná, Seym, severní Donets, Jižní Bug. Nejvíce napjatá situace je zaznamenána v západní Sibiři, kde se nachází největší obličejové místo Ob-Irtysh.

Zdrojem infekce jsou lidé infikovaní opisthorchis, stejně jako domácí zvířata (kočky, prasata, psi) a volně žijící masožravci, jejichž strava obsahuje ryby.

Infekce osoby nastává, když je konzumována syrová nebo neléčená zahřátím, mrazem nebo solení ryb, které obsahují životaschopné metakkarcie.

Přirozená náchylnost lidí k opisthorchiázy je vysoká. Nejvyšší míry výskytu jsou zaznamenány ve věkové skupině od 15 do 50 let. Několik dalších nemocných. Infekce se zpravidla vyskytuje v letních a podzimních měsících. Často se vyskytují opakované případy infekce po vyléčení. Imunita je nestabilní. Rizikovými skupinami jsou noví osadníci, kteří přišli na endemická území a bezděčně přijali místní tradice konzumace nezpracovaných ryb.

Invaze venkovského obyvatelstva na Středním Ob dosahuje 90-95% a často kojenců a dětí prvního roku života. Ve věku 14 let je dětská náklonnost k této helminthiasis 50-60%, zatímco u dospělé populace je téměř 100%.

Opisthorchias s menší intenzitou se nachází v povodích Volhy a Kama, Uralů, Donu, Dněpru,

Severní dvina apod. Centra opisthorchiázy způsobené O. viverini jsou v Thajsku (v některých provinciích, z nichž až 80% obyvatel je postiženo) a také v Laosu v Indii. Tchaj-wanu a v několika dalších zemích jihovýchodní Asie. Na neendemických oblastech jsou zaznamenány dovezené případy opisthorchiázy a dokonce skupinové nemoci. V takových případech je infikovaná ryba faktorem infekce.

U opisthorchiázy dochází k mnoha infekčním onemocněním v těžších formách. U pacientů s opistorchorázou, kteří podstoupili břišní tyfus, se chronický nosič salmonely tvoří 15 krát častěji.

O. Felineus se vyvíjí s trojnásobnou změnou hostitelů: první meziprodukt (mollusks), druhý meziprodukt (ryby) a konečný (savci). Mezi konečnými hostitelé parazita je člověk, kočka, pes, prase, a různé druhy volně žijících savců, které zahrnuje rybí dieta (liška, liška polární, sobolí, lasice, vydra, norek, vodní krysy atd.)

Ze střev konečných hostitelů se do životního prostředí uvolňují plně zralé opisthorchové vejce. Vajce parazitů uvízlých v těle vody mohou zůstat životaschopné po dobu 5-6 měsíců. Ve vodě je vajíčko spolknuto měkkýšem rodu Codiella, ve kterém uvolňuje miracidii, která se pak stává sporocystou. Rozvíjí redia a pak proniká do jater měkkýšů, kde tvoří cercariae.

Všechny larvální stadia se vyvíjejí z embryonálních buněk parthenogeneticky (bez hnojení). Při přechodu z jednoho stupně na druhý se zvyšuje počet parazitů.

Doba vývoje parazitů v měkkýši v závislosti na teplotě vody může být od 2 do 10-12 měsíců. Po dosažení infekční fáze cerkárií vyjít z měkkýše ve vodě a pomocí tajné zvláštní žlázy jsou připojeny ke kůži ryb čeledi Cyprinidae (Lin, IDE, bělice, kapr, cejn, sumec, plotice a kol.). Pak se aktivně zavedeny do podkožní tkáně a svaly ztratit jejich ocas a o den později intsistiruyutsya, stává metacercariae, jehož rozměry jsou x 0,23-0,37 0,18-0,28 mm. Po 6 týdnech se metacerkary se stávají invazními a ryby, které je obsahují, mohou sloužit jako zdroj infekce pro konečné hostitele.

Ve střevech konečného hostitele se pod vlivem duodenální šťávy larvy uvolňují z cyst a migrují do jater podél společného žlučovodu. Někdy se také mohou dostat do pankreatu. Po 3-4 týdnech od začátku infekce konečných hostitelů paraziti dosahují sexuální zralosti a po oplodnění začnou vylučovat vajíčka. Doba trvání kočky může dosáhnout 20-25 let.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Co způsobuje opisthorchiázu?

Opisthorchiáza vyvolaná Opistorchis felineus (kočičí šupina ) patří k typu plochých červů (trematodes), což je třída hmyzu. Má ploché podlouhlé tělo o délce 8-14 mm a průměru 1-3,5 mm; je vybaven dvěma výlevkami - ústní a břišní. Opisthorchy jsou hermafrodity. Vejce jsou bledě žluté, téměř bezbarvé, s hladkým obalem dvou obrysů, které mají víko na mírně zúženém pólu a mírné zahuštění na opačném konci. Vejce mají velikost 23-24x11-19 mikronů.

Příčinná látka má komplexní vývojový cyklus. Vedle finále má dva přechodné a další hosty. U definitivních (základních) hostitelů se helmint parazitizuje v sexuálně zralé fázi svého vývoje. Žlučových kanálků, žlučníku a slinivky břišní kanálech člověka a masožravých savců (kočky, psi, lišky, lišky, sobolí, rosomák, prase domácí, a jiní.) Parazit vejce s žluči vstoupit do střeva a poté uvolňovány do životního prostředí.

Patogeneze opisthorchiázy

Po jídle ryb zamořené metacercariae do žaludku a dvanáctníku a v 3-5 hodin, dosáhnou intrahepatální žlučové pasáže - umístí své hlavní stanoviště v těle konečného hostitele. U 20-40% infikovaných jedinců se nachází opisthorchie v kanálech pankreatu a žlučníku. V procesu migrace a s dalším vývojem vylučují enzymy a metabolické produkty, které působí na tělo senzibilizujícím a přímým toxickým účinkem.

Červ, který způsobuje opisthorchiázu, se nalézá u člověka K.N. Vinogradov v roce 1891 a pojmenoval ji sibiřskou hnilobu, jelikož červ má dvě kozy. Pohlavně zralý šnek má délku 4 až 13 mm a šířku 1 až 3 mm. Perorální výkrm se nachází na hlavě parazita. Na těle červa je další břicho. Pohlavně zralý červ může denně produkovat až 900 vajec. Cyklus vývoje parazitů zahrnuje jeho přítomnost v těle dvou středních a jednoho konečného hostitele. Vejce opisthorcha, při požití, polknou měkkýši Bithynia inflata. Ve střevě tohoto měkkýše se z vajíčka vynoří larva, miracidie. Ta druhá v těle měkkýše prochází několika etapami a proměňuje se do redia, ze které se nakonec objevují cercariae. Cercariae opouštějí tělo měkkýše, jdou do vody a proniknou do váhy svalů ryb kapra rodiny. Tam se stávají metakkarárií a nacházejí se, až konečný hostitel jedl ryby. Konečným hostitelem opisthorchů jsou muži, kočky, psi, vlci, lišky a prasata. Šest týdnů po infekci konečných hostitelů začínají sexuálně zralí červi uvolňovat vajíčka do životního prostředí.

Sexuálně zralé opistory parazitují kanály jater a pankreatu. Stupeň parazitické invaze může být odlišný - od několika osob až po několik tisíc. Tam je opisthorchiasis ve dvou fázích - akutní a chronické. Akutní fáze opisthorchiázy trvá 4 až 6 týdnů po infekci. Pokračuje jako akutní alergické onemocnění se senzibilizací těla produktem života opisthorchie. Imunitní reakce v akutním stadiu opisthorchiázy vede k zničení sliznice biotopů parazitů, stěn cév a nervového systému. Chronická fáze onemocnění může trvat roky a vést k závažným změnám v biotopu parazitů. Opisthorchy, parazitizující kanály jater a pankreatu, mají mechanické, toxické a infekčně-alergické účinky na stěny žlučovodů a kanálů pankreatu. Mechanické poškození sliznic potrubí pomocí háků a přísav parazitů vede k jeho traumatizaci a připojení sekundární infekce, která způsobuje produktivní zánět stěn potrubí.

Zánětlivé a sklerotické změny v stěně potrubí jsou nejvýraznější a klinicky významnější v kanálu močového měchýře a velké duodenální papilé a často vedou k jejich ostrému zúžení nebo zničení. Tyto změny vedou k rozvoji biliární hypertenze, expanzi intrahepatálních kanálů a výskytu cholangioktáz pod kapilárou glissonu v játrech.

V jaterním parenchymu a v pankreatu se objevují i sklerotické procesy, které nakonec vedou k rozvoji cirhózy jater a chronické pankreatitidy. Všechny popsané morfologické projevy invaze opisthorchiázy v kombinaci se sekundární infekcí vedou k rozvoji řady komplikací vyžadujících chirurgický zákrok.

Jaké jsou příznaky opisthorchiázy?

Opisthorchóza má inkubační dobu, která trvá 2-6 týdnů po konzumaci postižených ryb. Onemocnění opisthorchiázy je charakterizováno polymorfismem klinického obrazu.

Opisthorchiáza nemá jednotnou klasifikaci. Izolujte akutní fázi invaze, která může být asymptomatická nebo vymazána u původních obyvatel endemických oblastí během reinfúze nebo superinfekce. Klinicky výrazná forma akutní fáze se pozoruje u jedinců, kteří přijíždějí do endemické oblasti. Chronická fáze onemocnění v nepřítomnosti příznaků akutní fáze se považuje za primární chronickou: jestliže předchází akutní fáze - jako sekundární chronická. Poškození orgánů (žlučový systém, pankreas, žaludek a dvanáctník) může přetrvávat i po uvolnění těla z opisthorchie, takže někteří autoři identifikují zbytkovou fázi onemocnění.

U pacientů s chronickým etapa opisthorchiasis obvykle stěžují na neustálé bolavé bolesti v játrech, horší na lačný žaludek, pocit tíhy v pravém horním kvadrantu a dyspepsie. S vývojem komplikací se povaha stížností liší.

Nejčastější komplikací opisthorchiázy je střih močového měchýře. Klinicky se objevují jako obturativní cholecystitida s bolestí v pravém hypochondriu, pozitivní příznaky Murphyho, Ortnera a přítomnost zvětšeného žlučníku. U 10% pacientů je diagnostikována purulentní cholangitida a mechanická žloutenka. U akutní obturativní cholecystitidy je pozorována silná bolest v pravém hypochondriu s ozářením na pravé rameno a lopatku, zvracení a příznaky hnisavé intoxikace. Při palpaci jsou odhaleny ostré bolesti a příznaky podráždění peritonea v zóně žlučníku, jehož dno často palpuje. Asi polovina těchto pacientů je léčena okamžitě.

Hlavním příznakem striktury papilární kromě bolesti cítit záštiplnou bělmo a skvrn na kůži, aholichny výkaly a tmavá moč. Se souběžnou cholangitidou si všimněte hektické teploty a zimnice s tekoucím potem. Je třeba poznamenat, že se strikturou distální části společného žlučovodu a velké duodenální papilové žloutenky může pokračovat bez bolestivého záchvatu. Zvětšený žlučník simuluje symptom Courvoisier, který je charakteristický pro nádory hlavy pankreatu. V závažných případech se dlouhou opistorhoznoi invazi někdy dochází, sklerozující cholangitis vyznačující žloutenkou s postupným rozvojem hepatosplenomegalie a biliární cirhózy.

Cysty jater opisthorchiázy nejsou detekovány tak často, jsou obvykle umístěny v okrajích orgánu, častěji v levém laloku a jsou zadržující. Klinicky se u pacientů s prodlouženým průběhem onemocnění projevují jako bolestivý syndrom v pravém horním kvadrantu. Při hmatání zvětšené, hlíznaté, mírně bolestivé játře je zjištěno.

Absces jater s opisthorchiázou je komplikací hnisavé cholangitidy. Klinicky se projevují závažným stavem pacientů, silnou bolestí v pravém hypochondriu a hektickou teplotou. Játra jsou zvětšená a bolestivá na palpaci. Opisthorchiové abscesy se týkají cholangiogenních abscesů. Často jsou mnohonásobné.

Opisthorchiáza pankreatitida může být jak akutní, tak chronická. Jejich projevy se významně neliší od pankreatitidy způsobené jinými příčinami.

Jak je diagnostikována opistorchiáza?

Diagnóza "opisthorchiázy" je stanovena na základě klinických epidemiologických a laboratorních údajů: použití tepelně nezpracovaných, slabě slaných ryb v endemických oblastech; horečka, toxický alergický syndrom; leukocytóza a eozinofilie v krvi; v chronické fázi - příznaky cholecystopancreatitis, gastroduodenitis.

Opisthorchiasis diagnostikována endoskopicky, cholecystography, dvanáctníku intubací, ultrazvuk břicha, určující kyselost žaludeční šťávy.

Laboratorní a instrumentální výzkum

Mezi laboratorními metodami výzkumu v diagnostice opisthorchias se dává přednost koprologickému vyšetření, duodenálním zvukovým datům a imunologickým reakcím. Při imunologických testech se provádí srážková reakce v gelu, ale tato reakce je také pozitivní pro jiné helminthiasy. Při koprologickém výzkumu se objevuje přítomnost opisthorchias ve vejcích. V takovém případě by se mělo několikrát provést koprologické vyšetření. Když duodenální znějící ve výsledné žluči, mikroskopie odhalí vajíčka parazitů. Zejména mnoho z nich je definováno v části "B".

Když je detekován ultrazvuk velký žlučník a striktury cystického kanálu. Obvykle je to kombinováno s expanzí intrahepatálních žlčovodů a peridokální fibrózy. Se strikturou společného žlučovodu je zaznamenáno jeho rozšíření a detekovány cholangioktázy. Opathorchiasis cysty a jaterní abscesy jsou také poměrně jasně definovány ultrazvukem. Během této studie je rovněž potvrzena přítomnost peri-choledochální lymfadenitidy.

U fibrogastroduodenoscopy je pozorován obraz duodenitidy a uložení fibrinu na sliznici dvanácterníku ve formě "krupice". Retrograde cholangiopancreatography odhaluje přítomnost strictures žlučových cest, cysty, abscesy jater a rozšíření žlučových cest, stejně jako cholangioectasis. Charakteristickým znakem stricurů žlučových cest v opistorchiázy je jejich poměrně dlouhá délka.

Během laparotomie poznámce expanzní žlučových cest, zejména na spodní ploše v játrech, převážně v levém těle laloku, přítomnost holangioektazov velké nafouklé žlučník, Mimojaterní rozšíření žlučových cest a zvětšený periholedohealnye zánět lymfatických uzlin. Při provádění intraoperační cholangiografie v případě opisthorchosis bodu masových výnosových parazitů žlučových cest, zejména po zavedení do potrubí jodových přípravků.

Diferenciální diagnostika

Při mechanické žloutence s přítomností rozšířeného žlučníku by měla být provedena diferenciální diagnostika opisthorchiázy s nádory hlavy pankreatu. To je zvláště důležité v případě pseudotumorózní opisthorchiázy pankreatitidy.

Žijící v endemických oblastech, jíst syrové a sušené ryby, koprologické vyšetření, duodenální znění a imunologické reakce jsou vodítkem pro správnou diagnózu opisthorchiázy.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příklad formulace diagnózy

Akutní (chronická) opisthorchiáza. Komplikace: obstrukční cholecystitida opisthorchiázy, striktury distální části společného žlučovodu

S nebo bez žloutenky, jaterní cysty opistorhoznoj, opistorhoznoj jaterní absces, pankreatitida opistorhoznoj akutní nebo chronické bolesti, (Pseudotumor, pankreatické cysty).

[14], [15], [16], [17],

Screening

Screeningový průzkum by měl zahrnovat všechny pacienty hledající lékařskou péči v endemických oblastech a zahrnovat i provádění koprologických, imunologických a ultrazvukových studií.

Jak se léčí opisthorchiáza?

Účelem léčby je odstraňování a odstranění poruch způsobených komplikací opisthorchiázy. Deworming se provádí na ambulantním základě a komplikace opisthorchiázy slouží jako indikace pro hospitalizaci v chirurgické nemocnici.

Opisthorchiáza je léčena komplexním způsobem, individuálně, s přihlédnutím k souběžným onemocněním. Hospitalizace pacientů se provádí podle klinických indikací. Přiřaďte jemný režim, dieta číslo 5 po dobu 6 měsíců.

Léky

Pro dehelmintizaci s opisthorchiasis se používá jednodenní léčba biltricidem (praziquantel). Průběh léčby vyžaduje dávku 60 mg léčiva na kilogram tělesné hmotnosti pacienta. Po provedení před hepatotropní léčbou během dne trvá pacient 6 dávkami požadovanou dávku léčiva. Účinnost tohoto odčervení dosahuje 80-90%. Následující den se provádí kontrolní duodenální zvuk.

Lék výběru - prazikvantel nebo jeho domácí analoge azinoků. Opisthorchiáza je zpravidla léčena ambulantní (s výjimkou pacientů s těžkými příznaky akutní fáze, těžkého poškození orgánů, toxicko-alergických projevů). V akutní fázi se terapie zahajuje po zastavení horečky, při eliminaci intoxikace a alergických příznaků.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba se používá pouze při vývoji komplikací invaze opisthorchiázy. Zahrnuje cholecystektomii, intervence na extrahepatické žlučové cesty a chirurgický zákrok pro komplikace jater a pankreatu.

Názor některých lékařů, že při opistorhoznoj cholecystitida by měla být omezena na přestavením žlučníku pomocí cholecystostomy nemá dostatečné důvody. Důkazem neopodstatněnosti tohoto ustanovení je výrazné narušení kontraktilní funkce žlučníku během invaze opisthorchiázy. U opisthorchiasis cholecystitis žlučník ve skutečnosti nefunguje a stává se zdrojem chronické infekce. Navíc, opisthorchiáza cholecystitida je doprovázena konkrementy žlučníku v 90% případů. Také v přítomnosti konkrementů žlučníku není možné účinně potlačit cholangitidu zjištěnou v 80% případů. Sanitace žlučovodů prostřednictvím cholecystostomie není možná kvůli střihům cystického kanálu. Proto se u opi-torhozické cholecystitidy, cholangitidy a strictu extrahepatických žlučovodů považuje cholecystektomie za operaci volby.

Status extrahepatální žlučových cest nutně posouzeny při operaci cholangiografie a holedohoskopii. V přítomnosti distálního společného žlučovodu striktury a papilární nutně produkují průchod obnovení žluči do střeva uložení Hallova dohoduodenoanastomoza nebo holedohoeyunoanastomoza na off Roux smyčce střeva. Endoskopu papillosphincterotomy opistorhoznoj striktury pracovat při poměrně vzácné, vzhledem k tomu, že zúžení kanálu na tuto nemoc je obvykle prodloužené a nemůže být eliminována zásahem na koncové části společného žlučovodu.

Formace biliodigestive anastomotická striktury v opistorhoznoj nadanastomoznym být kombinovány s odvodněním pro následné přenastavení extrahepatic žlučových cest. Denní pooperační obsahující jod vývodů výplachu a antibiotika k odstranění umožní cholangitis v 90% případů k úlevě od pacientů z opisthorchosis bez další léčby.

Při opisthorchiasisových jaterních cystách se provádí resekce jater a v případě opisthorchiázy jaterních abscesů se provádí drenáž. Jediné abscesy lze odstranit resekcí postižených částí jater.

V opisthorhoidních cystách ocasu a těla pankreatu se provádí resekce postižených částí cystou. V cystách hlavy se provádí resekce přední stěny cysty a kryokonstrukce zbývajících stěn.

Možné pooperační komplikace. Při radikální operaci s obnovením žlučovodu do střeva je pravděpodobnost komplikací malá. Po operaci na cysty může dojít k rozvoji biliární peritonitidy a pooperační pankreatitidy. Použití kryoterapie snižuje riziko vzniku pankreatitidy. Úmrtnost po cholecystektomii a operace na žlučových cestách je 2-3%.

Další vedení

Po operacích na žlučníku a žlučových cestách je pacient deaktivován tři až čtyři týdny. Po zásahu do jater a pankreatu je doba pracovní neschopnosti dva měsíce a usnadněné pracovní podmínky jsou nezbytné po dobu 6-12 měsíců.

Jak zabránit opisthorchiázy?

Abychom zabránili opisthorchiázy, neměli bychom jíst nekrotemně zpracované kaprovité ryby.

Jakou prognózou je opisthorchiáza?

Při absenci bakteriálních komplikací má opisthorchiáza obvykle příznivou prognózu. Závažná prognóza - s vývojem hnisavých procesů v žlučových cestách, žlučové peritonitidy a akutní pankreatitidy: nepříznivé ve vývoji cholangiokarcinomu nebo rakoviny jater.