Odchlípení sítnice - léčba

Chirurgická léčba odchlípení sítnice má za cíl zablokovat trhliny v sítnici a odstranit vitreoretinální srůsty, které vtahují sítnici do sklivcové dutiny.

Všechny použité metody chirurgické intervence lze podmíněně rozdělit do tří skupin.

Hyper- nebo hypotermické (fotokoagulace, diatermokoagulace, kryopexie), lokální transpupilární nebo transsklerální účinky určené k vyvolání adhezivního zánětu v oblasti zlomenin sítnice a pevné fixaci sítnice.

Skleroplastické operace (dočasné balonkové nebo trvalé lokální, kruhové či kombinované zablokování bělimy v oblasti projekce sítnicových zlomů silikonovými nebo biologickými implantáty) zaměřené na obnovení kontaktu sítnice s podkladovými membránami. Zablokování aplikované zvenčí na bělimu ji tlačí dovnitř a přibližuje vnější oční pouzdro a cévnatku k odchlípené a zkrácené sítnici.

Intravitreální operace jsou operace prováděné uvnitř oční dutiny. Nejprve se provádí vitrektomie - odstranění změněného sklivce a vitreoretinálních srůstů. Za účelem přitlačení sítnice k podkladovým očním membránám se zavádějí expandující plyny, perfluoroorganické sloučeniny nebo silikonový olej. Retinotomie je disekce zkrácené a zkrácené odchlípené sítnice s následným narovnáním a fixací okrajů pomocí kryo- nebo endolaserové koagulace. V některých případech se používají mikroskopické sítnicové hřeby a magnety. Všechny tyto operace se provádějí s endoskopickým osvětlením pomocí speciálních manipulátorů.

Předpokladem pro úspěch operací odchlípení sítnice je jejich včasnost, protože prodloužené odchlípení sítnice vede k odumření optických nervových elementů sítnice. V takových případech, a to i při úplném anatomickém srůstu sítnice, nedochází k obnovení nebo zlepšení zrakových funkcí. Pro spolehlivou blokádu všech zlomů sítnice během operace je také nezbytné neustálé pečlivé oftalmoskopické sledování. Při absenci kontaktu mezi sítnicí a podkladovými membránami v zóně zlomu je indikována vnější nebo vnitřní evakuace subretiální tekutiny a kombinace episklerálních a endovitreálních technik.

Při provádění operace na moderní technické úrovni je možné dosáhnout adheze sítnice u 92–97 % pacientů. V časném pooperačním období je indikována lokální a celková protizánětlivá terapie s použitím nesteroidních a steroidních léků, systémová enzymoterapie v případě krvácení. Následně je vhodné provést opakované léčebné kúry, včetně léků normalizujících hemodynamiku a mikrocirkulaci oka. Pacienti operovaní pro odchlípení sítnice by měli být pod dohledem oftalmologa a vyhýbat se fyzickému přetížení.

Prognóza zraku

Hlavním faktorem zodpovědným za konečnou zrakovou funkci po úspěšném opětovném připojení sítnice je délka trvání makulárního postižení.

• Ve většině případů odchlípení sítnice postihujícího makulu je zachována předoperační zraková ostrost.
• Týdenní zpoždění chirurgického zákroku pro odchlípení sítnice bez postižení makuly neovlivňuje následné zotavení zraku.
• U odchlípení sítnice bez postižení makuly, které trvá méně než 2 měsíce, dochází k určitému zhoršení zrakové ostrosti, ale neexistuje přímá korelace mezi dobou trvání odchlípení makuly a konečnou zrakovou ostrostí.
• Při odchlípení sítnice bez postižení makuly, které trvá déle než 2 měsíce, dochází k významnému zhoršení zraku, což je s největší pravděpodobností způsobeno délkou trvání postižení makuly.

Principy sklerálního bucklingu

Buckling bělimy spočívá ve vytvoření vnitřní prohlubně bělimy. Explantát je materiál, který se přišije přímo na bělimu. Hlavním cílem je uzavřít trhlinu v sítnici spojením RPE se senzorickou sítnicí; snížit dynamickou vitreoretinální trakci v oblasti lokální vitreoretinální adheze.

Místní explantáty

Konfigurace

• radiální explantáty jsou umístěny v pravém úhlu k limbu;
• Kruhové explantáty se umisťují rovnoběžně s limbem a vytvářejí tak sektorový tvar.

Rozměry: Pro adekvátní uzavření trhliny sítnice je důležité, aby byl diafýza přesně umístěna, měla správnou délku, šířku a výšku.

• a) šířka radiálního hřebene závisí na šířce ruptury sítnice (vzdálenost mezi jejími předními konci) a délka závisí na délce ruptury (vzdálenost mezi její základnou a vrcholem). Velikost hřebene je obvykle dvojnásobkem velikosti ruptury. Požadovaná šířka a délka sektorového kruhového hřebene závisí na délce a šířce ruptury;
• b) výška je určena následujícími vzájemně souvisejícími faktory:
  • Čím větší je průměr explantátu, tím vyšší je dřík.
  • Čím dále jsou švy od sebe, tím vyšší je síň.
  • Čím těsnější švy, tím vyšší je šachta.
  • Čím nižší je nitrooční tlak, tím výše je šachta.

Indikace pro radiální výplň

• Velké trhliny ve tvaru U s malou pravděpodobností efektu rybí tlamy.
• Relativně zadní rozparky pro snazší šití.

Indikace pro sektorové kruhové plnění

• Vícečetné ruptury lokalizované v jednom nebo dvou kvadrantech.
• Přední trhliny, které se snadněji uzavírají.
• Široké slzy dialyzačního typu.

Kroužení explantátů

Rozměry. Nejčastěji používaná páska je široká 2 mm (č. 40). Circlage páska vytváří poměrně úzký hřeben, proto se často doplňuje radiálními čelistmi nebo kruhovými silnými silikonovými okraji pro uzavření velkých trhlin. Hřebenu 2 mm lze dosáhnout utažením výplně na 12 mm. Hřeben vytvořený circlage výplněmi (na rozdíl od lokálních) je trvalý.

Indikace

• Mezery zahrnující tři nebo více kvadrantů.
• Degenerace typu „mřížky“ nebo „šnečí dráhy“ zahrnující tři nebo více kvadrantů.
• Rozsáhlé odchlípení sítnice bez viditelných zlomenin, zejména s opacifikací media.
• Po neúspěšných lokálních zásazích, u kterých důvod selhání zůstal nejasný.

Technika sklerálního bucklingu

Předběžná příprava

1. Pomocí konjunktiválních nůžek se provede kruhový řez spojivkou se stenotickou kapsulí poblíž limbu v kvadrantech odpovídajících zlomům sítnice.
2. Tenotomie se zavádí pod odpovídající přímé svaly břicha a následně se aplikují frenální stehy.
3. Bělima se vyšetřuje za účelem detekce oblastí ztenčení nebo abnormálních vírových žil, které mohou mít důsledky pro následné šití a drenáž subretinální tekutiny.
4. Na oblast vypočítanou tak, aby odpovídala vrcholu trhliny, se umístí sklerální steh 5/0 Dacron.
5. Špička stehu se uchopí zakřivenou pinzetou ve tvaru komára co nejblíže k uzlu.
6. Při nepřímé oftalmoskopii se sklerokomprese provádí otáčením pinzety. Pokud se vtlačení neshoduje s rupturou, postup se opakuje, dokud se nedosáhne přesné lokalizace.
7. Pomocí kryokonstrukce se opatrně provede sklerokomprese a následně kryorexie, dokud se kolem ruptury nevytvoří zbledlá oblast (2 mm).

Lokální šití explantátu

1. Na základě výše uvedených kritérií se vybere explantát vhodné velikosti.
2. Pomocí měřicího kompasu se určí umístění stehů a označí se na bělmě termokauterem.

Poznámka: Vzdálenost mezi stehy by zpravidla měla být 1,5násobkem průměru explantátu.

3. Explantát se sešije pomocí „matracového“ stehu.
4. V případě potřeby se odčerpá subretinální tekutina.
5. Zkontroluje se poloha brzdy vzhledem k hřídeli a v případě potřeby se hřídel přemístí.
6. Stehy se utáhnou přes explantát.

Technika drenáž-vzduch-kryo-explantace

Lokalizace je relativně jednoduchá u předních zlomenin s nízkou hladinou subretinální tekutiny. U bulózního odchlípení sítnice je přesná lokalizace poměrně obtížná, zejména pokud jsou zlomy umístěny postekvatoriálně. V takových případech je tato technika nejvhodnější.

1. Subretinální tekutina se odvádí, aby se vytvořil kontakt mezi sítnicí (a tedy i zlomením) a RPE.
2. Do sklivcové dutiny se zavádí vzduch, aby se zabránilo hypotenzi způsobené drenáží.
3. Poté lze rupturu přesně lokalizovat s následnou kryokoagulací.
4. Je zaveden explantát.

Cerklážní zákrok

1. Vyberte pásku požadovaného průměru.
2. Jeden konec pásky se uchopí zakřivenou pinzetou ve tvaru komára a umístí se pod čtyři přímé svaly.
3. Konce pásky se zasouvají do Watzkeho pouzdra podle původního kvadrantu.
4. Páska se utahuje tahem za konce tak, aby úhledně ležela kolem oblasti „zubové“ linie.
5. Páska se jemně zatlačí dozadu (asi 4 mm) a zajistí se podpůrnými stehy v každém kvadrantu.
6. Subretinální tekutina je odčerpána.
7. Páska se dále utahuje, aby se dosáhlo požadované výšky indentačního dříku pod kontrolou nepřímé oftalmoskopie.

Poznámka: Ideální výška se považuje za 2 mm. Toho lze dosáhnout zmenšením obvodu pásky na 12 mm.

8. Kruhová depresní šachta je vytvořena tak, aby zlomy sítnice „ležely“ na přední ploše šachty (tj. šachta by měla být umístěna přímo za zlomem).
9. V případě potřeby lze pod pásku zavést radiální houbičku k zablokování velké trhliny ve tvaru U nebo cerklážní pásku k zablokování více trhlin, přičemž je třeba zajistit, aby tělo pásky zakrývalo spodní část sklivce vpředu.

Odtok subretinální tekutiny

Odtok subretinální tekutiny zajišťuje okamžitý kontakt mezi senzorickou sítnicí a RPE. Většinu odchlípení sítnice lze léčit bez drenáže, ale za určitých okolností je drenáž nutná. Může však být spojena s potenciálními komplikacemi (viz níže). Neodtokem se těmto komplikacím lze vyhnout, ale pak se často nedosáhne okamžitého kontaktu mezi senzorickou sítnicí a RPE a dochází k zploštění makulární oblasti. Pokud se kontaktu nedosáhne do 5 dnů, kolem ruptury se kvůli snížené hustotě RPE nevytvoří uspokojivý okraj. To vede k nepřilnutí sítnice a v některých případech k sekundárnímu „otevření“ ruptury v pooperačním období. Kromě toho drenáž subretinální tekutiny umožňuje použití vnitřních tamponádových činidel (vzduch nebo plyn) k vytvoření velkého váčku.

Indikace

• Obtíže s lokalizací ruptur s bulózní separací tekutiny, zejména u transekvatoriálních ruptur.
• Imobilita sítnice (např. PVR), protože úspěšná operace bez drenáže je možná, pokud je oddělená sítnice dostatečně pohyblivá, aby se mohla v pooperačním období znovu připojit.
• Staré odchlípení sítnice, kde je subretinální tekutina viskózní a její vyléčení může trvat měsíce, takže je nutná drenáž, i když lze trhlinu ucpat i bez ní.
• Odchlípení dolní sítnice s doprovodnými ekvatoriálními rupturami by mělo být pečlivě drenováno, protože pokud je pacient v pooperačním období ve vzpřímené poloze, zbytky subretinální tekutiny se mohou posunout dolů a vyvolat sekundární rupturu.

Neexistují žádné normy pro techniky odvodnění. Níže jsou popsány dvě nejoblíbenější metody.

Metoda A

• Snížení vnějšího tlaku na oční bulvu uvolněním trakčních stehů a zvednutím zrcátka víčka.
• Těsně nad oblastí s nejvyšší hladinou subretinální tekutiny se provede 4 mm dlouhá radiální sklerotomie; do řezu se zavede chorioidea.
• Vložená cévnatka se perforuje podél tečné linie pomocí injekční jehly na injekční stříkačce nebo chirurgické jehly na držáku jehly.

Metoda B

• Perforace se provádí jediným, rychlým a kontrolovaným pohybem přímo skrz bělimu, cévnatku a RPE pomocí subkutánní jehly, která se drží pod úhlem ve vzdálenosti 2 mm od hrotu.
• Aby se zabránilo krvácení v oblasti drenáže, aplikuje se na oční bulvu zevní digitální komprese, dokud se centrální tepna neuzavře a cévnatková síť zcela nezbledne.
• Komprese se provádí po dobu 5 minut, poté se vyšetří oční fundus; pokud krvácení pokračuje, komprese se opakuje po dobu dalších 2 minut.

Komplikace

• Krvácení obvykle spojené s perforací velké chorioideální cévy.
• Neúspěšná drenáž (např. suchou špičkou jehly) může být způsobena zachycením nitroočních struktur ve štěrbině.
• Iatrogenní tvorba trhliny způsobená perforací sítnice během drenáže.
• Porušení sítnice je závažná komplikace, při které může být další léčba neúspěšná,
• Efekt „rybích úst“ je typický pro zlomy ve tvaru U s paradoxní expanzí po sklerální depresi a drenáži subretinální tekutiny. Zlom může komunikovat s radiálním záhybem sítnice, což komplikuje jeho blokování. Taktika v tomto případě spočívá ve vytvoření dalšího radiálního otvoru a zavedení vzduchu do sklivcové dutiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreální injekce vzduchu

Indikace

• Akutní hypotenze po drenáži subretinální tekutiny.
• Efekt rybí tlamy ve zlomenině ve tvaru U.
• Radiální retinální záhyby.

Technika

• použijte 5 ml filtrovaného vzduchu ve stříkačce s jehlou;
• oční bulva se fixuje, poté se jehla zavede ve vzdálenosti 3,5 mm od limbu skrz plochou část ciliárního tělesa;
• během simultánní nepřímé oftalmoskopie bez kondenzorové čočky je jehla nasměrována do středu sklivcové dutiny a poté posouvána, dokud není sotva viditelná v oblasti zornice;
• opatrně proveďte jednu injekci.

Možné komplikace

• Ztráta vizualizace fundusu v důsledku tvorby malých vzduchových bublin, když je jehla zasunuta příliš hluboko do sklivcové dutiny.
• Zvýšený nitrooční tlak při překročení objemu zavedeného vzduchu.
• Poškození čočky jehlou, pokud by byla namířena dopředu.
• Poškození sítnice v důsledku nadměrného zadního směru jehly,

Pneumatická retinopexie

Pneumatická retinopexie je ambulantní zákrok, při kterém se do sklivce vstříkne expandující plynová bublina, která utěsní trhlinu sítnice a znovu ji připevní bez zkřivení skléry. Nejčastěji se používá fluorid sírový a perfluorpropan.

Indikacemi jsou nekomplikované odchlípení sítnice s malými trhlinami v sítnici nebo skupinou trhlin v rámci dvou hodinových meridiánů umístěných na 2/3 horní periferie sítnice.

Technika operace

• ruptury jsou blokovány kryokoagulací;
• Intravitreálně se podává _{0,5 ml 100% SF6 nebo 0,3 ml 100% perfluorpropanu;}
• Po operaci pacient zaujme polohu tak, aby stoupající plynová bublina byla po dobu 5-7 dnů v kontaktu s výše umístěnou rupturou;
• V případě potřeby lze kolem ruptury provést kryokoagulaci nebo laserovou koagulaci.

Odchlípení sítnice - Chyby při operaci

Chyby v raných fázích

Nejčastěji jsou spojeny s přítomností neblokované ruptury v důsledku chyb učiněných před nebo po operaci.

Předoperační příčiny. Asi 50 % všech odchlípení sítnice je doprovázeno několika zlomy, které jsou ve většině případů umístěny v úhlu 90 stupňů vůči sobě navzájem. V tomto ohledu musí chirurg provést podrobné vyšetření, aby identifikoval všechny možné zlomy a určil primární zlom podle konfigurace odchlípení sítnice. V případě opacity medie nebo přítomnosti nitrooční čočky je vyšetření periferie obtížné, což znemožňuje identifikaci zlomů sítnice.

Poznámka: Pokud nejsou na periferii detekovány žádné zlomy, pak poslední možností, kterou je třeba zvážit, je přítomnost zlomu v zadním pólu, jako je například skutečná makulární díra.

Důvody související s chirurgickým zákrokem

• Nedostatečné rozměry vytvořené vtlačné šachty, její nesprávná výška, nesprávná poloha nebo kombinace těchto faktorů.
• Efekt rybí tlamy při natržení sítnice, který může být způsoben komunikujícím záhybem sítnice.
• Přehlédnutá iatrogenní ruptura způsobená neopatrným odtokem subretinální tekutiny.

Chyby v pozdním stádiu

Opakování odchlípení sítnice po úspěšné operaci může být způsobeno následujícími důvody.

PVR je nejčastější příčinou. Odhady incidence PVR se pohybují od 5 do 10 % v závislosti na individuálním případu a klinických rizikových faktorech (afakie, předoperační PVR, rozsáhlé odchlípení sítnice, přední uveitida a nadměrná dávka kryoterapie). Síla trakce spojená s PVR může vést k recidivě starých zlomenin a vzniku nových. Obvykle se rozvíjí mezi 4 a 6 týdny po operaci. Po úspěšném opětovném připojení sítnice a počátečním období zlepšení zrakových funkcí u pacienta dochází k náhlému a progresivnímu zhoršení zraku, které se může rozvinout během několika hodin.

Poznámka: Pravděpodobnost pooperační PVR lze u vysoce rizikových pacientů snížit dalším intravitreálním podáním roztoku 5-fluorouracilu a nízkomolekulárního heparinu během vitrektomie.

1. Recidiva starého natržení sítnice bez PVR může být důsledkem nedostatečné chorioretinální odpovědi nebo pozdních komplikací spojených s přezkou.
2. V oblastech sítnice, které jsou po lokálním bucklingu vystaveny neustálé vitreoretinální trakci, se mohou objevit nové zlomeniny.

Komplikace po operaci

Souvisí s explantátem

• Lokální infekce se může kdykoli rozvinout a způsobit selhání výplně a ve vzácných případech vést k orbitální celulitidě.
• K odmítnutí štěpu může dojít několik týdnů nebo měsíců po operaci. Jeho odstranění v prvních několika měsících po operaci je v 5–10 % případů spojeno s rizikem opakovaného odchlípení sítnice.
• Eroze skrz kůži je velmi vzácná.

Maculopothie

• „Celofánová“ makulopatie je charakterizována patologickým reflexem z makuly a není spojena se změnami v paramakulárních cévách. Normální zraková ostrost může být zachována.
• Makulární záhyby se vyznačují přítomností zakalené epiretinální membrány s cévními změnami. Tato komplikace nezávisí na typu, velikosti ani délce trvání odchlípení sítnice ani na typu operace. Ve většině případů není zraková ostrost vyšší než 6/18.
• Pigmentární makulopatie je nejčastěji důsledkem nadměrné dávky kryokoagulace.
• Atrofická makulopatie se obvykle vyskytuje v důsledku úniku krve do subretinálního prostoru v důsledku krvácení z cévnatky během operace. Vyskytuje se u operací s drenáží subretinální tekutiny, při kterých průchod jehly umožňuje vstup krve do subretinálního prostoru.

Diplopie

Přechodná diplopie se často vyskytuje bezprostředně po operaci a je příznivým prognostickým znakem indikujícím adhezi makulární oblasti. Trvalá diplopie je vzácná a může vyžadovat chirurgickou korekci nebo injekci bollinum toxinu CI. Hlavní faktory predisponující k diplopii jsou:

• Velká velikost výplně zavedené pod přímý sval břišní. Ve většině případů diplopie sama odezní po několika týdnech nebo měsících a nevyžaduje žádnou zvláštní léčbu, s výjimkou možného použití dočasných prizmatických brýlí. Velmi vzácně může být nutné houbičku odstranit.
• Natržení přímého svalu rectus během operace (obvykle horního nebo dolního) při pokusu o vložení výplně pod něj.
• Ruptura břišního svalu v důsledku nadměrného napětí frenálních stehů.
• Těžké zjizvení spojivek, obvykle spojené s opakovanými operacemi, mechanicky omezuje pohyby očí.
• Dekompenzace významné heteroforie, která je důsledkem špatné pooperační zrakové ostrosti na operovaném oku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]