Odchlípení sítnice - preventivní léčba

Slzy sítnice

Pokud jsou podmínky příznivé pro odchlípení sítnice, je jakákoli fraktura považována za nebezpečnou, ale některé jsou obzvláště nebezpečné. Hlavní kritéria pro výběr pacientů k preventivní léčbě jsou: typ fraktury, další znaky.

Typ přerušení

• Ruptury jsou nebezpečnější než díry, protože jsou doprovázeny dynamickou vitreoretinální trakcí.
• Velké ruptury jsou nebezpečnější než malé kvůli zvýšenému přístupu do subretinálního prostoru.
• Symptomatické ruptury jsou nebezpečnější než ty zjištěné náhodně, protože jsou doprovázeny dynamickou vitreoretinální trakcí.
• Trhliny horní sítnice jsou nebezpečnější než trhliny dolní, protože sítnicová tekutina se může pohybovat rychleji.
• Rovníkové zlomy jsou nebezpečnější než ty v oblasti zoubkované linie a často jsou komplikovány odchlípením sítnice.
• Subklinické odchlípení sítnice zahrnuje trhlinu obklopenou velmi malým množstvím SRH. V některých případech se SRH může šířit a odchlípení sítnice se ve velmi krátké době stane „klinické“.
• Pigmentace kolem trhliny naznačuje, že proces probíhá již delší dobu s nízkým rizikem vzniku odchlípení sítnice.

Další funkce

1. Afakie je rizikovým faktorem pro odchlípení sítnice, zejména pokud během operace došlo ke ztrátě sklivce. I když jsou relativně bezpečné, malé periferní kulaté otvory po operaci katarakty mohou v některých případech odchlípení sítnice vyvolat.
2. Krátkozrakost je hlavním rizikovým faktorem odchlípení sítnice. Myopické zlomy vyžadují pečlivější sledování než nemyopické zlomy.
3. Jediné oko s rupturou by mělo být pečlivě sledováno, zejména pokud příčinou ztráty zraku v druhém oku bylo odchlípení sítnice.
4. Dědičnost někdy hraje roli; pacienti s natrženími nebo degenerativními změnami, v jejichž rodině se vyskytly případy odchlípení sítnice, je třeba být obzvláště pečlivě sledováni.
5. Mezi systémová onemocnění se zvýšeným rizikem vzniku odchlípení sítnice patří Marfanův syndrom, Sticklerův syndrom a Ehlers-Danlosův syndrom. Tito pacienti mají špatnou prognózu pro vznik odchlípení sítnice, proto je při jakýchkoli rupturách nebo dystrofiích indikována profylaktická léčba.

Klinické příklady

• V případě rozsáhlých ekvatoriálních zlomenin ve tvaru U, doprovázených subklinickým odchlípením sítnice a lokalizovaných v horním temporálním kvadrantu, je neprodleně indikována profylaktická léčba, protože riziko progrese do klinického odchlípení sítnice je velmi vysoké. Zlom se nachází v horním temporálním kvadrantu, takže je možný časný únik SRH do makulární oblasti;
• U očí se symptomatickým, akutním zadním odchlípením sklivce vyžadují rozsáhlé zlomeniny ve tvaru U v superotemporálním kvadrantu okamžitou léčbu kvůli vysokému riziku progrese do klinického odchlípení sítnice;
• v případě ruptury s „čepičkou“, která kříží cévu, je indikována léčba, protože neustálá dynamická vitreoretinální trakce křížící se cévy může vést k opakovaným krvácením do sklivce;
• Ruptura s volně plovoucím „víčkem“ v inferotemporálním kvadrantu, zjištěná náhodně, je poměrně bezpečná, protože nedochází k vitreoretinální trakci. Při absenci dalších rizikových faktorů není profylaktická léčba nutná;
• Trhlina ve tvaru písmene U v dolní části, stejně jako trhlina obklopená pigmentem, objevená náhodou, jsou klasifikovány jako dlouhodobé změny s nízkým rizikem;
• Degenerativní retinoschisis, i když se objeví přerušení v obou vrstvách, nevyžaduje léčbu. Ačkoli je tato změna hlubokou vadou senzorické sítnice, tekutina v „schízní“ dutině je obvykle viskózní a zřídka se přesouvá do subretinálního prostoru;
• Dva malé asymptomatické otvory poblíž vroubkované linie nevyžadují léčbu; riziko odchlípení sítnice je extrémně nízké, protože se nacházejí na bázi sklivce. Takové změny se vyskytují u přibližně 5 % světové populace;
• Malé otvory ve vnitřní vrstvě retinoschizy také představují extrémně nízké riziko odchlípení sítnice, protože neexistuje žádné spojení mezi sklivcovou dutinou a subretinálním prostorem.

Periferní retinální dystrofie predisponující k odchlípení sítnice

Při absenci souvisejících ruptur nevyžadují mřížková dystrofie a dystrofie ve tvaru šnečí dráhy profylaktickou léčbu, pokud nejsou doprovázeny jedním nebo více rizikovými faktory.

• Odchlípení sítnice v druhém oku je nejčastější indikací.
• Afakie nebo pseudofakie, zejména pokud je nutná zadní laserová kapsulotomie.
• Myopie vysokého stupně, zejména pokud je doprovázena výraznou „mřížkovou“ dystrofií.
• Zaznamenané případy odchlípení sítnice v rodině.
• Systémová onemocnění, o kterých je známo, že predisponují k rozvoji odchlípení sítnice (Marfanův syndrom, Sticklerův syndrom a Ehlers-Danlosův syndrom).

Léčebné metody

Výběr metody

Mezi preventivní léčebné metody patří: kryoterapie, laserová koagulace štěrbinovou lampou, laserová koagulace s nepřímou oftalmoskopií v kombinaci se sklerokompresí. Ve většině případů se volba provádí v závislosti na individuálních preferencích a zkušenostech, stejně jako na dostupnosti vybavení. Kromě toho se berou v úvahu následující faktory.

Lokalizace dystrofií

• V případě ekvatoriálních dystrofií lze provést jak laserovou koagulaci, tak kryoterapii.
• V případě postekvatoriálních dystrofií je indikována pouze laserová koagulace, pokud nejsou provedeny konjunktivální incize.
• U dystrofií v blízkosti „zoubkované“ linie je indikována buď kryoterapie, nebo laserová koagulace pomocí nepřímého oftalmoskopického systému v kombinaci s kompresí. Laserová koagulace pomocí systému štěrbinové lampy je v takových případech obtížnější a může vést k nedostatečné léčbě báze ruptury ve tvaru U.

Průhlednost média. Pokud je médium zakalené, kryoterapie se snáze provádí.

Velikost zornice. Kryoterapie se snáze provádí s malými zornicemi.

Kryoterapie

Technika

• anestezie se provádí tamponem namočeným v roztoku ametokainu, respektive subkonjunktivální injekcí lidokainu do kvadrantu dystrofie;
• u postekvatoriálních dystrofií může být nutné provést malý řez spojivkou, aby se špičkou lépe dosáhlo požadované oblasti;
• Během nepřímé oftalmoskopie se provádí jemná komprese bělimy špičkou násadce;
• dystrofické ložisko je omezeno na jednu řadu kryokoagulancií; účinek je dokončen, jakmile sítnice zbledne;
• Kryohrot se odstraňuje až po úplném rozmrazení, protože předčasné odstranění může způsobit rupturu cévnatky a krvácení do cévnatky;
• Na oko se na 4 hodiny přiloží obvaz, aby se zabránilo rozvoji chemózy, a pacientovi se doporučí, aby se po dobu jednoho týdne zdržel významné fyzické aktivity. Postižená oblast je přibližně 2 dny bledá v důsledku otoku. Po 5 dnech se začíná objevovat pigmentace. Zpočátku je jemná, později se stává výraznější a je spojena s různým stupněm chorioretinální atrofie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Možné komplikace

• Chemóza a edém očních víček jsou časté a neškodné komplikace.
• Přechodná diplopie, pokud je během kryokoagulace poškozen extraokulární sval.
• Vitreit může být důsledkem vystavení široké oblasti.
• Makulopatie je vzácná.

Důvody selhání

Hlavní důvody neúspěšné prevence: nedostatečná léčba, vznik nové ruptury.

Nedostatečná léčba může být způsobena následujícími důvody:

• Nedostatečné omezení ruptury během laserové koagulace ve dvou řadách, zejména u báze ruptury ve tvaru U, je nejčastější příčinou selhání. Pokud je nejperifernější část ruptury pro laserovou koagulaci nepřístupná, je kryoterapie nutná.
• Nedostatečně těsné umístění koagulantů během koagulace rozsáhlých ruptur a trhlin.
• Nedostatečná excize dynamické vitreoretinální trakce s rozsáhlou trhlinou ve tvaru U s vložením explantátu a neúspěšný pokus o použití explantátu v oku se subklinickým odchlípením sítnice.

Vznik nové mezery je možný v zónách:

• Uvnitř nebo v blízkosti koagulační zóny, často v důsledku překročení její dávky, zejména v oblasti „mřížkové“ dystrofie.
• Na sítnici, která se jeví „normálně“ i přes adekvátní léčbu dystrofie, která ji predisponuje k ruptuře, což je jedno z omezení preventivní léčby.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Porušení, která nevyžadují prevenci

Je důležité znát následující periferní retinální dystrofie, které nejsou nebezpečné a nevyžadují preventivní léčbu:

• mikrocystická degenerace - malé bublinky s nejasnými okraji na šedobílém pozadí, které dodávají sítnici ztluštělý a méně průhledný vzhled;
• „sněhové vločky“ – lesklé, žlutobílé skvrny, které jsou difúzně rozptýleny po obvodu očního pozadí. Oblasti, kde jsou detekovány pouze dystrofie typu sněhových vloček, jsou bezpečné a nevyžadují léčbu;

Sněhová dystrofie je však považována za klinicky významnou, protože je často doprovázena mřížkovou dystrofií, šnečí dystrofií nebo získanou retinoschizí, jak již bylo zmíněno.

• Dystrofie typu „cobblestone“ je charakterizována diskrétními žlutobílými ložisky lokalizované chorioretinální atrofie, která se podle některých údajů normálně nachází u 25 % očí;
• včelí plástve neboli retikulární degenerace – změna související s věkem charakterizovaná jemnou sítí perivaskulární pigmentace, která se může rozprostírat až k rovníku;
• Drúzy neboli koloidní tělíska jsou reprezentována malými bledými shluky, někdy s hyperpigmentací na okrajích.
• Periorální pigmentová degenerace je změna související s věkem, která se vyznačuje pruhem hyperpigmentace podél „dentátní“ linie.