Operace žaludečního bypassu: recenze a výsledky

V některých případech se bariatrická chirurgie používá k léčbě obezity, chronické endokrinně-metabolické poruchy těla, a jedním z nejběžnějších typů chirurgických zákroků je gastrický bypass. Během této operace chirurgové zmenší objem žaludku a rekonstruují část tenkého střeva, která k němu přiléhá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Bariatrický gastrický bypass nebo bariatrická gastroenterostomie lze použít u morbidní obezity, která nereaguje na konzervativní léčbu (nízkokalorickou dietou a energeticky úsporným cvičením) a touha po „zmenšení“ břicha za účelem zhubnutí nestačí.

Indikace pro gastrický bypass zahrnují diagnostikovanou obezitu 3. stupně (nebo morbidní obezitu) - když je BMI (index tělesné hmotnosti) roven nebo vyšší než 40 (připomeňme, že normální BMI je 18,5-25). To znamená, že tělesná hmotnost by podle západních odborníků měla být o 45-50 kg vyšší než obvykle (v domácí bariatrické chirurgii je toto číslo vyšší a v průměru se pohybuje kolem 80 kg).

Operace může být předepsána pro specifikovaný stupeň obezity, pokud pacient trpí závažnými souběžnými onemocněními, zejména pokud má v anamnéze těžkou arteriální hypertenzi, diabetes mellitus II. typu, degenerativní patologie kloubů (osteoartritida) nebo artritida, kardiovaskulární onemocnění, syndrom chronické plicní hypoventilace nebo spánkovou apnoe.

Kandidáti na tuto operaci by také měli mít v anamnéze neúspěšné pokusy o zhubnutí pomocí kontrolovaných změn ve stravě.

Kde mohu podstoupit gastroenterologický bypass? Tato operace se provádí na gastroenterologických klinikách, kde jsou specialisté, kteří vědí, jak provádět gastroenterostomii, nebo na specializovaných odděleních endoskopické (laparoskopické) břišní chirurgie. Bezplatný gastroenterologický bypass – jako bariatrická operace – však není poskytován.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příprava

Příprava na operaci bypassu žaludku zahrnuje stejné komplexní předoperační vyšetření, jaké se pacientům provádí před operací břicha. Anamnéza a fyzikální vyšetření mají za cíl identifikovat doprovodná onemocnění, která mohou způsobit komplikace.

Obvykle je vyžadován klinický a biochemický krevní test (na hladinu koagulace, obsah lipidů, hormony štítné žlázy, feritin).

Provádí se EKG, rentgen hrudníku, ultrazvuk žaludku a střev nebo gastroendoskopie (k určení možné žaludeční patologie). Pomocí ultrazvukové sonografie se také vyšetřuje žlučník, slezina a játra.

Kromě toho příprava zahrnuje předoperační tekutou dietu (jeden až dva týdny před operací) – ke snížení množství tuku v játrech a slezině. Dieta zahrnuje pyré polévky a zeleninové pyré; proteinové koktejly; rýžový vývar; nápoje bez cukru, kofeinu a oxidu uhličitého; zeleninové šťávy. Nápoje by se navíc měly konzumovat půl hodiny po jídle.

Také týden před operací byste měli přestat užívat některé léky, včetně antikoagulancií, steroidů, NSAID, perorální antikoncepce a vitamínu E.

Pokud pacient kouří, měl by se tohoto zlozvyku vzdát několik týdnů před operací, protože kouření zpomaluje rekonvalescenci a zvyšuje riziko komplikací.

[ 11 ]

Technika žaludeční bypass

Technika gastrického bypassu dnes spočívá v rozdělení žaludku (sešitím titanovými sponkami) na dvě části, přičemž horní část má objem maximálně 30-50 ml. Z distální strany menší části (která bude vykonávat všechny funkce žaludku) se sešije axiálně preparovaný jejunum (odvádějící část), tj. vytvoří se anastomóza. Zbývající (objemově větší) část žaludku se mechanicky vyloučí z trávicího procesu.

Minimálně invazivní laparoskopický gastrický bypass se provádí bez laparotomie – s omezeným přístupem přes 4–6 malých řezů (portů): jedním se zavádí endoskop připojený k videokameře a ostatní poskytují přístup pro specializované chirurgické nástroje. Chirurgické manipulace jsou vizualizovány na monitoru.

Zmenšením objemu žaludku se dosahuje hlavního cíle bariatrické gastroenterostomie - snížení množství potravy, kterou může pacient najednou zkonzumovat, a tudíž ji trávit a vstřebávat (absorbovat v tenkém střevě). Tělo tak z konzumované potravy přijme méně kalorií.

Kromě toho „změna trasy“ potravy v gastrointestinálním traktu – její vstup do počátečních částí jejuna, obcházení žaludeční dutiny (tj. její obcházení anastomózou) – vede k pocitu sytosti a nedostatku chuti k jídlu. Odborníci to spojují s tím, že potrava vstupující přímo do proximální části jejuna snižuje produkci ghrelinu – peptidového hormonu, který reguluje chuť k jídlu.

Kontraindikace k postupu

Vzhledem k tomu, že gastrický bypass je složitý kombinovaný chirurgický zákrok k vytvoření gastrointestinální anastomózy, je kontraindikován u pacientů s BMI pod 35.

Kontraindikace k operaci bypassu žaludku se týkají také pacientů starších 60 let; existujícího zánětu sliznice jícnu (ezofagitidy). Tato operace se neprovádí v případech duševních poruch a v případech závislosti pacientů na alkoholu nebo drogách.

Gastrický bypass se provádí v celkové anestezii a operace může trvat dvě až čtyři hodiny. Chirurgové proto berou v úvahu i přítomnost kontraindikací k celkové anestezii: závažné poruchy srdečního rytmu, stavy po infarktu a mrtvici, patologie mozkových cév, těžké bronchiální astma a některé další.

[ 12 ], [ 13 ]

Důsledky po postupu

Tento chirurgický zákrok může být doprovázen jak komplikacemi po zákroku, tak řadou dlouhodobých negativních důsledků gastrického bypassu.

Mezi hlavní pooperační komplikace gastrického bypassu, které se vyskytují téměř v čtvrtině případů, patří časný únik z anastomózy (ve 2 % případů), nitrobřišní infekce (asi 3 % případů), gastrointestinální krvácení (1,9 %) a plicní embolie (0,4 %). Poškození žaludku, střeva nebo jiných orgánů během operace nelze vyloučit. Úmrtnost během prvního měsíce po operaci se odhaduje na 2,5 % až 5 % případů a 0,5 % během šesti měsíců po operaci.

Důsledky gastrického bypassu se časem mohou projevit jako kýla (u 0,5 % operovaných), žlučové kameny (u 6–15 % pacientů), stenóza žaludku (4,7 % případů), střevní obstrukce v důsledku srůstů (1,7 %). Nedostatek vitamínů B12 a D, kyseliny listové, vápníku a železa může vést k rozvoji sekundární hyperparatyreózy, resorpce kostí a anémie z nedostatku železa. Jsou také zaznamenány případy gastritidy a žaludečních vředů.

Z tohoto důvodu se doporučuje navštěvovat lékaře čtvrtletně během prvního roku po gastrickém bypassu, dvakrát ročně během druhého roku a poté každoročně (s komplexním biochemickým krevním testem).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Péče o proceduru

Většina pacientů zůstává na klinice tři až čtyři dny po operaci, ale lékaři doporučují první den sedět v posteli a trochu chodit.

Pooperační péče zahrnuje zajištění sterility pooperační rány, zavedení katétru (je nutně instalován při laparotomii bypassu), medikamentózní prevenci krevních sraženin, úlevu od bolesti atd.

Zdravotnický personál po operaci sleduje krevní tlak, stav výměny plynů v plicích a celkový metabolismus (kompletní krevní obraz s protrombinovým časem a hladinou elektrolytů, funkce ledvin a jater).

Aby se zabránilo hluboké žilní trombóze po bariatrické operaci, je jejich stav posouzen ultrazvukem nebo angiografií. Pacientům se doporučuje používat na nohy kompresní punčochy.

Bezprostředně po operaci – první dva dny – je přísně zakázáno konzumovat jakékoli jídlo a pití.

[ 19 ], [ 20 ]

Dieta a výživa po gastrickém bypassu

Dieta po gastrickém bypassu během prvního týdne (s výjimkou prvních pooperačních dnů) umožňuje pít pouze čiré tekutiny (ne více než 30-45 mg za hodinu); může to být voda (neperlivá), odstředěné mléko nebo vývar, džus bez cukru.

Během následujících dvou týdnů pacient jí pouze tekutou stravu, která se skládá z proteinových koktejlů, nízkotučného měkkého sýra, tvarohu nebo vařeného bílého masa (65 g bílkovin denně) rozmačkaného s odstředěným mlékem nebo vývarem. Kromě toho by se mělo vypít alespoň 1,5-1,6 litru vody denně: v malých porcích, pomalu, asi půl hodiny před jídlem a každou hodinu po jídle.

Je nezbytné denně užívat multivitaminy a doplňky železa dle pokynů lékaře, a také citrát vápenatý (0,4 g dvakrát denně).

Dieta a výživa po gastrickém bypassu ve 4.–5. týdnu zahrnují postupné zavádění měkké stravy – sekaného vařeného masa (libové kuře, krůta), ryb (i vařených) a vařené zeleniny. Doporučení ohledně příjmu vody jsou stejná. K již užívaným vitamínům a minerálům se přidává vitamín D3 (1000 IU denně).

V šestém týdnu pacienti začínají jíst pevnou stravu. To ale neznamená, že můžete jíst všechno. Dieta omezuje celkový denní příjem na 800–1200 kcal během prvního roku a na 1500 kcal po 1,5 roce po gastrickém bypassu. Měli byste se také vyhýbat potravinám, které se špatně tráví (hovězí, vepřové maso, celozrnné obiloviny, houby, hroznové víno, kukuřice, luštěniny), plnotučnému mléku, konzervovaným potravinám, tučným a kořeněným jídlům, sladkostem.

Bariatričtí odborníci varují: přejídání po gastrickém bypassu nepřipadá v úvahu. Na fyziologické úrovni je přejídání bráněno tzv. dumpingovým syndromem, který vzniká v důsledku příliš rychlého nebo nadměrného vstřebávání potravy (zejména sladké a tučné). Žaludek, zmenšený operací, jednoduše „vysype“ potravu do tenkého střeva, což způsobuje zvracení, průjem, nadýmání, slabost, svalové křeče, hyperhidrózu a zrychlený srdeční tep (to obvykle trvá jednu až dvě hodiny). Pacienti po gastrickém bypassu, kteří se několikrát pokusili vrátit ke zvyku „silně jíst“, tedy jednoduše přestanou se svým žaludkem „experimentovat“.

Velikost porce při každém jídle by neměla být větší než vaše pěst.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Recenze a výsledky

Jak poznamenali odborníci z Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS), prognostické výsledky bariatrického bypassu žaludku spočívají v úbytku 50–60 % nadbytečných kilogramů během prvních 12 měsíců po operaci: průměrně 5–7 kg za měsíc.

Je důležité si uvědomit, že v průběhu času se úbytek hmotnosti sníží a z dlouhodobého hlediska bude velká část záviset na životním stylu: zdravém stravování a fyzické aktivitě.

Zpětná vazba od některých pacientů naznačuje, že operace bypassu žaludku vedla k největšímu úbytku hmotnosti v prvních 6-8 měsících po jejím provedení. Mnozí zdůrazňují skutečnost snížení krevního tlaku, normalizace hladiny glukózy a snížení hladiny cholesterolu v krvi.